Частота встречаемости климактерического синдрома

В настоящее время во всем мире отмечается неуклонная тенденция к увеличению средней продолжительности жизни женщин. К 2000 году средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составляла приблизительно 75–80 лет, а в развивающихся странах — 65–

Суть климактерического периода состоит в угасании функции гонад с соответствующим снижением уровней половых гормонов (эстрогенов, прогестинов, андрогенов) и повышением содержания гонадотропинов (ЛГ, ФСГ). Именно значительное и устойчивое повышение уровня гонадотропинов является одним из надежных признаков, свидетельствующих о наступлении менопаузы.

Первый фактор — естественные процессы старения, происходящие в организме человека, независимо от его половой принадлежности. Известно, что с возрастом в связи с естественными процессами старения наблюдается гибель клеток нервной системы, происходят медиаторные и рецепторные изменения, снижается двигательная активность, обостряются депрессивные процессы, нарастают когнитивные нарушения и т. д.

В настоящее время в мозге обнаружены клетки, секретирующие половые гормоны, рецепторы к половым гормонам, взаимное влияние уровней половых гормонов, метаболизма, активности нейромедиаторов (норадреналина, серотонина, дофамина, ацетилхолина) и нейропептидов (в-эндорфинов, субстанции Р и проч.). Поэтому климакс — это и морфофункциональная перестройка ЦНС, которая, естественно, характеризуется также определенными клиническими проявлениями. Среди последних прежде всего необходимо отметить психовегетативные, эндокринно-обменно-мотивационные, когнитивные.

Сегодня врач любой специальности, имеющий дело с женщинами в климактерическом периоде, обязан принимать во внимание те расстройства, которые являются специфичными или наиболее часто встречаются у его пациентов в это время. Среди них следует выделить следующие расстройства.

• Психоэмоциональные.
• Вегетативные и диссомнические.
• Обменно-эндокринные и соматические.
• Когнитивные.
• Сексуальные.
• Психосоциальные.

Кратко остановимся на вышеперечисленных синдромах.

Вегетативные расстройства, как правило, сочетаются с эмоциональными нарушениями и обозначаются как психовегетативные синдромы. Их структура представлена как перманентными, так и пароксизмальными расстройствами, обычно они включают несколько систем, то есть речь может идти об их полисистемности. Наиболее характерны жалобы на сердцебиение, аритмию, дискомфорт в левой половине грудной клетки, колебания АД, нехватку воздуха, диспепсические расстройства, озноб, дрожь, потливость. Иногда эти полисистемные вегетативные расстройства проявляются в виде приступов и, сочетаясь с эмоциональными синдромами (страх, тревога, агрессия), принимают характер панических атак.

Психовегетативные расстройства часто сочетаются с болевыми синдромами различной локализации, причем преобладают хронические формы: головные боли, напряжения и боли в спине.

Обменно-эндокринные нарушения заключаются в нарастании массы тела, задержке жидкости, приводящей к отекам, изменениях пищевого поведения и улучшении или ухудшении аппетита. В постменопаузе могут появляться боли в суставах, остеопороз, заболевания сердечно-сосудистой системы.

Сексуальные расстройства. По данным литературы и в соответствии с нашими собственными исследованиями, от 54 до 75% женщин отмечают в период климакса снижение сексуальной активности. Причем ухудшается преимущественно психологическая составляющая — снижается интерес к сексу, ценностная оценка секса при относительном сохранении реализующих механизмов: половой активности, способности к получению оргазма, степени удовлетворения.

Снижение половой функции объясняется гормональными изменениями, происходящими у женщин в перименопаузе, а именно снижением выработки яичниками половых гормонов: эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Дефицит биологически активного (свободного) тестостерона приводит к уменьшению полового влечения. При снижении уровня эстрогенов слизистая влагалища становится бледной, истонченной и более склонной к микротравмам, уменьшается и замедляется выработка влагалищной смазки, появляются постоянные болезненные ощущения при половом акте (диспареуния). Кроме того, сексуальность женщины в климаксе определяется наличием сексуально заинтересованного партнера при условии хорошего отношения к нему, наличия благоприятного семейного микроклимата.

Психосоциальные нарушения. Психовегетативные, диссомнические, сексуальные и когнитивные расстройства, в свою очередь, вызывают нарушения социального функционирования. В период климактерия отмечены трудности адаптации, увеличивается стрессодоступность, появляются затруднения в контактах, социальная изоляция, замкнутость, возникают профессиональные трудности, семейные проблемы. Все вышеописанное приводит к существенному снижению качества жизни женщины.

Таким образом, возможно, что не только гормональные изменения, но и психологические особенности личности, эффективность индивидуальных стилей преодоления стресса и адекватные психологические защиты играют существенную роль в степени клинической тяжести климактерического синдрома и обусловленной этим фактором необходимости обращения за медицинской помощью.

Терапия менопаузального синдрома сегодня представляет собой мультидисциплинарную проблему.

В настоящее время существует несколько стратегий лечения, которые включают:

• симптоматическое лечение;
• гормонально-заместительную терапию (ЗГТ);
• антидепрессивную терапию;
• психотерапию;
• сочетанные варианты лечения.

В настоящее время наиболее адекватным способом лечения симптомов климактерия является гормонально-заместительная терапия. Ее эффекты касаются как отдельных периферических симптомов (приливы, урогенитальные расстройства и проч.), так и воздействия на ЦНС — уменьшение эмоциональных, вегетативных, диссомнических и других нарушений. Кроме того, применение ЗГТ позволяет предотвращать такие грозные последствия климакса, как деменция Альцгеймера, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания.

Психовегетативные синдромы климакса можно успешно купировать применением антидепрессантов. Сегодня убедительно показана высокая эффективность и безопасность применения последнего поколения АД — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, циталопрам и др.). АД назначаются при выраженных эмоционально-аффективных расстройствах, при наличии противопоказаний для ЗГТ, а также в тех случаях, когда женщина настроена против приема гормональных препаратов.

Таким образом, сегодня у практического врача имеется большой арсенал средств для купирования самых разнообразных проявлений климакса и восстановления качества жизни женщины.

Г. М. Дюкова, доктор медицинских наук
Отдел патологии вегетативной нервной системы ММА им. И. М. Сеченова, Москва

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ГУ Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

Диабетологичесский центр Департамента здравоохранения города Москвы

В последние годы активное внедрение в клиническую практику гормональной заместительной терапии (ГЗТ) с целью коррекции ранних и поздних проявлений климактерического синдрома стало возможным не только у здоровых женщин, но и у пациенток с эндокринными заболеваниями. Однако, по данным анкетирования больных СД женщин, проживающих в Москве, в сравнении с 1997 г. частота ее использования не изменилась (О.Р. Григорян, М.Б. Анциферов, 2003 г.).

Основными причинами отрицательного отношения врачей и больных сахарным диабетом (СД) пациенток к гормональной заместительной терапии являются, во–первых, отсутствие четкого междисциплинарного взаимодействия в работе акушеров–гинекологов и эндокринологов, во–вторых, распространенное среди пациентов и врачей убеждение, что гормональная заместительная терапия и СД несовместимы.

Все это свидетельствует о необходимости развития данного направления, грамотного использования научно–обоснованных принципов планирования гормональной заместительной терапии в период пери– и постменопаузы у женщин, больных сахарным диабетом, в работе врачей различных специальностей.

Особенности климактерического синдрома у женщин с сахарным диабетом

Частота встречаемости СД 2 типа у женщин в возрасте 60–70 лет составляет 10– 20% (в сравнении с 3–5% в возрасте 40–50 лет). 80–летний возрастной рубеж увеличивает количество заболевших СД 2 типа женщин в популяции в среднем еще на 17–20%.

У женщин с СД 2 типа возраст наступления менопаузы не отличается от их здоровых сверстниц. Однако выявляется ряд особенностей в течении и проявлениях климактерического синдрома. Так, у 80% больных выявляется средняя степень его тяжести. У 60% пациенток наступление климактерического синдрома происходит в осенне–весенний период на фоне декомпенсации основного заболевания, значительно ухудшая его течение.

Эмоционально–психические проявления климактерического синдрома (КС) встречаются практически у всех женщин с СД 2 типа и обусловлены, во–первых, наличием основного заболевания, а во–вторых – гиперандрогенемией. Возникновение гиперандрогенемии связано с тем, что гиперинсулинемия приводит к снижению выработки секс–связывающего глобулина (ССГ) печенью и повышению продукции яичниками андрогенов.

Вазомоторные проявления климактерического синдрома у 80–90% женщин, больных СД 2 типа, выражены слабо (легкая и средняя степень выраженности) и, как правило, перекрываются жалобами эмоционально–психического характера.

На второе место у женщин с СД 2 типа выходят жалобы со стороны сердечно–сосудистой системы, выявляемые у 70% пациенток.

В основе сердечно–сосудистых заболеваний у данной категории больных лежат:

– физиологическое снижение эстрогенов в период менопаузы, вызывающее увеличение числа факторов риска атерогенеза;

– инсулинорезистентность и/или гиперинсулинемия;

Что касается такого позднего осложнения, как остеопороз, то у женщин с СД 2 типа в сочетании с избыточной массой тела выявляется лишь остеопенический синдром (SD 2+ ) за счет: диабетической энтеропатии, снижения функции почек, увеличения уровня ПТГ, уменьшения количества рецепторов к витамину Д, снижения мышечной силы.

Дополнительным фактором в развитии остеопороза у женщин, больных СД 1 типа, является отсутствие пика костной массы к 20–летнему возрасту, возникающего как следствие нарушенной овариально–менструальной функции у 90% девушек, заболевших данным заболеванием в детском возрасте.

Кроме того, у женщин с СД 1 типа, достигших возрастного рубежа 35–45 лет, в 80–90% случаев выявляются поздние осложнения основного заболевания различной степени выраженности – диабетическая ретинопатия, нефропатия, полинейропатия и др.

Стратегия гормональной заместительной терапии у женщин с сахарным диабетом

При планировании и проведении ГЗТ у пациенток с СД 1 и 2 типа в период пери – и постменопаузы (в отличие от их здоровых сверстниц) выявляется ряд особенностей, обусловленных, во–первых, особенностями данного заболевания, а во–вторых, влиянием на углеводный обмен вводимых извне половых стероидов.

Необходимо отметить, что вопрос о планировании и проведении ГЗТ у пациенток с СД решается совместно гинекологом и эндокринологом, с привлечением в случае необходимости врачей других специальностей.

Естественно, что назначение эстрогенов, как у здоровых женщин, так и женщин с СД в период пери– и постменопаузы, является патогенетически обоснованным. Предположения о том, что эстрогены обладают гипергликемизирующим эффектом, зависящим от их дозы и длительности применения у пациенток с СД, не нашли должного подтверждения. Пероральное использование 17– b -эстрадиола в дозе 2 мг в сутки не ухудшает углеводный обмен даже при использовании в долгосрочном режиме (а для пациенток с СД – это более 2–х лет).

Однако в результате анализа влияния прогестагенов на метаболизм глюкозы и инсулина было выявлено, что для пациенток с нарушениями углеводного обмена их подбор является наиболее важным. По данным отечественных и зарубежных исследователей, такие прогестагены, как дидрогестерон и норэтистерона ацетат, признаны нейтральными, в то время как левоноргестрел и медроксипрогестерона ацетат способствуют развитию инсулинорезистентности. Кроме того, при комбинации с эстрогенами прогестагены могут оказывать влияние, аналогичное таковому при монотерапии, однако выявляется ряд новых особенностей. По данным наших исследований, у 568 женщин с СД 2 типа в течение 3,5 лет (2000 г.) сочетание норэтистерона ацетата с эстрогенами явилось нейтральным по отношению к показателям углеводного обмена, но лишь при использовании не более 12–18 месяцев. В противоположность этому, комбинация левоноргестрела и медроксипрогестерона ацетата с эстрогенами привели к ухудшению толерантности к углеводам. Вот почему считается, что особую значимость для проведения ГЗТ у больных с климактерическим синдромом на фоне сахарного диабета приобретает именно правильный подбор препарата.

В последние годы на нашем рынке появилось множество современных гормональных препаратов, но для правильного их использования у женщин с СД необходимо учитывать показания и противопоказания в каждом конкретном случае. Во–первых, при подборе ГЗТ женщинам, больным сахарным диабетом, необходимо определить цель назначения данной терапии. Так, если вопрос стоит о коррекции вазомоторных и эмоционально–психических проявлений климактерического синдрома, то обычно ГЗТ назначается в краткосрочном режиме (3–6 мес.). При этом возможно использовать любые компоненты (эстрогеновые и прогестагеновые), входящие в состав препарата. В случае планирования долгосрочной терапии половыми стероидами (для женщин с СД это более 2–х лет) важен подбор именно прогестагенового компонента, входящего в состав препарата.

Использование ГЗТ у женщин с сахарным диабетом в период пери– и пременопаузы