Акушер-гинеколог Чакчурина И.А.
Еще раз о вульвитах
Тема, конечно, говОрена-переговОрена, но тем не менее с завидной частотой то в ленте, то в группе появляются публикации по типу #вульвит_что_делать#. Поэтому.
Первое и основное правило детского гинеколога — детей нельзя лечить как взрослых. Здоровье вульвы и влагалища в детском возрасте напрямую зависит от состояния организма в целом. И отделаться свечкой здесь не получится. Если есть проблема в этой области, значит надо копать откуда она исходит. Значит в организме где-то произошел срыв компенсаторных механизмов.. и вылезло это в пикантном месте.
Второе правило — лабораторные методы исследования (в простонародии анализы) в детской гинекологии не настолько информативны, как во взрослой. В большинстве случаев клиники вульвита мазки приходят «хорошие», а бак. посевы так вообще стерильные. А иногда визуально гной льётся, жуткие зеленые выделения, а приходят единичные лейкоциты в поле зрения, а зеленеет слизь в выделениях за счет каких-то там веществ. Поэтому здесь, больше чем где бы то ни было работает правило «лечим ребенка, а не анализы».
Однако, есть бесспорные ситуации, когда необходимо брать мазок — это изменения в анализах мочи. Дифференцировать источник лейкоцитурии в данной ситуации поможет ещё и анализ мочи по Нечипоренко.
Итак, причины вульвитов в детском возрасте — это чаще всего какие-то неполадки в организме.
Выделениями вульва может реагировать на банальную вирусную инфекцию, ОРВИ. Т.е. течет из носа и, пардон, оттуда.. Выделения в этом случае будут слизистые, прозрачные, без зуда.
Аллергическая реакция тоже частая причина вульвитов. Новый стиральный порошок, хлорированная или просто «нахимиченная», агрессивная вода бассейна, новые игрушки, еда, детская косметика.. всё это также может вызвать гиперемию и слизистые светлые выделения.
Глисты — отдельная тема. Помимо общей аллергизации организма они могут раздражать вульву и чисто механически, во время ночных моционов паразитов с целью отложить яйца. Анализы на энтеробиоз и яйца глистов, на которые все почему-то уповают, со слов паразитологов далеко не всегда показывают наличие гельминтов. Поэтому эозинофилы нам в помощь.
Неправильная гигиена. Замытая и пересушенная слизистая доставляет много неприятных ощущений и подвержена большему риску развития вульвита в связи со смытым защитным слоем.
Гликемия и погрешности в диете. Сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе приводит к развитию упорных, нелечибельных, рецидивирующих вульвитов. Помимо этого простое бесконтрольное злоупотребление сладостями имеет те же последствия. Поэтому поток вульвитов традиционно возрастает после новогодних праздников. Причем критичная доза у каждого ребенка своя. У кого-то краснеет и чешется после целого съеденного в одно лицо новогоднего сладкого подарка, а кому-то достаточно кусочка тортика. Избыток глюкозы выделяется на слизистую и является питательной средой для кандиды и прочей микрофлоры.
Дисметаболическая нефропатия, а по-простому соли в моче. Ну тут всё просто. Кристаллы оксалатов, фосфатов и прочих солей выделяются с мочой и раздражают слизистую уретры и вульвы. Будет клиника еще и уретрита.
Несуществующий якобы диагноз дисбиоз кишечника, или как можно по-другому обозвать неблагополучное состояние микрофлоры. Это, пожалуй, самая частая причина вульвитов. Вульва и влагалище заселяются микробами из толстой кишки, и от её состояния будет зависеть здоровье и благополучие девочки. Здесь вот нам и помогут анализы, особенно бак посев.
Следует также отличать воспаление вульвы, требующее медикаментозное лечение, и банальное раздражение, проходящее после обычных гигиенических процедур на следующий же день.
Первое и самое важное — диета. На 2-3 недели исключение сладкого и шоколада, а также соков, аллергенов, остростей и пряностей.
Второе — разобраться с вероятностью глистной инвазии, при необходимости что-то дать из препаратов.
Третье — правила гигиены. Нельзя замывать и пересушивать. Подмываем строго спереди назад жидким мягким моющим средством, подходящим данному ребенку (бюбхен, саносан, мустела, саугелла), но не лактацидом. Лактацид содержит молочную кислоту, поэтому в детском возрасте он может щипать, а в более старшем всё-таки создавать условия для развития рецидивирующего кандидозного вульвовагинита. Идеальный вариант для использования лактацида это бак. вагиноз. Здоровым же детям всё-таки показаны нейтральные моющие средства.
Если ничего не подходит и от всего щипет, подмывать просто водой.
Раздражение вульвы хорошо снимает любое жирное средство: косточковое масло, мазь бепантен, ланолин (пурелан). Иногда этого бывает достаточно.
Скапливающуюся смегму в складках слизистой половых губ (белые комочки) следует удалять периодически (но не каждый день) и без особого энтузиазма ватным диском с вазелиновым маслом.
Местные антисептики и антибиотики. В детской гинекологии излюбленный местный антисептик мирамистин. Можно распылять прямо неразбавленным на слизистую, либо промывать влагалище. До 3 раз в день в течение недели. Как правило не щипет. Препарат резерва для более старшего возраста — октенисепт, разбавленный водой 1:2 или 1:1. Может давать неприятные ощущения.
Антибиотики местно используются в виде мазей и кремов — левомеколь, синтомицин, банеоцин, тетрациклин, далацин, клиндамицин. Перед использованием тестируем на слизистой маленькой пациентки, нанося небольшую порцию, чтоб избежать аллергических реакций. Применяют мази в виде аппликаций прям в преддверие влагалища 2-3 раза в день в течение недели, порция размером с вишню.
Очень эффективная схема — сперва промыть мирамистином, потом заложить мазь.
В более тяжелых случаях применяют комплексные мази — пимафукорт, тридерм. Наличие гормона быстро снимает воспаление и дает хороший клинический эффект.
При кандидозном поражении мази типа кандид, пимафуцин, клотримазол.
Бак вагиноз — особое состояние влагалища, связанное с нарушением состава микрофлоры с преобладанием анаэробов ( гарднерелла, атопобиум), протекает без клиники вульвита. Для него в большей степени характерен дискомфорт, неприятный запах, серые либо белые выделения и мазок с наличием большого количества микрофлоры, но с нормальными лейкоцитами. С успехом лечится либо метрогилом, либо далацином (клиндацин, клиндамицин). Естественно местно.
Что касается особых лекарственных форм и вообще введения препаратов. Самостоятельно мамы в принципе соглашаются только брызгать и закладывать мазь. Они безумно боятся повреждения девственной плевы при манипуляциях, причем даже врачом. Однако, следует заметить, что гимен — это не мыльный пузырь и не лопнет при малейшем прикосновении к нему. Он растяжим настолько, что при правильном подходе позволяет сделать кольпоскопию и даже осмотреть влагалище детскими зеркалами.
В гинекологическом кабинете при неэффективности самостоятельного лечения можно выполнить промывание и инстилляцию влагалища растворами антисептика, а также вагинальное введение мазей катетером.
Из лекарственных форм, доступных для применения девственницам, существует наверное только полижинакс вирго. Остальные лекарственные средства врач вынужден использовать с применением подручных средств.
Девочки более старшего возраста могут пользоваться свечами и вагинальными таблетками без риска повредить девственную плеву.
Отдельного слова заслуживают травы. Травы обладают достаточно выраженным противовоспалительным эффектом. Череду, ромашку, шалфей, кору дуба необходимо томить на водяной бане 1-2 часа. Пока отвар не станет темным. Применять теплым в виде аппликаций смоченным ватным диском с экспозицией несколько минут.
Важную роль в лечении и реабилитации слизистой после вульвита играют бактериальные препараты. Учитывая важную роль дисбаланса микрофлоры кишечника в развитии заболевания показано назначение внутрь пре- и пробиотиков, особенно детям в препубертате. А уж из попы до влагалища они дотопают сами.
В этом возрасте местно препараты молочнокислых бактерий не используют. Это связано с тем, что микрофлора влагалища девочек до 10 лет представлена в основном различными кокками и кишечной палочкой. А после 10, по мере усиления секреции эстрогенов, они начинают замещаться лактобактериями. И с этого возраста можно назначать лактобактерии и внутрь (вагилак) и местно (ацилакт, гинофлор э). Эти свечи можно даже не вводить во влагалище, а положить в преддверие между половыми губами, на ночь например.
Системные антибиотики в детской гинекологии следует применять с осторожностью и в случаях упорно не поддающихся местному лечению вульвовагинитов. Выбор препарата производят в соответствие с чувствительностью микроорганизмов.
В заключение хочется еще раз обратить внимание на важность более широкого подхода в лечении вульвитов у детей, т.к. это зачастую не самостоятельное заболевание, а нарушение общего состояния организма.
Ну и очень надеюсь, что никто не станет использовать эту информацию для самолечения ребенка. Но понимать, что и почему происходит с девочкой, и как должен реагировать врач, вам поможет.