Эндометриоз это острейшая проблема общей гинекологии. Распространение эндометриоза в современной популяции носит катастрофический характер, что придаёт этому заболеванию уже социальное значение. Ежегодно эндометриоз выявляется у тысяч молодых и красивых женщин, подавляющая часть которых даже после многолетнего изнурительного лечения так и останутся бесплодными и будут обречены на физические страдания связанные с болевым синдромом.
Лапароскопическая хирургия открыла новую эру в лечении эндометриоза. Это очень непростая хирургия, если выполнять полноценные радикальные операции, но у нас нет выхода. ЭКО — это неплохое решение проблемы бесплодия обусловленного эндометриозом, но боль, которая способна психологически сломать даже очень сильных людей, боль при эндометриозе можно убрать только посредствам хирургии. В любом случае, и результаты ЭКО будут лучше у хирургически-пролеченной, подготовленной пациентки. Спонтанная беременность у 30 процентов оперированных пациентов (а этот процент может быть гораздо выше у молодых и своевременно обратившихся) — это тоже неплохой шанс, который мы можем «вручить» нашим пациентам и игнорировать эту возможность неразумно.
Мы знаем об эндометриозе много, однако недостаточно. Из всех существующих теорий возникновения этого заболевания ни одна пока не удовлетворяет современную практическую медицину. Мы хорошо изучили многообразие форм и соответствующих клинических проявлений, стадии патологического процесса, но что запускает развитие заболевания? Где слабое звено, на которое можно было бы воздействовать в целях предупреждения болезни? Почему кто то болеет эндометриозом, а кто то нет? И, самое главное, как эндометриоз мешает наступлению беременности — до сих пор не ясно.
Эндометриоз – это боль. Боль накануне или во время менструации, при физической нагрузке, занятиях спортом, половом акте. Боль изматывающая, снижающая трудоспособность, ухудшающая качество жизни, наконец инвалидизирующая пациентку.
Эндометриоз – это бесплодие. Как фактор, стойко препятствующий наступлению беременности, эндометриоз занимает лидирующую позицию, особенно среди жителей крупных городов.
Эндометриоз – это заболевание, диагностика которого до сих пор вызывает серьёзные проблемы у большинства врачей амбулаторного звена. До постановки правильного диагноза у таких пациентов за плечами обычно большой опыт безрезультатных попыток консервативного лечения других заболеваний. Испробовано много различных средств: почти всех существующих антибактериальных препаратов, противовоспалительных, обезболивающих, иммуностимуляторов, физиотерапии и т.д. Через что только не проходят пациентки с бесплодием обусловленным эндометриозом: здесь и бесчисленные исследования гормонов, попытки уточнить состояние маточных труб, десятки УЗИ, а порой и МРТ, попытки выявить редкие инфекции, изучить иммунный статус и так далее. Это мы говорим только об официальной медицине, но многие проходят ещё через руки парамедиков — гомеопатов, остеопатов, из которых не так просто выбраться. )))
Проблема не только в своевременной постановки правильного диагноза, это, как говорится, полбеды. До сих пор нет единства среди медиков в отношении подходов в лечении эндометриоза. Среди гинекологов амбулаторного профиля существует недооценка важности своевременной рекомендации о проведении лапароскопии. Как пример: пациентки с эндометриоидными кистами небольших размеров годами лечатся гормональными препаратами или просто наблюдаются теряя время. А заболевание в это время прогрессирует. Здесь работает миф о запредельной травматичности хирургии яичника, об утрате здоровой ткани, о необратимых последствиях таких операций.
Но, есть разные хирурги, разные техники. И потом. в любом случае с эндометриоидной кистой нужно расставаться, сама она никуда не денется. И лучше это делать пока диаметр её невелик, по мере роста кисты и интраоперационная травма яичника будет возрастать. Согласитесь это разные вещи оперировать кисту 2-3см, 5-6см или 8-10см в диаметре.
Именно с исключения эндометриоза мы начинаем беседу со всеми пациентами с с отсутствием наступления беременности и не ошибаемся. Сейчас ситуация отличается от начала 2000х. Тогда на первом месте, как фактор бесплодия, находились воспалительные заболевания придатков матки вызываемые инфекциями передающимися половым путём, и, как следствие, спаечная деформация маточных труб. С уточнения состояния маточных труб начиналось обследование пациентки с бесплодием. По крайней мере, это то что приходило в голову в первую очередь большинству врачей. Тогда. но не сейчас. С тех пор многое изменилось. Сейчас уже мало кто стесняется пользоваться средствами барьерной контрацепции. Сейчас на каждом шагу лаборатории, где можно быстро проконсультироваться, обследоваться и получить исчерпывающие рекомендации по лечению. Наконец, аптеки наводнены качественными импортными антибактериальными препаратами. Так или иначе, но спустя 15 лет трубно-перитонеальный фактор бесплодия уступил своё лидерство эндометриозу. И это не только моё личное мнение.
На мой взгляд, даже беглого сбора анамнестических данных у пациентки достаточно, чтобы заподозрить у неё эндометриоз, как наиболее вероятную причину бесплодия. Окончательный ответ на вопрос часто даёт обыкновенный осмотр в кресле (см. статью по диагностике и лечению эндометриоза). Попробуем проиллюстрировать этот тезис на конкретном клиническом примере.
На приведённых ниже снимках несложная форма инфильтративного эндометриоза крестцово-маточных связок. Настолько несложная, что редко встречающаяся. Однако это весьма типичная ситуация, типичная история заболевания, типичная судьба отдельно взятой женщины. Несколько лет бесплодия (пациентке 30 лет, она в браке более 6ти лет) и все те мытарства, которые мы описали выше. Помимо бесплодия ничего не беспокоит, кроме болезненных менструаций, но «что в этом необычного?». Короткий разговор и выясняется, что боли есть ещё и при половом акте, а в последнее время и при дефекации во время менструации. Осмотр и. диагноз, то есть отгадка в чём же причина бесплодия, поставлен. В чём секрет? — в прицельном изучении проксимальных отделов крестцово-маточных связок, как зоны наиболее вероятного распространения очагового инфильтративного эндометриоза. Врач безошибочно определяет уплотнение, а пациентка чувствует острую боль с иррадиацией в прямую кишку. При лапароскопии это выглядит вот так.
Эндометриоидный инфильтрат на левой крестцово-маточной связке
Эндометриоз «арки» крестцово-маточных связок
В данной ситуации полтора часа аккуратной хирургии и шансы на наступление спонтанной беременности кардинально меняются. Цель операции — иссечение поражённых эндометриозом тканей. Поверхностная коагуляция не даст никакого эффекта.
Эндометриоз – это заболевание, окончательную диагностику, и лечение которого возможно провести только во время лапароскопической операции. Именно лапароскопия даёт возможность от догадок и предположений перейти к уточнению клинического диагноза и конкретным лечебным манипуляциям. Именно от своевременности и качества проведённой лапароскопической операции зависит дальнейшая судьба пациентки. Специалистов, способных адекватно оперировать сложные формы эндометриоз не так много, но они есть, и их количество увеличивается