– Можно ли ожидать, что рак молочной железы будут лечить без хирургии?
– Сегодня хирургия свое место в онкологии не утратила, но мнение, что рак можно будет полностью вылечить с помощью лекарств, имеет под собой факты: появляются новые таргетные препараты, которые действуют прямо на опухолевую клетку. Здоровые клетки при этом от такого действия практически не страдают. Думаю, надо стремиться, чтобы все обходилось без хирургии: грубо говоря, ввели лекарство и человек выздоровел. Я за это.
– А чем тогда вы будете заниматься?
– Я прежде всего онколог, а не хирург, моя основная задача – комплексное лечение рака молочной железы и, конечно, диагностика.
Получается, что доктора больше сбиваются на техническую работу и лечат не больного, а болезнь. Еще более дурная тенденция, когда лечат не больного и не болезнь, а исключительно место проявления этого заболевания. Это совсем неправильно.
Так что я буду онкологом и дальше. На разных этапах с моим пациентом могут работать другие специалисты, но ведущий все равно я – от начала до реконструкции молочной железы и наблюдения.
– Что вас как лечащего врача сейчас больше всего интересует?
Я не согласен, что стандарты могут быть применены везде и всегда, потому что нет стандартных людей. Допустим, мы говорим, что если женщине сохранить грудь, то хорошо. Вот не факт. К сожалению, опыт подсказывает, что мы сохраняем грудь, а у части пациентов потом в ней могут возникать какие-то воспалительные процессы, уплотнения, их надо наблюдать, женщина постоянно находится под прицелом врачей, каждые три месяца делает УЗИ, волнуется, у нее резонно возникает вопрос: эти уплотнения – все-таки рецидив или нет? Есть исследовательские работы, которые говорят о том, что страх женщины перед операцией велик, но когда грудь удаляют, ей становится гораздо комфортнее.
– Насколько вообще сложно реконструировать молочную железу?
– Тут хирургия достаточно простая для тех, кто проработал больше десяти лет. Это не такая сложная область, как абдоминальная ( органов брюшной полости – прим.ред. ) и торакальная ( органов грудной клетки – прим.ред .) хирургия. И если женщине провели лечение, при котором не было лучевой терапии, то в принципе методика реконструкции относительно проста. Первую такую операцию я делал три часа, а сегодня сделал за 30 минут (улыбается). Я очень много учеников взрастил, потому что даже в самых умных книгах не всегда пишут про особенности. Многие хирурги хитрят, все секреты не раскрывают. Я секретов не держу, люди могут приходить ко мне и учиться. Что умею, всему научу.
Наверное, самое сложное – достичь симметрии молочных желез, ведь есть здоровая молочная железа, чаще всего она далеко не идеальна, и с этим надо что-то делать. У нас целые секции на конференциях созываются на эту тему, потому что достаточно сложно, с одной стороны, восстановить грудь, а с другой – привести в такое же состояние, как первая. К тому же лучевая терапия оказывает сильное повреждающее действие на ткани.
– О чем вы думаете во время реконструкции?
– Что мы сделаем красивые фоточки (смеется).
А реконструкция – уже последний этап лечения, и мы наконец-то не отнимаем, а что-то даем.
Конечно, глобально на всех этапах мы что-то даем, но формально не так. И когда делаешь восстановление молочной железы, самому приятно – это же тоже очень важно для врача. Часто бывает такое: после реконструкции приходит женщина, у нее и белье новое красивое, и огонек в глазах. И мы ставим точку в лечении.
А тот случай тяжел не с точки зрения хирургии – я быстро прооперировал. Здесь самое сложное – как этого пациента запущенного быстро убедить в том, что нужна не только операция, но дополнительное лечение потом.
Но в моей профессии нет места осуждению – нельзя осуждать, надо помогать.
Если врач начинает кого-то осуждать, значит, у него большая профессиональная деформация.
Я почти уверен, что в случае этой пациентки, если бы мы сразу провели химиотерапию, то больше никогда не встретились бы. И вот это сомнение, все ли ты сделал, чтобы человека убедить, остается. Если пациент не принял твою сторону и лечится каким-то образом сам, значит, мы что-то не доработали.
– А что вы обычно делаете в таких ситуациях?
– Объясняешь человеку, что есть период мнимого благополучия – он может растягиваться на годы, и тогда человек чувствует себя хорошо, его ничто не беспокоит, и он считает, что все само пройдет. Но, к сожалению, этот период когда-то закончится, и тут важно понять: сможем ли мы помочь? При раке молочной железы мы можем помочь даже в запущенном случае.
– То есть сегодня мы можем уверенно говорить, что рак молочной железы не приговор?
– Конечно! Тема до сих пор табуирована, многие люди сильно не афишируют, что переболели, и у нас, к сожалению, нет культуры пациентских сообществ, поэтому зачастую успехи в онкологии не видны и не слышны. Тем не менее в последние годы произошли огромные прорывы в гормонотерапии и иммунотерапии. Помню, когда я пришел в отделение после ординатуры, считалось, что если при раке молочной железы есть метастазы в головной мозг, то пациента можно отправлять на симптоматическое лечение, другими словами – умирать. Сейчас появился гамма-нож, и даже такие пациенты живут. Да, не радикально дольше, 2-3 года, но не 2-3 месяца.
Правда, человек со здоровой психикой не будет постоянно читать истории о болезни. Хотя многое зависит от личности. Вот Анджелина Джоли сделала профилактическую ампутацию груди – всех заинтересовало.
– У вас стало больше пациентов после этой новости?
– Очень много. Джоли спровоцировала огромную волну диагностики, и надо бы ей отдельную премию дать за это, вообще-то серьезный подвиг об этом сказать. И люди, у которых родственники болеют теми или иными злокачественными опухолями, стали делать генетические тесты, узнавать, есть наследственная форма или нет.
– Что вы обычно рекомендуете делать в случае наследственной формы?
У меня лечилась пациентка Виктория, ей было тридцать с небольшим лет, мы обнаружили наследственную форму и решили, что надо сказать об этом маме. Мутация может проявляться и так, что сначала заболеет внучка, потом мама, а потом бабушка. Но не все хотят жить с мыслью, что есть 80% вероятности заболеть.
Мы такие профилактические операции делаем, но они не всегда безобидно проходят для пациентов – бывают рубцы, онемение… И такие операции платные, а это хирургия дорогостоящая.
– А как нужно обследоваться тем, у кого нет предпосылок к наследственной форме?
– Здесь все очень просто: если что-то беспокоит, вы обращаетесь к онкологу или терапевту и получаете индивидуальный план обследования. А если ничего не беспокоит, то обычно советую в 35 лет сделать УЗИ, а после 42 лет раз в год делать маммографию. Но и здесь все индивидуально, потому что железы у всех разные.
А профилактика рака молочной железы – это здоровый образ жизни, и это самое сложное, что может быть в жизни.
– С какими мифами про причины рака молочной железы вы чаще всего сталкиваетесь?
Очень часто рак молочной железы связывают с инсоляцией. Нет, он от нее не зависит. Но надо понимать, что зона декольте с детства ограничивается от воздействия лучей, и когда человек резко решает загорать, в этой зоне возникает повышенная чувствительность кожи к ультрафиолету, а это повышает риск меланомы.
– Да, был такой тренд, что любое новообразование в молочной железе надо удалять, широкую резекцию делали сплошь и рядом, и очень много людей пострадало. Потом появились методики получения информации о молочной железе без удаления – можно сделать биопсию уколом иглы.
Но здесь два момента – есть доброкачественные опухоли (фиброаденома и цистаденопапиллома) и доброкачественные состояния (мастопатия). Фиброаденома в рак не перерождается, поэтому чаще всего не требует хирургического вмешательства. Но бывает, что она растет, мешает, может быть косметический дефект. А бывает и рак, похожий на фиброаденому. При мастопатии и доброкачественных опухолях тоже надо проводить наблюдение.
Публикация от Дмитрий Красножон (@dmitriikrasnozhon) 10 Дек 2019 в 8:11 PST
А вот цистаденопапиллома может переродиться в рак, и здесь тактика активная: если есть кровянистые выделения из груди и по данным УЗИ видим подозрения на цистаденопапиллому, то лучше удалить. Но не всем и не всегда. 22-летней девушке можно таких операций наделать, что она не сможет грудью кормить, у нее будет застой молока и так далее.
Обнимаюсь с пациентами и получаю огурцы в банках
– Как врач может помочь пациенту справиться со страхом?
– Всех так можно приободрить?
– Вот вы сказали про возраст. А с кем вам работать тяжелее – с молодыми или пожилыми?
– В какой ситуации вы можете так сказать?
– Например, когда муж из семьи ушел. Вот как на это реагировать? Всякие бывают обстоятельства, иногда женщина замыкается в своей болезни и кроме нее ничего не видит, и это становится причиной. Бывает, что в семье уже есть внутренние противоречия, и болезнь – решающий фактор.
Мне обидно, жалко, но кто-то сильный, кто-то нет, и мне кажется, здесь просто мужчина часто дает слабины… А бывает и обратная ситуация.
Но я не осуждаю, это не моя профессия. Просто с пациентами должен работать в том числе и психолог. А я же могу поговорить, обсудить. Бывает так, что потом по телефону позвоню, чтобы еще раз поболтать.
– Просто взять и поболтать?
– Ну да. Некоторые мои пациенты практически как родственники. Есть Ольга Борисовна из Ленобласти, мы с ней регулярно общаемся по телефону, трещим, причем, по идее, она должна жаловаться мне на жизнь, а звоню ей я и жалуюсь (смеется). Бывает, найдет что-то, грустно… Мамы сейчас у меня нет, она умерла год назад – рак молочной железы вылечили на ранней стадии, а в итоге – тромбоэмболия. А Ольга Борисовна примерно такого же возраста, и может быть, с этим связано… И мы посидим, проблемы разные обсудим.
– Вы так дружны со всеми?
– Я не скажу, что все мои пациенты – мои друзья, такого априори не может быть – их тысячи. Но с теми, кто со мной хочет дружить, я, конечно, тоже буду.
– Как вы все-таки выстраиваете такое доверие с пациентами?
– Кто вас учил такому подходу?
– Вы знаете, такое впечатление, что это передалось от папы, он тоже был врачом. И когда ты работаешь с учеником, есть какие-то конкретные занятия, но вы можете просто прогуливаться по улице и общаться. Была у меня ученица Анна Яновна Ким, и утром иногда я заезжал за ней на машине, и пока добирались до клиники, 20-30 минут у нас было, чтобы что-то обсудить.
Мне 45 лет в этом году исполнится, а ординаторам по 24-25 лет – это другое поколение, и я у них учусь. И теперь понимаю преподавателей, которые стремятся к молодежи – это какие-то новые идеи, штучки.
С молодыми коллегами
– Значит, вам нравится работать с ординаторами?
– Мне нравится общаться с умными людьми и следить за их развитием. Вы знаете, в детстве я очень любил выращивать растения. Не то что я заядлый огородник, но мне было интересно взять горох, замочить его в банке, и когда прорастет зерно, посадить в горшочек и смотреть, как вырастает росточек. И я помню, так переживал: у нас окна были на северную сторону, а у моего друга Сергея на солнечную, и мой росточек очень медленно рос, получился такой ма-а-аленький-маленький, а у Сергея горох вырос под самый потолок.
А какое наслаждение вы получаете, когда растут ваши дети, когда они чего-то добиваются! Помню, Леха ходил на каток, а после тренировки фигуристов занимались хоккеисты, и вот выходят на лед шкеты, мальчики лет пяти, в обмундировании, которое весит больше, чем они сами. И папы так за них переживали, что я даже думал, что ограждающее стекло сейчас треснет. Каждый любящий родитель получает огромное удовлетворение, когда видит победы ребенка. И наоборот, расстраивается неудачам.
Я люблю смотреть, как растут деревья – сначала нет ничего, а через некоторое время огромные кроны… Мне кажется, процесс развития очень интересен как родителю, так и учителю.
– А какой вы наставник?
– Наверное, жесткий. Могу и пошутить очень неудобно, поерничать, поехидничать, потому что у учеников часто возникает прокрастинация и мне приходится их убеждать, что им нужно что-то сделать. Наверное, юмор, который переходит в сатиру и ехидство, – это тоже определенная профессиональная деформация, но не врача, а наставника. Но, с другой стороны, похвалы я никогда не жалею, и если вижу успех, то обязательно похвалю.
Времена меняются, появляются новые каналы взаимодействия с людьми, соответственно мы должны использовать новые инструменты, чтобы передавать знания. Но и старые каналы работают.
Сейчас я готовлю четвертое издание своей книжки-памятки для пациентов. Появление этой книги достаточно интересно.
– Со времен дефицита у меня осталась привычка – стараться оптимизировать действия при ограниченных ресурсах. Мне кажется, все должно быть рационально, и если вы печатаете выписку, то на обратной стороне листа хорошо бы поместить что-то интересное. Например, рассказ, что такое экзопротезирование молочной железы, или инструкцию, когда можно идти в зал и мыться, если удалили фиброаденому. Это все можно и словами сказать, не спорю, и пациенты эти вопросы задают.
Но я написал одну памятку, вторую, третью, решил продыроколить, получилась папочка, а потом и книжка, нашелся спонсор, мы напечатали, и теперь я ее раздаю. После разговора со мной у пациента есть к чему вернуться.
Из памятки для пациентов
Если есть ощущение гордости, надо переходить к другому делу
– Это ваша внутренняя потребность – наращивать навыки?
Навыки приводят к наращиванию знаний, и знания приводят к возникновению новых навыков. Мой сайт – это последствия умения печатать и последствия журналистской деятельности, а популярный сайт – источник образованных пациентов, а образованные пациенты – это условия для появления большего времени у меня, которое можно использовать для самообразования. В итоге я могу принимать не по 20 пациентов, как обычный врач, а по 40, и при этом все будут довольны.
– Вы работали журналистом?
– Когда родился Леша, надо было деньги зарабатывать, и я освоил слепой набор и подрабатывал тем, что печатал лекции и рефераты, а потом начал в изданиях работать.
– Почему все-таки остались в медицине?
– К концу ординатуры в больнице как раз открылось маммологическое отделение, и я пошел туда. Понимал, что большая хирургия точно не для меня, я очень серьезно воспринимаю смерть пациента.
– Какой, на ваш взгляд, самый страшный грех врача?
Так что если есть ощущение гордости за что-то хорошее, то надо быстро переходить к другому делу, иначе все перерастает в гордыню, а она карается очень быстро.
– Вы чувствуете себя успешным врачом?
– Есть вопрос в медицине, который вы пока не решили?
– Наверное, самая тяжелая тема, когда ты не знаешь, когда тебе остановиться в лечении. Но это тема для беседы на пять часов.
Фото автора и из архива Дмитрия Красножона