Клинические случаи при эндометриозе

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Эндометриоз вструктуре гинекологических заболеваний занимает место после воспалительных заболеваний органов малого таза иновообразований женских репродуктивных органов. Поданным исследований, наиболее часто эндометриоз встречается уженщин репродуктивного возраста, составляя от2 до27% (всреднем 10–15%). Одной изсамых тяжелых форм эндометриоза является глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ) свовлечением кишки (5–12% всех случаев эндометриоза). Чаще всего поражаются прямая (13–53%) исигмовидная кишки (18–47%), реже вовлекаются другие органы: тонкая кишка (2–5%), аппендикс (3–18%) идр. Самыми частыми проявлениями эндометриоза являются: тазовые боли, бесплодие исимптомы сдавления смежных органов (кишка, мочеточник, мочевой пузырь). Известно, что бессимптомный ретроцервикальный эндометриоз лишь вредких случаях имеет прогрессирующее течение. Впроведенном проспективном обсервационном исследовании, включающем 88 женщин сподтвержденными эндометриоидными инфильтратами, при среднем сроке наблюдения в6 лет прогрессия заболевания или появление болевого синдрома наблюдалась в9,7% случаев [1]. Таким образом, бессимптомный эндометриоз неявляется показанием для хирургического лечения.

Пациентка на момент написания статьи кормит грудью. После прекращения лактации ей будет рекомендовано продолжение гормональной терапии.

Причинами развития бесплодия при глубоком инфильтративном эндометриозе являются: спаечный процесс в малом тазу, снижение овариального резерва и неудовлетворительное качество ооцитов при сочетании ГИЭ с поражением яичников. Однако при исследовании влияния инфильтративных форм эндометриоза получены противоречивые результаты. В контролируемом нерандомизированном исследовании P. Vercellini не было увеличения частоты наступления беременности после радикального удаления ГИЭ [2]. Было исследовано 105 женщин с ректовагинальным эндометриозом, из них 44 женщины перенесли резекцию очагов, 15 из них забеременели. Во 2-й группе (61 женщина) не проводилось никакого лечения (выжидательная тактика), 22 женщины забеременели. Таким образом, в течение 24 мес. наблюдения беременность наступила в 44,9% и 46,8% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно. Однако в самом крупном проспективном исследовании J. Donnez было исследовано 500 женщин возрастом до 40 лет с глубоким инфильтративным эндометриозом [3]. Из них 388 женщин планировали беременность, у 221 (57%) из них беременность наступила спонтанно, у 107 женщин – после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ). Таким образом, при среднем сроке наблюдения 3 года в общей сложности у 328 (84%) женщин наступила беременность.

Самое крупное проспективное когортное исследование, изучавшее влияние радикальной хирургии при ГИЭ на результаты ЭКО, проведено в Бразилии группой M. Bianchi [4]. Изучены результаты ЭКО у 179 женщин, которые были разделены на 2 группы: 1-я – ЭКО без удаления инфильтратов (105 женщин) и 2-я группа – лапароскопическая тотальная эксцизия инфильтратов перед ЭКО (64 женщины). Было отмечено, что во 2-й группе частота наступления беременности выше по сравнению с 1-й в 2,45 раза. Авторы заключают, что проводить лапароскопическое иссечение ГИЭ как этап подготовки к ЭКО у женщин с бесплодием целесообразно.

Выводы: наш опыт свидетельствует о положительном влиянии радикального удаления всех очагов как с позиций уменьшения болей, вероятности рецидива, так и с позиций положительного влияния на процент наступления беременностей. Мы считаем, что необходимо проводить адекватную терапию эндометриоза и находить оптимальное соотношение хирургического и медикаментозного лечения индивидуально для каждой пациентки.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Драндрова Елена Геннадьевна, Щепелев Михаил Евгеньевич, Москвичев Евгений Васильевич, Леонтьева Татьяна Юрьевна, Цырлина Ирина Валерьевна

Эндометриоз круглой связки матки редкая клиническая патология, представляющая сложность для дифференциальной диагностики. В статье описан клинический случай эндометриоза круглой связки матки , освещены вопросы этиологии и патогенеза эндометриоза паховой области, обозначены современные подходы к диагностике и лечению. Сопоставление данных гинекологического анамнеза, жалоб с результатами лабораторных и инструментальных методов исследования позволяет выставить верный предоперационный диагноз и сократить время между первым обращением пациентки к врачу и оперативным лечением .

RARE CLINICAL CASE OF ENDOMETRIOSIS OF ROUND LIGAMENT OF THE UTERUS

Endometriosis of the round ligament of the uterus is a rare clinical pathology, that is difficult for differential diagnostics. Clinical case of the endometriosis of the round ligament of the uterus is described. Issues of etiology and pathogenesis of inguinal endometriosis are mentioned. Modern views about diagnostics and treatment of endometriosis are described. Mapping of data of gynaecological anamnesis, complaints with the results of laboratory and instrumental research methods allows put correct preoperational diagnosis and decrease time from the first visit of doctor up to operative treatment .

РЕДКИИ КЛИНИЧЕСКИИ СЛУЧАЙ ЭНДОМЕТРИОЗА КРУГЛОЙ СВЯЗКИ МАТКИ

Драндрова Е.Г.12, Щепелев М.Е.12, Москвичев Е.В.13, Леонтьева Т.Ю.2, Цырлина И.В2.

Эндометриоз круглой связки матки — редкая клиническая патология, представляющая сложность для дифференциальной диагностики. В статье описан клинический случай эндометриоза круглой связки матки, освещены вопросы этиологии и патогенеза эндометриоза паховой области, обозначены современные подходы к диагностике и лечению. Сопоставление данных гинекологического анамнеза, жалоб с результатами лабораторных и инструментальных методов исследования позволяет выставить верный предоперационный диагноз и сократить время между первым обращением пациентки к врачу и оперативным лечением.

Экстрагенитальный эндометриоз, круглая связка матки, оперативное лечение, гистологическое исследование. Статья поступила: 26.09.2016 г.; в доработанном виде: 21.10.2016 г.; принята к печати: 30.11.2016 г. Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии необходимости раскрытия финансовой поддержки или конфликта интересов в отношении данной публикации.

Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации. Для цитирования

Драндрова Е.Г., Щепелев М.Е., Москвичев Е.В., Леонтьева Т.Ю., Цырлина И.В. Редкий клинический случай эндометриоза круглой связки матки. Акушерство, гинекология и репродукция. 2016; 4: 60-65.

RARE CLINICAL CASE OF ENDOMETRIOSIS OF ROUND LIGAMENT OF THE UTERUS

Drandrova E.G.12, Shchepelev М.Е.12, Moskvichev E.V.13, Leont’eva T.Yu.2, Tsyrlina I.V.2

1 The Ulianov Chuvash State University, Cheboksary

2 Emergency hospital, Cheboksary

3 Republic clinical oncologic dispensary, Cheboksary

Extragenital endometriosis, round ligament of the uterus, operative treatment, histological investigation. Received: 26.09.2016; in the revised form: 21.10.2016; accepted: 30.11.2016. Conflict of interests

The authors declared that they do not have anything to disclosure regarding funding or conflict of interests with respect to this manuscript.

All authors contributed equally to this article. For citation

Drandrova E.G., Shchepelev M.E., Moskvichev E.V., Leont’eva T.Yu., Tsyrlina I.V. Rare clinical case of endometriosis of round ligament of the uterus. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2016; 4: 60-65 (in Russian).

CG Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рисунок 1. а — Интраоперационная фотография. Правая круглая связка матки, пораженная эндометриозом, выделена из окружающих тканей; б — Макропрепарат после удаления.

Рисунок 2. Очаги эндометриоза в фиброзно-мышечной ткани. Окраска гематоксилином и эозином. Leica DM 4000: а — ув. 100х; б — ув. 400х

1 — кистозная трансформация желез; 2 — волокна круглой связки матки; 3 — эндометриальные железы; 4 — скопления гемосидерофагов в очаге эндометриоза.

удовлетворительном состоянии. Гормональная терапия не проводилась.

Диагностика эндометриоза паховой области представляет сложность для врачей. Верный предоперационный диагноз у больных с данной патологией выставляется в менее чем 50% случаев [18,20]. Дифференциальная диагностика этой нозологии проводится с такими состояниями как ущемленная грыжа, лимфа-денопатия, неврома, абсцесс, гидроцеле пахового канала, первичный или метастатический рак, лимфома, липома, гематома, саркома и подкожная киста [9,17,18]. Ключевое значение в правильной постановке диагноза имеет тщательный сбор, анализ и интерпретация жалоб и гинекологического анамнеза. Усиление болей в очаге во время менструаций — важный симптом, позволяющий дифференцировать эндоме-триоз с другой патологией паховой области [9,20].

Инструментальные методы диагностики, такие как рентгенография, компьютерная томография, не позволяют поставить точный диагноз. При вышеперечисленных методах исследования невозможно отличить эндометриому от опухолевидного образования такой же плотности (гематомы, лимфомы, саркомы, десмоидной опухоли). Рутинным методом диагностики генитального эндометриоза в последние годы стала эхография [7], однако для выявления эндоме-триоза паховой области ультразвуковым методом необходимо хорошее оборудование и высокая квалификация специалиста. Метод магниторезонансной томографии более специфичен, так как он позволяет обнаружить наличие железа в скоплениях гемосиде-рина, содержащихся в эндометриоме [18]. Также в ряде случаев верный предоперационный диагноз

ставится при проведении пункционной core-биопсии с последующим анализом полученного биоптата. Отсутствие атипичных клеток при цитологическом исследовании позволяет исключить метастатическое поражение паховой области [16,20].

Согласно статистическим данным, в 90-94% случаев эндометриоза паховой области он обнаруживается справа [13,17,19]. Некоторые авторы объясняют этот факт циркуляцией жидкости в полости брюшины по ходу часовой стрелки из левого бокового канала по тазовому дну и далее вверх, в правый боковой канал к печени. Такое направление тока жидкости связывают с перистальтикой кишечника и дыхательными движениями. Клетки эндометрия задерживаются на брюшине тазового дна по законам притяжения, тогда как жидкость продолжает свое движение в правый боковой канал. Сигмовидная кишка и ее брыжейка, вероятно, служат барьером для рефлюкса менструальной крови в левую паховую область, поэтому эндометриоз поражает, как правило, правую сторону [8,10,14].

Эффективным методом лечения пахового эндометриоза является хирургический — иссечение в пределах здоровых тканей [8,9]. Если вмешательство произведено по поводу опухолевидного образования в паховой области и диагноз установлен интраоперационно, рекомендуется одномоментно выполнить лапароскопию, так как в 91% случаев эндометриоз паховой области сочетается с генитальным эндометриозом [8,19]. После адекватного хирургического лечения случаи рецидивов очень редки [8,20], однако ряд авторов рекомендует в послеоперационном периоде, в особенности у больных с распространенным генитальным эндометриозом, проводить гормональную терапию агонистами гонадотропин-рилизинг гормона, ингибиторами гонадотропинов и прогестагенами [3,6,14].

Таким образом, паховая область — довольно редкая локализация очагов эндометриоза. Немаловажную роль в правильной постановке предоперационного диагноза играет тщательный сбор жалоб и гинекологического

анамнеза пациентки. Информированность клиницистов о существовании данной патологии позволит уменьшить время от момента первого обращения пациентки к врачу до начала лечения, а также снизит процент расхождения предварительных и послеоперационных диагнозов.

Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы. Изд. 2-е. М. 2007; 416 с. Адамян Л.В., Сонова М.М., Тихонова Е.С., Зимина Э.В., Антонова С.О. Медицинские и социальные аспекты генитального эндометриоза. Проблемы репродукции. 2011; 6: 78-81. Гаспарян С.А., Ионова Р.М., Попова О.С., Хрипунова А.А. Эндометриоз и фертильность. Ключевые моменты лечения. Акушерство, гинекология и репродукция. 2015; 4: 66-72. Кузнецова И.В. Эндометриоз и тазовая боль. Эффективная фармакотерапия. 2014; 35: 18-24.

Логинова О.Н., Сонова М.М. Клинические особенности наружного генитального эндометриоза. Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; 3: 5-9. Оразов М.Р., Чайка А.В., Носенко Е.Н. Купирование хронической тазовой боли, обусловленной аденомиозом, прогестагенами нового поколения. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; 3: 6-10.

Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические

1. Adamyan L.V., KulakovV.l., Andreeva E.N. Endometriosis. Ed. 2. [Endometriozy. Izd. 2-e (in Russian)]. Moscow. 2007; 416 p.

2. Adamyan L.V., Sonova M.M., Tikhonova E.S., Zimina E.V., Antonova S.O. Problemy reproduktsii. 2011; 6: 78-81.

3. Gasparyan S.A., lonova R.M., Popova O.S., Khripunova A.A. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2015; 4: 66-72.

4. Kuznetsova I.V. Effektivnaya farmakoterapiya. 2014; 35: 18-24.

5. Loginova O.N., Sonova M.M. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2011; 3: 5-9.

6. Orazov M.R., Chaika A.V., Nosenko E.N. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2014; 3: 6-10.

7. Endometriosis: diagnostics, treatment, rehabilitation. Federal clinical practice guidelines for treatment of patients. Under the editorship of L.V. Adamyan [Endometrioz: diagnostika, lechenie

i reabilitatsiya. Federal’nye klinicheskie

рекомендации по ведению больных. Под ред. Л.В. Адамян. М. 2013. 86 с.

8. Candiani G.B., Vercellini P., Fedele L. et al. Inguinal endometriosis: pathogenetic

and clinical implications. Obstet Gynecol. 1991; 78: 191-194.

9. Goh J.T.W., Flynn V. Inguinal endometriosis. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology.

10. Gui B., Valentini A.L., Mingote M.C. et al. Deep endometriosis: don’t forget about round ligaments. MRI features, clinical and anatomic review. European Society of Radiology. 2013. Doi:10.1594/ ecr2013/C-1100.

11. Hagiwara Y., Hatori M., Moriya T. et al. Inguinal endometriosis attaching to the round ligament. Australas Radiol. 2007; 51: 91-94.

12. Kapan M., Kapan S., Durgun A.V., Goksoy E. Inguinal endometriosis. Arch Gynecol Obstet. 2005; 271: 76-78.

13. Licheri S., Pisano G., Erda E. et al. Endometriosis of the round ligament: description if a clinical case and review

of the literature. Hernia. 2005; 9: 294-297.

14. Mashficul M.A.S., Tan Y.M., Chintana C.W. Endometriosos of the inguinal canal

rekomendatsii po vedeniyu bol’nykh. Pod red. L.V. Adamyan (in Russian)]. Moscow, 2013; 86 p.

8. Candiani G.B., Vercellini P., Fedele L. et al. Inguinal endometriosis: pathogenetic

and clinical implications. Obstet Gynecol. 1991; 78: 191-194.

9. Goh J.T.W., Flynn V. Inguinal endometriosis. Australian and New Zealand Journal

of Obstetrics and Gynaecology. 1994; 34: 121.

11. Hagiwara Y., Hatori M., Moriya T. et al. Inguinal endometriosis attaching to the round ligament. Australas Radiol. 2007; 51: 91-94.

12. Kapan M., Kapan S., Durgun A.V., Goksoy E. Inguinal endometriosis. Arch Gynecol Obstet. 2005; 271: 76-78.

13. Licheri S., Pisano G., Erda E. et al. Endometriosis of the round ligament: description if a clinical case and review of the literature. Hernia. 2005; 9: 294-297.

mimicking a hernia. Singapore Med. J. 2007; 48 (6): 157-159.

15. Novellas S., Chassang M., Bouaziz J. et al. Anterior pelvic endometriosis: MRI features. Abdom Imaging. 2010; 35 (6): 742-749.

16. Perez-Seoane C., Vargas J., De Agustin P. Endometriosis in an inguinal crural hernia. Diagnosis by fine needle aspiration biopsy. Acta Cytologica. 1991; 35 (3): 350-352.

17. Prabhu R., Krishna S., Senoy R., Thangavelu S. Endometriosis of extra-pelvic round ligament, a diagnostic dilemma for physicians. BMJ Case Rep. 2013. DOI: 10.1136/bcr-2013-200465.

18. Seydel A.S., Sickel J.Z., Warner E.D., Sax H.C. Extrapelvic endometriosis: diagnosis and treatment. American Journal of Surgery. 1996; 171 (2): 239-241.

19. Uzunlar A.K., Yilmaz F., Yaldiz M. et al. Inguinal endometriosis: a report of two cases and a review of the literature. Turk J Med Sci. 2000; 30: 389-392.

20. Wong W.S.F., Lim C.E.D., Luo X. Inguinal endometriosis: an uncommon differential diagnosis as an inguinal tumour.

ISRN Obstetrics and Gynecology. 2011; Vol. 2011: 1-4.

14. Mashficul M.A.S., Tan Y.M., Chintana C.W. Endometriosos of the inguinal canal mimicking a hernia. Singapore Med. J. 2007; 48 (6): 157-159.

15. Novellas S., Chassang M., Bouaziz J. et al. Anterior pelvic endometriosis: MRI features. Abdom Imaging. 2010; 35 (6): 742-749.

16. Perez-Seoane C., Vargas J., De Agustin P. Endometriosis in an inguinal crural hernia. Diagnosis by fine needle aspiration biopsy. Acta Cytologica. 1991; 35 (3): 350-352.

17. Prabhu R., Krishna S., Senoy R., Thangavelu S. Endometriosis of extra-pelvic round ligament,

a diagnostic dilemma for physicians. BMJ Case Rep. 2013. D0I:10.1136/bcr-2013-200465.