Понятие климактерического синдрома включает представление о своеобразном симптомокомплексе, развивающемся у части женщин в процессе биологической трансформации организма в переходном периоде и осложняющем естественное течение климактерия. Многообразные клинические проявления этого синдрома являются следствием вазомоторных, эндокринно-обменных и нервно-психических нарушений, возникающих на фоне возрастной инволюции организма.
Наиболее типичные симптомы — потливость, приливы жара, сердцебиения, головокружение, нарушения сна, утомляемость, эмоциональная лабильность. Социальное же значение этих проблем связано с тем, что увеличение средней продолжительности жизни привело к существенному возрастанию числа женщин, переживающих репродуктивный период, а на пострепродуктивную фазу жизни нередко приходится последняя ее треть — около 27 лет. В соответствии с этим повышается интерес к медицинским проблемам данных возрастных групп, среди которых особое место занимают вопросы корригирующей терапии в период климактерия, обеспечивающей необходимую адаптацию организма женщины к новому метаболическому равновесию после угасания гормональной функции яичников.
Обнаруживаемая у больных с климактерическим синдромом вегетативная дистония является косвенным показателем нарушения функционального состояния высших нервных центров.
Климактерический период, течение которого, по данным разных исследователей, у 40—70% женщин осложняется появлением симптомов различной интенсивности, охватывает промежуток времени от 45 до 60 лет и представляет собой интервал между окончанием репродуктивной фазы и стойким прекращением гормональной функции яичников.
В первой фазе климактерия, именуемой климактерической дисфункцией яичников, или, по определению ФИГО, пременопаузой, отмечаются такие изменения функции яичников, как нерегулярная лютеи-низация фолликулов, снижение секреции прогестерона и эстрогенов, а клинически — нерегулярные менструации. Наступлению постмеиопаузы предшествует, как указывалось, период со сниженной способностью женского организма к оплодотворению и нерегулярными менструальноподобными кровотечениями.
Министерство Здравоохранения РБ
Башкирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра акушерства и гинекологии ИПО БГМУ
Зав. каф. профессор
Тема: “Климактерический синдром»
1. Этиология и патогенез
2. Клиническая картина
3. Дифференциальная диагностика климактерического синдрома и синдрома истощения яичников
Список использованной литературы
Введение
Понятие «климакс» — «симбиоз» двух слов. Одно из них — греческое слово лестница, от которого досталась часть «кли», второе — английское «кульминация», давшее «макс». Однако не правы те женщины, что считают климакс лестницей, ведущей вниз или, тем паче, болезнью. Климакс — это абсолютно нормальное природное состояние. Медики заметили: «Если женщина удачно миновала климакс, то у нее есть все шансы дожить до 90 лет».
Климакс проходит в период с 45 до 55 лет. Климакс в возрасте до 45 лет считается ранним. После 55 лет — поздним. Но это статистические данные, сам процесс у каждой женщины идет в индивидуальные, природой заложенные сроки.
А первыми его проявлениями считается развитие психоневрологического синдрома: изменение настроения, повышенная раздражительность, снижение работоспособности и концентрации внимания. Женщины начинают замечать, что бытовые мелочи, ранее воспринимаемые совершенно спокойно, доводят до слез и немотивированной агрессии, возникают расстройства сна, повышается утомляемость. За этим следуют вегетативные проявления, так называемые «приливы»: внезапно появляется жар, «полыхают» руки, лицо, повышается потливость. Такие симптомы, в той или иной степени, испытывает большинство женщин. У многих отмечается учащенное сердцебиение. У некоторых возникают проявления артериальной гипертензии (гипертонии), что является одним из самых серьезных проявлений климактерического состояния, поскольку на этом фоне повышается риск возникновения инфарктов и инсультов. Поэтому особо внимательными к своему здоровью должны быть те женщины, у которых уже есть «фоновые» хронические заболевания сердечно сосудистой и эндокринно систем.
Еще один из самых неприятных симптомов климакса — ослабление мышц тазового дна и истощение рецепторного аппарата мочевого пузыря, что может проявляться развитием недержания мочи, так называемая «гиперактивность».
Конечно далеко не все женщины испытают весь комплекс проблем. У подавляющего большинства все ограничивается незначительно выраженным психоневрологическим синдромом и вегетативными изменениями, которые с наступлением менопаузы сходят на нет. Но если к наступлению климактерического периода женщина уже является «обладательницей» эндокринных, сердечно-сосудистых заболеваний, страдает патологией почек и мочевыводящей системы и т.д., то за период гормональной перестройки возможно обострение этих заболеваний.
В настоящее время для обозначения периодов климактерия применяются следующие термины:
пременопауза — период от начала возрастного снижения функции яичников до прекращения менструаций (до менопаузы); продолжительность пременопаузы от 2 до 10 лет;
менопауза — последнее маточное кровотечение, обусловленное гормональной функцией яичников (последняя менструация); естественная менопауза может быть установлена ретроспективно, спустя 12 месяцев после прекращения менструаций (средний возраст менопаузы 51,4 года);
хирургическая (искусственное прекращение менструальной функции в результате удаления яичников или матки или и матки и яичников);
ятрогенная (после химио- или лучевой терапии);
преждевременная менопауза — прекращение менструаций до 40 лет;
ранняя менопауза — прекращение менструаций в возрасте 40 — 44 лет;
постменопауза — период от менопаузы до полного прекращения функции яичников; предшествует наступлению старости.
Перименопауза — период времени, объединяющий пременопаузу и около 2 лет после менопаузы.
Основная особенность этих периодов, особенно для пременопаузы, — «гормональный хаос», гормональный дисбаланс.
1. Этиология и патогенез
Главным регулирующим звеном менструального цикла является гипоталамус. В нем вырабатываются рилизинг-гормоны. В настоящее время считается, что гипоталамическая регуляция продукции аденогипофизом ФСГ и ЛГ осуществляется одним гормоном — гонадолиберином, вырабатываемым гипоталамусом.
В течение долгих лет система гипоталамус — гипофиз — яичники функционирует как саморегулирующая система по принципу обратной связи. Однако с возрастом наступают иволютивные изменения гипоталамуса, что проявляется повышением порога чувствительности его к действию эстрогенов и повышенной продукцией гонадотропных гормонов, прежде всего фоллитропина. Нарушается также цикличность их выделения. В силу все увеличивающейся стимуляции яичников со стороны гипоталамуса они секретируют в кровь большое количество не только рабочих гормонов эстрогенов, но и промежуточные продукты их синтеза. Однако с определенного момента количество вырабатываемых гормонов яичниками оказывается недостаточным для торможения возбужденной гипоталамической активности и высокой продукции фоллитропина. Снижение выделения фоллитропина не происходит, и поэтому не наступает овуляция. С прекращением овуляции не развивается желтое тело, прекращается репродуктивная функция.
С возрастом наблюдается прогрессивное снижение количества примордиальных фолликулов, хотя небольшое их количество можно обнаружить и в постменопаузальных яичниках. Наиболее характерна для этого периода резистентность таких фолликулов к действию ФСГ и ЛГ, повышение уровня которых в сыворотке крови всегда имеет место при климаксе.
Для климакса характерно нарушение секреции многих гормонов и в первую очередь гонадотропных и половых. Несмотря на почти полное прекращение гормональной функции яичников, уровень эстрогенов в сыворотке крови не отражает этого состояния. Это связано с тем, что дополнительным источником эстрогенов, преимущественно в виде эстрона, вообще, а особенно в климактерическом периоде, является андростендион, который в периферических тканях конвертируется в эстрон.
Снижение в организме уровня классических эстрогенов способствует развитию остеопороза. Дефицит эстрогенов ускоряет развитие атеросклероза. Повышение концентрации гонадотропинов, вероятно, способствует развитию рака яичников. Снижение содержания в гипоталамусе дофамина приводит к вегетососудистым реакциям, что проявляется приливами, вегетативными кризами, повышением артериального давления.
Ощущение жара является следствием пароксизмальных вегетативных симпатикотонических проявлений. Характерные ощущения возникают вследствие центральной гипертермии и проявляются спустя 30-50 минут после спастического состояния капилляров и развития венозного застоя.
В патогенезе климактерического синдрома имеет значение изменения в функциональном состоянии гипоталамуса. При рождении у девочки примордиальных фолликулов от 300 до 500 тыс. Но постепенно количество примордиальных фолликулов снижается и к 40 годам их остается от 5 до 10 тыс. Соответственно снижается фертильность, изменяется секреция эстрогенов, которая снижается. Кроме того, изменяется качественный состав продуцируемых эстрогенов. Основные активные фракции эстрогенов — эстрон, эстродиол, эстриол. В климактерическом периоде самый активный эстриол. В более старшем возрасте сетчатая зона коры надпочечников вырабатывает часть половых гормонов, и часть женщин проходит климактерий очень спокойно и у части женщин не бывает никаких ощущений и проявлений климактерического периода (так как у этих женщин надпочечники в течение жизни страдают меньше всего). Надпочечники берут на себя функцию яичников, когда угасает функция последних. Кроме этого изменяется содержание гонадотропина. Если эстрогены снижаются, то механизму обратной связи гонадотропины повышаются (более чем в 10 раз). Изменяется соотношение лютеинизирующего гормона и ФСГ. В репродуктивном возрасте это соотношение равно единице, в климактерическом периоде больше выделяется ФСГ (соотношение 0.43). Современная концепция о патогенезе климактерического синдрома придает большое значение возрастным изменениям гипоталамических структур.
Кроме вазомоторных симпатикотонических проявлений характерных для климактерического синдрома, о наличии климактерия свидетельствует изменения гонадотропина. Также в этом возрасте, как правило, встречаются повышение АД, часто ожирение, гиперхолестеринемия, что говорит о нарушении функции гипоталамуса. По мнению академия Баранова для климактерического синдрома характерно повышенная возбудимость гипоталамических центров. Таким образом, многочисленные клинико-физиологические исследования указывают на сложный и многообразный патогенез климактерического синдрома возникновение которого связано с нарушением адаптационных механизмов и метаболического равновесия в период возрастной перестройки.
Постменопауза — один из важнейших этапов в онтогенетическом цикле женщины. Анализируя основной спектр патологических процессов женской половой сферы периода постменопаузы, можно отметить одно парадоксальное обстоятельство: в одних случаях в постменопаузе доминируют инволютивно-атрофические процессы, в других наблюдениях имеют место гиперпластические процессы и рак. Т.е. вектор патогенетических механизмов имеет разную направленность. Попытка объяснения этого фактора потребовала обследования двух групп пациенток.
В 1 группу (312 женщин) были включены пациентки с нормальным индексом массы тела, с явлениями атрофии вульвы, влагалища и эндометрия.
Климактерический синдром — симптомокомплекс, осложняющий естественное течение климактерия и проявляющийся в виде нейропсихических, вазомоторных нарушений на фоне возрастных изменений в организме.
В репродуктивном периоде жизни женщины эстрогены постоянно оказывают влияние на различные органы и ткани путем взаимодействия со специфическими эстрогеновыми рецепторами. Эти рецепторы локализуются в матке, молочных железах, уретре, мочевом пузыре, клетках костей, сердца, кожи и др. В климактерическом периоде, на фоне дефицита эстрогенов, могут возникать патологические изменения в этих органах и тканях. По характеру проявления и времени возникновения эти состояния можно разделить на 3 группы:
1-я — вазомоторные (приливы жара, головные боли, сердцебиения, потливость), эмоционально-психические (раздражительность, сонливость, слабость, невнимательность).
2-я — урогенитальные (сухость во влагалище, учащенное мочеиспускание), изменения кожи (морщины, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос).
3-я — поздние обменные нарушения (остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания).
Этиология, патогенез. Климактерический синдром — мультифакто-риальное заболевание, в развитии которого играют роль наследственные факторы, соматическое состояние. Климактерический синдром — своеобразный нейроэндокринно-вегетативный криз, возникающий в результате дефицита эстрогенов. Разнообразие клинической картины климактерического синдрома свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс различных структур диэнцефальной области и является результатом неадекватной реакции адаптации организма к возрастному снижению функции яичников.
Клиника. Симптомы КС можно разделить на три группы:
Степени тяжести климактерического синдрома:
II группа: расстройства, возникающие спустя 2–5 лет после постме-нопаузы. К ним относятся урогенитальные расстройства и изменения в коже и ее придатках.
Изменения в коже: дефицит эстрогенов ведет к снижению образова-ния коллагена в соединительной ткани, кожа становится тонкой, морщинистой. Эстрогеновые рецепторы находятся в соединительной ткани, мышцах тазового дна, поэтому гипоэстрогения приводит к увеличению частоты опущения и выпадения половых органов у женщин.
III группа: поздние обменные нарушения, остеопороз. Установлено, что остеобласты имеют рецепторы, связываясь с которыми, эстрогены усиливают синтез остеобластов. В климактерическом периоде жизни женщины процесс резорбции кости преобладает над образованием, что обуславливает хрупкость костей.
Лечение климактерического синдрома:
Немедикаментозная терапия: физиотерапия, иглорефлексотерапия, ЛФК, массаж, диета с преобладанием фруктов и овощей, ограничение углеводов, гидротерапия, бальнеотерапия.
Медикаментозная негормональная терапия: нейротропные средства, психотропные стимуляторы, витаминотерапия.
Для заместительной гормональной терапии используют натуральные эстрогены (эстрадиол валеарат, эстрон сульфат, эстриол) с обязательным применением прогестагенов. Монотерапия эстрогенами — только женщинам с удаленной маткой.
Используются различные способы введения эстрогенов: перорально, чрескожно (пластырь), накожно (мазь). Парентеральный путь введения оказывает терапевтический эффект, исключая метаболизм в печени.
Назначение натуральных эстрогенов с добавлением прогестагенов позволяет исключить гиперпластические процессы в эндометрии, т. к. благодаря гестагенам происходит секреторная трансформация пролиферирующего эндометрия (дюфастон, утрожестан).
У большинства женщин заместительная гормональная терапия значительно улучшает качество жизни, уменьшая одновременно риски, связанные с потерей минеральной плотности кости и атеросклеротическим поражением сосудов.
Противопоказания к гормональной терапии:
1. Опухоли матки, яичников, молочных желез.
2. Маточные кровотечения неясного генеза.
4. Почечная и печеночная недостаточность.
5. Тяжелые формы сахарного диабета.
Необходимые исследования перед назначением гормональной те-рапии:
1. УЗИ органов малого таза.
2. УЗИ молочных желез.
3. Цитологическое исследования мазков — отпечатков клеток шейки матки.
Пациенткам, принимающим гормональные препараты, один раз в год проводится УЗИ органов малого таза и молочных желез.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.