Решение о тактике ведения пациентов с эндометриозом сложное. Каждый случай эндометриоза индивидуален, учесть каждую особенность и провести научное исследование с учетом всех факторов крайне сложно. Научных исследований, отражающих все моменты — нет, а те исследования, которые имеются противоречивы.
При принятии решения играет роль — возраст, длительность бесплодия, семейный анамнез, наличие других жалоб, например, болевого синдрома.
Консервативное лечение бесплодия при эндометриозе.
Консервативная терапия эффективна с точки зрения облегчения болевого синдрома, но данных о ее пользе в отношении лечения бесплодия нет.
По сути все препараты, назначаемые для лечения эндометриоза, подавляют овуляцию. Соответственно ни о какой беременности во время лечения речи не идет.
Для лечения эндометриоза предлагалось множество препаратов : гестагены и комбинированные гестаген – эстрогенные препараты, агонисты и антагонисты релизинг гормона, даназол, и самое последнее ингибиторы ароматазы.
Несколько исследований ссылка, ссылка, ссылка показали , что гестагены и гонадотропин-релизинг гормон не приносят пользы в отношении лечения бесплодия при минимально и умеренно выраженном эндометриозе. От даназола тоже неэффективно ссылка.
Вероятность наступления беременности в течение двух лет была одинаковой в двух группах женщин, одна из который получала лечение агонистами гонадолиберинов, а вторая не получала никакой терапии.
В небольшой работе было показано отсутствие эффекта от гестагенов : изучались две группы женщин в течение одного года, одна из которых получала лечение, а вторая группа — нет.
Назначение гестринона не показало никакой разницы в сравнении с плацебо, даже у тех, у кого проявления эндометриоза исчезли. Частота наступления беременности была 25% в группе с гестриононом и 24% с плацебо. Даже у тех, у кого при повторной лапароскопии не было обнаружено очагов эндометриоза, частота беременности составила 30% , а у тех у кого очаги остались – 25%. Эти цифры сопоставимы с частотой наступления беременности при бесплодии неясного генеза, ссылка.
В обзоре, включившим в себя результаты лечения 800 бесплодных женщин с эндометриозом, было показано, что терапия, направленная на подавление овуляции не несет преимуществ с точки зрения наступления беременности в сравнении с плацебо, ссылка.
Таким образом, консервативная медикаментозная терапия не улучшает шансы на зачатие при эндометриозе I-II стадии.
В отношении лечения бесплодия при эндометриозе с помощью ингибиторов ароматозы ссылка , селективных ингибиторов рецепторов к эстрогенам ссылка , антагонистов к прогестерону ссылка, и селективных модуляторов рецепторов к прогестерону данных недостаточно.
Оперативное лечение бесплодия при эндометриозе.
При тяжелых формах эндометриоза самой острой проблемой остается удаление эндометриоидных кист яичников. Размеры кисты 4 и более см требуют удаления кисты. Оперативное лечение увеличивает шансы на зачатие, но необходимо понимать, что после удаления кисты овариальный резерв будет снижен.
Хотя и нет исследований, подтверждающих, что такой подход увеличивает результативность ЭКО, но удаление эндометриоидной кисты может облегчить проведение пункции и возможно улучшит ответ яичников на стимуляцию.
Повторное оперативное лечение эндометриоза с целью увеличения шансов на беременность не приносит результата. Вместо повторной операции лучше прибегнуть к ЭКО.
В одном небольшом исследовании приняли участи 41 женщина с тяжелой формой эндометриоза, перенесших по крайней мере одну операцию в связи с эндометриозом. 23 из них пошли сразу на программу ЭКО/ИКСИ и 18 на повторную операцию. Частота наступления беременности после двух циклов ЭКО составила 70%, тогда как кумулятивная частота наступления беременности в течение 9 месяцев после операции лишь 24%. Поэтому если оперативное лечение эндометриоза не привело к восстановлению фертильности, то вместо повторной операции лучше сразу проводить лечение с помощью ЭКО.
Комбинированная терапия — операция плюс медикаментозная терапия.
Комбинированная терапия эндометриоза состоит из проведения пред или послеоперационного консервативного лечения в сочетании с операцией.
Однако доказательств, что пред- или послеоперационная терапия увеличивает вероятность наступления беременности — нет.
После операции возможна выжидательная тактика или проведение стимуляции овуляции и искусственной инсеминации, хотя эффективность инсеминации в этой ситуации менее 10%.
Крайне важным при принятии решений является возраст женщины. После 35 лет наблюдается серьезное снижение шансов на зачатие ребенка. В связи с этим решение об использовании более эффективных технологий (стимуляция овуляции + инсеминация, либо проведение программы ЭКО+ИКСИ) должно приниматься раньше.
Стимуляция овуляции и внутриматочная инсеминация у пациентов с эндометриозом.
Ряд исследований показал, что, стимуляция овуляции в комбинации с ИИ увеличивает вероятность наступления беременности у пациенток с эндометриозом. В таблице представлены данные разных исследований.
| Вероятность наступления беременности в течение одного менструального цикла у женщин с эндометриозом I—II стадии (в процентах) . | |||||
| Вид лечения | Группы | ||||
| Бесплодия неясного генеза | Бесплодия связанное с эндометриозом | ||||
| Reference | Guzick et al. | Deaton et al. | Chaffkin et al. | Fedele et al. | Kemmann et al. |
| Отсутствие лечения | 2 | 3.3 | – | 4.5 | 2.8 |
| Внутриматочная инсеминация (ИИ) | 5 a | – | – | – | – |
| Клостилбегит | – | – | – | – | 6.6 |
| Клостилбегит /(ИИ) | – | 9.5 a | – | – | – |
| Гонадотропины | 4 a | – | 6.6 | – | 7.3 a |
| Гонадотропины /(ИИ) | 9 a | – | 12.9 a | 15 a | – |
| ЭКО | – | – | – | – | 22.2 a |
Эффективность лечение бесплодия с использованием сочетания — стимуляция овуляции + искусственная инсеминация, одинакова у женщин с прооперированным эндометриозом I-II стадии и женщин с бесплодием неясного генеза ссылка.