. Сидоренко, Г.Л. Неродо, Е.В. Приходько
В настоящее время проблема лечения рака тела матки начинает играть первостепенную роль в гинекологической онкологии, доминируя над другими ее проблемами (Ременник Л.В. и соавт., 1995; Devesa S.S., 1995).
В России неуклонно растет заболеваемость раком эндометрия. Если в 1980 г. находились под наблюдением онкогинекологов 94029 больных женщин, то в 1986 г. их число возросло до 131768 (Гастев А.Ю., 1988; ). По данным международной федерации гинекологов и акушеров (Petterson F., 1995), средняя 5-летняя выживаемость больных раком тела матки колеблется в пределах 45-80%, тогда как 22,4% больных после различных методов лечения погибают от рецидивов и метастазов опухоли. Лечение, таким образом, неэффективно у каждой пятой пациентки.
Методы лечения рака эндометрия (РЭ) за последние 2 десятилетия претерпели существенную эволюцию. Общепринято, что ведущими являются хирургический и комбинированные методы лечения РЭ, причем их результаты на 25-30% выше результатов лучевой терапии (Вишневская Е.Е. и др., 1986; Холин В.В. и др.,1987; Гастев А.Ю., 1988; Glassburn J.R., 1981; Levis G. et al., 1981; Gerard J.P. et al., 1994). Хирургическому и комбинированному лечению подвергаются около 80% больных РЭ (Бохман Я.В. и соавт., 1992; Новикова Е.Г. и соавт., 1992; Lin J.R. et al., 1995). Лучевая терапия, как самостоятельный метод лечения, применяется у больных с серьезными противопоказаниями к операции, а также в случаях отказа от последней и при первично распространенных и запущенных опухолевых процессах, препятствующих выполнению оперативного вмешательства (IIIб-IV ст.) По данным Н.Г. Шишковой с соавт. (1981) в СССР лучевой терапии подвергались 16% больных РЭ.
Однако по данным тех же авторов в 18% наблюдений не было выполнено радикального лечения. Структура причин не выполнения радикального лечения у больных раком тела матки следующая: распространенность заболевания – 7%, отказ больных от лечения – 3%, наличие сопутствующих заболеваний – 3% , преклонный возраст – 1%, прочие – 2% и несколько причин – 2%. Таким образом, оказалось, что среди нерадикально леченных и нелеченных больных раком тела матки распространенность опухолевого процесса в качестве причины отказа от лечения составила 41%, При рассмотрении удельного веса этой причины в динамике тенденций к ее изменению не обнаруживается.
Профузное кровотечение – частое осложнение при РЭ III-IV стадии с инфильтрацией параметриев и разрушением маточных сосудов. Радикальная операция при профузном кровотечении из распадающейся опухоли тела матки не осуществима. Кроме того, объем и травматичность операции противоречат нормам ургентной хирургии. Местный гемостаз путем прошивания сосуда в распадающейся опухоли неэффективен (швы прорезают опухолевую ткань) и опасен (в шов может попасть проходящий под маточной артерией мочеточник). Единственным рациональным способом остановки кровотечения является двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий, которая чрезбрюшинно выполняется проще, быстрее и менее травматично, чем внебрюшинными доступами. То есть при кровотечении из распадающейся опухоли тела матки приходится ограничиться симптоматической операцией, направленной лишь на остановку кровотечения.
Определенного успеха при отсутствии возможности операции можно добиться путем применения сочетанно-лучевой терапии. Тем не менее проблема лечения местно-распространеного рака эндометрия остается актуальной ввиду ограниченности лечебного воздействия, а именно, при наличии противопоказаний к лучевой терапии: распространенность опухоли в смежные органы и крупные сосуды, воспалительные процессы в малом тазу, узловая фибромиома матки, опухолевые образования придатков, декомпенсированные заболевания сердца, печени, почек, и — самое коварное – кровотечение из распадающейся опухоли. Методом выбора в таких случаях является химиотерапия.
Опыт химиотерапии при раке тела матки невелик. Эффективность отдельных противоопухолевых препаратов (5-фторурацила, циклофосфана, адриамицина, блеомицина) при данной локализации составляет соответственно 23, 21, 35 и 30% (Переводчикова Н.И., 1993). Обычно химиотерапия проводится тогда, когда исчерпаны все возможности лечения или имеются явные противопоказания к другим методам воздействия.
Однако в последнее время появляются исследования, указывающие на эффективность использования химиотерапии в комплексном лечении больных РЭ (Нугманов З.У. и соавт., 1996; Thigpen Т. et al., 1995). В этой связи для повышения лекарственного воздействия применяют и различные способы введения химиопрепаратов (Никитина В.П., 1996; Harina К. et al., 1995).
В РНИОИ разработаны методики внутриопухолевой химиотерапии при визуальных локализациях новообразований (Панков А.К. и соавт., 1990; Неродо Г.А., 1994).
Проф. Ю.С. Сидоренко (1987 г.) высказана идея перманентной внутритканевой химиотерапии и разработана методика, позволяющая использовать для непосредственного подведения химиопрепаратов в зоны параметральных инфильтратов и эндометрий круглые маточные связки, которые являются естественными каналами для проведения препаратов в этот регион. Однако раннее подведение химиопрепаратов через круглые маточные связки представляло собой однократное мероприятие, с разовым использованием иглы и шприца. А для лечения рака тела матки, когда необходимо длительная контактная химиотерапия, данная модификация малоэффективна. Для реализации идеи перманентной внутритканевой химиотерапии и была разработана методика, которая позволила вводить химиопрепарат через постоянный катетер, предваритьельно подведенный и надежно фиксированный в полости матки с таким расчетом, чтобы цитостатик омывал максимальную поверхность опухолевой ткани.
Вторая дренажная система была апробирована на группе больных из 10 пациенток с диагнозом рак тела матки III-IV стадии. Средний возраст больных – 59,5 лет. Особенности течения рака эндометрия обусловлены патогенетической последовательностью нарушений менструальной и репродуктивной систем, предшествующих формированию злокачественного процесса. Все больные находились в менопаузальном периоде жизненого цикла. У большинства из них длительность менопаузы составила 5 и более лет, причем раннее наступление ее до 50 лет отмечено у 4 больных. Обращает на себя внимание тот факт, что характерная для пациенток с опухолями тела матки триада Бохмана в нашем наблюдении встречается у 3 больных. 8 женщин отмечают в анамнезе гинекологические заболевания, связанные с дисфункционально-маточными кровотечениями в сочетании с фибромиомой матки.
Кровянистые выделения в менопаузе являются одним из наиболее частых симптомов рака эндометрия. Рядом авторов частота его появления варьируется в пределах 71-92%.
Гистологическая характеристика опухоли в 9 случаях была представлена аденокарциномой различной степени дифферен- цировки, железисто-плоскоклеточный рак отмечен у 1 больной. По степени дифференцировки аденокарциномы подразделялись: низкодифференцированная – 4, умеренно- и высокодифференцированная у 2 больных и железистосолидная – 1 случай. По данным литературы (Бохман Я.В. и соавт. 1992) среди всего многообразия форм злокачественных новообразований рака тела матки около 15% приходится на низкодифференцированный рак, характеризующийся высокой агрессивностью течения и плохим прогнозом. Причем толкование этого понятия разными авторами весьма разноречиво.
Все больные были взяты в операционную по жизненным показаниям в связи с начавшимся кровотечением из распадающейся опухоли матки. 6 больных находилось на этапах обследования в стационаре, четверо получали паллиативную лучевую терапию. Интраоперационно проводилось уточнение стадии опухолевого процесса. Во всех случаях опухолевая ткань прорастала серозную оболочку матки, инфильтрировала заднюю стенку мочевого пузыря и прямую кишку. У 3 больных отмечалась увеличенная фиброматозная матка до 8-10 недель беременности в едином опухолевом конгломерате с соседними органами. Двусторонние параметральные инфильтраты определялись в 6 случаях, у 4 больных имело место одностороннее поражение параметриев. В связи с распространенностью опухолевого процесса и невозможностью производства радикального оперативного вмешательства для остановки начавшегося кровотечения была выполнена перевязка внутренней подвздошной артерии. Этот вид экономного вмешательства завершался в более короткий срок и сопровождался минимальной кровопотерей, что являлось благоприятным моментом для исхода операции. Дополнительно маточная полость была дренирована через круглые маточные связки для последующей внутриполостной химиотерапии.
В следующий момент катетер вводится через свободный канал иглы, сначала на всю известную длину иглы, а затем далее, с таким расчетом, чтобы он вошел в полость матки. Лишняя длина катетера позволит его кончику остаться в полости матки при обратном движении иглы, которое может привести к частичному смещению катетера из полости. Однако указанное частичное смещение легко компенсируется заведомо изрядным избытком катетера в полости матки.
После извлечения иглы катетер фиксируется в заданном положении спадающимися тканями матки и круглой маточной связкой. Обычно подобная манипуляция производится с обеих сторон, и теперь появляется возможность перманентного орошения максимальной поверхности опухолевой ткани в любом режиме, который можно изменить по ходу лечения в зависимости от конкретных обстоятельств и показаний.
При проведении химиотерапии химиопрепарат поступает по катетеру в полость матки, орошает полость и шейку, выделяясь через цервикальный канал, и в конечном итоге выливается через влагалищную трубку. Если возникает необходимость задержки химиопрепаратов в полости матки на то или иное время, то мы, соответственно, тампонируем влагалище, перекрывая тампоном на заданный срок наружное отверстие цервикального канала.
Эффективность работы данного дренажа в процессе и после проведения химиотерапии была оценена клиническими изменениями объективного и субективного порядка. Все больные на 3-5-е сутки от начала специального лечения отмечали вначале уменьшение, а затем и прекращение кровянистых выделений из матки, нормализацию стула и мочеиспускания, прекращение болей и лейкореи.
При объективном клиническом осмотре обращала на себя внимание положительная динамика при ректовагинальном исследовании. Регистрировано уменьшение размеров матки в случае ее первоначального увеличения (3 больные), появление ее относительной подвижности у 7 больных.
Для комплексной оценки эффективности применения данной дренажной системы при раке эндометрия III-IV стадии использовалась и динамика регрессии параметральных инфильтратов. Равномерное уменьшение инфильтратов в пределах 1/2 наблюдалось в 8 случаях. В 2 наблюдениях, в случае двусторон- ности поражения, полное одностороннее исчезновение их.
Данные общеклинических исследований были подкреплены методом трансвагинальной эхографии, подтверждающей клиническое наблюдение.
У всех больных была отмечена частичная, регрессия опухолевого процесса. Контактная химиотерапия в микроирригаторы, выведенные на кожу паховой области, проводилась в течение 2 недель. Учитывая положительную динамику от проводимого лечения и устранение противопоказаний к лучевому лечению на 21-й день от начала лечения, была проведена лучевая терапия. Специфических осложнений, связанных с функционированием дренажей, нами не было отмечено. Функционирование данного дренажа покажем на конкретном клиническом примере.
Больная А. 62 лет, история болезни 131756/в, поступила в Ростовский научно-исследовательский онкологический институт в гинекологическое отделение в мае 1986 г. с диагнозом рак тела матки, II-III ст., кл.гр. 2. Ожирение 3 ст., гипертоническая болезнь 116. Сахарный диабет. Гистологическое исследование соскоба из полости матки N 1173275 – аденокарцинома. При бимануальном ректовагинальном исследовании была обнаружена увеличенная до 10 недель беременности матка, инфильтрированы своды, укорочены крестцово-маточные связки. Ввиду начавшегося маточного кровотечения 16.05 была предпринята попытка хирургического удаления тела матки. Во время операции обнаружено: матка увеличена до 10-12 недель беременности, поражена опухолевым процессом, паравезикальная и параректальная клетчатка и параметральные пространства инфильтрированы. С большими техническими трудностями произведена перевязка внутренних подвздошных артерий с двух сторон, дополнительно маточная полость дренирована по методике, описанной выше, через круглые маточные связки. На вторые послеоперационные сутки начат курс внутриматочной контактной химиотерапии через микроирригаторы, выведенные на кожу паховой области, следующими дозами: циклофосфан – 400 мг, метотрексат – 10 мг, 5-фторурацил – 500 мг. Введения продолжались через день на протяжении 2 недель. Химиопрепараты поступали по катетеру в полость матки, орошали ее и цервикальный канал, выделяясь через него во влагалище. Уже через 3 дня после начала химиотерапии отмечалось уменьшение опухолевой инфильтрации. Специфических жалоб при эксплуатации данной дренажной системы больные не предъявляли, напротив, отмечали положительную динамику в субъективных ощущениях: уменьшение болей, патологических выделений из влагалища, улучшение мочеиспускания и общего самочувствия. Курсовые дозы химиопрепаратов составили: циклофосфан – 2000 мг, метотрексат – 60 мг, 5-фторурацил – 2500 мг.
После 2-недельного лечения при ректовагинальном бимануальном исследовании определялось уменьшение размеров матки до 7 недель беременности, появление ее подвижности, уменьшение параметральных инфильтратов в 2 раза, инфильтратов сводов, крестцово-маточных связок. Эти данные были подтверждены ультразвуковым исследованием малого таза забрюшинного пространства. Все имевшиеся ранее противопоказания к лучевой терапии были устранены. Проведен полный курс паллиативной лучевой терапии в дозе 40 Гр.
Бесплатный Звонок из регионов:
8-800-555-96-03
Профессор Круглов Сергей Владимирович:
Доктор Медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории,заслуженный врач РФ.
Подробнее…
Запись на прием ☎
Указ Президента РФ
Путина В.В. 
Изобретение относится к онкогинекологии. Проводят первый микроирригатор через круглую маточную связку, один конец которого находится в области наружного отверстия пахового канала. Второй конец первого микроирригатора оставляют в полости матки. Второй микроирригатор проводят через вторую круглую маточную связку противоположной стороны матки, один конец которого оставляют на коже в паховой области. Вторым концом второй микроирригатор проводят через полость матки, цервикальный канал во влагалище и соединяют с запирающим приспособлением. Закрывают наружное отверстие цервикального канала запирающим приспособлением, подтягивая конец второго микроирригатора. Затем через конец первого микроирригатора, расположенного в паховой области, вводят химиопрепараты в замкнутое пространство полости матки. Способ позволяет обеспечить надежное длительное дренирование полости матки.
Изобретение относится к медицине, а именно к онкогинекологии, и может быть использовано при дренировании полости матки и параметрального пространства при раке и других заболеваниях матки, воспалительных процессах малого таза, гидротубации маточных труб, профилактике заболеваний.
Известен способ по Ю. С. Сидоренко дренирования брюшной полости при надвлагалищной ампутации матки (см. авт. свид. 1324649 от 23.07.87. Бюл. 27), включающий послеоперационное введение в просвет канала культи матки из брюшной полости во влагалище дренажной трубки до выхода из влагалища. Затем ушивают культю шейки матки швами и производят перитонизацию.
Способ обеспечивает эффективный отток жидкости по дренажу и снижение травматичности при длительном использовании дренажной системы.
Однако этот способ применяется для дренирования брюшной полости после надвлагалищной ампутации матки с придатками и не может быть использован при лечении и дренировании полости матки.
Известен способ дренирования у больных с воспалительными и гнойными процессами придатков матки — выведение дренажа через задний свод влагалища при сохраненной матке, но этот способ не эффективен.
Известен способ аспирационно-промывного дренирования с помощью двухпросветных силиконовых трубок и вакуум-аппарата ОП — 01 (см. Иосселиани М.Н. Применение аспирационно-промывного дренирования в комплексе хирургического лечения тяжелых гинекологических больных: Автореферат дисс. к.м.н. 14.00. 01 М., выбранный нами в качестве прототипа, 1983 — 17с.).
Дренажи, микроирригаторы вводят для проведения внутрибрюшинных капельных инфузий с постоянной эвакуацией патологического экссудата и диализата через основные дренажи — кольпотомный и через контрапертуры в мезогастральных областях.
Дренирование продолжают до чистых промывных вод под контролем лабораторного исследования.
Однако этот способ дренирования имеет недостатки — длительность проведения процедуры, ненадежен из-за дренажей, микроирригаторов, сложен по выполнению, требует контроля лабораторного исследования.
Целью изобретения является проведение надежного длительного дренирования полости матки и параметральных пространств без сопутствующих этой процедуре осложнений — травматичности и плохому оттоку жидкости.
Поставленная цель достигается тем, что проводят первый микроирригатор через круглую маточную связку с одной стороны, один конец которого находится в области наружного отверстия пахового канала, а второй конец оставляют в полости матки. Второй микроирригатор проводят через вторую круглую маточную связку с противоположной стороны, один конец которого оставляют на коже в паховой области, а вторым концом микроирригатор проводят через полость матки, цервикальный канал во влагалище и соединяют с запирающим приспособлением. Подтягиванием за конец второго микроирригатора закрывают наружное отверстиве цервикального канала запирающим приспособлением, затем через конец первого микроирригатора, находящегося в паховой области, вводят химиопрепараты в замкнутое пространство полости матки.
Изобретение «Способ дренирования полости матки» является новым, т.к. оно не известно из уровня медицины в области дренирования полости матки при лечении рака и других заболеваний матки.
Новизна изобретения заключается в том, что проводят первый микроирригатор через круглую маточную связку с одной стороны, один конец которого находится в области наружного отверстия пахового канала, а второй конец оставляют в полости матки. Второй микроирригатор проводят через вторую круглую маточную связку с противоположной стороны, один конец которого оставляют на коже в паховой области, а вторым концом микроирригатор проводят через полость матки, цервикальный канал во влагалище и соединяют с запирающим приспособлением. Подтягиванием за конец второго микроирригатора закрывают наружное отверстиве цервикального канала запирающим приспособлением, затем через конец первого микроирригатора, находящегося в паховой области, вводят химиопрепараты в замкнутое пространство полости матки.
Изобретение имеет изобретательский уровень, так как для специалиста — врача-онкогинеколога оно не известно в области дренирования полости матки при лечении рака тела матки, гидротубации маточных труб, профилактики заболеваний и явным образом не следует из уровня клинической онкологии в гинекологии.
Способ обеспечивает подведение химиопрепаратов непосредственно в полость матки, а также противовоспалительных препаратов в обе маточные трубы при гидротубации с профилактической целью, для предупреждения слипчивых процессов маточных труб, создает надежное закрытое пространство в матке на необходимый период времени.
Изобретение является промышленно применимым, т.к. может быть использовано в здравоохранении, в различных медицинских учреждениях в гинекологии, онкогинекологии, в онкологических диспансерах и научно-исследовательских онкологических институтах.
Способ дренирования полости матки выполняют следующим образом: стенка матки прокалывается в области ее угла у места прикрепления круглой маточной связки до полости, куда игла «проваливается», и это ощущение говорит о том, что цель достигнута. Далее игла проходит через цервикальный канал и через наружное отверстие цервикального канала выходит во влагалище. По игле проводится микроирригатор. Игла удаляется. Пальпаторно на коже определяют развилку круглой маточной связки. Определив наружное отверстие пахового канала через кожу, в нее вводят иглу, которую продвигают через толщу круглой маточной связки вплоть до ее прикрепления к матке. Свободный конец микроирригатора, оставшегося в полости малого таза, продвигают по игле и выводят через наружное отверстие пахового канала таким образом, что один конец микроирригатора находится во влагалище, а второй выведен на кожу в области наружного отверстия пахового канала. Аналогичным образом с противоположной стороны происходит прокалывание стенки матки в области ее угла у места прикрепления круглой маточной связки до полости матки, куда игла как бы «проваливается». Вторым концом микроирригатор проводится через круглую маточную связку таким образом, что один конец микроирригатора выведен на кожу в паховой области, а второй расположен в полости матки. Конец микроирригатора, расположенного во влагалище, соединяют с запирающим приспособлением. Далее, через конец первого катетера, находящегося в паховой области, вводят противовоспалительные антибактериальные препараты. Противовоспалительный препарат попадает в обе маточные трубы и через них происходит гидротубация с профилактической целью для предупреждения слипчивых процессов маточных труб, бесплодия. При проведении длительного контактного лечения современные микроирригаторы могут находиться в полости матки так долго, как это необходимо для проведения всего комплекса лечения. Кроме того, замкнутое пространство полости матки, обеспеченное запирающим приспособлением, создает условие для концентрации препарата, исключает его истечение во влагалище.
Для доказательства неочевидности для специалистов результатов лечения и изобретательского уровня предлагаемого «Способа дренирования полости матки», приводим выписку из истории болезни, подтверждающей клинический эффект лечения предлагаемым способом.
Пример конкретного выполнения «Способа дренирования полости матки» Больная К. . . ист. болезни 2438/н, 29 лет поступила в гинекологическое отделение Ростовского НИИ онкологии с диагнозом: трубное бесплодие. Из анамнеза: роды — 0, искусственный аборт — 1 в возрасте 22 лет, хр. аднексит, аппендэктомия в возрасте 18 лет. Диагноз трубного бесплодия установлен на основании данных анамнеза, а также по данным гистеросальпингографии и лапароскопии с одновременной хромопертубацией. По классификации Hulka установлена II ст. спаечного процесса. Больной было выполнено хирургическое вмешательство в объеме фимбрио- и сальпинголизис, после чего полость матки была дренирована через круглые маточные связки по предлагаемому способу: стенка матки прокалывается в области ее угла у места прикрепления круглой маточной связки до полости, куда игла «проваливается» и это ощущение говорит о том, что цель достигнута. Далее игла проходит через цервикальный канал и через наружное отверстие цервикального канала выходит во влагалище. По игле проводится микроирригатор. Игла удаляется. Пальпаторно на коже определяют развилку круглой маточной связки. Определяют наружное отверстие пахового канала через кожу, в нее вводят иглу, которую продвигают через толщу круглой маточной связки вплоть до ее прикрепления к матке. Свободный конец микроирригатора, оставшегося в полости малого таза, продвигают по игле и выводят через наружное отверстие пахового канала таким образом, что один конец микроирригатора находится во влагалище, а второй выведен на кожу в области наружного отверстия пахового канала. Аналогичным образом с противоположной стороны происходит прокалывание стенки матки в области ее угла у места прикрепления круглой маточной связки до полости матки, куда игла как бы «проваливается». Вторым концом микроирригатор проводится через круглую маточную связку таким образом, что один конец микроирригатора выведен на кожу в паховой области, а второй расположен в полости матки. Далее в послеоперационном периоде проводились гидротубации с применением противовоспалительных препаратов, витаминов следующим образом: конец микроирригатора, расположенного во влагалище, соединяют с запирающим приспособлением конусовидной формы и подтягиванием за край микроирригатора, находящегося в паховой области, перекрывают наружное отверстие цервикального канала. Далее через конец первого микроирригатора, находящегося в паховой области, вводят противовоспалительные препараты в полость матки. Препарат попадает в обе маточные трубы и через них происходит гидротубация с профилактической целью для предупреждения слипчивых процессов маточных труб, бесплодия. Больная выписана в удовлетворительном состоянии, наблюдалась. Через 3 месяца больная забеременела. Течение беременности без осложнений. Родоразрешение плановое в сроке 39-и недель через естественные родовые пути.
Технико-экономическая эффективность «Способа дренирования полости матки» заключается в том, что использование способа обеспечивает длительную надежную контактную химиотерапию в замкнутом пространстве полости матки благодаря оригинальной системе дренажа, исключает осложнения, сопровождающие обычную дренажную систему — травматичность, истечение лекарственных средств. Способ позволяет проводить гидротубацию маточных труб для профилактики, предупреждать слипчивые процессы маточных труб, лечить бесплодие, рак тела матки, воспалительные процессы малого таза.
Способ дренирования полости матки, включающий катетеризацию, контактную химиотерапию, отличающийся тем, что проводят первый микроирригатор через круглую маточную связку, один конец которого находится в области наружного отверстия пахового канала, а второй конец оставляют в полости матки, второй микроирригатор проводят через вторую круглую маточную связку противоположной стороны матки, один конец которого оставляют на коже в паховой области, а вторым концом микроирригатор проводят через полость матки, цервикальный канал во влагалище и соединяют с запирающим приспособлением, подтягиванием за конец второго микроирригатора закрывают наружное отверстие цервикального канала запирающим приспособлением, затем через конец первого микроирригатора, расположенного в паховой области, вводят химиопрепараты в замкнутое пространство полости матки.