Радикальная лучевая терапия при раке шейки матки включает в себя как дистанционное облучение внешним источником с использованием линейного ускорителя для воздействия на всю область таза, так и внутриполостное облучение для разрушения основной опухоли, а также для лечения возможных региональных метастазов.
Внутриполостное облучение осуществляется в основном на аппаратах с автоматизированным введением источников в специальные метрокольпостаты (АГАТ-В, АГАТ-ВУ, Селектрон, Микроселектрон, АНЕТ-В и др). Используются при этом радиоактивные источники — б0 Со, 137Cs, 252Cf и различные режимы фракционирования дозы— 5-7-8-10 Гр. Суммарные дозы в точке А (2 см от цервикального канала на уровне внутреннего зева составляют 60—80 Гр, в точке В (условная проекция лимфатических узлов у стенки таза) — 50—60 Гр в зависимости от стадии заболевания и технических параметров радиотерапевтических аппаратов.
Различными фирмами, производящими радиотерапевтическое оборудование, широко пропагандируется аппаратное внутриполостное облучение с высокой (более 12 Гр в час) и средней (2—12 Гр в час) мощностью дозы излучения. Экономически целесообразным и результативным является лечение источниками высокой активности.
Курс лучевой терапии обычно включает приблизительно 25 фракций дистанционного облучения в течение пятинедельного периода с последующим внутриполостным облучением в течение последующих недель. Большинство больных хорошо переносят указанное лечение, хотя неизбежно происходит поражение мочевого пузыря и кишечника.
Лучевую терапию применяют при всех стадиях рака шейки матки, но преимущественно при II и особенно при III стадиях. По мере совершенствования методов радиотерапии показания к оперативному лечению постепенно сужались, о чем с некоторой грустью упоминал сам Вертгейм.
При ІІб и III стадиях и при противопоказаниях к операции при T1a, TІb, ТПа методом выбора является сочетанное лучевое лечение в полном объеме. Дистанционное облучение проводится на гамма-терапевтических установках или фотонами на ускорителях электронов в статическом или подвижном режиме с классическим фракционированием дозы на область первичной опухоли и зоны возможного параметрального лимфогенного распространения опухоли, чередуя его с сеансом внутриполоcтного облучения.
Вопрос о назначении послеоперационного облучения должен решаться в зависимости от результатов гистологического исследования операционного препарата.
Послеоперационное облучение не показано:
• при микроинвазивном раке (1а);
• при отсутствии метастазов плоскоклеточного рака в удаленных лимфатических узлах;
• при неглубокой инвазии опухоли (менее 1 см) и уверенности в радикальности операции (стадии lb).
При больших размерах опухоли и высокой вероятности ее рецидива, а также при поражении более двух лимфатических узлов после хирургического лечения обычно применяют лучевую терапию.
Противопоказания к лучевому лечению больных раком шейки матки:
• воспалительные процессы в виде осумкованного пиосальпинкса, эндометрита, параметрита;
• отдаленные метастазы;
• прорастание смежных с шейкой матки полостных органов и костей таза;
• острый нефрит, пиелит, хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями и изменениями их слизистой оболочки;
• атрезия, стеноз влагалища или пороки развития наружных половых органов, не позволяющие провести внутривлагалишное облучение;
• опухоли яичников, миома матки или беременность, сопутствующие раку шейки матки;
• раковое истощение.
Для уменьшения частоты ранних и поздних лучевых осложнении со стороны мочевого пузыря и прямой кишки при облучении рекомендуется применять аппликаторы стандартные (Флетчера), стандартные с экранированными овоидами, аппликаторы Жослин—Флина.
В настоящее время внедряется метод облучение больных на линейных ускорителях фотонов. При этом обеспечивается полная защита окружающих тканей и органов применением ротационного метода облучения и компьютерной томографии.
Лучевая терапия чаще всего используется как радикальный метод. В качестве паллиативной она применяется с целью затормозить рост опухоли, когда облучение по полной программе не осуществимо. Как симптоматическая терапия она нередко снимает болевой синдром и останавливает кровотечение.
При распространенных формах рака шейки матки показана только лучевая терапия с паллиативной целью для уменьшения кровотечения из влагалища или белей и препятствования распространению болезни. У данной категории больных также можно применять химиотерапию в качестве адъювантного метода. Уровень восприимчивости опухоли к лечению обычно составляет 60%. По новым схемам химиотерапия чаще применяется перед хирургическим лечением, а не после него.
Недавно проведенные исследования свидетельствуют о повышении эффективности лечения приблизительно на 10% при сочетании лучевой терапии с химиотерапией, что стало стандартной тактикой современного лечения рака шейки матки.
При IV стадии проводят паллиативное лучевое лечение и полихимиотерапию:
1. 5-фторурацил 500 мг/м2 в/в, 1 и 8-й дни. Адриамицин 45 мг/м2 в/в, в 1-й день. Циклофосфан 100 мг/м2 per os ежедневно 14 дней. Винкристин 1,4 мг/м2 в/в в 1 и 8-й дни. Интервал — 3 нед.
2. Платидиам 120 мг/м2, 1-й день. Блеомицин 15 мг в/м, 1, 3, 5, 7-й дни. Циклофосфан 600 мг в/м, 1 и 8-й дни. Интервал — 3 нед.
3. Платидиам 120 мг/м2, 1-й день. Вепезид 100 мг, 1, 3-й дни и 200 мг, 2 и 4-й дни. 5-фторурацил 500 мг/м2 в/в, 1 и 4-й дни. Блеомицин 70 мг в/м или в/в, 1 и 4-й дни. Интервал — 3—4 нед.
4. PBMF:Цисплатин 50 мг/м2 в/в, 4-й день. Блеомицин 10 мг/м2 в/в или в/м, 1, 8, 15-й дни.Метотрексат 40 мг/м2 в/в или в/м, 1, 15-й дни. 5-фторурацил 600 мг/м2 (через 1 ч после введения метотрексата в 1 и 15-й дни). Интервал — 4 недели.
5. Перспективной следует считать схему PViCC:Цисплатин 100 мг/м2 в/в, 2-й день. Виндезин 1,5 мг/м2 в/в, 1—2-й дни. Циклофосфан 200 мг/м2 в/в, 2—4-й дни. CCNU 75 мг/м2, внутрь, 3-й день. Интервал — 4—5 нед.
В настоящее время разрабатываются схемы химиотерапии этой патологии с применением митомицина Е, этопозида и цисплатина.
При оценке эффективности лечения после комбинированной терапии (полихимиотерапия с последующим облучением) при анализе биопсийного материала следует обращать внимание не только на соотношение стромы и паренхимы, но и на степень дифференцировки оставшейся опухоли, так как часть опухоли, представленная дифференцированными клетками, утрачивает свои злокачественные свойств.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Титова В.А., Коконцев Д.А., Ивашин А.В., Хромов А.Б.
В работе представлена система сопровождения контактной лучевой терапии на аппарате АГАТ-ВТ на базе импортозамещающих технологий визуализации эндостатов и органов риска, принципов дозиметрического планирования и реализации контактной лучевой терапии на аппарате АГАТ-ВТ в качестве стационар-замещающих технологий послеоперационного облучения. Предлагаемая технология КТ-топометрии, визуализации областей операционного риска, планирования и реализации обучения в режиме фракционирования 5Гр, безопасна, не приводит к ранним лучевым осложнениям, легко воспроизводима на потоке.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Титова В.А., Коконцев Д.А., Ивашин А.В., Хромов А.Б.
Contact radiation therapy on medical apparatus AGAT-VT with the use of local planning
The paper is presented a management system of contact radiation therapy on medical apparatus AGAT-VT based on import-substituting technologies of endostat visualization and risk organs, principles of dosimetry planning and implementation of contact radiation therapy on medical apparatus AGAT-VT as in-patient facility replacing technologies of postoperative irradiation. The presented Computed tomography topometry technology, visualization of operational risk areas, planning and implementation of training in the fractionation mode 5g is safe, does not lead to an early radiation complications and easily reproducible on stream.
Контактная лучевая терапия на аппарате АГАТ-ВТ с использованием отечественных систем визуализации и планирования (лекция)
В работе представлена система сопровождения контактной лучевой терапии на аппарате АГАТ-ВТ на базе импортозамещающих технологий визуализации эндостатов и органов риска, принципов дозиметрического планирования и реализации контактной лучевой терапии на аппарате АГАТ-ВТ в качестве стационар-замещающих технологий послеоперационного облучения. Предлагаемая технология КТ-топометрии, визуализации областей операционного риска, планирования и реализации обучения в режиме фракционирования 5Гр, безопасна, не приводит к ранним лучевым осложнениям, легко воспроизводима на потоке.
Contact radiation therapy on medical apparatus AGAT-VT with the use of local planning
and visualization systems V.A.Titova — Doctor of Medical Science, professor, Federal state budgetary institution «Russian Scientific Center of Roentgenoradiology» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR).
Address: 86 Profsoyuznaya str., Moscow, Russia, 117997.
D.A. Kokontsev — Candidate of Medical Science, Federal state budgetary institution «Russian Scientific Center of Roentgenoradiology» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR).
Address: 86 Profsoyuznaya str., Moscow, Russia, 117997.
A.V. Ivashin — Candidate of Medical Science, Federal state budgetary institution «Russian Scientific Center of Roentgenoradiology» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR).
Address: 86 Profsoyuznaya str., Moscow, Russia, 117997.
The paper is presented a management system of contact radiation therapy on medical apparatus AGAT-VT based on import-substituting technologies of endostat visualization and risk organs, principles of dosimetry planning and implementation of contact radiation therapy on medical apparatus AGAT-VT as in-patient facility replacing technologies of postoperative irradiation. The presented Computed tomography topometry technology, visualization of operational risk areas, planning and implementation of training in the fractionation mode 5g — is safe, does not lead to an early radiation complications and easily reproducible on stream.
Аппаратурно-технологическое совершенствование контактной лучевой терапии (КЛТ), проведенное в России, характеризуется широким появлением на отечественном рынке импортных аппаратов. Однако целесообразность развития ряда отечественных аппаратных сегментов КЛТ очевидна. Это связано с территориальными и социальными особенностями, постоянным ростом валютных затрат на приобретение и замену аппаратов для ЛТ, источников излучения, расходных материалов и ремонтных работ, что становится
обременительным для практического здравоохранения (Титова, 2014; Титова, 2015). Модернизация средств КЛТ в России существенно расширила терапевтические возможности метода в онкологии, обеспечив надежность, высокую эффективность и повышение точности реализации медицинских программ. Заметный вклад в КЛТ был внесен благодаря 3D планированию и поиску решений индивидуализации лечения по параметрам формы и размеров собственно объема облучения (target volume) и снижения поглощенных доз в органах риска для профилактики лучевых осложнений. Использование средств автоматизированной КЛТ и практически полное решение проблемы радиационной безопасности при ее проведении определило поступательное движение метода и позволило вновь обратиться к эффективности сочетанной ЛТ, которая демонстрирует свои преимущества в сравнении с дистанционной (Д) ЛТ, как монометода, для решения задач органосохраняющего лечения злокачественных опухолей орофарингеальной области, женской и мужской репродуктивной системы и др. Так, по данным М.В.Черных констатировано, что применение КЛТ в комбинированном лечении рака анального канала после этапа дистанционного облучения является более эффективным, чем использование самостоятельной ДЛТ, так как в группе с КЛТ полная регрессия была достигнута у 92,8% пациентов, по сравнению с 66,7% среди пациентов только после ДЛТ (Черных, 2013). Это в определенной мере обусловлено тем, что при реализации конформной ДЛТ величина поглощенной дозы радиации в различных точках облучаемого объема PTV (планируемый объем облучения — planning target volume) варьирует от 95% до 105% (Ткачев, 2011). Для КЛТ градиент дозы в несколько раз выше, что с учетом высокой мощности дозы создает выгодные условия для интенсивного радиобиологического воздействия на опухоли с умеренной радиочувствительностью (Чехонадский, 2004; Rijnders, 2014).
Сегодня КЛТ должна сохранять свои позиции в лечении опухолей различной локализации, а методы и средства реализации КЛТ — совершенствоваться (Титова, 2012; Смирнов, 2015). Важным этапом эффективного применения КЛТ на импортных
аппаратах является дозиметрическое 3D планирование с использованием современных компьютерных систем. Ввод положения источников осуществляется с КТ/МРТ -изображений с эндо — интрастатами и имммитаторами источников. Выбор программы облучения проводится индивидуально для каждого больного в зависимости от особенностей распространения опухолевого процесса. Для расчета терапевтического дозного поля вручную осуществляется нанесение контура клинического объема мишени (опухоли) — CTV, на серию КТ-МРТ — томограмм с последующей трехмерной визуализацией анатомического региона, реконструированного положения эндостатов и изодозного распределения (Кравец, 2010).
Реализация технологий планирования on line — один из факторов приближения к персонифицированному облучению пациента и гарантированному учету приоритетов защиты органов риска, что связано с особенностями КЛТ (снижение мощности дозы по квадрату расстояния и некоторыми различиями в распределении контактной дозы в зависимости от типа излучателя — Co, 192Ir) (Титова, 2014).
Методы медицинской визуализации УЗИ, МРТ, МСКТ: 1 — выполняют функцию уточнения количественных параметров опухолевого очага; 2— обеспечивают технологии клинико-дозиметрического планирования КЛТ на основе 3D «оконтуривания мишени и
Ранее функции визуализации эндостатов и органов риска в отечественной КЛТ ограничивались проведением рентгенографии в двух проекциях (Рис.1 а, б).
Рис.1. (а) Общий вид аппарата АГАТ-ВТ с С-дугой и (б) рентгенограмма таза во фронтальной плоскости с введенным эндостатом и контрастированной толстой кишкой
В настоящее время получение двухмерных рентгенограмм для объемного планирования КЛТ с помощью С-дуги, установленной в процедурном кабинете аппарата АГАТ-ВТ, следует считать недостаточным (Титова, 2015). Описание метода
На первом этапе больным проводится компьютерная томография области малого таза с пероральным контрастированием органов желудочно-кишечного тракта в условиях
введения жестко фиксированных между собой звеньев эндостатов из комплекта аппарата АГАТ-ВТ (Рис.2). КТ/МРТ — топометрия является важным этапом индивидуального планирования КЛТ.
Рис.2. Положение больной на спине при КТ-топометрии для визуализации неактивных эндо — интрастатов
На втором этапе многоплоскостные сечения таза с интервалом 3 мм используются для 3Б визуализации эндостатов, оценки правильности их положения относительно срединной оси таза и количественного определения взаимоотношений эндостатов с органами риска (тонкая и толстая кишка, мочевой пузырь) (Рис.3 а-в). С этой целью используется отечественная система ВИДАР (Хромов, 2015).
Рис. 3. Серия компьютерных томограмм малого таза с введенным кольпостатом на уровне (а) верхней трети влагалища, (б) средней трети и (в) нижней трети влагалища с визуализацией мочевого пузыря и прямой кишки
Рабочая станция ВИДАР установлена в пультовой аппарата АГАТ-ВТ и обеспечивает ввод и сохранение в архиве текстовой, визуальной и звуковой информации
о пациенте с дисков. При входе в систему вводится личный код врача и пароль. Врач регистрирует пациента в электронном журнале исследований. Программа при этом определяет, есть ли сведения о пациенте в архиве. Если такие сведения обнаружены, врачу будут доступны ранее полученные данные о пациенте. После исследования на диагностическом оборудовании информация о пациенте автоматически становится доступна для просмотра.
Оптимизационные решения при формировании терапевтических изодозных распределений для клинической реализации КЛТ предусматривают наличие одной или нескольких траекторий различной формы и протяженности для автоматического перемещения малогабаритного источника 60Со (активная длина 3 мм) в условиях жесткой фиксации звеньев эндостатов и интрастатов, их взаимное положение относительно органов риска устанавливается в трехмерном пространстве (Рис.4 а,б) .
Рис. 4. (а) Объемная визуализация метракольпостата в окружении костного кольца таза и (б) контрастированной толстой кишки
Рис.5. (а) Этап оконтуривания мишени и органов риска по КТ-срезам с помощью планшета и электронного пера; (б) компьютерная томограмма на уровне влагалищного рубца с метракольпостатом — оконтурена мишень, область мочевого пузыря и прямой кишки
На четвертом этапе создается предварительный план лечения и из виртуальной библиотеки аппликаторов осуществляется выбор одного или группы эндостатов, соответствующих клиническим задачам КЛТ для конкретной больной в соответствии с его клинико-морфологическим диагнозом (рак шейки матки, рак эндометрия) (Рис.6).
Рис.6. Панель выбора эндостатических устройств
Инструменты управления имеют шесть степеней свободы для каждого аппликатора, одиночного или составного. Это предоставляет возможность максимально точно провести реконструкцию аппликаторов в пространстве относительно пациента. В диалоговом режиме осуществляется выбор условий облучения для последующей реализации в клинике (Рис 7).
Рис. 7. Панель для прямого диалога физика с многопараметровой дозиметрической системой
Возможность анализа объемных характеристик мишени и органов риска — мочевого пузыря и прямой кишки позволяет на этапе предпланирования определить величину разовой и суммарной поглощенной дозы, построить объемную форму реальной мишени и органов риска (рис. 8 а-г).
Рис.8 (а-г). Базовая компьютерная томограмма с оконтуренными органами риска и мишенью и вид их интегрированного послойного объемного изображения
На пятом этапе указываются активные позиции источника, в соответствии с предварительным планом лечения, например все позиции, находящиеся в планируемом объеме облучения или с определенным шагом (для источника 60Со предпочтителен шаг перемещения 1.0 см). Им присваивается равное, ненулевое время экспозиции (Рис. 9).
Рис. 9. Таблица позиционирования источника по траектории его перемещения с указанием шага перемещения
Рис.10. Суммарные изодозные распределения от перемещаемого источника 60Со в метракольпостате в (а) трансверсальной; (б) во фронтальной и (в) сагиттальной плоскостях с проекциями эндостатов и органов риска — мочевого пузыря (зеленый цвет) и прямой кишки (серый цвет)
Рис. 11. Диалоговое окно для определения доз в критическом объеме прямой кишки или
мочевого пузыря (Б 2 ст ).
На восьмом этапе сохраняется отвечающий медицинским требованиям план лечения, формируется управляющий файл, содержащий инструкции для брахитерапевтического аппарата, печатается протокол лечения с предоставлением дозового покрытия мишени в любых трех плоскостях, времени облучения в каждой позиции и суммарного времени лечения за фракцию (Рис.12).
Рис. 12. Процедурный лист для сеанса послеоперационнной КЛТ с использованием метракольпостата с геометрией перемещения источника 60Со-1.0-1/1-1.0. Результаты применения методики
Лечение по разработанной технологии получили 100 больных раком шейки и тела матки I-III стадии в рамках послеоперационной конформной ЛТ, из них КЛТ в самостоятельном варианте проводилась только пациенткам раком эндометрия с инвазией стенки матки менее ^ толщины (5-7мм) или раком шейки матки in situ без других
факторов неблагоприятного прогноза при отказе от хирургического лечения по соматическому состоянию.
Суммарные очаговые дозы (СОД) на область влагалищного рубца и стенок влагалища в средней и нижней трети составили для варианта сочетанной лучевой терапии (СЛТ) — 20 Гр и 10 Гр; для варианта самостоятельной КЛТ — 40 Гр и 15-30 Гр. КЛТ проводилась на фоне профилактики местных осложнений аппликациями мази с метилурацилом или геля с деринатом, свечами с метилурацилом и облепиховым маслом. Признаков прогрессирования в течение 1 года наблюдения после КЛТ со стороны зон медицинского интереса не было отмечено ни в одном случае. Лучевые эпителииты влагалища I -й степени по БСОО имели место у всех больных, получивших на купол влагалища СОД 40 Гр, и у всех больных, подвергавшихся СЛТ. Явлений лучевого ректита после КЛТ не наблюдали ни у одной больной, лучевой цистит 1-й степени развился у 2 больных, ранее имевших гинекологические или урогинекологические пластические вмешательства. Выводы
1. Сформирован отечественный сегмент клинико-дозиметрического обеспечения КЛТ на аппарате АГАТ-ВТ в рамках импортозамещающих технологий.
2. Послеоперационная КЛТ на аппарате АГАТ-ВТ в режиме ежедневного фракционирования РОД 5 Гр применима в практическом здравоохранении в рамках стационар-замещающих технологий.
4. Технические показатели аппарата АГАТ-ВТ обеспечивают стабильную работу с высокой степенью надежности. Список литературы
1. Кравец О.А. Лучевая терапия местно распространенного рака шейки матки (оптимизация лечения, факторы прогноза): Дисс.. ..докт.мед.наук. 14.01.13 / Российская академия медицинских наук Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН. Москва. 2010. С. 200-266.
2. Ткачев С.И., Прямикова Ю.И. Сравнительная эффективность конформной и конвенциальной лучевой терапии рака предстательной железы. Радиационная онкология и ядерная медицина. 2011. № 2. С. 40-44.
4. Титова В.А. Автоматизированная контактная лучевая терапия рака женской половой системы: достижения и перспективы. Онкология. Журнал им. П.А.Герцена. 2014. № 2. С. 88-89.
6. Титова В.А., Шевченко Л.Н., Крейнина Ю.М., Петровский В.Ю. Химио-радиорезистентность рака женской репродуктивной системы — способна ли локальная лазерная гипертермия (ЛИГ) способствовать ее преодолению. Вопросы онкологии. 2015. Т. 61. №. 4. С. 661-666.
7. Титова В.А., Столярова И.В., Крейнина Ю.М. Современные технологии комплексного лечения рака эндометрия. М-СПб Фолиант. 2012. 168 с.
9. Черных М.В. Сочетанная лучевая терапия в составе комбинированного лечения плоскоклеточного рака анального канала. Дисс. канд. мед. наук. 14.01.12 / Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина. М. 2013. C. 135.
11. Rijnders A. Impact of improvements in dosimetry on the therapeutic window. 2nd GEC-ESTRO Workshop. Brussels. 2014. P. 1-23.