Магнитный резонанс при эндометриозе

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Громова Татьяна Александровна, Леваков Сергей Александрович, Гуриев Таймураз Дудаевич

Эндометриоз весьма распространен среди женщин репродуктивного периода, а его диагностика, в связи с неспецифической клинической картиной, является важным этапом в постановке правильного диагноза и в разработке плана лечения. Проведение ультразвукового исследования органов малого таза и магнитно-резонансной томографии с правильной интерпретацией, с учетом дифференциальной диагностики помогает определить локализацию и распространенность эндометриоза и соответствующий объем хирургического лечения.

ROLE OF ULTRASOUND AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN DIAGNOSIS OF OVARIAN AND DEEP ENDOMETRIOSIS

Endometriosis is common among women of reproductive age. Due to its nonspecific clinical picture, a correct diagnosis of endometriosis is especially important in developing an effective treatment plan. Ultrasound and magnetic resonance imaging with correct interpretation, and combined with differential diagnosis, is essential for determining the location and spread of endometriosis, which helps optimize the surgical treatment.

РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЭНДОМЕТРИОЗА ЯИЧНИКОВ И ГЛУБОКИХ ФОРМ ЭНДОМЕТРИОЗА

Громова ТА, Леваков СА, Гуриев Т.Д.

Эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, ультразвуковая диагностика, магнитно-резонансная томография.

Статья поступила: 07.02.2017 г.; в доработанном виде: 03.05.2017 г.; принята к печати: 05.06.2017 г. Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии необходимости раскрытия финансовой поддержки или конфликта интересов в отношении данной публикации.

Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации. Для цитирования

Громова Т.А., Леваков С.А., Гуриев Т.Д. Роль ультразвуковой диагностики и магнитно-резонансной томографии в диагностике эндометриоза яичников и глубоких форм эндометриоза. Акушерство, гинекология и репродукция. 2017; 11 (2): 50-56. DOI: 10.17749/2313-7347.2017.11.2.050-056.

ROLE OF ULTRASOUND AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN DIAGNOSIS OF OVARIAN AND DEEP ENDOMETRIOSIS

Gromova T.A., Levakov S.A., Guriev T.D.

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Health Ministry of Russian Federation, Moscow

Ovarian endometriosis, retrocervical endometriosis, ultrasound diagnostics, magnetic resonance imaging. Received: 07.02.2017; in the revised form: 03.05.2017; accepted: 05.06.2017. Conflict of interests

The authors declare they have nothing to disclose regarding the funding or conflict of interests with respect to this manuscript. Authors contributed equally to this article. For citation

Gromova T.A., Levakov S.A., Guriev T.D. Role of ultrasound and magnetic resonance imaging in diagnosis of ovarian and deep endometriosis. Obstetrics, gynecology and reproduction. [Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya]. 2017; 11 (2): 50-56 (in Russian). DOI: 10.17749/2313-7347.2017.11.2.050-056.

Эндометриоз представляет собой мультифактори-альное заболевание, при котором происходит разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, за пределами полости матки. Распространенность эндометриоза на сегодняшний день предположительно составляет от 2% до 10% среди женщин репродуктивного периода в общей популяции и до 50% у пациенток с тазовой болью и/или бесплодием [1]. В 5-15% случаев эндометриоз поражает желудочно-кишечный тракт (ректо-сигмоидный отдел, прямая кишка, подвздошная кишка, аппендикс, слепая кишка) [2].

Данное заболевание подразделяют на генитальную и экстрагенитальную формы. Генитальная форма представляет собой внутренний (аденомиоз) и наружный эндометриоз (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления). Отдельно выделяют интрапе-ритонеальную, субперитонеальную, мышечно-фиброзную, пролиферативную и кистозную формы наружного эндометриоза [3].

На макроскопическом уровне в зависимости от локализации выделяют 3 основные формы эндоме-триоза: внутренний эндометриоз (аденомиоз), эндо-метриоз яичников, представленный псевдокистами

яичников (эндометриомы) — наиболее частая форма эндометриоза (17-44%), эндометриоидные гетерото-пии, локализованные на поверхности тазовой брюшины, и глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ), представленный инвазией эндометриоидных очагов более 5 мм в забрюшинное пространство или в стенку органа малого таза с поражением позадима-точного пространства, маточно-крестцовых связок, ректосигмоидного отдела толстого кишечника, влагалища и мочевого пузыря (распространенность от 4% до 37% среди пациенток с данным заболеванием) [4].

Методы диагностики эндометриоза

Диагностика эндометриоза представляет собой важный этап, необходимый для формирования последующего плана лечения в каждом конкретном случае. Жалобы, анамнез и бимануальное исследование позволяют предположить данный диагноз за счет определения клинической симптоматики и пальпации образования в области придатков матки, определения болезненности стенок малого таза и уплотнения в ретроцервикальной области и в области маточно-крестцовых связок. С помощью проведения кольпо-скопии возможна визуализация эндометриоидных гетеротопий на слизистых оболочках стенок влагалища и шейки матки. При гистероскопии возможно определение только косвенных признаков внутрен-

Определение онкомаркеров в крови или перитоне-альной жидкости также является одним из методов диагностики эндометриоза с чувствительностью и специфичностью 57% и 50%, соответственно, у пациенток пременопаузального периода и 70% и 59%, соответственно, у пациенток постменопаузального периода [5].

Лучевые методы диагностики

Наиболее частыми методами диагностики для идентификации эндометриоза являются трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВ УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). ТВ УЗИ является первой линией диагностики, поскольку имеет высокую чувствительность и специфичность (62-73% и 94-98%, соответственно), являясь относительно недорогим и более доступным методом исследования [7]. Трансабдоминальное УЗИ не является чувствительным методом в диагностике эндометриоза в связи с формированием артефактов из-за перистальтики и газообразования в кишечнике и при спаечном процессе, которые уменьшают возможность оценки органов малого таза. МРТ используется как вторая линия диагностики и успешно применяется у пациентов с ГИЭ после оценки результатов ТВ УЗИ [8].

Возможности ультразвуковой диагностики

Формы ГИЭ представляют собой субперитонеаль-ное расположение эндометриоидных очагов с поражением желудочно-кишечного тракта, мочевыделитель-ной системы и Дугласова пространства по причине реактивного воспаления, фиброза, адгезии и гиперплазии гладкомышечной ткани. Вовлечение позади-маточного пространства может привести к частичной или полной облитерации заднего свода, что представляет собой тяжелую форму ГИЭ.

При проведении ТВ УЗИ эндометриоз ректоваги-нального пространства визуализируется как гипоэхо-генное образование, замещающее нормальный гипер-эхогенный участок (слои между стенкой влагалища и прямой кишкой). Помимо этого оценивается болезненность при незначительном давлении УЗИ датчиком на шейку матки или при одновременной абдоминальной пальпации тела матки и проведении ТВ УЗИ [8, 10].

Проведение ТВ УЗИ с целью определения поражения мочевого пузыря (МП) следует проводить при его слегка наполненном состоянии. В таком случае представляется возможность оценить стенки и наличие эндометриоидных очагов (гипоэхогенные линейные

или сферические образования с или без кистозных полостей, с ровными или неровными краями) с образованиями инвагинаций в просвет МП с поражением слизистой, мышечной или серозной оболочек МП. Наиболее частой локализацией эндометриоза МП является задняя стенка ближе к маточно-пузырной складке с последующим развитием ее инфильтрации.

При поражении маточно-крестцовых связок и пара-метрия особое внимание следует уделять исследованию хода мочеточников, при поражении которых может определяться их дилатация, формирование нефизиологичного изгиба или обструкции (вследствие фиброза стенок) с возникновением гидронефроза. Очаги эндометриоза также определяются как гетерогенные гипоэхогенные образования [17, 18].

Возможности магнитно-резонансной томографии

Магнитно-резонансная томография также является неинвазивным методом, и по данным Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR), более чем в 90% случаев МРТ проводится для установления стадии ГИЭ при неэффективности первой линии диагностики 20. Чувствительность и специфичность данного метода для визуализации ГИЭ составляет 96,3% и 100%, соответственно [22].

МРТ, в основном, включает в себя формирование двухмерных Т2- и Т1-взвешенных изображений с или без техники подавления визуализации жировой ткани. Кроме того, применение гадолиния и функциональных методов визуализации (диффузно-взвешенное изображение или кино-МРТ) может улучшить обнаружение внутрибрюшного спаечного процесса, что дополнительно может повысить точность МРТ [19, 22].

Используя режимы T2W и nW МРТ, определяется только средняя точность при отличии эндометриоид-ных кист яичников от геморрагических образований [23]. Применение контрастного вещества может помочь в дифференцировке эндометриоза яичников от лютеиновой кисты или тубоовариального абсцесса, вызывая интенсивное усиление стенки кисты [24]. Помимо этого, контрастирование с гадолинием имеет решающее значение для идентификации атипичных признаков, свидетельствующих о потенциальной злокачественности выявленного эндометриоза яичников при проведении УЗИ или T2W. Использование гадолиния рекомендуется как дополнительный метод при оценке эндометриоза яичников [25].

Нет единого мнения и соответствующих рекомендаций касаемо необходимости проведения МРТ в определенные дни менструального цикла. Ряд авторов считает, что день цикла не влияет на проведение данного метода обследования [26, 27]; другие утверждают, что МРТ должно быть выполнено не раньше, чем на 8 день менструации по причине спонтанной гиперинтенсивности крови и формирования псевдоутолщения функциональной зоны во время менструации, тем самым сохраняя возможность ложной интер-

претации аденомиоза, в связи с чем было предложено не проводить МРТ во время менструации [16, 28-30]. Также ряд экспертов предполагает, что присутствие свободной жидкости в малом тазу (например, после овуляции) может являться полезной для визуализации эндометриоидных очагов [31]. Кроме того, пациентки с эндометриозом могут иметь нерегулярный менструальный цикл, в связи с чем возникают сложности с планированием исследования. Поэтому МРТ может выполняться вне зависимости от дня цикла, но дату последней менструации следует указывать в протоколе и учитывать при интерпретации изображений [21].

Для улучшения визуализации ГИЭ предлагается использование контрастирования влагалища путем введения ультразвукового геля, улучшая тем самым визуализацию позадиматочного пространства. Контрастирование прямой кишки путем введения ультразвукового геля или воды имеет противоречивые результаты, поскольку вызывает дискомфорт у пациентки, активирует перистальтику и спазм ректосигмоидного отдела кишечника. Таким образом, данный вид контрастирования используется только в качестве дополнительного метода для оценки глубоких форм эндоме-триоза [32].

В целях улучшения диагностики эндометриоза толстого кишечника возможно применение МР-коло-нографии с контрастированием с предварительным очищением кишечника с помощью слабительных или клизм [33]. Таким образом, ГИЭ выявляется в 41% случаев, и в 6,6% случаев определяются очаги эндо-метриоза слепой и подвздошной кишки. Чувствительность и специфичность МР-колонографии составляет 76% и 96%, соответственно [34].

Возможно, применение данного метода с одновременным использованием контрастного вещества (например, гадолиния) поможет в идентификации эндометриоза ректосигмоидного отдела кишечника и без предварительного проведения его очищения [21]. Таким образом, МР-колонографию следует считать важным дополнением к МРТ органов малого таза у пациенток с ГИЭ с вовлечением ректосигмоидного отдела толстого кишечника (при наличии рецидивирующих желудочно-кишечных симптомов, которые предполагают наличие данной патологии).

Помимо методов визуализации, важна и адекватная подготовка пациента к процедуре для достижения хорошего качества изображения (например, применение спазмолитических препаратов в целях минимизации артефактов, вызванных перистальтикой кишечника). Достаточно часто в этих целях используется гиоскин-1\1-бутилбромид или глюкагон при отсутствии противопоказаний к их использованию [31, 35]. Внутривенное введение препарата предпочтительнее внутримышечного [36]. Также желательно исключить употребление пищи и воды за 3 часа и за 1 час, соответственно, до проведения исследования в целях уменьшения перистальтики кишечника и наполненности мочевого пузыря [21].

Умеренно или полностью заполненный мочевой пузырь оттесняет петли кишечника, перистальтика которых может создавать артефакты, корректирует угол матки при ее расположении в аг^еуегэю, тем самым улучшая визуализацию данной области с целью идентификации мелких узелков на передней стенке или на пузырно-маточной складке. Чрезмерное наполнение МП не рекомендуется в связи с сокращениями детрузора, что может вызвать артефакты и затруднить идентификацию мелких париетальных эндометриоид-ных образований [37, 38].

Эндометриоз в настоящее время является все более распространенным заболеванием среди пациенток репродуктивного периода и, как правило, проявляет себя множеством неспецифических симптомов. В связи с этим определяется задержка установления диагноза от 3 до 9 лет, что зачастую приводит к прогрессированию заболевания. Данная ситуация приносит ущерб не только здоровью каждой отдельно взятой пациентки, но и в дальнейшем увеличивает расходы страховых компаний на необходимую диагностику и лечение. Помимо этого, постоянная клиническая картина (например, наличие хрониче-

ской тазовой боли) и ее прогрессирование снижает производительность труда пациента и оказывает неблагоприятное влияние на его психологическое состояние [39].

Таким образом, требуется тщательная оценка каждой клинической ситуации с проведением специфичных и чувствительных методов диагностики для установления диагноза. Вышеперечисленные возможности лучевых методов исследования и их своевременное проведение позволяют с высокой точностью диагностировать как простые, так сложные случаи эндометриоза, выявить поражение смежных органов, что в дальнейшем поможет разработать верный план оперативного лечения и назначить своевременное медикаментозное лечение, способствуя снижению прогрессирования заболевания и улучшению качества жизни пациента [40].

Поэтому ранняя и безошибочная диагностика различных форм эндометриоза, заключающаяся в сочетании данных клинической картины, оценке патофизиологии заболевания и использовании неинвазив-ных методов обследования, поможет в точном и успешном установлении правильного диагноза и разработке верного алгоритма лечения, что весьма важно для должного ведения пациентов.

1. Wilbur M.A., Shih I.M., Segars J.H., Fader A.N. Cancer Implications for Patients with Endometriosis. Semin Reprod Med.

2. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Эндометриоидная болезнь. Гинекология: руководство для врачей [Под ред. В.Н. Серова, Е.Ф. Кира]. М.: Литера, 2008: 840 с.

4. Koninckx P.R., Ussia A., Adamyan L., Wattiez A., Donnez J. Deep endometriosis: definition, diagnosis, and treatment. Fertil Steril. 2012; 98 (3): 564-71.

5. Karimi-Zarchi M., Dehshiri-Zadeh N., Sekhavat L., Nosouhi F. Correlation of CA-125 serum level and clinico-pathological characteristic of patients with endometriosis. Int J Reprod Biomed (Yazd). 2016;

6. Адамян Л.В., Гаспарян С.А. Генитальный эндометриоз. Современный взгляд на проблему. Ставрополь: СГМА, 2002: 228 с.

7. Guerriero S., Van Calster B., Somigliana E., Ajossa S., Froyman W., De Cock B., Coosemans A. et al. Age-related differences in the sonographic characteristics of endometriomas. Hum Reprod. 2016;

8. Exacoustos С., Zupi Е., Piccione Е. Ultrasound Imaging for Ovarian and Deep Infiltrating

Endometriosis. Semin Reprod Med. 2017; 35 (1): 5-24.

9. Chamie L.P., Blasbalg R., Pereira R.M., Warmbrand G., Serafini P.C. Findings of pelvic endometriosis at transvaginal US, MR imaging, and laparoscopy. Radiographics. 2011;

10. Guerriero S., Condous G., van den Bosch T., Valentin L., Leone F.P.G., Van Schoubroeck D. et al. Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;

11. Goncalves M.O., Podgaec S., Dias J.A., Gonzalez M., Abrao M.S. Transvaginal ultrasonography with bowel preparation is able to predict the number of lesions and rectosigmoid layers affected in cases of deep endometriosis, defining surgical strategy. Hum Reprod. 2010; 25 (3): 665-71.

12. Reid S., Lu C., Hardy N., Casikar I., Reid G., Cario G., Chou D. Office gel sonovaginography for the prediction of posterior deep infiltrating endometriosis: a multicenter prospective observational study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014; 44 (6): 710-18.