Дистанционное облучение
Ортовольтная глубокая рентгенотерапия к настоящее время не рекомендуется, так как высокая поверхностная доза и ее относительно быстрый спад на глубине приводят к значительным лучевым повреждениям кожи и не позволяют подвести необходимую дозу к опухоли.
Источником электронного излучения являются линейные ускорители, излучения; которых регулируются в пределах от 10 до 25 миллионов электрон-вольт.
Важным преимуществом линейного ускорителя является то, что его конструкция позволяет использовать излучения различных энергий, не только пучка электронов, но и тормозного излучения.
При назначении лучевого лечения ответственной задачей в работе врача-радиолога является выбор оптимальных условий облучения, при которых первичная опухоль и зоны регионарного метастазирования будут находиться в зоне максимального лучевого воздействия, а лучевые нагрузки на соседние с шейкой матки полостные органы сведены до минимума. Выполнение указанных требований невозможно без рентгенологических исследований, которые позволяют уточнить границы и размеры клинически обоснованного объема облучения, дают возможность осуществить контроль за правильностью выбора полей облучения и обеспечивают условия его дозиметрической верификации.
Как свидетельствуют анатомо-топографические и лимфографические исследования, зона регионарного лимфогенного метастазирования РШМ занимает положение от середины лонного сочленения до уровня IV поясничного позвонка. Расстояние между правыми и левыми подвздошными лимфатическими коллекторами составляет 14—16 см, высота каждого из них — 16—18 см. Эти данные легли в основу анатомического принципа построения полей облучения при дистанционной гамма-терапии. До начала 70-х годов дистанционное облучение проводилось с четырех укороченных полей (8х10 см). При этом дозное поле сосредоточивалось только на дистальном отделе наружных подвздошных узлов. Такая методика не должна применяться.
Успех лучевой терапии РШМ в значительной степени зависит от соответствия планируемого и фактического распределения поглощенной энергии в облучаемом объеме тканей. Планирование условий облучения включает уточнение данных об анатомо-топографических взаимоотношениях опухоли и близлежащих к ней органов малого таза. Для этого в манипуляционной комнате в мочевой пузырь и прямую кишку вводятся резиновые катетеры. В матку и влагалище вставляется система метракольпостата, или канал шейки матки контрастируется металлическим зондом с кольцевидным диском. На коже живота помещается металлическая координатная сетка, выполняется рентгенограмма таза.
Для раздельной центрации переднего и заднего полей облучения снимки осуществляются в положении на спине и животе в переднезадней проекции. С целью уточнения взаимного расположения внутренних органов малого таза (шейки матки, мочевого пузыря и прямой кишки) снимки выполняются в боковой проекции. По ним измеряется расстояние от внутреннего зева до кожи спины и кожи живота, а также расстояние от кожи живота до контрастированных мочевого пузыря и прямой кишки.
Тазомером определяется величина переднезаднего и поперечного размеров таза. С помощью свинцовой ленты снимается копии контура сечения таза больной. Все полученные данные откладываются на топографе-анатомической карте.
Последняя изготовляется в поперечном сечении таза, построение эскиза которого производится на уровне внутреннего зева — локализации точек учета доз в малом тазу А и В. Спереди поперечное сечение проходит на 1,5—2,5 см выше лона, в центре таза — на линии, соединяющей середины головок бедренных костей, сзади — на линии, проходящей через крестцово-кончиковое сочленение. На эскиз наносятся проекции опухоли шейки матки, мочевого пузыря, прямой кишки, лимфатических узлов и вертлужных впадин. После построения эскиза поперечного сечения таза формируется дозное поле при выбранных условиях облучения.
Далее рассчитываются и планируются необходимые уровни и суммарные дозы излучения. Правильный выбор дозы предусматривает возможность достижения необратимых повреждений в опухоли при условии максимального щажения окружающих тканей.
Дистанционное облучение, примененное на первом этапе сочетанной лучевой терапии, способствует уменьшению воспалительного компонента, почти всегда сопровождающего опухолевый процесс. В опухоли наступают дистрофические изменения, уменьшается ее объем и создаются благоприятные условия для последующей впутриполостной гамма-терапии.
Облучение больных из внешних источников проводится по методике, описанной Fletcher (1980) и А. С. Павловым, К. Н. Костроминой (1983). Оно осуществляется с двух противоположных фигурных полей шириной 14 — 16 см, высотой — 16—18 см. Размеры полей выбираются с учетом лимфографических данных о положении подвздошных лимфатических узлов. В сферу лучевого воздействия включаются первичная опухоль, наружные и общие подвздошные лимфатические узлы.
Верхняя граница поля облучения соответствует уровню IV поясничного позвонка, нижняя — середине или нижнему краю лонного сочленения. Ежедневная очаговая доза в точках А и В составляет 2 Гр. В зависимости от стадии заболевания поглощенные дозы в указанном режиме доводят до 8—16 Гр, после чего присоединяется внутриполостная гамма-терапия.
На втором этапе дистанционная гамма-терапия проводится в дни, свободные от внутриполостного облучения. Основное дозирование излучения ведется на точку В. Облучение проводится по двухпольной методике, как и на первом этапе, но первичная опухоль экранируется свинцовым блоком. Блок устанавливается над областью, соответствующей проекции матки, мочевого пузыря, прямой кишки.
Разовые поглощенные дозы — 2 Гр при ежедневном облучении двух нолей. Этот вариант облучения показан больным раком шейки матки I—II стадии.
На втором этапе лечения дистанционная гамма-терапия может быть осуществлена и по методике четырехпольного облучения с двух подвздошных и двух крестцовых полей. Она показана больным раком шейки матки III стадии, у которых необходимо подведение максимальных очаговых доз — 40—45 Гр на латеральные отделы связочного аппарата и лимфатические узлы таза. Ширина полей — 5—6 см, высота — 16—18 см.
Расстояние между границами полей облучения на уровне внутреннего зева — 4—6 см, на уровне промонториума — 1 см. Ежедневные разовые поглощенные дозы не превышают 2 Гр. Расчет доз в опухоли и смежных анатомических структурах производится индивидуально по схемам поперечных сечений таза. За курс дистанционной гамма-терапии суммарные поглощенные дозы, в зависимости от стадии заболевания, достигают в точках В — 40—45 Гр, в точках А — 20—25 Гр.
Оценивая достоинства и недостатки отдельных способов наружного облучения, нельзя не отдать предпочтение 2-польному. При нем вдвое сокращается время лечения по сравнению с 4-польным, увеличивается пропускная способность аппарата и несколько улучшаются показатели 5-летней выживаемости.
Для снижения частоты лучевых реакций важно правильно ориентировать локализацию полей дистанционного облучения относительно внутривлагалищных и внутриматочных аппликаторов. У больных гиперстенической конституции с сопутствующим ожирением и энтероколитом целесообразнее дистанционное облучение проводить по четырех-польной методике.
Методы ротационной лучевой терапии обеспечивают слежение поглощенных доз в области подкожной жировой клетчатки и кишечника. Они показаны главным образом больным РШМ, у которых переднезадний размер таза превышает 22 см, что имеет место при ожирении.