Рубрика МКБ-10: P37.5
Содержание
Кандидоз — инфекционно-воспалительное заболевание, вызванное грибами рода Candida.
Кандидоз у доношенных новорожденных диагностируют в 6-15% случаев, у недоношенных новорожденных — в 30%.
Единой классификации кандидоза не существует.
а) По времени возникновения выделяют врожденный и приобретенный кандидоз новорожденных.
б) По локализации выделяют:
• диссеминированный (генерализованный) кандидоз.
Возбудители кандидоза — дрожжеподобные грибы рода Candida, условно-патогенные микроорганизмы. Чаще выделяют C. albicans, однако в последнее время отмечают повышение роли и других представителей рода: C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. pseudotropicalis, C. parapsilosis, C. quillermondii и др.
Кандидоз у новорожденных развивается при внутриутробном и постнатальном (эндогенном и экзогенном) инфицировании. Заболевание развивается не у всех контаминированных пациентов и часто становится маркёром иммунодефицита. Адгезивные свойства грибов рода Candida возрастают при воздействии на организм человека большинства антибиотиков, глюкокортикоидов.
Кандидоз респираторного тракта. Типичных клинических проявлений для грибкового поражения дыхательных путей нет. При осмотре и с помощью рентгенологических методов регистрируют признаки воспаления дыхательных путей при отсутствии выраженного инфекционного токсикоза. Часто отмечают дыхательную недостаточность, обильное выделение мокроты беловатого или беловато-зеленоватого цвета, мучительный кашель.
Спектр проявлений кандидоза мочевыделительной системы обширен. Заболевание может проявляться как изолированной кандидурией с минимальным вовлечением паренхимы почек, так и острой обструкцией мочевыводящих путей мицелием гриба, так называемыми грибными шарами (характерно для недоношенных новорожденных). Обструкция в ряде случаев сопровождается олигурией, анурией и гипертензией.
Кандидозное поражение органов мочевой системы проявляется циститами, уретритами, абсцессами почек и пиелонефритами, в течении которых нет специфических для микотического поражения симптомов.
Кандидоз ЦНС выявляют относительно редко, но он приводит к тяжелым осложнениям, угрожающим жизни больного. Эту форму диагностируют в основном у недоношенных детей или у доношенных, родившихся в тяжелом состоянии, нуждающихся в длительном пребывании в отделении интенсивной терапии, проведении ИВЛ и массивной антибиотикотерапии. Возможны микотическое поражение оболочек спинного и головного мозга, вентрикулит, абсцессы и поражение вещества мозга — энцефалит.
Характерную клиническую картину заболевания отмечают чаще у детей 2-го месяца жизни и старше. Диагностируют нарастающий гипертензионный синдром, глазные симптомы (симптом Грефе, нистагм, страбизм и др.). Температурная реакция может отсутствовать, состояние и самочувствие ребенка долгое время могут существенно не нарушаться. Лишь при развитии прогрессирующей гидроцефалии, появлении очаговой симптоматики и судорог диагноз становится очевидным.
Кандидоз костной системы диагностируют редко. Заболевание протекает в виде остеомиелита одной или нескольких костей, остеоартрита или артрита. Клиническая картина не имеет типичных черт, за исключением торпидности течения (остеомиелитический процесс развивается на протяжении 1,5 мес и более и не поддается обычной антибактериальной терапии).
Кандидозный кардит. Среди поражений сердца наиболее часто диагностируют эндокардиты вследствие катетеризации вен или после оперативных вмешательств на сердце. Проявления грибкового эндокардита сходны с бактериальным эндокардитом. В клинической картине у 50-90% больных отмечают аускультативную симптоматику и симптомы нарастающей сердечной недостаточности вскоре после катетеризации вены.
Перикардит и миокардит клинических особенностей, за исключением торпидности течения и отсутствия эффекта от обычной антибактериальной терапии, не имеют.
Диссеминированный (генерализованный) кандидоз включает изолированную кандидемию или сочетание ее с поражением внутренних органов и систем.
Клиническая картина при кандидемии яркая. Характерны бурное течение, резкое ухудшение состояния больного, появление фебрильной лихорадки, желудочно-кишечной дисфункции, сосудистых расстройств, нарушение функции почек, развитие инфекционно-токсического шока.
Наряду с кандидемией в патологический процесс иногда вовлекаются различные органы, а в тяжелых случаях диагностируют тотальное поражение всех внутренних органов.
Включает выявление факторов риска, анализ полученных при осмотре данных (в зависимости от локализации процесса) и оценку эффекта традиционной антибактериальной терапии.
а) Общий анализ крови: при локализованных поражениях и легком течении заболевания может быть не изменен. При тяжелых формах отмечают незначительный или умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, но возможно течение заболевания и с неизмененной лейкоцитарной формулой. В ряде случаев выявляют эозинофилию, умеренное увеличение СОЭ.
б) Микроскопическое исследование нативного материала: исследованию подлежат кровь, моча, фекалии, ликвор, промывные воды и аспираты из бронхов и желудка, гнойное отделяемое из воспалительных очагов, экссудат из полостей, соскоб c кожи и слизистых оболочек и другие биологические материалы.
в) Посев материала из патологического очага, идентификация грибов и определение чувствительности к противогрибковым средствам. Посев выделенных субстратов проводят на среду Сабуро или другие среды для роста грибов. Определение возбудителя в локусах, где грибы составляют часть сапрофитной флоры (полость рта, кишечник, мочеполовые органы и др.), не дает оснований для диагностики кандидоза, особенно при отсутствии соответствующей клинической симптоматики. Обнаружение грибов в стерильных средах (ликворе, крови, экссудате) при наличии клинической картины позволяет установить диагноз кандидоза.
г) Исследование ПЦР: положительные результаты исследования стерильных субстратов (ликвор, кровь) подтверждают диагноз. На фоне противогрибковой терапии или вскоре после ее окончания можно получить ложноположительный результат. Методом ПЦР чаще определяют С. albicans.
д) Общий анализ мочи изменяется при кандидозе мочевыделительной системы. Характерны умеренная лейкоцитурия, минимальная протеинурия, реже — цилиндрурия, наличие дрожжеподобных грибов рода Candida. Исследование ликвора проводят при кандидозе ЦНС. Характерна выраженная белково-клеточная диссоциация (резкое повышение содержания белка при незначительном увеличении клеточности). Цитоз: не более 300-500 клеток в 3 мкл, нейтрофильно-лимфоцитарного характера.
а) Рентгенография легких. При легочном кандидозе выявляют уплотнение перибронхиальной, периваскулярной ткани и межуточной стромы легких. В дальнейшем регистрируют мелкопятнистые тени неправильных очертаний с расплывчатыми границами, тенденцией к слиянию и образованию негомогенного затемнения с тяжами, идущими к корню легкого. В тяжелых случаях отмечают очаги распада кандидозных инфильтратов в легких с образованием отдельных крупных и мелких полостей.
б) УЗИ почек проводят при подозрении на их поражение. Выявляют грибные шары в лоханках и дифференцируют кандидурию, обусловленную циститом, от поражения собственно почек.
в) Нейросонографию применяют для диагностики кандидоза ЦНС. В острой фазе менингита и менингоэнцефалита отмечают отек мозга с диффузным повышением эхоплотности мозга, снижение или отсутствие пульсации сосудов мозга. По мере купирования острых явлений определяют повышение эхогенности извилин, признаки размягчения мозга, кавитацию. При развитии вентрикулита выявляют утолщение стенок и изменение формы желудочков. Характерное осложнение менингита и менингоэнцефалита — гидроцефалия.
Необходимость проведения дифференциальной диагностики определяет клиническая форма кандидоза. Дифференциальную диагностику проводят для исключения бактериальной, вирусной и паразитарной этиологии поражения органа или системы.
Санация очага и, при необходимости, проведение симптоматической терапии.
Показания к госпитализации
Необходимо госпитализировать больных с распространенным кандидозом кожи, сопровождающимся нарушением общего состояния, а также со всеми формами висцерального и диссеминированного кандидоза.
При локализованном кандидозе кожи применяют только местную терапию противогрибковыми кремами и мазями: сертаконазолом, клотримазолом, миконазолом. Нистатин в виде мази на сегодняшний день наименее эффективен. При распространенном кандидозе показана терапия системным антимикотиком флуконазолом из расчета 8-10 мг/кг массы однократно в сутки в течение 5-7 дней. При кандидозе слизистой оболочки полости рта проводят обработку 0,1% раствором хлоргексидина и 1% раствором клотримазола. С меньшим успехом используется 2% раствор натрия гидрокарбоната. При распространенном кандидозе слизистых оболочек к лечению подключают флуконазол из расчета 5-8 мг/кг 1 раз в сутки. При поражении половых органов слизистые оболочки обрабатывают кремом, мазью или раствором клотримазола.
При легких формах кандидоза желудочно-кишечного тракта возможно амбулаторное применение флуконазола или нистатина. Флуконазол назначают внутрь в дозе 8-10 мг/кг в сутки однократно. Нистатин — 75 000-100 000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема. Длительность курса терапии определяют в соответствии с клинической картиной, обычно 7-14 дней.
При легочном кандидозе и кандидозе мочеполовых органов назначают флуконазол внутрь или внутривенно (в зависимости от тяжести заболевания). Суточная доза — 10-12 мг однократно. При ступенчатой терапии начинают с внутривенного введения препарата, затем вводят флуконазол внутрь. Длительность внутривенного введения может составлять от 5 до 14 дней в зависимости от тяжести процесса. Общий курс терапии — не менее 2 нед. При отсутствии эффекта от терапии флуконазолом в течение первых 5 дней (при наличии С. krusei и других видов Candida, резистентных к флуконазолу), показано назначение амфотерицина В или его липосомальной формы. Длительность курса лечения амфотерицином В определяют в соответствии с клиническими проявлениями заболевания (не менее 2 нед). Показана иммунокорригирующая терапия.
При кандидозе ЦНС, учитывая неблагоприятный прогноз и возможность выделения нескольких видов Candida у больного, сразу назначают комбинированную терапию флуконазолом и амфотерицином В.
Флуконазол сначала назначают внутривенно в суточной дозе 12-15 мг/кг однократно. Внутривенное введение препарата продолжают не менее 10-14 дней, затем препарат вводят внутрь (в той же дозе). Амфотерицин В назначают в возрастающих дозах: начальная доза обычно составляет 100 ЕД/кг 1 раз в 2-3 дня, затем ее постепенно увеличивают до 500-1000 ЕД/кг. При выраженной почечной недостаточности и нарушении функции печени предпочтительно назначение липосомальной формы амфотерицина В. Длительность курса терапии определяют клиническая картина и результаты исследования ликвора.
При висцеральном и генерализованном кандидозе показано внутривенное введение флуконазола. Препарат вводят в суточной дозе 12-15 мг/кг однократно. Курс лечения — не менее 1428 дней, при необходимости после этого препарат вводят внутрь.
При неэффективности терапии флуконазолом в течение 5-7 дней (при заболеваниях, вызванных резистентными к флуконазолу штаммами грибов) показано назначение амфотерицина B или его липосомальной формы . Антимикотическую терапию сочетают с инфузионной, иммунокорригирующей и другими видами патогенетической терапии.
При прогрессирующей гидроцефалии показано наложение вентрикулоперитонеального шунта.
При легких формах кандидоза особенностей ведения нет. При наличии тяжелых последствий (например, гидроцефалии) за ребенком устанавливают наблюдение.
Показания к проведению профилактики кандидоза у новорожденных и детей первых месяцев жизни:
• длительное (более 2 нед) применение антибиотиков, комбинированная антибиотикотерапия;
• длительное парентеральное питание (более 7 дней);
• длительная ИВЛ (более 5 дней);
• катетеризация центральных сосудов (более 5 дней);
• полостные хирургические вмешательства;
• абсолютная нейтропения (число нейтрофилов менее 1,5х10 9 /л).
Препарат выбора для проведения профилактики — флуконазол, его назначают в дозе 5-8 мг/кг в сутки.
Д.К. Бенджамин на основании многоцентрового исследования выделил достоверные факторы риска развития кандидемии у недоношенных детей. Каждому фактору риска была присвоена балльная оценка, по сумме этих оценок определяют вероятность развития кандидемии.
Оценка факторов риска (по Д.К. Бенджамин и соавт.).
— более 28 нед — 0 баллов;
— 25-27 нед — 1 балл;
— менее 25 нед — 2 балла.
— более 150х10 9 /л — 0 баллов;
— менее 150х10 9 /л — 2 балла.
• Прием цефалоспоринов или карбапенемов в течение 7 дней перед посевом крови — 2 балла.
У недоношенных детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, для профилактики инвазивного кандидоза после 5 дней жизни используют флуконазол в дозе 3 мг/кг. На 1-й неделе жизни препарат применяют каждые 72 ч, начиная с 3-й недели — каждые 48 ч, с 5-й недели жизни — каждые 24 ч. Лечение проводят все время, пока ребенок находится в отделении реанимации и интенсивной терапии.
При поражении кожи и слизистых оболочек при своевременной адекватной терапии прогноз обычно благоприятный. Висцеральные формы, особенно кандидоз ЦНС и генерализованный кандидоз, имеющие, как правило, тяжелое течение, характеризуются неблагоприятным прогнозом. Летальность достигает 60-80%. Большинство выживших пациентов — инвалиды.
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Кандидозная инфекция у детей (кандидоз, кандидамикоз, молочница) — заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Грибы рода Candida способны поражать все слизистые оболочки, кожу, ногтевые валики, ногти, могут распространяться гематогенным путём, вызывая поражение различных органов и систем (кандидасепсис).
Код по МКБ-10
- 837.0 Кандидозный стоматит (молочница).
- 837.1 Лёгочный кандидоз.
- 837.2 Кандидоз кожи и ногтей.
- 837.3 Кандидоз вульвы и вагины.
- 837.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций.
- 837.5 Кандидозный менингит.
- 837.6 Кандидозный эндокардит.
- 837.7 Кандидозная септицемия.
- 837.8 Кандидоз других локализаций (энтерит, хейлит).
- 837.9 Кандидоз неуточнённый.
Код по МКБ-10
Эпидемиология кандидоза у детей
Кандидозы широко распространены как у людей, так и у животных. Особенно часто заболевание возникает у новорождённых и детей раннего возраста, а также у ослабленных и истощенных детей.
Инфекция передаётся чаще контактным путём, реже — воздушно-капельным и через инфицированные предметы ухода. Заражение новорождённых грибами рода Candida происходит в большинстве случаев во время родов. Ребёнок может также заразиться от матери при кандидозе сосков (трещины), кожи молочных желёз и др. Возможна передача молочницы новорождённым через руки ухаживающего медицинского персонала и предметы ухода. Известны эпидемические вспышки кандидоза кожи в родильных домах, а также у детей раннего возраста в детских домах и семьях.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Причины кандидоза у детей
В род Candida включено 30 видов с 6 вариантами. Дрожжеподобные грибы растут в аэробных условиях, относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Переносят многократное замораживание, сохраняют жизнеспособность в высушенном состоянии в течение нескольких лет. При кипячении погибают почти мгновенно. Общепринятые дезинфицирующие растворы убивают их в течение нескольких минут.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Патогенез кандидоза у детей
Заражение может происходить как экзогенным, так и эндогенным путём.
Кандидозы слизистой оболочки полости рта и кожи чаще выявляют у новорождённых, и особенно у недоношенных детей, что объяснимо слабостью общих и местных защитных механизмов. Процесс легко распространяется на соседние ткани и органы, возникает генерализованная кандидозная инфекция с поражением внутренних органов. Искусственное вскармливание новорождённых также способствует возникновению и более тяжёлому течению кандидоза.
Симптомы кандидоза у детей
Наиболее частая форма кандидозной инфекции — молочница. Чаще всего её наблюдают у новорождённых и детей раннего возраста, особенно у ослабленных или имеющих другие заболевания, у длительно леченных антибиотиками. Основной признак болезни — творожистые наложения белого цвета на слизистой оболочке щёк, дёснах, мягком и твёрдом нёбе. Сначала наложения точечные, затем они сливаются. Наложения легко снимаются. В запущенных случаях наложения становятся плотными, приобретают серовато-грязный цвет, снимаются с трудом, после их удаления слизистая оболочка может кровоточить. У детей первых дней жизни, не отягощенных какими-либо заболеваниями, при возникновении молочницы общее состояние заметно не нарушается. У ослабленных детей молочница может принимать длительное хроническое течение, при этом белые наложения распространяются по краю дёсен, на мягкое и твёрдое нёбо, слизистые оболочки щёк и языка.
Классификация кандидозной инфекции
По клинической картине различают:
- Кандидоз слизистых оболочек (полости рта, дёсен, языка, миндалин, зева, гортани, трахеи, углов рта — заеда, красной каймы губ — хейлит, зубов — кандидозный кариес, вульвы и влагалища).
- Кандидоз кожи и её придатков.
- Кандидоз интертригинозный (кандидоз крупных и мелких кожных складок, головки полового члена и препуциального мешка — баланопостит).
- Кандидоз гладкой кожи (вне складок).
- Кандидоз кожи волосистой части головы.
- Кандидоз ногтевых валиков и ногтей.
- Кандидозы висцеральные, системные:
- Кандидоз хронический генерализованный гранулематозный.
- Кандидоз бронхов, лёгких, плевры, ЖКТ, мочевых путей, глаза, уха, кандидозный сепсис.
- Аллергические проявления при кандидозе.
[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]
Диагностика кандидоза у детей
Диагноз кандидоза устанавливают на основании белых творожистых наложений (кандидоз слизистых оболочек) или типичных тёмно-красных очагов с чёткими границами с эрозированным или мацерированным роговым слоем (кандидоз кожных покровов). При висцеральном кандидозе клиническая диагностика бывает весьма затруднительной и нередко становится возможной лишь после получения результатов лабораторного исследования. Решающее значение имеет обнаружение гриба рода Candida методом ПЦР. Из других лабораторных методов сохраняют значение исследование патологического материала (чешуйки, корочки с кожи, гной, мокрота, кровь, моча, испражнения, рвотные массы, жёлчь, кусочки биопсированной ткани, трупный материал) непосредственно под микроскопом, а также культуральные исследования. Патологический материал, предназначенный для посева, предварительно обрабатывают смесью различных антибиотиков и засевают на среду Сабуро и др. Для серологических исследований используют РА, РПГА, РИФ, а также иммуноферментный анализ.
При гистологическом исследовании трупного материала или биоптата для выявления грибов используют PAS-окраску.
[28], [29], [30], [31], [32], [33]