Прежде всего следует отметить позднюю диагностику заболевания. Почти у 60 % женщин эндометриоз диагностируется позднее 5 лет с момента появления характерных клинических признаков заболевания. Исключение составляет эктоцервикальный эндометриоз шейки матки, который распознается в течение первого года.
Особенно плохо обстоит дело с диагностикой врожденного эндометриоза у молодых пациенток. Умело собранный фамильный анамнез, выявление аномалий половых органов, органов мочевыделительной системы и других и своевременное применение лапароскопии позволяют раньше выявить эндометриоз и начать целенаправленное лечение, включая хирургическое вмешательство в сберегательном объеме.
Противоположной ошибкой является гипердиагностика эндометриоза. Не все даже циклически обостряющиеся заболевания представляют эндометриоз.
Наиболее распространенной ошибкой является лечение больных одними гормональными препаратами без использования иммуномодуляторов и стимуляции неспецифической сопротивляемости организма; назначение гормонального лечения без учета соматической патологии (заболеваний печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и др.). Существенным упущением является проведение длительной гормональной терапии без поддержания функции печени, поджелудочной железы, устранения неврологических проявлений эндометриоза и коррекции имеющихся соматических заболеваний.
Много неприятностей больным причиняет прием гормональных препаратов без учета их индивидуальной переносимости (игнорируются тяжелые диспепсические проявления, избыточная прибавка массы тела, которая в течение года достигает 15—20 кг, и др.). Нельзя не считаться с тем, что в периферической жировой ткани происходят ароматизация андрогенов и превращение их в эстрогены [Бернштейн Л. М., Дильман В. М., 1979; Мамаева Г. М., 1986; Hudson С, 1987, и др.]. Указанное обстоятельство может поддерживать активность эндометриоза, в том числе и после овариэктомии.
Проведение гормональной терапии при наличии гиперпластических процессов в молочных железах без выяснения характера этих процессов. Установление продуктивного характера гиперплазии диктует необходимость лечения больных совместно с онкологами и склоняет решение вопроса к операции.
Интенсивная антибактериальная терапия при обострениях воспалительного перипроцесса, обусловленного эндометриозом, не только бесполезна, но и вредна.
Игнорирование онкологических аспектов эндометриоза в процессе проведения длительной гормональной терапии. Имеется в виду не только возможность малигнизации эндометриоза, но и более частое развитие у таких пациенток рака молочной железы, толстой кишки и желудка.
Имеют место случаи проведения гормонального лечения эндометриоза у пациенток, ранее оперированных по поводу онкологических заболеваний с последующей химио- или лучевой терапией.
Грубой ошибкой является рекомендация проводить консервативное лечение при сочетании эндометриоза с подслизистой миомой матки, гиперпластическими процессами в молочных железах, хроническим гастродуоденитом и холецистопанкреатитом. При этом речь идет о пациентках, имеющих, кроме подслизистой миомы, целый букет соматических заболеваний, являющихся противопоказанием к длительной гормональной терапии (гипертоническая болезнь с кризовым течением).
Больше всего упущений в вопросах хирургического лечения. Среди них — запоздалое решение вопроса о хирургическом лечении, когда к нему есть показания. Нередко субъективное улучшение (уменьшение болей) является поводом для отказа от операции, несмотря на начавшуюся гидронефротическую трансформацию в результате стенозировании мочеточника (ов), развитие тяжелой анемии, утрату трудоспособности. К несчастью, эти женщины нередко являются поливалентными аллергиками.
Достоверный диагноз эндометриоза можно поставить только во время хирургической операции. Однако на сегодняшний день существует несколько неинвазивных методов диагностики. К классическим симптомам эндометриоза относятся дисменорея, нециклические тазовые боли, диспареуния и бесплодие. К сожалению, у большинства пациенток при физикальном исследовании обнаруживают лишь неспецифические симптомы.
Физикальное обследование, проведенное во время менструации, обладает большей чувствительностью в выявлении тазового эндометриоза.
Симптомы эндометриоза:
1. Репродуктивный тракт:
• Бесплодие.
• Дисменорея.
• Диспареуния.
• Нециклические тазовые боли.
2. Желудочно-кишечные симптомы:
• Диарея и/или запоры.
• Боли при перистальтике.
• Схваткообразные абдоминальные боли.
• Циклические прямокишечные кровотечения.
3. Со стороны мочевыводящих путей.
4. Боль в нижней части спины
Объективные признаки эндометриоза:
1. Обьемное образование в области придатков.
2. Болезненность при пальпации придатков.
3. Болезненность при пальпации матки.
4. Прямокишечно-маточное пространство:
• Болезненность.
• Пальпируемые узлы.
• Объемное образование.
5. Маточно-крестцовая связка:
• Болезненность.
• Пальпируемые узлы.
6. Вагинальные очаги.
7. Цервикальные очаги
При наличии любого из классических симптомов эндометриоза прогностическая ценность положительного результата составляет 56%, отрицательного — 78%, чувствительность — 76%, специфичность — 58%. Однако эти показатели распространяются и на больных с эндометриомами яичника. При исключении заболевания яичников указанные симптомы имеют меньшую статистическую ценность для постановки диагноза.
Эта ценность повышается при выявлении объективных признаков во время физикального обследования. Тяжелые симптомы дисменореи связаны с наличием более глубокой инфильтрации.
Не существует лабораторных тестов, которые обладали бы высокой чувствительностью и специфичностью при эндометриозе. При прогрессировании заболевания может повышаться концентрация СА125, но она обычно нормальная на ранних стадиях. Есть сообщения о специфичности 24-94% и чувствительности 83-93%. Метаанализ диагностической ценности СА125 подтвердил эти данные. Поиск биологических маркеров заболевания проходит достаточно активно.
Диагностическая ценность определения сывороточного ИЛ-6 и перитонеального ФНО-а оказалась очень высокой (чувствительность 90-100%, специфичность 67-89%). Однако для того чтобы рекомендовать эти тесты к клиническому применению, необходимо проведение дальнейших исследований. К другим потенциальным маркерам относятся эндометриальные генетические маркеры, такие как Р450-ароматаза или плацентарный протеин-14.
Эндометриоз яичников можно с достаточно высокой точностью диагностировать с помощью УЗИ, однако об экстраовариальном поражении этого сказать нельзя. Более того, другие методы визуализации, такие как КТ и МРТ, немногим превосходят УЗИ в диагностике экстраовариального эндометриоза. Они могут помочь в диагностике глубоко инфильтрирующих очагов, расположенных в прямокишечно-маточном пространстве, или очагов с атипичной локализацией, например поражающих седалищный нерв.
При исследовании женщин с желудочно-кишечными симптомами дополнительные методы, такие как колоноскопия или ирригоскопия, обычно не выявляют патологии, реже дают картину стриктур. Пациентки с урологическими жалобами должны пройти обследование мочевыводящих путей для исключения интерстициального цистита или эндометриоза мочевого пузыря.
Дифференциальная диагностика эндометриоза и хронического болевого синдрома достаточно сложна. Чаще всего приходится исключать спаечный процесс, хроническое воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОТ), интерстициальный цистит, СРК и патологию нервно-мышечного аппарата (миофасциальные боли или невралгии).
Систему балльной оценки эндометриоза (классификацию ASRM) широко используют для клинических целей, однако она характеризуется существенной вариабельностью результатов различных исследователей и результатов одного исследователя (38-52%).
Прогностическая ценность положительного результата при лапароскопической визуализации эндометриоза составляет приблизительно 50%. Точность визуальной диагностики классических очагов (красных или черных) составляет 90-100%. Белые очаги реже имеют связь с эндометриозом. За эндометриоз чаще всего принимают эндосальпингиоз, фиброз, гиперплазию мезотелия, отложения после предыдущих операций, злокачественные новообразования.
Нередко ошибочно диагноз эндометриоза устанавливают больным с гемангиомами, добавочным надпочечником или спленозом. Именно поэтому диагностическая лапароскопия должна сочетаться с биопсией при обнаружении очагов, которые нельзя однозначно трактовать как эндометриозные. В клинических исследованиях, при которых изучают эффект того или иного терапевтического вмешательства при эндометриозе, должна быть обязательно предусмотрена биопсия для верификации диагноза.
При многолетнем наблюдении за больными эндометриозом выявляется повышенная частота аллергических заболеваний и другой аутоиммунной патологии, например болезней щитовидной железы. Часто отмечают фибромиалгию и синдром хронической усталости. При эндометриозе чаще развиваются рак яичников (особенно эндометриоидные и светлоклеточные опухоли), неходжкинская лимфома, диспластический невус и меланома. Около 75% новообразований, осложняющих течение эндометриоза, исходят из яичников.
Большинство из них представлено эндометриоидным типом (90%), 5% — светлоклеточным. Внетазовые злокачественные новообразования, возникающие при эндометриозе, представлены в основном аденокарциномами. Описаны также саркомы.