Фактически никаких ограничений нет, так как технически ЭМА можно выполнить при любом размере миомы матки — от крошечной до гигантской. Речь идет о показаниях к проведению ЭМА в той или иной ситуации.
Имея в нашей клинике все методы лечения миомы матки, мы можем рекомендовать пациентке именно тот метод, который подходит ей в конкретной ситуации (включая хирургию, в т. ч. лапароскопическую и т. д.). То есть мы не ограничены техническими возможностями клиники, что обеспечивает непредвзятые рекомендации. ЭМА не всегда оправданна, и в ряде случаев мы отдаем предпочтение другим методам лечения. Но это определяется не размерами, а локализацией и топографией узлов, их количеством, а также возрастом и актуальностью репродуктивных планов пациентки.
Множественная миома матки — важнейшее показание для проведения ЭМА. Удаление большого количества узлов приводит к существенной травме матки. При ЭМА такого не происходит. Ошибочно думать, что во время ЭМА производится последовательная эмболизация каждого узла. Во время этой процедуры одномоментно прекращается питание всех узлов, включая даже те мелкие узлы, которые были не видны во время УЗИ.
Эмболизация маточных артерий не является экспериментальной методикой. ЭМА официально зарегистрирована как метод лечения миомы матки в конце 90-х годов всеми контролирующими здравоохранение организациями во всем мире, в том числе и в России. Многочисленные исследования показали высокую эффективность и безопасность этого метода лечения.
В 2004 году ЭМА была выполнена госсекретарю США Кондолизе Райз. Решение о выборе именно этого метода лечения было принято на консилиуме лучших врачей Америки. Очевидно, что экспериментальный метод лечения ни при каких условиях не мог бы быть применен у второго лица в государстве, исходя хотя бы из принципов национальной безопасности.
Официальная статистика говорит о том, что вероятность рецидива миомы матки после проведения эмболизации маточных артерий ничтожно мала. Речь идет не о возобновлении роста миоматозных узлов, а о появлении новых миом. Тут надо отметить, что вероятность возникновения новых узлов миомы больше у женщин, которым ЭМА была выполнена не полностью. В первую очередь это касается ситуаций, когда эндоваскулярному хирургу не удается выполнить эмболизацию обеих маточных артерий в силу технических сложностей при ее катетеризации.
Должны отметить, что в нашей практике не было ни одной неудачи катетеризации за последние пять лет. По-видимому, это связано с накопленным опытом тысяч ЭМА, а также использованием самого современного и высокотехнологичного инструментария. При этом важно отметить, что большое количество пациенток, у которых возникли технические сложности при выполнении ЭМА в других клиниках России и СНГ, в конечном итоге обращаются к руководителю нашего отделения рентген-хирургии Б. Ю. Боброву для выполнения повторной ЭМА. Это значит, что в нашей практике пациентов со сложной анатомией существенно больше, чем в практике обычных клиник.
При такой локализации узлов, как правило, возникают трудности для хирургического лечения миомы, и далеко не все хирурги берутся оперировать таких пациентов (как открытым доступом, так и лапароскопически). Область перешейка — это место, где маточная артерия подходит к матке и делится на восходящую и нисходящую ветви. Повреждение этого сосудистого пучка в процессе удаления узла может привести к серьезному кровотечению, остановить которое можно только удалением матки. Поэтому при такой локализации зачастую единственным эффективным и безопасным методом лечения является эмболизация маточных артерий.
Надо отметить, что при чисто шеечном расположении узла после ЭМА в большинстве случаев происходит экспульсия (рождение узла), то есть матка полностью освобождается от такого узла.
Да, такое возможно, но происходит крайне редко. Возможных причин несколько:
-
- Технические погрешности при проведении ЭМА, приведшие к неполной эмболизации артерий миомы. Например, если была проведена односторонняя эмболизация маточных артерий (то есть закрыт кровоток только в одной маточной артерии, — это случается при технических трудностях доступа в случаях атипического строения артерии). В таких случаях делается повторная ЭМА силами более опытного хирурга. Эндоваскулярный хирург Б. Ю. Бобров, помимо самого значительного опыта ЭМА, также обладает и самым большим опытом повторных вмешательств, поскольку мы собираем пациентов после неудачных ЭМА, выполненных в других клиниках, со всей России.
-
- Наличие особенностей кровоснабжения матки и яичников, обеспечивающих дополнительные источники кровоснабжения миомы. Такие особенности встречаются относительно редко, и не более чем в 1,5% всех случаев ЭМА они могут быть ответственны за восстановление кровотока в миоме после эмболизации. Как правило, кровоток восстанавливается лишь в небольшой части ткани миомы. Однако если это становится клинически значимо (например, возобновляется рост узлов), выполняется повторное вмешательство — эмболизация дополнительного источника кровоснабжения. На наших базах повторные вмешательства такого рода выполняются строго бесплатно.
Существует временное прекращение кровоснабжения матки за счет пережатия маточных артерий или их окклюзии баллонами, которое производится во время операции или кесарева сечения, а также для остановки послеродовых кровотечений. Но к лечению миомы матки эти технологии не имеют отношения.
Не существует никакой связи и никакого механизма, способного связать ЭМА и варикозную болезнь. К варикозному расширению вен нижних конечностей приводят разные причины. В частности наличие очень большой миомы матки, которая за счет компрессии может нарушать отток крови из нижних конечностей. В этом случае результат ЭМА — уменьшение размеров матки — может даже приводить к снижению выраженности хронической венозной недостаточности у пациентов с варикозной болезнью.
Возрастных ограничений нет, однако есть понятие целесообразности проведения эмболизации в той или иной ситуации. К примеру, после менопаузы ЭМА, как правило, не проводится, так как после прекращения менструальной функции миома матки в большинстве случаев регрессирует самостоятельно. В молодом возрасте, до начала менструаций, миома матки не встречается. Во всех остальных ситуациях ЭМА выполняется по показаниям.
В подавляющем большинстве случае пациентка выписывается на следующий день после операции, то есть проводит в клинике ровно 1 день. Крайне редко возникает ситуация, когда требуется еще один день госпитализации. Это обычно бывает связано с желанием самой пациентки находиться под наблюдением, если некому помогать ей дома (например, пациентка приезжает из другого города и останавливается в гостинице).
Беременность после ЭМА возможна приблизительно через 1 год, именно к этому моменту заканчивается процесс замещения узлов соединительной тканью и уменьшения их размеров.
При проведении эмболизации маточных артерий используется специальное ослабленное рентгеновское излучение, суммарная длительность экспозиции которого не превышает 2–3 минут. При этом доза излучения, которую получает пациентка, не больше, чем при обычном рентгеновском снимке грудной клетки или снимке, который производится для оценки проходимости маточных труб у пациенток, обследующихся по поводу бесплодия. Также стоит принять во внимание, что эндоваскулярный хирург, выполняющий ЭМА, получает сопоставимую дозу рентгеновского облучения. Но только он получает ее ежедневно и несколько раз в день.
Тем не менее уменьшение продолжительности и дозы рентгеновского облучения — это одна из основных задач эндоваскулярного хирурга. Сокращение времени рентгеноскопии и, соответственно, дозы облучения напрямую связано с опытом оперирующего хирурга — от средних 30–40 минут у начинающих докторов до 2–3 минут в руках врача с опытом в тысячи ЭМА. Не в ущерб качеству, разумеется.
Начать надо с УЗИ — в большинстве случаев его достаточно. МРТ необходима крайне редко, только в тех ситуациях, когда возможностей УЗИ недостаточно (например, очень большая матка и множество миоматозных узлов сложной локализации).
Хотим особо отметить, что УЗИ следует проводить у гинеколога, который занимается эмболизаций маточных артерий. Это важно, так как есть очень много нюансов (параметры кровотока и т. п.), которые обычные гинекологи рутинно не смотрят (или смотрят не очень профессионально). Нам нередко приходится переделывать неинформативные УЗИ, сделанные в другом месте.
Скорее всего речь идет о сочетании миомы матки и аденомиоза (другое название — внутренний эндометриоз). Сочетание миомы матки и аденомиоза никак не влияет на эффективность эмболизации маточных артерий.
Есть отдельное состояние, когда в матке превалирует аденомиоз и есть единичные мелкие миоматозные узлы — в данном случае эффективность ЭМА в отношении такого симптома, как обильные менструальные кровотечения, может быть снижена. То есть у части (около 10%) пациенток с аденомиозом 3-й степени кровотечения могут снова появиться в отдаленном периоде, поскольку связаны они были не с миомой, а с аденомиозом.
Однако в последние годы все больше выполняют ЭМА для лечения именно аденомиоза. Даже при отсутствии миомы. Дело в том, что других методов эффективно вылечить аденомиоз, не удаляя при этом матку, пока нет. Напишите нам и получите консультацию о варианте лечения, показанном в вашем случае.
В схему подготовки входит сдача анализов и прохождение нескольких исследований (по сути все то же самое, что проходит пациент перед любой хирургической операцией), также в листке указано, какие лекарственные препараты надо принимать до ЭМА и за какое время. Препараты начинают принимать за неделю до операции. В целом в подготовке к ЭМА нет ничего сложного, просто есть свои нюансы.
Успокоительные средства даже входят в перечень препаратов, которые необходимо принимать до операции. Прием лекарств постоянного применения вы обсуждаете с вашим лечащим врачом. Возможно, что эти препараты могут быть противопоказаны, могут не сочетаться с препаратами, которые вы будете принимать в процессе подготовки или в стационаре.
Иногда возникает необходимость получить консультацию у своего лечащего доктора (который назначил эти препараты для постоянного применения) с целью коррекции дозы в связи с планирующимся вмешательством — к примеру, если вы получаете сердечные препараты или средства от гипертонии.
В первые часы после ЭМА есть не рекомендуется. Употребление пищи может вызвать тошноту и рвоту. Полноценное питание возможно уже вечером, если у вас будет аппетит, при этом нет никаких строгих ограничений. Если вы сами знаете, что некоторые продукты могут вызвать у вас газообразование — просто именно их стоит исключить из питания. Часть пациенток после ЭМА чувствуют себя настолько хорошо, что могут спокойно поужинать.
Сгибать ногу после ЭМА можно через 6 часов при использовании гемостатического устройства Safeguard, через этот же промежуток времени можно вставать. При использовании нового гемостатического устройства Angio Seal уже сразу же после операции можно сгибать ногу на 30% и поворачиваться на бок, а через 2 часа – занимать в постели любую позу. Через 4 часа можно вставать, но в сопровождении медсестры. Так как для обезболивания используются наркотические анальгетики и другие препараты, которые влияют на общее состояние, мы не рекомендуем вставать после операции до следующего утра. В целом поводов для вставания у вас особенно не будет — пациенты, как правило, большую часть времени просто спят.
Эластичные бинты мы в своей практике их не используем, так как они неудобны и часто малоэффективны. Наши пациенты надевают на операцию специальные компрессионные чулки, которые подбираются по размеру — только такие чулки могут обеспечивать профилактику застоя крови в венах ног (задача, которую ранее решали с помощью эластических бинтов). Дело в том, что любое хирургическое вмешательство повышает риск развития этого осложнения. При этом надо сделать оговорку, что при проведении эмболизации маточных артерий эти риски минимальны и существенно ниже таковых для хирургического лечения (особенно лапароскопического), так как нет большой операционной травмы, общего наркоза, повышения давления в брюшной полости во время операции. Но в любом случае профилактика необходима, и она осуществляется за счет чулок и введения специального препарата после операции.
В любом случае, если возникают сомнения, вопросы или нужен совет — смело обращайтесь к нашим докторам. Мы максимально открыты для контакта и доступны по телефону 24 часа в сутки. То есть лучше лишний раз обратиться к врачу с вопросом, чем самостоятельно оценивать значимость температурной реакции.
Это очень субъективный момент. Сильные болевые ощущения, возникающие сразу после ЭМА, активно обезболиваются и уже на следующее утро после процедуры, как правило, уходят. Менее выраженные тянущие боли должны полностью исчезнуть в течение первой недели после ЭМА, однако периодически возникающие слабые болевые ощущения в матке могут сохраняться еще в течение некоторого времени. И это норма.
Чаще всего на работу пациентки возвращаются через неделю после ЭМА, однако некоторые выходили и раньше — на 3-4-й день (рекорд — выход на работу на следующий день, но это безусловно рискованно по отношению к своему здоровью), другие же не торопились возвращаться к работе и через пару недель. Все очень субъективно.
Четких сроков нет. В большинстве случаев рекомендуется воздержание в течение месяца, однако если есть узлы с тенденцией к рождению — сроки могут сильно варьировать.
Возвращаться к активному фитнесу можно через 1,5 месяца. Занятия фитнесом на эффект ЭМА не влияют. Посещать баню и сауну можно умеренно, не ранее чем через пару месяцев после ЭМА.
Экспульсия (рождение миомы) — явление в целом относительно нечастое. О вероятности экспульсии становится известно еще на первом УЗИ, до выполнения ЭМА. Поэтому если в конкретной ситуации экспульсия возможна, пациентка обязательно об этом будет проинформирована заблаговременно, до выполнения ЭМА.
Узел может начать рождаться и через несколько дней после ЭМА, а может это произойти и через год. Были самые разные случаи. Чаще всего — первые 2-3 месяца после ЭМА. От дня цикла это не зависит.
В целом день цикла не играет никакой роли в эффективности ЭМА. Отмечено, что во время месячных ЭМА сопровождается несколько более выраженными болевыми ощущениями.
Вопрос не до конца изучен. Теоретически заместительная терапия не должна влиять на эффект ЭМА. ЭМА в постменопаузе практически никогда не проводится. Значит, необходимости в ГЗТ у пациенток после ЭМА как минимум год нет, а через год после ЭМА ГЗТ вполне возможна.
В данном случае все индивидуально и зависит от дальнейших репродуктивных планов. Если пациентка не планирует беременность — узел удалять не надо. Если планирует — оценивают, насколько этот узел может потенциально помешать выносить беременность, и в зависимости от этого принимается решение о необходимости операции.
ЭМА не может спровоцировать развитие заболеваний, это невозможно даже теоретически.
Проведение эмболизации маточных артерий не оказывает никакого воздействия на эндометрий в том случае, если процедура выполнена опытным хирургом и использовались эмболы правильного размера и формы.
В опытных руках и при соблюдении всей технологии повреждение эндометрия невозможно.
Это процессы, которые происходят после лишения узла кровоснабжения. Ткань узла представляет собой гладкомышечные клетки, окруженные соединительной тканью. После ЭМА гладкомышечные клетки гибнут и полностью замещаются соединительной тканью.
Течение и выраженность постэмболического синдрома не зависят от исходной клинической ситуации, то есть от размера, количества и локализации узлов.
Все определяется индивидуальной реакцией на изменения в организме, вызванные проведенной операций.
Видимо, доктор шутил, когда задавал этот вопрос, а пациентка не поняла, что это была шутка (особо отметим: это был не наш доктор и не наша клиника).
Этот вопрос неоднократно обсуждался в научных статьях, опубликованных в западных медицинских журналах.
Единственная опухоль, похожая на миому, — это лейомиосаркома матки. Лейомиосаркома — чрезвычайно редкая опухоль. Имеются определенные ультразвуковые и МРТ-признаки лейомиосаркомы. Кроме того, кровоснабжение такой опухоли довольно специфично, во время ЭМА вполне возможно заподозрить лейомиосаркому и принять меры для ее дальнейшей диагностики и лечения.
Само выполнение ЭМА при лейомиосаркоме не представляет никакой опасности. ЭМА даже некоторым образом замедляет рост опухоли. Однако после эмболизации узел лейомиосаркомы, в отличие от миомы матки, не уменьшается — в нем очень быстро восстанавливается кровоток. Таким образом, подобная реакция на ЭМА позволяет быстрее выявить это заболевание и принять необходимые меры.
Еще раз подчеркнем, что лейомиосаркома — это очень редкая опухоль матки и риск ее возникновения чрезвычайно низок.
Выскабливание проводится только по показаниям. Если во время проведения УЗИ не выявлены признаки патологии эндометрия (слизистой оболочки матки), к примеру полипы или гиперпластический процесс, эндометрий хорошо просматривается и его можно полноценно оценить — выскабливание не показано. В таком случае достаточно взятия аспирата из полости матки — это амбулаторная процедура, выполняющаяся всеми гинекологами, занимает 5–10 минут.
Если же патология эндометрия выявлена — выскабливание под контролем гистероскопии проводится обязательно. Ни выскабливание, ни аспират не несут никакой информации о строении миомы матки, эти исследования необходимы только для оценки состояния слизистой оболочки матки.