Что такое стадирование рака шейки матки

T_x Недостаточно данных для оценки первичной опухоли. T Первичная опухоль не определяется. T_is Рак in situ (преинвазивный рак). Преинвазивный рак не входит в статистику заболеваемости раком шейки матки.В классификации FIGO стадию 0 (T_is) не применяют. T₁ Стадия I Опухоль ограничена шейкой матки.Стадии IA1 и IA2 диагностируют на основании результатов гистологического исследования опреационных препаратов преимущественно после конизации шейки матки. При конизации должна быть удалена вся изменённая влагалищная часть шейки матки. Если опухоль определяется макроскопически, то следует отностить ее к стадии T_1b. Глубина инвазии определяется от базальной мембраны независимо от того, исходит опухоль из поверхностного эпителия или из железистого. Выявление опухолевых эмболов в сосудах не меняет стадию, но должно быть отражено в заключении гистологического исследования, поскольку может повлиять на тактику лечения. Распространение на тело матки не учитвается, поскольку переход опухоли на тело матки до операции выявить трудно. T_1a Стадия IA Диагноз ставится только при гистологическом исследовании T_1a1 Стадия IA1 Глубина инвазии не более 3 мм (микроинвазивный рак). Горизонтальное распространение не должно превышать 7 мм, в противном случае следует относить к стадии IB. T_1a2 Стадия IA2 Глубина инвазии более 3 мм, но не более 5 мм (измеряется от базальной мембраны поверхностного или железистого эпителия). Горизонтальное распространение не должно превышать 7 мм, в противном случае следует относить к стадии IB. T_1b Стадия IB Глубина инвазии более 5 мм. T_1b1 Стадия IB1 Размеры опухоли не более 4 см. T_1b2 Стадия IB2 Размеры опухоли более 4 см. T₂ Стадия II Опухоль распространилась за пределы матки без перехода на стенки таза и поражения нижней трети влагалища. При вовлечении параметрия стадия III диагностируется тогда, когда инвильтрат в параметрии имеет узловую форму и доходит до стенки таза. В остальных случаях диагностируется стадия IIB. При гинекологическом исследовании судить о природе инфильтрата (воспалительный или опухолевый) невозможно. T_2a Стадия IIA Без вовлечения параметрия. T_2a1 Стадия IIA1 Размеры опухоли не более 4 см. T_2a2 Стадия IIA2 Размеры опухоли более 4 см. T_2b Стадия IIB С вовлечением параметрия. T₃ Стадия III Опухоль, вовлекающая стенки таза (при ректальном исследовании отсутствует пространство между опухолью и стенкой таза) или нижнюю треть вагалища, а также все случа рака шейки матки с гидронефрозом и нефункционирующей почкой. При гидронефрозе и нефункционирующей почке, обусловленных сдавлением мочеточника опухолью, диагностируют стадию III. T_3a Стадия IIIa Вовлечение нижней трети вагалища. T_3b Стадия IIIB Распространение на стенку таза или гидронефроз и нефункционирующая почка. Стадия IV Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести опухоль к стадии IV). T₄ Стадия IVA Прорастание мочевого пузыря или прямой кишки. Инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки должна быть подтверждена результатами биопсии. M₁ Стадия IVB Отдалённые метастазы

N — регионарные лимфатические узлы:

N_x — недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов;
N — признаков поражения регионарных лимфоузов нет;
N₁ — метастазы в регионарных лимфоузлах.

M — отдаленные метастазы:

M_x — недостаточно данных для выявления отдалённых метастазов;
M — отдалённые метастазы отсутствуют;
M₁ — имеются отдаленные метастазы, включая метастазы в паховых, поясничных лимфоузлах, а также метастазы на брюшине, за исключением серозных оболочек органов малого таза. Исключены метастазы во влагалище, серозные оболочки малого таза и придатки.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации

Ассоциация онкологов России Российское общество клинической онкологии

1. Краткая информация

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки.

РШМ имеет спорадический характер.

Не связан с известными наследственными синдромами.

Причина — онкогенные подтипы ВПЧ 16/18.

при высокой частоте РШМ в государстве — у 10-20% женщин;
при низкой частоте РШМ в государстве — у 5-10%.

В мире ежегодно РШМ:

диагностируется 528 тысяч;
смертность 266 тысяч.

В России в 2012 году:

15 427 новых случаев;
доля в структуре ЗНО 5,3% (5 место);
прирост с 2007 г. 12,2%;
максимальный прирост в группе 15-39 лет — 22,3%;
в структуре смертности от ЗНО 4,7% (8 место);
1-годичная летальность 17%;
максимальная смертность группе 15-39 лет 21,1%.

C53 Злокачественное новообразование шейки матки

C53.0 Внутренней части

C53.1 Наружной части

C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C53.9 Шейки матки неуточненной части

Опухоли из плоского эпителия:

Плоcкоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского эпителия (SIL)):

8077/0 поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL))
8077/2 поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL))

8070/3 Плоскоклеточный рак

8071/3 ороговевающий;
8072/3 неороговевающий;
8052/3 папиллярный;
8083/3 базалоидный;
8051/3кондиломатозный;
8051/3веррукозный;
8120/3 плоскоклеточно-переходноклеточный;
8082/3 лимфоэпителиальный;

Опухоли из железистого эпителия:

8140/2 Аденокарцинома in situ;
8140/3 Аденокарцинома:
8140/3Эндоцервикальная аденокарцинома, обычный типа;
8480/3 Муцинозная:
8482/3 желудочного типа;
8144/3 кишечного типа;
8490/3 перстневидноклеточного типа;
8263/3 Виллогландулярная;
8380/3Эндометриоидная;
8310/3 Светлоклеточная;
8441/3Серозная;
9110/3Мезонефральная;
8574/3 Аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой;

Другие эпителиальные опухоли:

8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак;
8015/3стекловидноклеточный рак;
8096/3 Аденобазальный рак;
8200/3 Аденокистозный рак;
8020/3 Недифференцированный рак
Нейроэндокринные опухоли:
Нейроэндокринные опухоли низкой степени злокачественности
8240/3карциноид;
8249/3 атипичный карциноид;

Нейроэндокринные опухоли высокой степени злокачественности

8041/3 мелкоклеточный нейроэндокринный рак;
8013/3 крупноклеточный нейроэндокринный рак;

Степени дифференцировки РШМ:

G1 – высокодифференцированная
G2 – умереннодифференцированная
G3 – низкодифференцированная или недифференцированная
Gх – невозможно определить степень дифференцировки

Диагноз устанавливается только на основании гистологического исследования.

РШМ стадируется клинически до начала специальной терапии и никогда не изменяется.

При затруднении точного определения стадии устанавливается более ранняя.

Морфологические находки при хирургии не изменяют клиническую стадию, но отмечаются в TNM.

Стадирование по классификации FIGO (2009г.) и TNM (7 изд, 2009г.)

2. Диагностика

Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики.

Дисплазия и преинвазивный РШМ не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологически.

физикальный осмотр,
гинекологический осмотр,
ректовагинальное исследование.

Развернутый клинический анализ крови
Развернутый биохимический анализ крови с показателями функции печени, почек
Анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке)
Исследование свёртывающей системы крови
Общий анализ мочи.

Биопсия всех подозрительных участков шейки матки, одной цитологии для диагноза недостаточно.

Выскабливание цервикального канала

Конизация при необходимости.

Расширенная кольпоскопия для определения наиболее измененного участка шейки и его биопсии.

Цистоскопия:

при опухоли шейки более 4 см,
при переходе опухоли на передний свод влагалища,
при наличии жалоб.

Ректороманоскопия:

при опухоли шейки матки более 4 см,
при переходе опухоли на задний свод влагалища,
при наличии жалоб.

УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области.

Рентгенография грудной клетки.

МРТ малого таза с контрастированием (точность определения глубины инвазии 71-97%)

КТ малого таза и забрюшинного пространства с контрастированием при невозможности МРТ.

ПЭТ или ПЭТ-КТ наиболее информативна для выявления метастазов.

Рентгенография костей скелета или остеосцинтиграфия при подозрении на метастазы.

МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастазы в ЦНС.

Морфологическое заключение после удаления:

1. Гистологический тип опухоли;
2. Степень дифференцировки опухоли
3. Размеры опухоли;
4. Глубина инвазии опухоли
5. Толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли
6. Опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах
7. Опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границе резекции шейки матки (при конизации/ампутации или трахелэктомии)
8. Переход опухоли на влагалище
9. Опухолевое поражение параметрия справа, слева
10. Общее число удаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;
11. Общее число удаленных и поражённых лимфоузлов параметрия справа, слева
12. Общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов
13. Переход опухоли на тело матки
14. Метастатическое поражение яичников
15. Прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов)
16. Степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфоузлах в случае предоперационной терапии.

Дополнительное обследование при подготовке к лечению:

эхокардиография,
холтеровское мониторирование,
исследование ФВД,
УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки,
забор аспирата из полости матки,
цервикогистероскопия,
раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала,
экскреторная урография,
МРТ / КТ брюшной полости с контрастным усилением,
ирригоскопия,
колоноскопия,
диагностическая лапароскопия,
ренография,
консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.).

3. Лечение

Тяжелая дисплазия (CIN III) и внутриэпителиальный РШМ (рак in situ)

Конизация шейки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.

РШМ IA1 ст. (инвазия ≤ 3 мм и ≤7 мм по горизонтали)

Конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.
Экстирпации матки I типа при сопутствующей гинекологической патологии или отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции.
Реконизация при дисплазии или клетках рака в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала.
При невозможности реконизации лечат как IB1 ст. РШМ.
Модифицированная расширенная экстирпация матки II типа при глубине инвазии в строму до 3 мм, раковых эмболах в сосудах.

РШМ IA2 ст. (инвазия>3 мм и ≤ 5 мм и ≤ 7 мм по горизонтали)

Модифицированная расширенная экстирпации матки II типа.
ЛТ при противопоказаниях к хирургическому лечению.
Широкая конизация шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенная трахелэктомия тип II при необходимости сохранения детородной функции.

РШМ IB1 и IIА1 ст. (опухоль

Расширенная экстирпация матки III типа.
ЛТ / химиолучевая терапия по радикальной программе.
Комбинации операции с ЛТ достоверно увеличивает частоту осложнений, поэтому не показана.
Обязательная поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.

Адъювантное лечение проводят в зависимости от факторов риска прогрессирования.
Расширенная трахелэктомия тип III при необходимости сохранить детородную функцию.

ЛТ/ химиолучевая терапия по радикальной программе не более 6-7 недель. при невозможности хирургии.

Группы риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки:

высокий — при одном факторе высокого риска (метастазы в ЛУ, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища) адъювантное ХЛТ с ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м 2 ; при метастазах в поясничных ЛУ — облучение расширенным полем
промежуточный — при отсутствии факторов высокого риска, но при 2-х из 3-х факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) — адъювантная ЛТ.
низкий -при отсутствии факторов высокого риска, но при 1 из 3 факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) адъювантное лечениене показано.

IB2 и IIА2 стадий РШМ

Расширенная экстирпация матки III типа — стандарт.
Поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.
Адъювантное лечение как при IB1 и IIА1 ст. РШМ.
Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
Химиолучевое лечение по радикальной программе: сочетанная ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м 2 – альтернатива экстирпации.
Адъювантная гистерэктомия после химиолучевой терапии не рекомендуется.
Неоадъювантная ХТ препаратами платины с последующей расширенной экстирпацией матки III типа – альтернатива стандарту.

IIВ–IVA стадий РШМ

Химиолучевое лечение по радикальной программе не более 6-7 недель: сочетанная ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м2 – стандарт.
Хирургического вмешательства при IIB ст. РШМ — 1 этап комбинированного лечения или после неоадъювантной ХТ при благоприятном прогнозе. При метастазах в ЛУ транспозиция яичников из зоны облучения.
Экстраперитонеальная лимфаденэктомиия с последующим ХЛТ по радикальной программе при метастазах в тазовые и/или поясничные ЛУ.
Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
Альтернатива ХЛТ при IVA ст. – экзентерация малого таза и редко — передняя/задняя экзентерация.

Отдаленные метастазы (IVВ ст. РШМ)

Системная платиносодержащая ХТ.
Возможна ЛТ по индивидуальному плану.

Рецидив

Экзентерация малого таза и редко передняя/задняя экзентерация при центральном рецидиве:

вовлекающем мочевой пузырь и/или прямую кишку,
не переходящем на стенку таза,
при отсутствии диссеминации по брюшине,
без регионарных и отдаленных метастазов.

Расширенная экстирпация матки после ЛТ/ХЛТ по радикальной программе, если размер рецидивной опухоли в шейке матки не превышает 2 см.
Паллиативное лечение при триаде — односторонние отек нижней конечности, ишиалгия и блок мочеточника в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению.

Конформная ЛТ — стандарт при проведении курса дистанционного облучения.

Планируемый объем облучения включает:

первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа);
параметральную область;
крестцово-маточные связки;
оптимальный уровень резекции влагалища – более 3 см от опухоли;
группу тазовых лимфатических узлов;
при отсутствии метастазов в подвздошных ЛУ облучаются группа наружных, внутренних подвздошных и запирательные лимфатические узлы;
при метастазах в подвздошных и/или парааортальных ЛУ — верхняя граница поля достигать уровня L1–L2, или с учетом уровня поражения группы параортальных лимфатических узлов, соответственно, верхняя граница поля может достигать уровня Th12.

При микроскопических метастазах в региональных ЛУ при РОД 2 Гр достаточна СОД до 46 Гр.

При поражении региональных ЛУ увеличение СОД на 10-15 Гр в виде локального буста.

При облучении парааортальной областиIMRT и другие методологии конформного облучения помогают уменьшению дозовых нагрузок на кишечник и другие органы риска.

Конформное облучение (IMRT) при распространенных формах РШМ не заменяет брахитерапии.

Для конформного облучения и методологии IMRT определены:

GTV — определяемый опухолевый объем,
CTV — клинический объем мишени, включающий GTV,
PTV — планируемый объем мишени,
OAR — органы риска,
DVH — гистограммы доза-объем.

Внутриполостное облучение (брахитерапия) — определяющий и обязательный этап лечения, проведение контактного облучения — основной прогностический фактор в локальном контроле РШМ.

Внутриполостное облучение проводят после полного курса ДГТ, при хорошей регрессии опухоли и формировании шейки — на 4-5 неделе облучения в дни, свободные от дистанционного облучения.

Методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе, СОД сочетанной ЛТ:

в точке А 80–90 Гр,
в точке В 60 Гр.

1. Дистанционная лучевая терапия

Конформная ЛТ малого таза и зон регионарного метастазирования СОД 46-50 Гр при РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю.

1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR ( 192 Ir, 60 Co)

Дозиметрическое планирование исходя из технического оснащения клиники:

Осуществляемое по 2D изображениям.

Осуществляемое по 3D изображениям.

Ни один режим фракционирования не показал преимуществ.

Через 21–28 дней после хирургического вмешательства методика послеоперационной СЛТ:

1. ДГТ на ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, СОД 46-50 Гр (4-польное, IMRT).
1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR ( 192 Ir, 60 Co) РОД 3–5 Гр. 2–3 раза в неделю, СОД 21–25 Гр.

АХТ при IB—IIВ ст. в группе высокого риска прогрессирования – цисплатин 40 мг/м 2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

ХЛТ по радикальной программе при IB—IVA ст. — цисплатин 40 мг/м 2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

Роль АХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе не ясна, возможны на фоне ЛТ по радикальной программе цисплатин 40 мг/м 2 + гемцитабин 125 мг/м 2 еженедельно и 2 курса АХТ после окончания ЛТ цисплатин 50 мг/м 2 1 день + гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом в 3 недели.

При IB2 и IIА2 (опухоль >4 см) и IIB ст. возможна 2-3 курса неоадъювантной ХТ: паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² или карбоплатин AUC 6 в 1 день с интервалом 3 недели.

При IVВ ст. РШМ или при прогрессировании заболевания — системная ХТ до 6 курсов по режимам:

цисплатин 50 мг/м 2 1 раз каждый 21 день (не проводится при анамнезе ХЛТ);
цисплатин 50 мг/м 2 1 день + 5-фторурацил 500 мг/м 2 1-3 дни с интервалом в 21 день;
паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² 1 день с интервалом 3 недели, (при анамнезе ЛТ на малый таз возможна редукция цисплатина до 60 мг/м 2 и паклитаксела до 150 мг/м 2 , с последующим повышением при удовлетворительной переносимости);
паклитаксел 175 мг/м 2 + карбоплатин AUC 5–6 1 день с интервалом 3 недели;
цисплатин 50 мг/м 2 1 день + топотекан 0,75 мг/м 2 1– 3 дни с интервалом 3 недели;
цисплатин 50 мг/м 2 1 день + ифосфамид 5000 мг/м 2 24-часовая инфузия с месной 400 мг/м 2 3 раза в день в 1 день каждые 3 недели;
цисплатин 50 мг/м 2 1 день + гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
цисплатин 40 мг/м 2 1 и 8 дни + иринотекан 60 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
паклитаксел 175 мг/м 2 1 день + топотекан 0,75 мг/м 2 1-3 дни с интервалом 3 недели (при невозможности применения платины).

Добавление к ХТ бевацизумаба 15 мг/кг с интервалом 3 недели до прогрессирования.

При прогрессировании РШМ на одной линии ХТ возможна 2-я линия:

митомицин 7,5 мг/м 2 1 раз в 6 недели;
иринотекан 125 мг/м 2 1, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
гемцитабин 1000 мг/м 2 1, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
доцетаксел 75 мг/м 2 с интервалом 3 недели;
капецитабин 2500 мг/м 2 1-14 дни с интервалом 3 недели.

При интервале от последней ХТ более 6 месяцев возможны платиносодержащие режимы.

Возможно добавление бевацизумаба 15 мг/кг к режимам ХТ.

При рецидиве в малом тазу (без отдаленных метастазов) с анамнезом ЛТ, возможны:

1. системная ХТ;
2. экзентерация малого таза;
3. симптоматическая терапия.

При рецидиве в малом тазу (без отдаленных метастазов) без ЛТ, возможны:

1. химиолучевая терапия;
2. экзентерация малого таза.

При прогрессировании РШМ (при наличии отдаленных метастазов) с анамнезом ХЛТ монотерапия цисплатином менее эффективна, чем комбинация цитостатиков.

4. Реабилитация

Общие принципы реабилитации после хирургических вмешательств и/или ХТ и/или ЛТ.

5. Профилактика

1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно:

анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке),
осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование,
УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

ежегодно рентгенография органов грудной клетки;
при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ – углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки).