Наш эксперт — онколог-маммолог Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России, врач высшей категории, кандидат медицинских наук Юрий Хабаров.
Операция
Все виды операций по удалению молочной железы можно свести к двум типам вмешательства:
- удаление всей железы вместе с прилегающими лимфатическими узлами;
- удаление части железы, но тоже с лимфоузлами.
Удаление всей железы, хоть и кажется операцией более травматичной, на самом деле приносит лучший результат. При частичном удалении вероятность повторного появления опухоли в разы выше. К тому же частичное удаление должно сопровождаться лучевой терапией, после которой нередки случаи лимфостаза — нарушения оттока лимфы, из-за чего рука с оперированной стороны отекает.
Сегодня, удаляя железу, хирург не затрагивает грудные мышцы, как это делалось на протяжении без малого ста лет, поэтому рука со стороны больной железы не ограничена в подвижности, она сохраняет прежнюю работоспособность.
Операция продолжается примерно час и проводится под наркозом.
Первые дни
Пациентка находится в больнице в течение 15 дней. В первый же день во избежание осложнений — образования тромбов в сосудах ног или развития пневмонии (осложнениям особенно подвержены люди старшего возраста) — больной надо сесть, а потом и встать с кровати и пройтись. Боли пациентка не ощущает. Сначала она получает обезболивающие, но не очень сильные. При таких операциях никогда не назначают наркотические препараты, которые прописывают после хирургических вмешательств на брюшной полости или грудной клетке. А к моменту выписки нужды в обезболивающих уже нет. Все дни пребывания в больнице у пациентки в подмышечной области стоит дренаж для оттока лимфы и грудная клетка туго перевязана эластичным бинтом, чтобы кожа на прооперированном месте плотно прилегала к мышцам и лимфа здесь не собиралась.
Иногда лимфа продолжает накапливаться уже после снятия швов и дренажа, после выписки из больницы. Её приходится время от времени удалять при помощи пункции у хирурга по месту жительства. Как долго лимфа будет идти, зависит от индивидуальных особенностей организма. У полных людей это происходит чуть дольше, чем у худых.
Лечение продолжается
После операции больной предстоит дальнейшее лечение. Каким оно будет, онколог решает в зависимости от распространённости процесса (были ли метастазы в подмышечных лимфоузлах), от чувствительности опухоли к гормонам. Если опухоль была гормонозависимой, назначается гормонотерапия. Это лечение самое лёгкое: больная в течение нескольких лет будет принимать 1–2 таблетки гормонального препарата в сутки.
Бывает, хоть и нечасто, такой благополучный вариант, когда достаточно только хирургического лечения. Это случается, если опухоль захватили на 1‑й стадии развития и метастазы в лимфоузлах отсутствовали. После операции пациентке достаточно динамического наблюдения у онколога.
Займёмся красотой
Как дальше будет складываться жизнь женщин, потерявших такой важный орган, который ассоциируется и с женской привлекательностью, да и просто с женской миссией на земле?
Пожилым женщинам (а среди больных раком их большинство) можно и даже нужно приобрести специальное бельё со съёмным протезом. Это необходимо сделать не только ради эстетики, но и чтобы уравновесить нагрузку на позвоночник.
Активные женщины возвращаются к привычной жизни сразу после выписки из больницы, остальные — примерно через месяц.
Иногда при смене погоды или после большой физической нагрузки женщина может ощущать тянущие боли в области удалённой железы.
Что им можно
Делать привычную работу по дому.
Заниматься спортом (как только прекратится скапливаться лимфа). При этом состоянии хорошо плавать в бассейне. Сейчас выпускают купальники с вложенными в чашечки протезами, они не позволяют даже заподозрить, что женщина перенесла операцию.
Вести интимную жизнь сразу после выписки из больницы.
Рожать. Но лучше это решение сначала обсудить с онкологом и гинекологом.
Что нельзя
Первое время носить в руке со стороны удалённой железы тяжести более 2–3 кг.
Париться в бане и загорать на пляже — теперь от этого придётся отказаться навсегда.
Делать какие-либо уколы в руку со стороны удалённой молочной железы, ставить на неё капельницы, брать из неё кровь на анализы. Для всех этих манипуляций есть здоровая рука.
Что провоцирует появление рака груди?
- Наследственность.
- Гормоны.
- Микротравмы железы.
- Перерождение фиброаденомы — доброкачественной опухоли.
- Перерождение кист. А они появляются, когда молочная железа не выполняет своё предназначение: женщина не рожает и не выкармливает ежегодно детей.
- Нарушение оттока молока при кормлении ребёнка.
Факторов, играющих роль в развитии рака, много, нельзя выделить какой-то один, чтобы постараться его избежать. Профилактики, которая на 100% уберегла бы женщину от этого заболевания, нет. Поэтому единственный способ защититься — это регулярно обследоваться. Один раз в год ходить к маммологу, делать маммограмму, а женщинам моложе 35 лет — УЗИ молочной железы.
Вы победили, что дальше?
Операция по удалению молочной железы называется мастэктомия. Это, как правило, только часть комплексного лечения, которое назначают женщинам с диагнозом РМЖ.
Ее цель — предотвратить распространение онкологического процесса. Удаление груди у женщин достигается путем полного удаления ткани самой железы, окружающей ее подкожно-жировой клетчатки и лимфатических узлов.
Операция является травматичным фактором для организма, но общее самочувствие восстанавливается довольно быстро. Уже к вечеру после операции (по согласованию с лечащим врачом) можно присаживаться в постели, а на вторые сутки вставать. Если самочувствие позволяет, можно аккуратно передвигаться по палате и самостоятельно ходить в туалет. На 3-4 сутки после операции самочувствие становится нормальным.
Срок госпитализации после проведения операции составляет в среднем 10-21 день.
Начало реабилитации после мастэктомии
Перед выпиской из стационара пациенткам дают рекомендации по дальнейшему лечению и контрольному наблюдению.
Реабилитация начинается сразу после операции и включает лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию различного объема, психотерапию, и, позднее, после снятия швов, ношение правильно подобранного протеза и белья.
Оперативное лечение того или иного объема (органосохранное или полное удаление молочной железы) нередко приводит к послеоперационным осложнениям и функциональным нарушениям — уменьшению объема движений в верхней конечности на стороне операции, отеку (лимфостазу) верхней конечности и грудной клетки, болевому синдрому, нарушению осанки, слабости, дисфункции мягких тканей, боли, быстрой утомляемости.
Проведение полноценной реабилитации у таких пациенток способствует ускорению процесса заживления послеоперационной раны; уменьшению отека в области операции; улучшению оттока лимфы; восстановлению проводимости в нервных структурах, пострадавших от травмы, компрессии; уменьшению болевого синдрома; профилактика развития и устранение уже сформированной тугоподвижности и контрактуры. Для достижения этого проводится специальный массаж, назначается специально разработанный комплекс лечебной физкультуры и разрешенные таким больным физиопроцедуры.
Компрессионный рукав после мастэктомии
Экзопротезы и специальное белье после мастэктомии
Экзопротезы представляют собой искусственные накладки из мягких материалов. Они имитируют форму и размер настоящей груди пациентки. Экзопротезы подбираются индивидуально для каждой женщины и носятся постоянно после разрешения лечащего врача. Правильно подобранный экзопротез придаст женщине уверенности, а также станет лечебно-профилактическим средством быстрой постоперационной адаптации.
Экзопротез компенсирует весовой дисбаланс, предупреждая вторичные деформации тела, как искривление позвоночника, опущение плеч, нарушение осанки. Стоит отметить также важность специального белья, которое зафиксирует экзопротез. Специальные бюстгальтеры носятся вместе с экзопротезами. Они обеспечивают безопасность и комфорт при ношении экзопротезов.
Бретельки специальных лифчиков имеют подкладки, расширены в области плеча, не врезаются в кожу, снижают давление на плечи, предотвращая лимфедему. Белье должно плотно облегать, чтобы при движении и наклонах протез не менял положения.
Время для силиконового протеза
Конечно, пациенток волнует вопрос, когда они смогут приобрести силиконовые протезы. В первые дни после операции не рекомендовано их ношение.
Женщинам, проходящим лучевую и химиотерапию, противопоказаны силиконовые протезы. В этот период повышается чувствительность рубцов и кожи вокруг швов, усиливается потоотделение. Силиконовые накладки плохо впитывают влагу, поэтому могут натирать и вызывать воспаление. Мы рекомендуем тканевые протезы, которые не раздражают кожу и ускоряют восстановление.
На сегодняшний день возможно проведение реконструктивных операций (одномоментных или отсроченных) с использованием силиконовых эндопротезов. Тактику такого лечения необходимо обсуждать со своим лечащим врачом.
Что запрещено после мастэктомии
Существует множество рекомендаций по профилактике осложнений после операции. Лучше проконсультироваться со специалистом по этому поводу в каждом конкретном случае.
Назовем лишь некоторые:
НЕЛЬЗЯ: мерить давление на руке со стороны операции, носить кольца, плотные браслеты, часы, рукава на резинках, сумки на локтевом сгибе, плече, поднимать более 2 кг рукой на стороне операции.
НЕЛЬЗЯ: спать на руке со стороны операции.
НЕЛЬЗЯ: брать кровь, проводить инфузии на руке со стороны операции.
Рацион и режим питания после мастэктомии
Не существует достоверно изученных диет, которые бы были рекомендованы женщинам после лечения РМЖ. Однако некоторые продукты лучше исключить из рациона: жирную пищу, консерванты, алкоголь. Считается, что введение в рацион омега-3 жирных кислот (рыбьего жира), селена и витамина Д в суточных дозировках помогает легче переносить противоопухолевую терапию.
Известно также, что нет панацеи от рака. Лечить онкологию значит наблюдаться у доктора и строго соблюдать его рекомендации.
Спорт, дача, море после удаления молочной железы
Занятия спортом полезны для физического и психического состояний женщин после завершения лечения. Особенно подходит плавание и аквааэробика, скандинавская ходьба. Избегайте виды спорта, где используются повторяющиеся энергичные, противодействующие чему-либо движения рукой на стороне операции (теннис и т. д.), сильные температурные колебания (лыжи, коньки). Также лучше исключить травмоопасные виды спорта, баскетбол, волейбол, борьбу.
После удаления молочной железы с разрешения врача обязательно нужно заниматься физкультурой. Набор веса – шанс возвращения РМЖ. Начинать стоит с прогулок.
Основной комплекс ЛФК:
1. Перед гимнастикой обязательно разогрейте мышцы:
1) Сидя руки на коленки, сжимаем как можно сильнее пальцы в кулак, затем разжимаем, расслабляемся и повторяем 5-7 раз.
2) Сидя, руки согнуты в локтях, пальцы расслаблены: ладони поворачиваем тыльным боком вверх, затем ладошки плавно поднимаем и опускаем 7-10 раз.
3) Кисти рук на плечи, плавно приподнимаем и опускаем локти, 7-10 раз.
4) Прижимаем руки к корпусу, плавно из поднимаем и опускаем, 7-10 раз.
2. После окончания разогрева — основной комплекс.
1) Поочередно напрягаем и расслабляем мышцы руки. В фазе напряжения стараемся задерживаться хотя бы 3-4 секунды.
2) Выпрямляем руку перед собой, затем отводим в сторону, опускаем. При вытягивании — вдох, при опускании – выдох.
3) Кисти на плечи, плавно делаем круговые движения по часовой стрелке, потом — против.
4) Запястья заводим за спину, медленно потягиваемся лопатками назад.
5) Руки опущены, поочередно проделываем круговые движения плечевым суставом, сначала по часовой стрелке, потом — против.
6) Сидя пытаемся приподнимать руку с прооперированного бока. На первых занятиях ей можно помогать другой рукой.
7) Делаем наклон тела в бок прооперированной стороны, задерживаемся на пару секунд в таком положении и возвращаемся в исходную позицию. При наклоне делается выдох, при выпрямлении – вдох.
8) Опираемся спиной на стену, приподнимаем руки и пытаемся развести их в стороны.
9) Приложившись спиной к стене поднимаем руку с оперированной стороны вверх и немного задерживаемся в таком положении. С каждым разом стараемся дотянуться этой рукой немного выше, чем на предыдущем занятии.
При выполнении работы по дому, в саду или другой работы, при которой возможны даже минимальные повреждения, используйте перчатки. Старайтесь избегать любой травмы руки на стороне операции (удары, порезы, солнечные или другие ожоги, спортивные повреждения, укусы насекомых, царапины). Травматизация кожных покровов оперированной руки опасна инфицированием и развитием рожистого воспаления.
Касаясь отдыха на море, смены климата (поездка на юг) — обсуждайте с лечащим врачом, потому что это решается индивидуально и только после завершения лечения.
Сроки реабилитации после мастэктомии
Длительность реабилитации зависит от функциональных нарушений, которые возникают после операции.
Во время реабилитации важна хорошая психологическая поддержка семьи и друзей. Это помогает женщине быстро адаптироваться к новой жизненной ситуации.
В онкологии очень важно после проведения лечения регулярные контрольные обследования по назначению врача.
После первичного лечения рекомендовано проводить осмотр от 1 до 4 раз в год (в зависимости от конкретной клинической ситуации) в течение первых 5 лет, далее – ежегодно.
Дать пространство эмоциям: помощь психолога после мастэктомии
— Вряд ли найдется хоть один человек, который спокойно воспримет известие об онкологическом заболевании. Слезы, страх, депрессия, отчаяние – это нормальная реакция. Однако, если лечение закончено, врач говорит, что вы здоровы, но по своим ощущениям вы этого не чувствуете, необходимо обратиться к психологу. Еще один повод для встречи со специалистом – сложности с адаптацией к привычной жизни. Если что-то мешает вам жить качественно: вы страдаете бессонницей, постоянно думаете о болезни, испытываете чувство тревоги и страха за свое будущее, не можете справиться с депрессией, не нужно стесняться или бояться разговоров с психологом.
— К нашим специалистам, онкопсихологам, обращаются еще и до лечения. Сначала мы разбираемся, какая эмоциональная реакция человека на новость о диагнозе. У каждого выражается по-своему. Кто-то в шоке от услышанного и предстоящего лечения, операции. Кто-то уходит в себя, замыкается, а кто-то говорит, что это не могло случиться с ним. При любой реакции надо дать место эмоциям, дать человеку возможность выразить свои чувства, одним словом — дать пространство эмоциям.
Когда эмоциональный компонент разряжен, переходим к информационной составляющей. Психолог уточняет, что пациент знает о своей болезни, методах лечения, дополняет его знания. Если болезнь обнаружена на начальных стадиях, и поддается лечению, мы говорим, что сейчас 21 век, если выполнять все рекомендации медиков, есть хорошая перспектива.
После эмоций переходим к страхам. Страхи разные: а вдруг не поможет, а вдруг поможет, но потом будет рецидив? Все страхи выговариваем. Всегда отмечаем, что важно все обсуждать с лечащим врачом, все вопросы ему задавать, а не искать ответы и рецепты в Интернете.
- Что я вижу
- Что я слышу
- Что я осязаю
- Что я обоняю
- Какой вкус во рту
- Что я чувствую
- Чтобы я хотел делать, если бы не было ограничений (в первую очередь, материальных)
- Что я буду делать сейчас на самом деле
Родственники и близкие друзья, конечно, могут поддержать человека с диагнозом рак, победившего онкологию. Важно бережное, теплое отношение. И помните, что до лечения и после нашему родному важно чувствовать себя нужным и полезным. Это надо поддерживать и развивать. Его нельзя изолировать или избегать, оставлять наедине со своими мыслями, вопросами.
Текст: Александра Грипас
Поэтапный рассказ от похода к гинекологу и до выхода из больницы (г.Краснодар). Надеюсь, моя история поможет вам понять, что удаление фиброаденомы-это совсем не страшно.
Здравствуйте, девушки! Надеюсь, что моя история будет вам интересна. Потому что когда это приключилось со мной, я стала сразу искать рассказы других девушек и женщин про фиброаденому. И мне эти рассказы очень сильно помогли.
23 апреля 2014 года я пошла на повторный прием. Доктор меня отправил на узи, которое показало что с двух сторон имеется образование: справа до 12мм, слева до 15мм. Плюс ко всему женщина, которая делала узи сказала, что на кисту это не похоже и порекомендовала сделать пункцию. Я очень боялась делать эту процедуру, мне казалось, что это дико больно. Но «не так страшен черт как его малюют», пункцию делали под узи контролем, материал отбирается шприцем с тонененькой иголочкой (в моем случае). Это совсем не больно, да неприятно, но не более того. Через неделю пришли результаты и онколог сказал, что это фиброаденома, ее надо оперировать. Я спрашивала можно ли надеется, что она исчезнет, если я забеременнею, он сказал что нет, поскольку всплеск гормонов во время беременности может вообще спровоцировать ее перерождение в злокачественную опухоль. После этого он меня отправил на комиссию к заведующему отделению, чтобы тот назначил дату операции. Операция была назначена на 22 мая 2014 года. Перед операцией мне сказали сдать анализы* и 22.05 с 8 до 11 утра идти сдаваться. Что я, собственно говоря, и сделала. *список анализов (нужно сдать все, что напечатано, не обращайте внимания что там что-то зачеркнуто)..
22 мая 2014 года я с анализами с утра пораньше прибыла к своему лечащему врачу. Пока медсестра оформляла мне их, я в очередь пообщалась с девочкой, которая поведала мне историю. У нее была фиброаденома на десне, которую ей оперировали в челюстно-лицевой хирургии. Вместе с ней оперировалась девочка с тем же диагнозом, который ей поставили после пункции. Так вот у одной все хорошо и гистология подтвердила фиброаденому, а у другой по результатом гистологии был обнаружен рак 2 степени.
Впечатлённая рассказом, я пошла сдаваться в приемное отделение. Меня оформили в регистратуре, отправили к терапевту, которая поинтересовалась моим самочувствием. Я врать не стала, сказала, что болит горло. Ее это обеспокоило и она потащила меня к заведующий приемного отделения, которая заставила меня мерить температуру. Результат меня не обрадовал, температура 37,5 не позволяла делать мне операцию (а я то не знала, что болеть нельзя, на работе включала кондюк). В общем отправили меня домой на лечение. Сказали как выздоровеешь — приходи, милости просим.
3 июня 2014 года я снова стою в очереди к заведующему мамологического отделения. Он выслушал мою историю про болезнь и назначил новый день для операции — 23 июня. В этот раз я расспросила сколько лежать в больнице после операции ( 3 дня) и под каким наркозом будут мне ее делать (общий, т.к две груди оперировать). Теперь надо пересдать некоторые анализы, у которых прошел «срок годности» (см.фото анализов выше) и снова ждать назначенный день операции.
День [Х].
Собрав сумку накануне, 23 июня я припархала в приёмное отделение, чтобы оформиться.
* Что вам понадобится иметь с собой: паспорт, полис, анализы, полотенце, пижаму, носки, трусы, кружку, ложку (чайную и столовую), вилку, мыльно-рыльные принадлежности; еще я с собой взяла постельное, но вообще тут выдают его. Не забудьте прихватить какую-нибудь бульварную литературу.
Оформление бумажек заняло не так много времени, потом отправили к терапевту и взвеситься и прямиком в 8-е онкологическое отделение. Тут мне дали палату на 4 человека с прекрасными соседками.
Лечащим врачом был назначен хирург-маммолог доктор медицинских наук <. >(если кому интересно или есть необходимость, фамилию могу написать в личном сообщении).Со стороны он кажется странным и весьма своеобразным человеком, а в деле прекрасный и внимательный доктор. Операция была назначена на сл. день, перед ней врач сходил на узи со мной и посмотрел где располагается мои фиброаденомы. Нарисовали мне крестики (два на одной груди и один на другой) и я пошла в палату ждать, когда мне подадут карету каталку.
* сноска: накануне вечером собирают всех, кого планируется оперировать (к слову, нас в тот день было человек 20-30) и проверяют чтобы были побриты подмышки и не было волос вокруг сосков. От этого надо избавиться дома, прежде чем собираетесь идти в больницу. После осмотра на ночь дают таблетку фенозипама и ты довольная шлёпаешь в палату. Если не можешь избавиться от плохих мыслей, выпиваешь таблетку и проваливаешься в сон.
Так вот, вернемся к дню операции, около 11ти утра ко мне приехали медсестры с каталкой, сказали раздеться до гола, одели мне шапочку, бахилы, прикрыли простынкой и повезли в операционную.
Скажу честно, за всё время мне стало страшно только лежа на этой каталке. Как только я заехала в операционную, все нервы куда-то делись. Это не было похоже на то, что я представляла. Обычный светлый кабинет с окнами, кресло, похожее на стоматологическое, только под более сильным уклоном, ну всякие там приборчики разные, но никаких холодных столов и темных операционных без окон. Мне привязали ноги, руки, я успела немного пообщаться с персоналом и всё, после того как мне ввели лекарство, я сразу уснула.
Пришла в себя я в палате, на груди лежали специальные грузики, чтобы не было кровотечения. Я была вся в йодовом растворе, с первого взгляда могло показаться, что я вся забрызгана кровью. Сильной боли я не почувствовала, немного тянуло. Через два часа мне сняли грузики, пришел анастазиолог, спросил как я вышла из наркоза, сказал, что можно пить и перекусить что-то легкое, вставать желательно только вечером.
Я попила сладкий чай с лимоном, съела печенье, обтёрлась салфетками от йода, легла и отдыхала. Пришел доктор, сказал, что опухоли были противными и он с трудом их выколупал оттуда. Но все хорошо.
Вечером в день операции нас пригласили на укол анальгина с димедролом, в общем-то у нас с соседкой ничего не болело, но девочки в палате посоветовали на всякий случай сходить сделать этот укол. И были правы. В эту ночь мы спали сном младенца.
Через день после операции (в четверг), всех кто поступал одновременно со мной (в понедельник) с диагнозом фиброаденома, выписали. После выписки надо еще десять дней ходить на перевязки по месту жительства.
Врач дал нам простые и всем понятные рекомендации: не увлекается солнечными ваннами и желательно не посещать баню. Меня интересовал вопрос когда можно планировать детей после операции, он ответил, что желательно через полгода. Именно к этому времени грудь полностью восстановится.
Когда ставили диагноз было страшно, но когда я это прошла, могу сказать всем, кто сейчас столкнулся с этим: не страшно!! Если стоит вопрос делать или не делать операцию, отвечу уверенно — делать и беречь себя. Но отмечу, что операция не гарантия того, что болячка не вернется к вам вновь, потому что причины возникновения ее не изучены и (увы) универсальной пилюли нет, однако корни беды можно попытаться найти. Есть версия, что эта болячка все же связана с гормональным сбоем в организме. Вот и вся история. Надеюсь, что мой рассказ немного помог вам справится со страхами и волнениями, связанными с фиброаденомой и операцией.
P.s так как я пишу отзыв практически сразу после операции, то не выкладываю фото непосредственного участника действия )))) так как фото «после операции» могут вас немного напугать, а фото швов еще я предоставить не могу. Но как только у меня всё заживёт, я предоставлю возможность посмотреть на эту красоту)
******ОБНОВЛЕНИЕ от 28.07.14******
Послеоперационный период:
Мне выдали выписной эпикриз из истории болезни, в котором были указаны все данные при поступлении в больницу, какое было проведено лечение, клинический диагноз, рекомендации и предварительный результат ПГИ (окончательный результат гистологического исследования я забрала через неделю после операции).
Рекомендовано было следующее:
1. Наблюдение хирурга по месту жительства
2. Перевязки и продление листка нетрудоспособности по месту жительства
3. Швы снять не ранее 07.07.2014г. (т.е не раньше, чем через 14 дней после операции)
С этой выпиской я направилась в поликлинику по месту жительства. В принципе, грудь у меня не болела, но на животе я спать не могла, потому что было больно лежать пластом и к тому же в груди прощупывались шишички.
Как и было велено, хирург мне сняла швы 7 июля. И мы обе думали, что на этом всё. Однако из двух дырочек на левой и правой груди, где были нитки, начала выходить сукровица. Хирургу пришлось поставить мне дренаж и еще дня три я ходила к ней на перевязки, пока не перестало сочиться. И я смогла без каких-либо неприятных ощущений лежать на груди.
После этого она мне закрыла больничный и порекомендовала пропить 5 дней немисил по 2 пакетика в день. Швы сказала обрабатывать спиртом каждый день, если перестану носить повязку, а если с пластырем буду еще ходить, то через день.
Прошёл месяц после операции у меня отвалились корочки. Слева шов очень уже практически не выделяется, справа еще имеет красноватный оттенок. Мне хирург посоветовала мазать контрактубиксом, но, честно сказать, меня задушила жаба, он около 500 р стоит. Купила Аевит, принимаю по одной капсуле в день внутрь, а на ночь прокалываю еще одну капсулу и мажу сам шов.
КАК ВОССТАНОВИТЬ ГОРМОНАЛЬНЫЙ БАЛЛАНС
и, как следствие, попытаться предотвратить возникновение женских заболеваний вы можете прочитать в моём отзыве на овсяную кашу MYLLYN PARAS
– Можно ли ожидать, что рак молочной железы будут лечить без хирургии?
– Сегодня хирургия свое место в онкологии не утратила, но мнение, что рак можно будет полностью вылечить с помощью лекарств, имеет под собой факты: появляются новые таргетные препараты, которые действуют прямо на опухолевую клетку. Здоровые клетки при этом от такого действия практически не страдают. Думаю, надо стремиться, чтобы все обходилось без хирургии: грубо говоря, ввели лекарство и человек выздоровел. Я за это.
– А чем тогда вы будете заниматься?
– Я прежде всего онколог, а не хирург, моя основная задача – комплексное лечение рака молочной железы и, конечно, диагностика.
Получается, что доктора больше сбиваются на техническую работу и лечат не больного, а болезнь. Еще более дурная тенденция, когда лечат не больного и не болезнь, а исключительно место проявления этого заболевания. Это совсем неправильно.
Так что я буду онкологом и дальше. На разных этапах с моим пациентом могут работать другие специалисты, но ведущий все равно я – от начала до реконструкции молочной железы и наблюдения.
– Что вас как лечащего врача сейчас больше всего интересует?
Я не согласен, что стандарты могут быть применены везде и всегда, потому что нет стандартных людей. Допустим, мы говорим, что если женщине сохранить грудь, то хорошо. Вот не факт. К сожалению, опыт подсказывает, что мы сохраняем грудь, а у части пациентов потом в ней могут возникать какие-то воспалительные процессы, уплотнения, их надо наблюдать, женщина постоянно находится под прицелом врачей, каждые три месяца делает УЗИ, волнуется, у нее резонно возникает вопрос: эти уплотнения – все-таки рецидив или нет? Есть исследовательские работы, которые говорят о том, что страх женщины перед операцией велик, но когда грудь удаляют, ей становится гораздо комфортнее.
– Насколько вообще сложно реконструировать молочную железу?
– Тут хирургия достаточно простая для тех, кто проработал больше десяти лет. Это не такая сложная область, как абдоминальная ( органов брюшной полости – прим.ред. ) и торакальная ( органов грудной клетки – прим.ред .) хирургия. И если женщине провели лечение, при котором не было лучевой терапии, то в принципе методика реконструкции относительно проста. Первую такую операцию я делал три часа, а сегодня сделал за 30 минут (улыбается). Я очень много учеников взрастил, потому что даже в самых умных книгах не всегда пишут про особенности. Многие хирурги хитрят, все секреты не раскрывают. Я секретов не держу, люди могут приходить ко мне и учиться. Что умею, всему научу.
Наверное, самое сложное – достичь симметрии молочных желез, ведь есть здоровая молочная железа, чаще всего она далеко не идеальна, и с этим надо что-то делать. У нас целые секции на конференциях созываются на эту тему, потому что достаточно сложно, с одной стороны, восстановить грудь, а с другой – привести в такое же состояние, как первая. К тому же лучевая терапия оказывает сильное повреждающее действие на ткани.
– О чем вы думаете во время реконструкции?
– Что мы сделаем красивые фоточки (смеется).
А реконструкция – уже последний этап лечения, и мы наконец-то не отнимаем, а что-то даем.
Конечно, глобально на всех этапах мы что-то даем, но формально не так. И когда делаешь восстановление молочной железы, самому приятно – это же тоже очень важно для врача. Часто бывает такое: после реконструкции приходит женщина, у нее и белье новое красивое, и огонек в глазах. И мы ставим точку в лечении.
А тот случай тяжел не с точки зрения хирургии – я быстро прооперировал. Здесь самое сложное – как этого пациента запущенного быстро убедить в том, что нужна не только операция, но дополнительное лечение потом.
Но в моей профессии нет места осуждению – нельзя осуждать, надо помогать.
Если врач начинает кого-то осуждать, значит, у него большая профессиональная деформация.
Я почти уверен, что в случае этой пациентки, если бы мы сразу провели химиотерапию, то больше никогда не встретились бы. И вот это сомнение, все ли ты сделал, чтобы человека убедить, остается. Если пациент не принял твою сторону и лечится каким-то образом сам, значит, мы что-то не доработали.
– А что вы обычно делаете в таких ситуациях?
– Объясняешь человеку, что есть период мнимого благополучия – он может растягиваться на годы, и тогда человек чувствует себя хорошо, его ничто не беспокоит, и он считает, что все само пройдет. Но, к сожалению, этот период когда-то закончится, и тут важно понять: сможем ли мы помочь? При раке молочной железы мы можем помочь даже в запущенном случае.
– То есть сегодня мы можем уверенно говорить, что рак молочной железы не приговор?
– Конечно! Тема до сих пор табуирована, многие люди сильно не афишируют, что переболели, и у нас, к сожалению, нет культуры пациентских сообществ, поэтому зачастую успехи в онкологии не видны и не слышны. Тем не менее в последние годы произошли огромные прорывы в гормонотерапии и иммунотерапии. Помню, когда я пришел в отделение после ординатуры, считалось, что если при раке молочной железы есть метастазы в головной мозг, то пациента можно отправлять на симптоматическое лечение, другими словами – умирать. Сейчас появился гамма-нож, и даже такие пациенты живут. Да, не радикально дольше, 2-3 года, но не 2-3 месяца.
Правда, человек со здоровой психикой не будет постоянно читать истории о болезни. Хотя многое зависит от личности. Вот Анджелина Джоли сделала профилактическую ампутацию груди – всех заинтересовало.
– У вас стало больше пациентов после этой новости?
– Очень много. Джоли спровоцировала огромную волну диагностики, и надо бы ей отдельную премию дать за это, вообще-то серьезный подвиг об этом сказать. И люди, у которых родственники болеют теми или иными злокачественными опухолями, стали делать генетические тесты, узнавать, есть наследственная форма или нет.
– Что вы обычно рекомендуете делать в случае наследственной формы?
У меня лечилась пациентка Виктория, ей было тридцать с небольшим лет, мы обнаружили наследственную форму и решили, что надо сказать об этом маме. Мутация может проявляться и так, что сначала заболеет внучка, потом мама, а потом бабушка. Но не все хотят жить с мыслью, что есть 80% вероятности заболеть.
Мы такие профилактические операции делаем, но они не всегда безобидно проходят для пациентов – бывают рубцы, онемение… И такие операции платные, а это хирургия дорогостоящая.
– А как нужно обследоваться тем, у кого нет предпосылок к наследственной форме?
– Здесь все очень просто: если что-то беспокоит, вы обращаетесь к онкологу или терапевту и получаете индивидуальный план обследования. А если ничего не беспокоит, то обычно советую в 35 лет сделать УЗИ, а после 42 лет раз в год делать маммографию. Но и здесь все индивидуально, потому что железы у всех разные.
А профилактика рака молочной железы – это здоровый образ жизни, и это самое сложное, что может быть в жизни.
– С какими мифами про причины рака молочной железы вы чаще всего сталкиваетесь?
Очень часто рак молочной железы связывают с инсоляцией. Нет, он от нее не зависит. Но надо понимать, что зона декольте с детства ограничивается от воздействия лучей, и когда человек резко решает загорать, в этой зоне возникает повышенная чувствительность кожи к ультрафиолету, а это повышает риск меланомы.
– Да, был такой тренд, что любое новообразование в молочной железе надо удалять, широкую резекцию делали сплошь и рядом, и очень много людей пострадало. Потом появились методики получения информации о молочной железе без удаления – можно сделать биопсию уколом иглы.
Но здесь два момента – есть доброкачественные опухоли (фиброаденома и цистаденопапиллома) и доброкачественные состояния (мастопатия). Фиброаденома в рак не перерождается, поэтому чаще всего не требует хирургического вмешательства. Но бывает, что она растет, мешает, может быть косметический дефект. А бывает и рак, похожий на фиброаденому. При мастопатии и доброкачественных опухолях тоже надо проводить наблюдение.
Публикация от Дмитрий Красножон (@dmitriikrasnozhon) 10 Дек 2019 в 8:11 PST
А вот цистаденопапиллома может переродиться в рак, и здесь тактика активная: если есть кровянистые выделения из груди и по данным УЗИ видим подозрения на цистаденопапиллому, то лучше удалить. Но не всем и не всегда. 22-летней девушке можно таких операций наделать, что она не сможет грудью кормить, у нее будет застой молока и так далее.
Обнимаюсь с пациентами и получаю огурцы в банках
– Как врач может помочь пациенту справиться со страхом?
– Всех так можно приободрить?
– Вот вы сказали про возраст. А с кем вам работать тяжелее – с молодыми или пожилыми?
– В какой ситуации вы можете так сказать?
– Например, когда муж из семьи ушел. Вот как на это реагировать? Всякие бывают обстоятельства, иногда женщина замыкается в своей болезни и кроме нее ничего не видит, и это становится причиной. Бывает, что в семье уже есть внутренние противоречия, и болезнь – решающий фактор.
Мне обидно, жалко, но кто-то сильный, кто-то нет, и мне кажется, здесь просто мужчина часто дает слабины… А бывает и обратная ситуация.
Но я не осуждаю, это не моя профессия. Просто с пациентами должен работать в том числе и психолог. А я же могу поговорить, обсудить. Бывает так, что потом по телефону позвоню, чтобы еще раз поболтать.
– Просто взять и поболтать?
– Ну да. Некоторые мои пациенты практически как родственники. Есть Ольга Борисовна из Ленобласти, мы с ней регулярно общаемся по телефону, трещим, причем, по идее, она должна жаловаться мне на жизнь, а звоню ей я и жалуюсь (смеется). Бывает, найдет что-то, грустно… Мамы сейчас у меня нет, она умерла год назад – рак молочной железы вылечили на ранней стадии, а в итоге – тромбоэмболия. А Ольга Борисовна примерно такого же возраста, и может быть, с этим связано… И мы посидим, проблемы разные обсудим.
– Вы так дружны со всеми?
– Я не скажу, что все мои пациенты – мои друзья, такого априори не может быть – их тысячи. Но с теми, кто со мной хочет дружить, я, конечно, тоже буду.
– Как вы все-таки выстраиваете такое доверие с пациентами?
– Кто вас учил такому подходу?
– Вы знаете, такое впечатление, что это передалось от папы, он тоже был врачом. И когда ты работаешь с учеником, есть какие-то конкретные занятия, но вы можете просто прогуливаться по улице и общаться. Была у меня ученица Анна Яновна Ким, и утром иногда я заезжал за ней на машине, и пока добирались до клиники, 20-30 минут у нас было, чтобы что-то обсудить.
Мне 45 лет в этом году исполнится, а ординаторам по 24-25 лет – это другое поколение, и я у них учусь. И теперь понимаю преподавателей, которые стремятся к молодежи – это какие-то новые идеи, штучки.
С молодыми коллегами
– Значит, вам нравится работать с ординаторами?
– Мне нравится общаться с умными людьми и следить за их развитием. Вы знаете, в детстве я очень любил выращивать растения. Не то что я заядлый огородник, но мне было интересно взять горох, замочить его в банке, и когда прорастет зерно, посадить в горшочек и смотреть, как вырастает росточек. И я помню, так переживал: у нас окна были на северную сторону, а у моего друга Сергея на солнечную, и мой росточек очень медленно рос, получился такой ма-а-аленький-маленький, а у Сергея горох вырос под самый потолок.
А какое наслаждение вы получаете, когда растут ваши дети, когда они чего-то добиваются! Помню, Леха ходил на каток, а после тренировки фигуристов занимались хоккеисты, и вот выходят на лед шкеты, мальчики лет пяти, в обмундировании, которое весит больше, чем они сами. И папы так за них переживали, что я даже думал, что ограждающее стекло сейчас треснет. Каждый любящий родитель получает огромное удовлетворение, когда видит победы ребенка. И наоборот, расстраивается неудачам.
Я люблю смотреть, как растут деревья – сначала нет ничего, а через некоторое время огромные кроны… Мне кажется, процесс развития очень интересен как родителю, так и учителю.
– А какой вы наставник?
– Наверное, жесткий. Могу и пошутить очень неудобно, поерничать, поехидничать, потому что у учеников часто возникает прокрастинация и мне приходится их убеждать, что им нужно что-то сделать. Наверное, юмор, который переходит в сатиру и ехидство, – это тоже определенная профессиональная деформация, но не врача, а наставника. Но, с другой стороны, похвалы я никогда не жалею, и если вижу успех, то обязательно похвалю.
Времена меняются, появляются новые каналы взаимодействия с людьми, соответственно мы должны использовать новые инструменты, чтобы передавать знания. Но и старые каналы работают.
Сейчас я готовлю четвертое издание своей книжки-памятки для пациентов. Появление этой книги достаточно интересно.
– Со времен дефицита у меня осталась привычка – стараться оптимизировать действия при ограниченных ресурсах. Мне кажется, все должно быть рационально, и если вы печатаете выписку, то на обратной стороне листа хорошо бы поместить что-то интересное. Например, рассказ, что такое экзопротезирование молочной железы, или инструкцию, когда можно идти в зал и мыться, если удалили фиброаденому. Это все можно и словами сказать, не спорю, и пациенты эти вопросы задают.
Но я написал одну памятку, вторую, третью, решил продыроколить, получилась папочка, а потом и книжка, нашелся спонсор, мы напечатали, и теперь я ее раздаю. После разговора со мной у пациента есть к чему вернуться.
Из памятки для пациентов
Если есть ощущение гордости, надо переходить к другому делу
– Это ваша внутренняя потребность – наращивать навыки?
Навыки приводят к наращиванию знаний, и знания приводят к возникновению новых навыков. Мой сайт – это последствия умения печатать и последствия журналистской деятельности, а популярный сайт – источник образованных пациентов, а образованные пациенты – это условия для появления большего времени у меня, которое можно использовать для самообразования. В итоге я могу принимать не по 20 пациентов, как обычный врач, а по 40, и при этом все будут довольны.
– Вы работали журналистом?
– Когда родился Леша, надо было деньги зарабатывать, и я освоил слепой набор и подрабатывал тем, что печатал лекции и рефераты, а потом начал в изданиях работать.
– Почему все-таки остались в медицине?
– К концу ординатуры в больнице как раз открылось маммологическое отделение, и я пошел туда. Понимал, что большая хирургия точно не для меня, я очень серьезно воспринимаю смерть пациента.
– Какой, на ваш взгляд, самый страшный грех врача?
Так что если есть ощущение гордости за что-то хорошее, то надо быстро переходить к другому делу, иначе все перерастает в гордыню, а она карается очень быстро.
– Вы чувствуете себя успешным врачом?
– Есть вопрос в медицине, который вы пока не решили?
– Наверное, самая тяжелая тема, когда ты не знаешь, когда тебе остановиться в лечении. Но это тема для беседы на пять часов.
Фото автора и из архива Дмитрия Красножона