История болезни при климаксе

Климактерический синдром (греч. klimakter ступень, возрастной переломный момент; син.: климакс, климактерий) – это симптомокомплекс, который развивается в период возрастного угасания функции репродуктивной системы женщины и характеризуется нейровегетативными, обменно-эндокринными и психо-эмоциональными расстройствами различной степени интенсивности и продолжительности.

Климактерий представляет собой переходную фазу между угасанием способности к деторождению и началом старости. Климактерический период охватывает примерно 10-15-летний отрезок жизни женщины и состоит из трех фаз. Менопауза как последнее маточное кровотечение, регулируемое яичниками, наступает в 50-51 год. Годы, предшествующие менопаузе (4-5 лет), называют пременопаузой . Период, охватывающий пременопаузу и один-полтора года после менопаузы, выделяют как перименопаузу . Остальной период жизни до старости — постменопауза .

. На Международном конгрессе по менопаузе в октябре 1999 г. в Японии была принята новая классификация климактерического периода, в которой выделены следующие фазы: переход к менопаузе (пременопауза), менопауза, перименопауза, постменопауза.

Климактерический синдром может возникать лишь в климактерический период. Проявления, подобные климактерическому синдрому могут наблюдаться и в другие периоды жизни женщины, но они не должны трактоваться как климактерический синдром. Климактерический синдром развивается в результате постепенной инволюции паренхимы яичников, что приводит к снижению выработки ими половых гормонов.

. климактерический синдром является симптомокомплексом, осложняющим физиологическое течение климактерического периода

Климактерический синдром в среднем наблюдается у 30-60% женщин. Климактерический синдром наблюдается у 37% женщин в пременопаузе и у 40-70% с наступлением менопаузы. Наибольшая частота и интенсивность типичных симптомов климактерического синдрома отмечается в течение первых двух-трех лет периода постменопаузы.

Патогенез

Наибольшей активностью в организме женщины обладает эстрадиол; уменьшение его начинается примерно с 45 лет и вскоре после менопаузы достигает нулевых значений. Основным эстрогенным гормоном в постменопаузе является эстрон, который образуется из андростендиона, секретирующегося в строме яичников и коре надпочечников. Постепенно яичники уменьшаются в размерах. Это происходит в связи с тем, что после 35-40 лет белые тела (соединительно-тканные образования, остающиеся на месте желтых тел) постепенно не рассасываются. И яичники со временем сморщиваются за счет развития соединительной ткани, которая подвергается гиалинозу и склерозированию. Через 5 лет в яичниках обнаруживаются только единичные фолликулы. Универсальной гормональной характеристикой климактерического периода является повышение уровней гонадотропинов и постепенное снижение эстрогенов . Эти изменения начинаются в пременопаузе. В течение первого года после менопаузы уровень ФСГ возрастает в 13-14 раз, ЛГ — в 3 раза. Затем происходит некоторое уменьшение гонадотропных гормонов. Биологическое действие эстрогенов велико. Так, специфические эстрогеновые рецепторы локализуются кроме матки и молочных желез, в уретре, мочевом пузыре, клетках влагалища, мышцах тазового дна, клетках мозга, сердца и артерий, костей, кожи, в слизистых оболочках рта, гортани, конъюнктивы и т.д.

На фоне дефицита эстрогенов в менопаузе могут возникать патологические состояния в различных органах и тканях. Наиболее значимые последствия и клинические проявления эстрогенного дефицита выражаются менопаузальным синдромом.

Не менее важная роль в патогенезе климактерического синдрома принадлежит рассогласованию деятельности гипоталамических структур головного мозга, обеспечивающих координацию кардиоваскулярных, респираторных и температурных реакций с эмоционально-поведенческими. При климактерическом синдроме проявляются имевшие место ранее нарушения в высших регуляторных центрах, что подтверждается наличием у значительного числа женщин отягощённой наследственности, сопутствующей экстрагенитальной патологии и пароксизмальных вегетативных расстройств.

Клиническая картина

Общая картина заболевания. На ранних этапах появляются симптомы расстройств, связанных с нарушением нервной регуляции тонуса сосудов — так называемые приливы и потливость. По данным исследований, они беспокоят до 85% женщин в климактерическом периоде. Указанные симптомы сопровождаются значительными нарушениями со стороны высших нервных функций: расстройствами сна, повышенной раздражительностью и возбудимостью, депрессией. В дальнейшем возникают симптомы, связанные со снижением уровня женских половых гормонов. Наступает атрофия кожи (замедленное восстановление клеток кожи, ее увядание), а также слизистой оболочки влагалища, что проявляется не только неприятными субъективными ощущениями (в первую очередь сухостью и зудом), но и чревато присоединением инфекций мочеполовых органов. Наблюдается недостаточность сфинктеров мочевого пузыря, что проявляется непроизвольным мочеиспусканием (недержанием мочи).

Как видно, клиника многообразна и проявляется в нервно-психических, вегето-сосудистых и обменных нарушениях и схожа с диэнцефальным синдромом:
• нервно-психические проявления : раздражительность, депрессия, плаксивость, агрессивность, бессонница, головная боль, головокружение, тошнота и рвота, зуд, познабливание
• вегето-сосудистые проявления : потливость, боли в сердце, тахикардия (могут быть пароксизмальными), лабильность артериального давления
• эндокринно-обменные нарушения — снижение диуреза, жажда, отеки, болезненное нагрубание молочных желез, метеоризм и т.д.

Существует достаточно четкая связь между утратой половых гормонов и развитием в постменопаузе остеопороза (снижение плотности костной ткани, что приводит к болям в костях, повышает риск переломов и т.д.), болезни Альцгеймера (тяжелое расстройство мозга, сопровождающееся потерей памяти). Также возможны сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, атеросклероз, артериальная гипертония) и рак толстой кишки. Все эти факты диктуют необходимость подхода к коррекции расстройств, присущих климактерическому периоду, как к восполнению дефицита женских половых гормонов.

Признаки, называемые климактерическим синдромом, или симптомами «критического возраста», патогенетически совпадают с признаками синдрома эстрогенной недостаточности. Инволютивные изменения, связанные с наступлением климактерия, происходят во всем организме женщины, в том числе и в яичниках.

Объективные признаки эстрогенной недостаточности:
•нарушение менструального цикла
•атрофия слизистой оболочки мочеполового тракта
•нарушения сердечно-сосудистой деятельности, сердечно-сосудистые заболевания (высокий риск развития атеросклероза и ишемической болезни)
•внезапные приступы потовыделения и покраснения кожи (вегетативные приступы)
•опущению и выпадению влагалища и матки (потеря тонуса поддерживающих связок и мышц тазового дна)
•атрофия кожи, волос и ногтей (также эстрогензависимые ткани, что приводит к генерализованному снижени содержания коллагена в период менопаузы)
•остеопороз

Субъективные жалобы — психологические симптомы:
•раздражительность, нервозность
•депрессия
•резкие смены настроения
•нарушение сна
•тревожность
•забывчивость, ухудшение памяти, снижение концентрации внимания
•недостаток энергии
•головные боли

Субъективные жалобы – органические симптомы (включают в себя атрофические изменения мочеполового тракта, которые отмечаются у 80% женщин через 4-5 лет после наступления менопаузы):
•зуд в области половых органов
•маточные кровотечения
•диспареуния
•вагинальные инфекции
•болезненное мочеиспускание
•непроизвольное мочеиспускание

. такие изменения негативно сказываются на психике и значительно снижают качество жизни женщин

Как уже было ранее сказано, на фоне дефицита эстрогенов в менопаузе возникают патологические состояния органов и тканей, имеющих эстрогенные рецепторы (матка, молочные железы, уретра, мочевой пузырь, клетки влагалища, мышцы тазового дня, сердца и др.).

По характеру проявления и времени возникновения эти состояния можно разделить на три группы:
I.группа: ранние вазомоторные состояния (нейровегетативная дисфункция) – приливы жара, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертония, ознобы, сердцебиение; эмоционально-психологические нарушения – раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
II.группа: урогенитальные – сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром.
III.группа: поздние обменные (эндокринно-обменные) нарушения – остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания

Проявления климактерического синдрома могут быть самыми разнообразными, что иногда затрудняет определение степени тяжести заболевания. Наиболее традиционной классификацией является деление климактерического синдрома по количеству приливов на:
• легкую форму — заболевание с количеством приливов до 10 в сутки
• среднюю форму — заболевание с 10-20 приливами в сутки и с другими характерными симптомами
• тяжелую форму — заболевание с количеством приливов свыше 20 в сутки и иными симптомами, при которых женщина почти полностью теряет трудоспособность

Формы климактерического синдрома:
• типичная — неосложненная
• осложненная — в сочетании с ишемической, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, артропатией, остеопорозом
• атипичная — превалируют симптомы, свидетельствующие о первичных нарушениях в области гипоталамуса, что проявляется гипоталамическим синдромом (чаще всего при раннем климаксе у молодых женщин)

Продолжительность заболевания климактерическим синдромом:
•до 5 лет наблюдается у 35% больных
•до 5-10 лет наблюдается у 55% больных
•более 10 лет наблюдается у 10% больных

Диагностика

Не представляет трудностей. Следует рассортировать жалобы на три группы:
• нейровегетативные — приливы, потливость, головокружение, парестезии, покалывание в области сердца, тахикардия. Все это, как правило, бывает в момент прилива.
• психо-невротические — нарушение памяти, сна, плохое настроение вплоть до депрессии.
• соматические — атеросклероз, системный остеопороз, атрофические изменения со стороны внутренних органов.

Дополнительное обследование

В первые дни обследования проводится общий анализ крови, мочи, ТТГ, исследование уровня калия, натрия в плазме крови, электрокардиография с физической нагрузкой (по показаниям), рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При патологическом климаксе электрокардиограмма нормальная либо характеризуется патологией зубца Т в виде его снижения, сглаживания и перехода в отрицательный, смещением интервала S Т, особенно в правых (V1 Vз), реже в левых (V5 V6) грудных отведениях, без динамических изменений (в отличие от изменений, обусловленных ишемией), в том числе и после физической нагрузки. Проба с нитроглицерином не только не улучшает, но иногда даже ухудшает показатели ЭКГ и самочувствие больных. В то же время назначение анаприлина, препаратов калия в ряде случаев оказывает положительное влияние на ее показатели. При сложности дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и климактерической кардиомиопатии следует провести пробу с тестэнатом, после введения которого спустя несколько дней боль в сердце при климактерическом синдроме прекращается, тогда как при ишемической болезни сердца ее характер существенно не изменяется. Проводится проба с хлоридом калия или анаприлином. Следует, однако, учитывать возможность сочетания ишемической болезни сердца с климактерической кардиомиопатией, что требует определенной настороженности при диагностике и более широкого использования в лечении комплексной терапии .

Дальнейшее обследование включает консультации невропатолога, окулиста (глазное дно, поля зрения), гинеколога, цитологическое исследование влагалищного мазка, по показаниям исследование суточной экскреции с мочой 17-кетостероидов, по возможности определение содержания в крови гонадотропина, в моче эстрогенов, прогестерона. По показаниям исследуют поглощение 131I щитовидной железой.

Дифференциальный диагноз

Проводится с первичными гипоталамическими нарушениями, прежде всего, диэнцефальный синдром. Диэнцефальный синдром обычно развивается в возрасте до 40 лет, характеризуется приступами плохого самочувствия, которые заканчиваются обильным мочеиспусканием мочой низкого удельного веса.
Заболевания сердечно-сосудистой системы. Бывает типичная и сочетанная (осложненная) формы климактерического синдрома. Чаще встречается сочетанная, которая возникает на фоне предшествующих заболеваний — гипертоническая болезнь, нарушения ритма и т.п.

Лечение

Выделяют медикаментозное , немедикаментозное и гормональное лечение климактерического синдрома. Медикаментозное лечение применяется для нормализации работы нервной системы. Немедикаментозное лечение заключается в использовании лечебной физкультуры, массажа, гимнастики, нормализации питания – в рацион вводятся фрукты и овощи, растительные жиры. Рекомендуется бальнеотерапия, иглорефлексотерапия. Гормональное лечение представляет собой гормонотерапию с использованием эстрогенов. При назначении гормонального лечения необходимо изучить анамнез больной: данный вид терапии противопоказан при наличии онкологических заболеваний, маточных кровотечений, тромбоэмболических расстройствах, почечной и печеночной недостаточности и некоторых других заболеваниях.

. Лечение показано при средней тяжести и тяжелой форме. Лечение должно проводится поэтапно.

Первый этап — немедикаментозная терапия:
•утренняя гимнастика
•лечебная физкультура
•общий массаж
•правильное питание (овощи, фрукты, растительные жиры должны преобладать в рационе)
•физиотерапевтическое лечение (воротник с новокаином по Щербаку, гальванизация головного мозга, электроанальгезия. процедуры по 7-8 раз
•санаторно-курортное лечение — гидротерапия, бальнеотерапия, радоновые ванны

Второй этап — медикаментозная негормональная терапия:
• витамины А, С, Е — улучшают состояние промежуточного мозга и неплохо помогают при появлении первых симптомов
• нейролептические препараты — препараты фенотиазинового ряда — метеразин, этаперазин, трифтазин, френолон; действуют на уровне межуточного мозга, влияют на подкорковые структуры и московская школа считает что они обладают патогенетическим действием; начинают с маленьких доз, и оценивают эффект через 2 недели; при передозировке — сонливость, вялость; даются в течение 4-15 недель, постепенно снижая дозу при отмене; можно применять аминазин ( до 6 недель)
• транквилизаторы — диазепам, элениум
• если климактерический синдром сочетается с гипертонической болезнью , то хорошим эффектом обладает в данном случае резерпин — снижается давление, и дает нейролептический эффект; однако если несколько лет назад этим препаратам отдавалось преимущество, то сейчас для лечения чаще применяют гормональные препараты

Третий этап — гормонотерапия

В настоящее время разработаны следующие основные положения о применении заместительной гормонотерапии:
•использование лишь аналогов натуральных гормонов
•назначение низких доз эстрогенов, соответствующих уровню эндогенного эстрадиола в ранней фазе пролиферации у молодых женщин
•сочетание эстрогенов с прогестагенами, что позволяет исключить гиперпластические процессы в эндометрии
•при удаленной матке может быть назначена монотерапия эстрогенами
•продолжительность гормонопрофилактики и гормонотерапии составляет минимум 5-7 лет для профилактики остеопороза и инфаркта миокарда

Если климактерический синдром развивается до 45 лет, то это называется ранним климаксом. Таким женщинам показана заместительная гормонотерапия при отсутствии противопоказаний эстроген-гестагенными препаратами (любые препараты применяемые для гормональной контрацепции — марвелон, тризистон, фемоден, и др.).

После 50 лет, когда женщина вступает в менопаузу, когда прекращаются менструации многие женщины просто не хотят их пролонгировать. Сейчас есть такие препараты как климанорм, клином — они дают менструальноподобную реакцию. То есть мы фактические в возрасте старше 50 лет пролонгируем функцию яичников. Эти препараты хороши тем что они содержа эстрогенный и гестагенный компоненты вызывают в матке сначала процессы пролиферации, затем искусственно процессы секреции и дают менструальноподобную реакцию — на фоне такого приема в женщин уменьшается риск развития гиперпластического процесса.

Если женщина приходит в менопаузе, с жалобами на приливы, то совсем не надо пролонгировать ее менструальную функцию. Очень быстро снимают приливы эстрогены, но если дают чистые эстрогены то это приводит к развитию гиперпластического процесса, поэтому эстрогены в достаточной дозировке должны обязательно сочетаться с гестагенами. Предложенный такой метод лечения, когда наступает фактически менопауза — дают те же препараты, но только уменьшают дозировку — такое количество гормонов, чтобы снять сосудистую реакцию с одной стороны, и чтобы не вызвать развитие гиперпластического процесса с другой стороны. Поэтому таблетки делят на 4, 6,8 частей, и принимают это количество в день. Лучше пить таблетки по дням (так как в упаковке, в таблетках меняется количество эстрогенов и гестагенов). Фактически моделируется менструальный цикл, не вызывая никаких изменений в эндометрии. 21 день даются эти четвертушки и затем делается перерыв 7 дней, и опять повторяют. Рекомендуется принимать препарат 3 месяца, потом перерыв. Самая главная неприятность в лечении этими препаратами в том, что при отмене их, спустя некоторое время весь симптомокомплекс возвращается.

Сейчас разработаны препараты содержащие эстрогены — фракцию эстриола. К этим препаратам относятся — овестин, либиал (препарат более новый, другое название тибанол). Эти препараты рекомендуется применять в менопаузе, когда после последнего кровотечения прошло не менее 1.5 лет, иначе они могут вызвать менструальноподобную реакцию. Эти препараты снимают симптомы климактерического синдрома, улучшают работоспособность, профилактируют развитие сердечно-сосудистых заболеваний, инфекции мочевыделительной системы, системного остеопороза.

На заметку . Климактерический период у мужчин наступает в возрасте от 50 до 60 лет. В результате инволюции половых желез уменьшается синтез тестостерона, возрастает продукция гонадотропных гормонов гипофиза, что приводит к функциональным нарушениям центральной нервной системы и расстройству согласованной деятельности других желез внутренней секреции — надпочечников, щитовидной железы, гипофиза. У большинства мужчин климактерический период не сопровождается изменениями самочувствия. В ряде случаев могут появляться симптомы, сходные с проявлениями климактерического синдрома у женщин: сердцебиение, боли в области сердца, повышение артериального давления, ощущение пульсации в голове и во всем теле, головокружения, снижение памяти, бессонница, рассеянность. Резко снижается работоспособность. Прогрессирует ожирение, могут выявляться такие заболевания, как сахарный диабет и подагра. Иногда отмечается снижение половой потенции.

Климакс — это не трагический конец и неумолимая старость. До старости еще очень далеко. Просто это новая фаза жизни, которая может и должна быть вполне благоприятной.

1. В-ва, 35 лет. Жалобы: отсутствие менструаций в течение 15 лет, приливы жара, поты, сердцебиения, головные боли со рвотой. Перенесенные заболевания: корь, бронхит, воспаление среднего уха (гнойное), частые ангины.

Анамнез. Менструации с 14 лет, наступили с равными интервалами 2 раза и прекратились (в этот период больная перенесла тяжёлую психическую травму). Через несколько месяцев после прекращения менструаций появились сильные головные боли. Больная стала плохо учиться, похудела, очень быстро уставала. Через 1,5—2 месяца после прекращения менструаций появились приливы жара к голове, поты. С 20 лет начала лечиться — получала инъекции фолликулина, грязелечение. Во время инъекции фолликулина приливы жара становились реже, состояние несколько улучшалось, но после прекращения лечения состояние становилось прежним; менструальная функция не восстанавливалась.

Общий статус. Больная среднего роста, правильного телосложения. Подкожножировой слой развит плохо. Кожа и видимые слизистые бледны. Щитовидная железа — увеличение 1 степени. Признаки тиреотоксикоза выражены умеренно. Со стороны органов грудной и брюшной полости без патологии.

Гинекологический статус. Оволосение по женскому типу, умеренное, влагалище узкое, складчатость сглажена, шейка субконическая, чистая, тело матки отклонено кзади, значительно меньше и плотнее нормы, придатки матки не определяются. Выделений нет.

Осмотр невропатологом. Вегетативно-сосудистая дистония. Вегетативный невроз. Дермографизм красный, стойкий, тахикардия, гипотония.

Диагноз. Гипоплазия матки, гипофункция яичников (аменорея), тиреотоксикоз I, вегетативный невроз; климактерический синдром — первичная диэнцефальная форма.

Дополнительные обследования. Энцефалограмма (возбуждение подкорковых диэнцефальных структур). Темновая адаптация периферического зрения: понижение порогов чувствительности к световому раздражителю.

На подкожное введение адреналина — выраженная клиническая реакция.

Общее состояние улучшилось после 10—12 дней лечения, однако головные боли, тошнота не прекратились, приливы жара стали реже, но не прекратились. После окончания курса лечения приливы жара вскоре возобновились и состояние вновь ухудшилось.

Через месяц повторно назначены еще три курса гормональной терапии. Во втором курсе 12 инъекций эстрадиол-дипропионата, в остальном — то же, что и вначале, только без ионогальванизации, 3-й курс лечения — 8 инъекций эстрадиол-дипропионата, 4-й курс — 5 инъекций эстрадиол-дипропионата. Менструальноподобная реакция после каждого курса лечения. После прекращения лечения состояние вновь ухудшалось.

2. Г-ва, 37 лет
3. Ш-ва, 53 лет
4. Л-ва, 51 года
5. Г-ва, 40 лет
6. И-ва, 28 лет

Московская
Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Кафедра пропедевтики
внутренних болезней.

Возраст:
52 года /

Семейное
положение: замужем

Место
работы: ФГУП АТОМЭНЕРГОЭКСПОРТ, главный
специалист

Домашний
адрес: г. Москва,

Время
поступления в клинику: 22час. 50мин.,
12.05.2003 (по скорой помощи)

Расспрос

Жалобы
больного при поступлении в клинику:

Поступила
в клинику с жалобами на удушье, кашель
с трудноотделяемой мокротой.

Впервые
приступы удушья появились около года
назад, возникали редко, носили невыраженный
характер,

проходили
через несколько минут, без приема
лекарственных препаратов. Обычно
приступы провоцировались нервным
стрессом. Лечения не проводилось. В
течение 5 дней отмечала ухудшение
состояния, общую слабость. Госпитализирована
в 23 ГКБ с сильным приступом удушья
.

Родилась
в срок, мать при рождении ребенка была
здорова. Второй ребенок в семье.
Вскармливалась молоком матери. Росла
и развивалась нормально, в физическом
и умственном развитии не отставала от
сверстников. В детский сад не ходила. В
школе начала учиться в 7 лет. Трудностей
с обучением не было. После школы обучалась
в институте. Работает с 23 лет. Профессию
не меняла. Социально-бытовые условия
нормальные.

Менструации
с 16 лет, длительные (около 7 дн.), болезненные,
обильные, нерегулярные. Менопауза в 50
лет. Климактерический период без
осложнений. Беременностей 4, протекали
без осложнений, дети рождались в срок.
Перенесла 2 медицинских аборта, выкидышей
не было. В настоящее время имеет две
дочери (здоровы).

Замужем.
2 дочери.

Жила
в коммунальной квартире, затем переехала
в отдельную квартиру, где проживает в
данный момент с мужем и младшей дочерью.
Обстановка в семье и бытовые условия
нормальные.

Питается
нерегулярно, 2-3 раза в день, диету не
соблюдает.

Рабочий
день не нормирован, иногда работает в
выходные. Работа связана с компьютером.
Отмечает запыленность рабочего помещения.
Многие сотрудники курят. Освещение на
рабочем месте нормальное.

Выезжает
отдыхать на дачу 3-4 раза в месяц.

В
юности занималась спортом.

Вредные привычки

Не
курит, алкоголем не злоупотребляет,
наркотические средства не употребляет.

Чай,
кофе употребляет редко.

Ветряная
оспа (10л)

Перелом
латеральной лодыжки левой ноги, трещина
шейки бедра

Отмечает
аллергию на косметику, цитрусовые, на
цветение ивантеевки.

Непереносимости
медикаментов нет.

Эндокринных,
психических, онкологических и других
наследственных заболеваний в семье не
было.

У
матери сахарный диабет IIтипа.

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
БОЛЬНОГО

Настоящее
состояние больного

Общее
состояние удовлетворительное.

Положение
больного активное.

Выражение
лица спокойное.

Телосложение
нормостеническое: переднезадний размер
грудной клетки меньше бокового,
надключичные ямки выражены незначительно,
угол между телом грудины и рукояткой
выражен хорошо, эпигастральный угол
около 90 градусов, ребра в боковых отделах
имеют умеренно косое направление,
лопатки плотно прилегают к грудной
клетке. В грудном отделе позвоночника
небольшой правосторонний сколиоз.

Окраска
кожных покровов желтоватая

Участков
патологической пигментации и депигметтации
не выявлено.

Окраска
слизистых нормальная.

Кожные
покровы чистые, сыпи, кровоизлияний,
расчесов, рубцов, сосудистых звездочек,
шелушения нет.

Влажность
кожных покровов нормальная. Потливость
умеренная

Эластичность
кожи понижена.

Волосяной
покров развит нормально, выпадения
волос не отмечается

Тип
оволосения женский.

Отмечается
повышенная ломкость ногтей, их
исчерченность.

Степень
развития подкожной клетчатки умеренная,
толщина кожной складки на животе в
области пупка 2 см, развитие подкожно-жирового
слоя равномерное.

Общих
отеков, местных отеков (на лице, пояснице,
на ногах), асцита не выявлено.

Пальпируются,
незначительно увеличены, эластической
консистенции, безболезненны, подвижны,
с кожей не спаяны.

Мышечная
система умеренно развита.

Болезненности
при ощупывании не выявляется.

Гипертрофии,
атрофии мышц не определяется.

Небольшой
сколиоз грудного отдела.

Искривления,
утолщения, узуры, болезненность при
ощупывании и поколачивании отсутствуют

Кости
верхних конечностей

Искривления,
утолщения, узуры, болезненность при
ощупывании и поколачивании отсутствуют

Кости
нижних конечностей

Искривления,
утолщения, узуры, болезненность при
ощупывании и поколачивании отсутствуют

Конфигурация
не изменена, активные и пассивные
движения нормального обьема,
безболезненны, хруста нет, пальпация
безболезненна.. Кожа над суставом не
гиперемирована, диаметр справа-41см,
слева 42см

Конфигурация
не изменена, активные и пассивные
движения нормального обьема,
безболезненны, хруста нет, пальпация
сустава безболезненна. Кожа над
суставом не гиперемирована, диаметр
справа 24см, слева 24см

Конфигурация
не изменена, активные и пассивные
движения нормального обьема,
безболезненны, хруста нет, пальпация
сустава безболезненна. Кожа над
суставами не гиперемирована.

Симптомы
Кушелевского отрицательные. Симптом
Макарова отрицательный.

В статье рассмотрены возможности лечения климактерических расстройств в менопаузе. Показана эффективность нейропептидных вазомоторных блокаторов, которые положительно зарекомендовали себя в лечении клинических проявлений климактерических расстройств. Примером такого препарата является Пинеамин.

Проблема климактерических расстройств у женщин актуальна во всем мире, это обусловлено тотальным старением населения вследствие увеличения продолжительности жизни и снижения уровня рождаемости. По прогнозам ВОЗ, ожидается, что к 2030 г. 46% женщин будут старше 45 лет. Изучение вопросов, связанных со старением, занимает одно из ведущих мест в современной медицине.
Старение — естественный и непредотвратимый процесс. Определенным рубежом в инволюции как женского, так и мужского организма является утрата репродуктивной функции, что приводит к целому ряду патологических изменений со стороны различных органов и систем. Возраст наступления менопаузы достаточно стабилен и в разных регионах России составляет примерно 50 лет. Следовательно, более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов.
Наступление менопаузы — один из критических периодов в жизни женщины. Именно в постменопаузальном периоде появляется ряд соматических и психических заболеваний, которые существенно сказываются на качестве и общей продолжительности жизни. У 65–80% женщин в результате физиологического дефицита эстрогенов, который возникает за несколько лет до менопаузы, а затем усугубляется по мере атрофии яичников, развивается климактерический синдром (КС).

Развиваются нарушения сердечно-сосудистой системы, снижаются когнитивные функции, наступают изменения в костной ткани, ее разрушение доминирует над формированием. Доказано, что у 75% женщин развитие постменопаузального остеопороза, выступающего причиной тяжелых инвалидизирующих травм (переломы шейки бедра, тел позвонков и др.), связано именно с недостатком эстрогенов, которые непосредственно участвуют в ремоделировании костной ткани, тормозят ее резорбцию.
Особенно опасны для здоровья и жизни женщины метаболические нарушения, приводящие к развитию сердечно-сосудистой и эндокринной патологии. Гиперхолестеринемия, дислипидемия, инсулинорезистентность как следствие гиперандрогенизации женского организма, а также ожирение по абдоминальному типу — основные компоненты метаболического синдрома, с которым сопряжены артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет. Грозными осложнениями последних выступают инфаркт миокарда и инсульт, часто приводящие к инвалидности или летальному исходу.
Таким образом, на фоне снижения и прекращения функции яичников возникает целая гамма расстройств. Поэтому женщины с симптомами дефицита эстрогенов чаще обращаются к гинекологу, кардиологу, невропатологу, психиатру, урологу. Можно выделить несколько направлений, которые необходимо реализовать в лечении КС: нормализация функции гипоталамуса, ликвидация нарушений гормонального фона, устранение сосудистых нарушений, снижение и стабилизация артериального давления, седативная (успокаивающая) терапия, лечение сопутствующих заболеваний и синдромов.

Поиск безопасных средств МГТ привел к созданию так называемых альтернативных методов лечения: селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, фитоэстрогенов, нейропептидных вазомоторных блокаторов.

Это новый класс фармакологических средств, обладающих смешанным и селективным принципами действия, зависящими от особенностей ткани-мишени. Идеальный СМЭР должен положительно влиять на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, урогенитальный тракт, костную ткань и не оказывать воздействия на молочную железу и эндометрий.

Wahab F. et al. (2015) установили, что кисспептин и гонадотропин-ингибирующий гормон (ГнИГ) — гипоталамические нейропептиды, находящиеся в реципрокных отношениях, играют важную роль в репродукции. Кисспептин стимулирует репродуктивную функцию, а ГнИГ подавляет ее [13]. По данным Kazuyoshi T. et al. (2007), на активность ГнИГ-нейронов могут влиять различные факторы как внешней среды, так и внутренние. Одним из внутренних факторов, воздействующих на ГнИГ, является эндогенный мелатонин, секретируемый эпифизом, расположенным в сопряженной с гипоталамусом области головного мозга [14]. Эндогенный мелатонин напрямую может воздействовать на ГнИГ-нейроны, повышая секрецию и высвобождение гонадоингибина. Дефицит эндогенного мелатонина в пери- и постменопаузе приводит к снижению синтеза ГнИГ, что ослабляет тормозящий контроль над кисснейронами, входящими в группу KNDy, вследствие чего возникают приливы.
В настоящее время для лечения КС создан первый инъекционный препарат с полипептидами шишковидной железы (эпифиза) (Polypeptides of Pineal Gland — PPG). В основе действия PPG лежит регуляция центрального звена гипоталамус — гипофиз в условиях возрастного дефицита эстрогенов. Полипептиды эпифиза — PPG способны восстанавливать функциональную плотность пинеалоцитов эпифиза и таким образом способствовать восстановлению баланса взаимодействия KISS и ГнИГ-нейронов. Это способствует восстановлению синхронизации пульсовой активности ЛГ [15].
Новый препарат Пинеамин® включает комплекс полипептидов эпифиза. Результаты исследований показали, что препарат быстро купирует нейровегетативные симптомы КС, не обладает токсичностью [16, 17]. При его применении не выявлено негативного влияния на нервную, кроветворную, сердечно-сосудистую системы и обмен веществ. Пинеамин® — это комплекс водорастворимых полипептидных фракций эпифиза крупного рогатого скота, выделенных из сухого экстракта, с содержанием глицина в качестве стабилизатора.

Пациентка, 52 года, обратилась с жалобами на приливы жара, выраженную ночную потливость, бессонницу, перепады настроения, невозможность сосредоточиться на работе. Последняя менструация была год назад.
Диагноз: патологический климактерический синдром. Вазомоторные и психоэмоциональные расстройства.
Объективно. Выраженность нейровегетативных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных нарушений согласно индексу Куппермана составила 44 балла. Маммологическое исследование: фиброзно-кистозная мастопатия. Рар-test: атрофический тип мазка, значительное число лейкоцитов. Гормональный профиль: ФСГ– 272,29 mlU/ml; ЛГ — 43,0 mlU/ml; ФСГ/ЛГ — 6,33; тиреотропный гормон — 0,91 mlU/ml; эстрадиол — 1,59 pg/ml; тестостерон — nmol/l; прогестерон — 1,19 ng/ml. Биохимический анализ крови: холестерин — 8,3 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности — 4,39 ммоль/л. Ультразвуковое исследование органов малого таза: соответствие возрастной норме. Маммография: фиброзно-кистозная мастопатия. Остеоденситометрия: остеопения костей треугольника Варда. Электрокардиограмма: горизонтальное направление электрической оси сердца.
После клинико-лабораторного обследования (отсутствие тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых, легочных заболеваний, почечной недостаточности, органических заболеваний центральной нервной системы, диабета) и отказа пациентки от МГТ принято решение назначить препарат Пинеамин®. Содержимое флакона растворялось в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводилось внутримышечно однократно ежедневно в течение 10 дней. На фоне лечения отмечалось снижение клинической симптоматики КС.
Эффективность препарата обусловлена улучшением эпифизарно-гипоталамических взаимоотношений, нормализацией функции гипофиза и баланса гонадотропных гормонов, центральных механизмов нейроэндокринной регуляции. Вместе с тем для полного эффекта необходимо более длительное назначение препарата либо повторение 3–6 курсов.

Увеличение популяции женщин старшей возрастной группы, широкая распространенность КС у женщин в постменопаузе и связанное с ним снижение качества жизни в период климактерия определяют актуальность поиска путей улучшения качества жизни.
Для коррекции КС используются МГТ, ФЭ, СМЭР, а в настоящее время предложены нейропептидные вазомоторные блокаторы.
МГТ является наиболее эффективным методом лечения вазомоторных симптомов. Однако она может быть противопоказана женщинам с эстроген-зависимыми онкологическими заболеваними или тромбозами в анамнезе. Эпидемиологические исследования показывают, что значительное содержание ФЭ в пище снижает частоту рака молочной железы и матки, а также уменьшает выраженность климактерических расстройств. Остаются до конца не выясненными вопросы об объеме исследований перед назначением ФЭ, о длительности применения, дозировке. Многообразие ФЭ, а также препаратов на их основе затрудняет изучение этого вида лечения.
Таким образом, до настоящего времени возможности эффективного лечения вазомоторных симптомов с помощью негормональных препаратов остаются ограниченными. Может быть, применение нейропептидных вазомоторных блокаторов станет удачным примером реализации результатов фундаментальных научных исследований в эффективную форму терапии распространенной клинической проблемы.