Статьи по климактерическим расстройствами

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: климакс, старение, остеопороз, атеросклероз, эстрогены, Феминал

Климактерический период – физиологический переходный этап в жизни женщины от репродуктивного периода к старости. В течение этого периода на фоне происходящих в женском организме общих возрастных изменений превалируют инволюционные процессы в репродуктивной системе, обусловленные постепенным снижением, а в дальнейшем и прекращением функции яичников. При физиологическом течении климактерического периода нарушение циклических процессов в репродуктивной системе происходит постепенно, и организм успевает адаптироваться к этим изменениям. Несмотря на то, что климактерический период является закономерным процессом старения, его течение у 40-70% женщин сопровождается патологическими симптомами.

В репродуктивном периоде жизни женщины эстрогены постоянно оказывают влияние на различные органы и ткани путем взаимодействия со специфическими эстрогенными рецепторами. Эти рецепторы локализуются, кроме матки и молочных желез, в уретре, мочевом пузыре, клетках влагалища и мышцах тазового дна, в клетках мозга, сердца и артерий, костей, кожи, в слизистых оболочках рта, гортани, конъюнктивы и пр. Эстрогены участвуют в образовании и поддержании прочности костной ткани, снижают ее резорбцию, нормализуют баланс между остеобластами и остеокластами (те и другие клетки содержат рецепторы эстрогенов). Поэтому нарушение продукции эстрогенов в организме (в менопаузе, при овариоэктомии и др.) сопровождается усилением резорбции костной ткани, развитием остеопороза и повышением ломкости костей.

Основной целью терапии в климактерии является ликвидация дефицита эстрогенов и возникших вследствие этого нейровегетативных нарушений, а также профилактика постменопаузального остеопороза и атеросклероза. В настоящее время методом выбора при лечении женщин в климактерии является проведение заместительной гормонотерапии (ЗГТ) с использованием натуральных эстрогенов или их аналогов. Однако, учитывая ряд противопоказаний к применению ЗГТ, таких, как тромбоэмболические заболевания, гиперинсулинемия, артериальная гипертензия, нечувствительность к ЗГТ, онкологические заболевания гениталий и молочной железы и т.д., есть необходимость в применении альтернативных методов лечения и профилактики климактерических расстройств.

С этой целью используются лекарственные средства, изготовленные из природных компонентов, которые лишены побочных аллергических и токсических эффектов и не вызывают синдрома отмены и привыкания. Растительные препараты, отвечающие натуропатическим требованиям и обладающие эстрогенной активностью, носят название фитоэстрогенов. Среди различных классов фитогормонов наибольшей эстрогенной активностью обладают изофлавоны.

В последнее время появились данные, свидетельствующие о высокой эффективности и безопасности фитоэстрогенов в устранении климактерических расстройств по сравнению с эстрогенами. А также доказано, что фитоэстрогены обладают важным профилактическим действием в отношении риска развития рака молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза (4, 6, 8).

Считается, что в основе развития атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний лежит воспалительный процесс. Важную роль в его развитии играет нуклеарный фактор NF-кВ, который влияет на выработку цитокинов и других протеинов острой фазы воспаления. Известно, что изофлавоны оказывают противовоспалительное, противосклеротическое и противоаллергическое действие, которое реализуется за счет ингибирования нуклеарного фактора NF-кВ. В частности, в исследованиях Мураока с соавт. было доказано такое ингибирующее действие у изофлавона генистеин. Изофлавоны оказывают положительный эффект на состояние сосудистой стенки артерий и уровень холестерина крови, тем самым снижая риск возникновения атеросклероза (4).

Изофлавоны активно участвуют в обменных процессах костной ткани. В частности, дейдзеин, содержащийся в экстракте красного клевера, может ингибировать дифференциацию и активность остеокластов в той же степени, что и 17b-эстрадиол. В то же время, в ряде исследований показано, что изофлавоны способны стимулировать развитие остеобластов (клеток, отвечающих за рост костной ткани) – свойство нехарактерное для самих эстрогенов. Это позволяет предотвратить процесс резорбции костной ткани и развития остеопороза (6, 8).

Фитоэстрогены, в том числе изофлавоны, способны подавлять пролиферацию клеток рака молочной железы за счет воздействия на процессы метаболизма витамина D₃, сродства с РЭ-b и ингибирования ароматазы. Их эффективность подтверждается снижением маммографической плотности, которая является диагностическим критерием риска рака молочной железы (4, 5, 7).

Самыми насыщенными источниками изофлавонов в природе являются соевые бобы, семена льна и красный клевер. Но следует отметить, что последний имеет ряд преимуществ. Именно экстракт красного клевера содержит сразу 4 изофлавона: биоканин А, формононетин, дейдзеин, генистеин, в то время как, например, в сое содержатся только две из этих субстанций.

Из вышеизложенного следует, что изофлавоны могут быть адекватной альтернативой общепринятой ЗГТ. Они эффективны в плане купирования климактерических расстройств и обладают важным профилактическим действием в отношении остеопороза, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

Исследуемая популяция состояла из 20 пациенток с выраженным климактерическим синдромом, находящихся на амбулаторном лечении, в период естественной постменопаузы (от 2 до 10 лет после последней менструации) и готовых соблюдать указания врача относительно назначенной терапии. Средний возраст пациенток 47,5 ± 2,5 года.

Критериями исключения пациенток являлось наличие острых и хронических (в стадии обострения) заболеваний органов малого таза, сопутствующих ИППП, прием препаратов ЗГТ в течение трех последних месяцев до начала данного клинического исследования, а также наличие эндокринных заболеваний, злокачественных новообразований, заболеваний ЦНС, сопровождающихся нарушением высших корковых функций и приводящих к невозможности соблюдать указания врача.

Тяжесть климактерического синдрома оценивалась по опроснику модифицированного менопаузального индекса (ММИ). Опросник включал в себя балльную оценку нейровегетативных, метаболических и психоэмоциональных проявлений климактерического синдрома. Пациенткам проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза, консультация эндокринолога по показаниям. Оценка состояния пациенток и исследуемых показателей проводилась до лечения, через 3 месяца приема Феминала.

Как видно из представленных данных, планомерное уменьшение частоты встречаемости и выраженности всех симптомов климактерического синдрома наблюдается у пациенток, принимающих Феминал (таблица 1).

Надо отметить, что достоверное уменьшение степени выраженности (в сравнении с исходной) нейровегетативных и психоэмоциональных проявлений климактерического синдрома у пациенток, принимающих Феминал, зарегистрировано уже через 3 месяца после начала приема препарата.

В большей степени препарат влиял на нейровегетативные и психо­эмоциональные симптомы, которые в процессе 3-месячной терапии достоверно уменьшились в сравнении с данными, полученными до начала терапии.

Максимально эффективен Феминал был при купировании головной боли (частота встречаемости достоверно снизилась при сравнении с частотой до приема данного препарата), сердцебиений (достоверно снизилось по окончании исследования), также прослеживалась тенденция к снижению повышенной возбудимости. Эффективен Феминал был и в отношении классических эстрогендефицитных проявлений – приливов и потливости. Значительное уменьшение проявления данных симптомов наблюдалось к окончанию исследования. Положительное влияние изофлавонов на приливы можно объяснить тем, что они действуют как агонисты эстрогенов на центр терморегуляции гипоталамуса. Положительный эффект оказывал препарат на настроение пациенток, уменьшая проявления лабильности эмоционального статуса и депрессивных расстройств. В меньшей степени препарат оказывал влияние на повышенную утомляемость, снижение памяти и либидо, которые традиционно относят к андрогензависимым расстройствам.

Практически не менялась степень выраженности метаболических симптомов.

На основании полученных данных гормонального профиля крови можно сделать вывод о том, что в результате проведенной 3-месячной терапии препаратом Феминал появилась выраженная тенденция к снижению уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и увеличению уровня эстрадиола (таблица 2).

При оценке липидного статуса крови обращает на себя внимание, что уровень триглицеридов был в пределах нормальных значений у всех пациенток до исследования. В процессе исследования у пациенток, принимавших Феминал, отмечалось некоторое снижение триглицеридов через 3 месяца приема при сравнении с исходными значениями. Данное снижение показателя не является клинически значимым (таблица 3). Показатели ЛПВП практически не менялись к моменту окончания исследования. Также отмечалось клинически значимое снижение уровня общего холестерина и ЛПОНП при сравнении данных показателей с исходными значениями (таблица 3).

Эти изменения в основном совпадают с данными других исследователей и подтверждают тот факт, что минимальные изменения липидного профиля могут потенциально сопровождаться значительным снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у женщин в постменопаузе с высоким уровнем липидов (4).

В исследование были включены пациентки с нормальными размерами матки и яичников, т.е. при УЗИ отсутствовала какая-либо гинекологическая патология. Наблюдение за пациентками на протяжении всего исследования позволило зарегистрировать отсутствие какого-либо изменения размеров и структуры матки и яичников. В результате 3-месячного приема препарата Феминал у пациенток не зарегистрировано изменения толщины и структуры эндометрия (таблица 4). Таким образом, 3-месячное применение препарата для лечения климактерических расстройств оказалось безопасным для пациенток с точки зрения развития гиперпластических процессов эндометрия.

Многие женщины, страдающие климактерическими расстройствами, заинтересованы в альтернативных методах общепринятой ЗГТ, опасаясь риска развития онкологических заболеваний. Необходимо отметить, что ряду пациенток ЗГТ противопоказана из-за сопутствующей соматической патологии.

Применение препарата на основе экстракта клевера Феминал оказало положительное влияние на проявление климактерического синдрома, не оказывая негативного влияния на липидный спектр, гормональный профиль и состояние эндометрия. Таким образом, Феминал является эффективным альтернативным методом лечения климактерического синдрома, особенно легкой и среднетяжелой формы, что позволяет значительно улучшить качество жизни данной возрастной группы женщин.

В жизни женщины выделяются два основных критических биологических периода: пубертат с менархе и становлением детородной функции и климактерий, характеризующийся угасанием детородной функции. Особенностью этих фаз является психосоматическая лабильность и уязвимость, определяющие возникновение разнообразных психических нарушений [1,2], которые с давних времен обратили на себя внимание психиатров.

Следует отметить, что даже в среде медиков нет единого мнения о том, являются ли климактерические изменения патологией и нужно ли их лечить. Согласно научной концепции В.М. Дильмана (1982) климакс является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому, что климакс в женском организме явление закономерное, а болезнью, потому что это стойкое нарушение регуляции, приводящее в конечном итоге к снижению жизнеспособности организма [8]. Кроме того, в основе возрастного выключения репродуктивной функции лежит повышение гипоталамического порога чувствительности к регулирующему влиянию половых гормонов. Тот же самый процесс компенсации, который является неотъемлемой частью механизма развития, со временем может вызывать патологические изменения или болезнь.

Чаще всего разнообразные проблемы в климактерическом периоде рассматриваются как следствие пассивной, слабой, неуверенной личности, недостатка характера. По оценке многих авторов, климактерические симптомы являются соматизированными проявлениями изменений в психической сфере женщин, что для обычного человека, к сожалению, до сих пор означает их выдуманный, ипохондрический характер. Это предстает как еще один источник для переживания женщинами в среднем возрасте своей ущербности и виновности.

Возможно, одной из главных проблем, связанных с менопаузой, является неверное представление о ней, а соответственно и неверный подход к лечению психосоматических проявлений. Многие исследователи признают, что климактерические симптомы определяются не только физиологическими изменениями в организме, но и, в большой степени, их взаимодействием с окружающей средой [9]. Поэтому можно предположить, что проблема менопаузы создается отрицательным отношением общества к старению в целом и к старению женщин, в частности [2,10].

Значительную роль в развитии климактерических психопатологических симптомов играют культуральные факторы. Так, Н.А. Тювина (1991) отмечает, что в ряде случаев перед женщиной в климаксе стоят реальные трудности среднего возраста и менопаузы, которые они должны преодолевать, а также целая гамма связанных с ними предрассудков и стереотипов [11].

Сейчас уже доказано, что климактерический период связан с возрастной перестройкой гипоталамической области головного мозга, приводящей к нарушению цикличности менструаций и прекращению репродуктивной способности женщины. Каждая женщина имеет индивидуальный возраст наступления менопаузы, который определяется наследственными, биологическими и средовыми факторами. Возраст наступления менопаузы варьирует в довольно больших пределах: от 35 до 65 лет, в среднем – от 46 до 55 лет. Средний возраст менопаузы составляет 50–51 год [12–15]. Существенное влияние на время прекращения менструаций и развитие психопатологических симптомов оказывают на­след­ственность и ранние нарушения эндокрин­но–об­мен­ных процессов [16,17].

Многие эпидемиологические исследования показывают, что климактерический период нередко осложняется климактерическим синдромом (КС), обусловленным снижением, а затем выключением женских гонад из сложного процесса, в котором участвуют эндокринные железы. В результате постепенно угасают менструальная и репродуктивная функции. Физиологическим считается климакс, протекающий без выраженных ней­ро–гу­моральных симптомов, с постепенным угасанием менструальной функции и проявляющийся различными признаками, не вызывающими симптомов болезни [16,18]. По мнению отечественных гинекологов–эн­докринологов [19,20], климактерический синдром представляет собой своеобразный симптомокомплекс, осложняющий физиологическое течение климактерия у женщин. Большую гамму симптомов КС можно разделить на 3 группы: нейровегетативные, обменно–эн­докринные, психоэмоциональные, причем психоэмоциональные нарушения отмечают от 16 до 31% женщин в перименопаузе [21,22].

По данным современных исследователей [23], изучавших клинические проявления климакса у 88 женщин в возрасте 45–54 лет с продолжительностью заболевания в пределах 5 лет, самый высокий уровень нарушений был отмечен в психоэмоциональной сфере (78,4%), в то время как нейровегетативные и метаболические изменения выявлялись соответственно лишь у 63,6% и 46,6% женщин, что указывает на значительный удельный вес психопатологии в клинике климактерических расстройств у женщин.

Важными факторами в развитии психоэмоциональных нарушений у женщин в период климакса являются: психотравмы, стрессы, различные социальные факторы (семейное положение, материальная обеспеченность, наличие работы, взаимоотношение с детьми, мужем, друзьями), самоуважение, жизненная удовлетворенность, качество сексуальных отношений (наличие партнера, нарушения в половой сфере), психические нарушения в анамнезе. Что касается социальных факторов, то они могут либо способствовать адаптации женщины в переходный жизненный период, либо затруднять ее. Так, некоторые исследователи отметили, что женщины, находящиеся дома с детьми, имеют меньшее количество симптомов, связанных с климаксом, а бездетные и разведенные подвержены более высокому риску развития психических расстройств в климактерическом периоде [24]. Другие исследователи [25–27] установили, что отсутствие сексуальной активности либо снижение интереса к сексуальным отношениям могут способствовать утяжелению психопатологической симптоматики данного контингента женщин.

В климактерический период некоторые психические травмы либо теряют, либо, наоборот, приобретают для женщины особую значимость. Становится понятной повышенная значимость для больных такой психотравмы, как уход мужа из семьи, трактуемый женщинами как крах последних надежд, приближение старости, одиночества [18,28].

Среди психоэмоциональных расстройств у женщин в климактерическом периоде отмечаются: эмоционально–психические нарушения; снижение памяти и внимания; ухудшение работоспособности; раздражительность; эмоциональная неустойчивость. Выделяют несколько вариантов формы поведения при климактерическом синдроме: безразличное поведение; приспособление; активное преодоление; невротическое поведение. У 13% больных отмечаются невротические расстройства, которые проявляются плаксивостью, приступом раздражительности, ощущением страха, тревоги, непереносимостью звуковых и обонятельных раздражителей. У 10% больных наблюдается депрессия, которая является одним из наиболее тяжелых и с трудом поддающихся лечению симптомов, встречающихся при климактерическом синдроме.

В климактерический период у женщин чаще возникает невротическая депрессия, реже – истерический, фобический и астенический неврозы. У пациенток в разной степени наблюдаются сниженное настроение или его колебания, нарушения сна, тревога, снижение интереса, а также определяются различные варианты соматизации, маскирующие депрессивную природу клинической картины [2,14,29–31].

В своем исследовании, посвященном депрессивным расстройствам женщин в климактерическом пери­оде, В.П. Сметник и Л.Г. Тумилович (2001) выявили в 13% случаев астено–невротический синдром, причем у 3% – с ипохондрической фиксацией личности, проявляющийся плаксивостью, приступом раздражительности, ощущением страха, тревоги, непереносимостью звуковых и обонятельных раздражителей [17]. Авторы отмечают, что астенизация нервной системы – одно из наиболее частых проявлений гипоталамических нарушений, в основе которых лежит нарушение адаптационных и компенсаторных механизмов.

Как видно из вышеизложенного, психические расстройства климактерического периода разнообразны – от патопсихологических симптомов до психотических со­стояний. Однако очевидно преобладание тревожно–депрессивных и депрессивных расстройств. Не­смотря на это остается неясным, какие психические нарушения связаны с менопаузой этиопатогенетически, а какие лишь провоцируются эндокринной перестройкой, что, несомненно, влияет на выбор терапии.

Как известно, психические нарушения, манифестирующие в климактерическом периоде у женщин, имеют мультифакторную этиологию и разительно отличаются от возникающих в любом другом возрасте. Все это необходимо учитывать при выборе необходимого терапевтического решения.

Некоторые клиницисты на первое место ставят общие климактерические сомато–вегетативные проявления, в связи с чем делают акцент на гормональной терапии для коррекции этих нарушений и профилактики дефицита эстрогенов. С этой целью рекомендован огромный арсенал гормональных препаратов: эстрогены (естественные, конъюгированные, синтетические), гестагены, комбинированные эстро­ген–ге­стагенные средства, андрогены. Многие специалисты сходятся во мнении, что заместительная гормональная терапия оказывает положительный эффект на климактерические нервно–психические нарушения, уменьшая тревогу, раздражительность, утомляемость [32,33]. При­ня­то считать, что они связаны с гипоэстрогенией. Однако ни в одном из проведенных исследований связь тревожности с менопаузой и ее исчезновение во время заместительной гормональной терапии не подтверждены [34]. Вероятно, тревожность и раздражительность обусловлены различными социальными факторами. А невротические расстройства могут быть обусловлены и не гормональными причинами. Следует помнить, что некоторые прогестины также могут обострять депрес­сию [35].

Несмотря на определенные преимущества заместительной гормональной терапии, она не получила широкого распространения в связи с большим числом пациенток, имеющих противопоказания к этой терапии (миома матки, эндометриоз, фиброзно–кистозная мас­то­патия и др.), большим количеством побочных эффектов и недостаточной эффективностью в отношении психоэмоциональных расстройств.

Из альтернативных вариантов терапии рассматривают фитотерапию, применение психотропных препаратов, психотерапию и пропаганду здорового образа жизни.

У фитотерапии есть множество преимуществ – отсутствие серьезных побочных эффектов, низкая стоимость, позитивное отношение к ней пациентов. Фито­терапия эффективна в основном при субсиндромальных состояниях и легких психоэмоциональных расстройствах, которые зачастую и наблюдаются при климактерическом синдроме. Легкие формы депрессий, наблюдающихся при КС, хорошо поддаются лечению фитоантидепрессантами, среди которых необходимо в первую очередь выделить экстракт травы зверобоя, а также препараты, включающие это растительное средство.

Лечебные свойства зверобоя были известны Гиппо­крату, Авиценне, Парацельсу, упоминались в египетских папирусах. Препараты зверобоя (лат. – Hypericum perforatum L.; англ. – St John’s Wort): водные, водно–спир­товые, спиртовые, масляные и сухие экстракты, настойки, отвары и т.д. – используются повсеместно в народной медицине в течение более 2000 лет по множеству показаний, включая депрессии, бессонницу и тревожность.

Кроме того, под действием Деприма Форте отмечено следующее: эффективность лечения сезонных аффективных расстройств совпадала с эффективностью светотерапии, но эффектов суммирования или взаимопотенцирования при комбинации этих двух воздействий не наблюдали; повышается ночная продукция мелатонина; облегчается течение синдрома хронической усталости; снижается на 50% выраженность предменструального синдрома; облегчается лечение наркомании и лекарственной зависимости; стимулируется адаптогенная и антистрессовая активность; снижается интенсивность упорных головных болей; подавляется способность вхождения вируса СПИДа в клетки (в том числе в клетки консервированной крови); развивается избирательная фоточувствительность злокачественных клеток; антибактериальное действие зверобоя ускоряет заживление ран, ожогов и язв; снижается интенсивность химического воздействия на печень; облегчаются ревматические боли; нормализуется диурез.

Механизмы действия препаратов зверобоя неизвестны, поскольку они содержат не менее 10 биохимически активных природных веществ, обладающих антидепрессантными свойствами. Большинство авторов приписывают основную активность двум нафтодиантронам – гиперицину и псевдогиперицину, не отрицая ее также и для ксантонов гиперфорина, проантоцианидинов, каротиноидов, биофлавоноидов и флавоноидов (в частности, кверцетина). Предполагается, что активные составляющие экстрактов зверобоя инги­бируют моно­аминооксидазу мозга, но подтвердить это однозначно не удалось, тогда как терапевтические влияния препаратов зверобоя на трансмиттерные системы серотонина, g–аминомасляной кислоты, ­дофамина и норадреналина более вероятны. До­пус­кается также развитие эффекта в результате комбинированного действия активных компонентов препаратов зверобоя на эти системы и проявление антидепрессивного эффекта в результате суммарного воздействия [38].

Официально препараты зверобоя были лицензированы по показаниям депрессии, бессонницы и тревожности в 1998 г. в Германии и Австрии, где быстро завоевали популярность среди потребителей.

В двойных слепых сравнительных исследованиях с участием 712 пациентов частота проявления антидепрессивного эффекта препаратов зверобоя была немного выше усредненной частоты эффектов имипрамина, амитриптилина и мапротилина (64 и 58 соответственно). Выраженность депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона снижалась в 1,8 раза под действием имипрамина и в 2,3 раза – под действием препаратов зверобоя. Сходные результаты наблюдались при сравнении препаратов зверобоя c ингибиторами обратного захвата серотонина (флуоксетин).

Обобщая результаты работ, можно с уверенностью заключить, что при сравнимой анти­де­прес­сив­ной эф­фективности препараты зверобоя отличаются большей безопасностью и переносимостью в сравнении со стандартными антидепрессантами. Действи­тельно, частота выбытия из испытаний была на 45% ниже, выбытий из–за побочных эффектов – в 3 раза меньше, а частота побочных эффектов – в 2 раза реже, чем у стандартных антидепрессантов, так что эффективность препаратов зверобоя не хуже, а безопасность и переносимость – зна­чимо (в 2–3 раза; р Литература

1. Enzelsberger H. Studien zur Psychosomatic von Frauen in den Wechseljahren. Dissertation Univer. Wien, 1984.

2. Тювина Н. А. Психические нарушения у женщин в период климактерия. Москва, Крон–Пресс, 1996; 224 с.

3. Deutsch H. The Psychology of Women. A Psychoanalytic Interpretation. – New Yorlc, 1945, Vol. 2. – 498 p.

4. Erickson M. H. The hypnotic and hypnotherapeutic investigation and determination of symptom–function / M. H. Erickson, H. Rosen // Journal of Clinical and Experimental Hypnosis. – 1954. – Vol. 2. – P. 201–219. –Reprinted in Rossi, 1980.

5. Freud S. Femininity: Hew Introductory Lectures. – In: The Standard Edition of the Complete Psychological Worlds of Sigmund Freud. Ed. J. Straсhey. – London, 1961. Vol. 19.

6. Scully D., Bart P. A funny thing happened on the way to the orifice: women in gynecology textbooks. – Amer. J. Sociol., 1973, Vol. 78, N 1, p. 104–5–1050.

7. Notman M.T. Changing roles for wouen at midlife. – In: Midlife: Development and Clinical Issues– Eds. N.H. Hotman, T.J. Scaramella. – New York, 1982, p. 85–109.

8. Дильман В.М. Большие биологические часы. – М., 1982. – 208 с.

9. Vanwesenbeeck I., Vennix P., Van de Wiel H. Menopausal symptoms: associations with menopausal status and psychosocial factors // J. Psychosom. Obstet. Gynaecol., 2001, Sep.; 22(3): p. 149–158.

10. Severne L. Coping with life events and stress at the climacteric. – In: The climacteric in perspective. Eds. M. Notelovitz, P.A van Keep. – MTP Eress, Lancaster, 1986, p. 299–315.

11. Тювина Н. А., Балабанова В. В., Балан В. Е. Профилактика и лечение психических расстройств климактерического периода // Журн. невропат. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1991. Вып. 9. с. 79–82.

12. Латенкова Н. Ю., Рудзевич А. Ю. К вопросу о целесообразности организации специализированных гинекологических приемов для женщин старшей возрастной группы // Матер. научно – практич. конференции: Актуальные вопросы применения заместительной гормональной терапии в профилактике преждевременного старения организма. – Екатеринбург, 2000. С. 47–48.

13. Дюкова Г.М., Сметник В.П., Назаров Н.А. Состояние психовегетативной и сексуальной сфер у женщин в перименопаузе. Руководство по климаксу: Руководство для врачей // Под ред. Кулакова В.И., Сметник В.П. – М.: МИА, 2001. – С. 361–380.

14. Лобачев Л.С. Динамические тенденции депрессивных расстройств // Материалы первой научно–практической конференции психиатров и наркологов. – Ростов – на – Дону, 2004 – С. 239–295.

15. Кондратов И.А. Психические расстройства в клинике нарушений менструальной функции центрального генеза и их лечение. – Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – Москва, 2005. – 25 с.

16. Вихляева Е.М. Климактерический синдром./ Руководство по эндокринной гинекологии. – М.: МИА, 2000. – С. 603–650.

17. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология.– М.: МИА, 2001. – 592 с

18. Савельева Н.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Постменопауза. Физиология и патология // Вестник Российской ассоциации акуш.–гинекол. 1998. №2. С. 45–49.

19. Балан В. Е. Эпидемиология климактерического периода в условиях большого города // Акуш. и гинекол. 1995. N 3. С. 25–28.

20. Сметник В.П., Романо П. Российская медицинская газета. Медицинский вестник. Выпуск 13–14. – [18 (1) полоса], 2002.

21. Dennerstein L., Smith A.M.A., Morse C.A. Sexuality and the menopause // J. Psychosom. Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 15.P. 59–66.

22. Sherwin B.B. // Hormones, mood and cognitive Fuctioning in postmenopausal women // Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 87.P. 20–26.

23. Зурикова С.И., Смирнова Н.П., Муханова Л.Ю., Шишкина Т.Л. Эффективность негормональных методов лечения больных с климактерическим синдромом. // Гомеопатия для врачей общей практики. – 2003.

24. Hallstrom T., Samuelsaon S. Mental health in the climac¬teric. The longitudinal etudy of women in Gothenburg. –Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1985, Suppl. 130, p. 13–18.

25. Bart P.Б. Depression in middle aged women. – In: Women in sexist society: studies in power and powerlesseneas. Eds. V.Gornick, В.К.Могan. – New York, 1971, p. 99–117.

26. Агаркова Т.Е., Агарков С.Т. Особенности сексуальных расстройств у женщин // Сексопатология: Справочник / Под ред. Г.В. Васильченко. – М.: Медицина, 1990. – С.198–203.

27. Stoica T. Sexologio. – Bucarasti: Editora medicala, 1992, p. 343.

32. Serr D.M., Atlas M. Oestrogen Replacement Therapy and Psychosomatic Alterations. – In: The Menopause: Clinical, Endocrinological and Pathophysiological Aspects. Eds. P. Fioretti, L. Martini, G.B. Melis, S.S.C. Yen. – London, New York, 1982. – p.509–516.

33. Ballinger C.B. The menopause and the climacteric. – In: Psychological disorders and gynecology. Ed. R.G.Priest. – London, Boston, 1985. – P. 204–227.

34. Серов В.Н. Климактерический период: нормальное состояние или патология // Рос. Мед. Журнал, 2002, Том 10, №18, с. 791–794.

35. Сметник В.П, Кулаков В.И. Руководство по климактерию. М., 2001.

36. A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults: evidence report summary. Ann Intern Med 2000 May 2; 132(9): 743–56.

37. Linde K, Mulrow CD. St John’s wort for depression. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.

38. Volz HP, Laux P. Potential treatment for subthreshold and mild depression: a comparison of St. John’s wort extracts and fluoxetine. Compr Psychiatry 2000 Mar–Apr; 41(2 Suppl 1): 133–7.