На рентгенограммах (Рис.5) необходимо анализировать: 1 — кожу, сосок и ареолу; 2 — подкожную жировую клетчатку со связками Купера и сосудами; 3 -железистую ткань с млечными ходами; 4 — ретромаммарное пространство.
Кожа на маммограммах нормальной молочной железы видна в виде ровной однородной полоски толщиной 1-2 мм. Абсолютная толщина кожи имеет сравнительно малую ценность, поскольку она подвержена широкой вариабельности. Для правильной трактовки необходимо сравнение соответствующих сегментов обеих молочных желез. В переднем отделе кожа постепенно утолщается, переходя без четкой границы в ареолу. В области ареолы заложены рудиментарные молочные железы (дгапби1ае агеЫагеБ), вследствие этого контур ареолы волнистый.
При доброкачественных образованиях кожа обычно интактна, лишь при очень больших доброкачественных опухолях и кистах можно наблюдать отклонение линии кожи кнаружи (Рис.6).
Рак молочной железы часто сопровождается утолщением кожи, которое может быть отграниченным или распространённым. В основе утолщения кожи лежит не
Рис.5 Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: четко визуализируется кожа, сосок, ареола, подкожно-жировая клетчатка с Куперо-выми связками, железистый треугольник, ретромаммарное пространство, грудная мышца.
Рис.6 Рентгенограмма молочной железы в кра-нио-каудалыюй (прямой) проекции: во внутренних квадрантах визуализируется дольчатое образование с четкими полициклическими контурами, которое оттесняет линию кожи кнаружи.
только распространение опухолевого процесса непосредственно на кожу, но и отёк, связанный с нарушением лимфооттока. Толщина кожи при отёке молочной железы достигает 5-7 мм. Кожа расслаивается, внутренний её контур становится нечётким, неровным (фестончатым или зубчатым). Рентгенологический симптом утолщения кожи при РМЖ соответствует клиническому симптому «лимонной корки», более характерному для диффузного распространённого и менее — для ограниченного отёка (Рис.7). В редких случаях локальное утолщение кожи может быть следствием доброкачественного процесса — внутрикожное образование (атерома).
Между кожей и железистой тканью находится слой подкожной жировой клетчатки. В силу того, что плотность жира меньше единицы, клетчатка на маммог-раммах выглядит более прозрачной, чем кожа и железистая ткань. Этот слой носит название премаммарного пространства. Подкожный жировой слой — наименее плотная часть молочной железы, что обусловливает большую, по сравнению с другими тканями, прозрачность его фона.
При отёке молочной железы прозрачность подкожного жирового слоя снижается, а толщина премаммарного пространства увеличивается. При диффузном отёке снижается контрастность изображения всей железы. Отсутствие различия в плотности кожи, подкожного жирового слоя и железистого треугольника является одним из самых характерных признаков отёка (Рис.8).
Рис.7 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: определяется округлое узловое образование без четких контуров, локальное утолщение кожи над образованием. Воспалившаяся киста.
Рис.8 Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: выраженное утолщение кожи, снижение прозрачности подкожножирового слоя. Потеря четкости структур ткани молочной железы. Отёчно-инфильтративная форма РМЖ.
В диагностике РМЖ немаловажное значение имеет оценка сосудистого рисунка. На стандартных маммограммах хорошо видны вены. Артерии на бесконт-растных рентгенограммах не видны, так как они имеют меньший калибр и глубоко расположены. При РМЖ происходит расширение вен в соответствующем квадранте молочной железы. Калибр сосудов увеличивается в 3 — 4 раза по сравнению с нормой, достигая 4-6 мм. Увеличивается не только диаметр, но и длина сосудов, вследствие чего они штопорообразно извиваются. Расширение вен при РМЖ отчасти объясняется гиперемией, но главным образом венозным застоем и развитием коллатерального кровообращения (Рис.9).
Собственно железистая часть молочной железы имеет вид выпуклого кпереди конуса или диска, основание которого прилежит к грудной фасции, а вершина заканчивается соском.
Железистая ткань сгруппирована в 15-20 долей, имеющих вид пирамидок, направленных вершиной к соску и разделённых прослойками соединительной ткани. Каждая доля делится в свою очередь на дольки. Структурной единицей молочной железы является долька с концевым выводящим протоком (ацинус).
Ацинус представляет собой группу мелких млечных ходов, заканчивающихся концевыми пузырьками.
На бесконтрастных маммограммах ни доли, ни дольки, ни протоки не воспринимаются дифференцированно. При хорошо развитой молочной железе до 25-летнего возраста фиброзная и железистая ткань железистого диска сливается в одну сплошную массивную тень треугольной формы, называемую железистым треугольником. В период инволюции происходит постепенное замещение железистой ткани жировой, и железистый диск разделяется жировой тканью на отдельные массивы. При этом становятся видимыми млечные ходы, которые вместе с окружающей фиброзной тканью образуют груботрабекулярные широкопетлистые структуры. В глубине железы трабекулярный рисунок направлен беспорядочно. В передних отделах, особенно в субареолярной зоне, протоки имеют тенденцию к однонаправленному расположению, радиально направляясь к соску. Иногда на маммограммах видны рельефно выделяющиеся млечные протоки, расположенные симметрично с обеих сторон. Выраженная асимметричная рельефность одного из протоков указывает на высокую степень риска РМЖ.
Любой патологический процесс продуктивного или экссудативного порядка, развивающийся в молочной железе (будь то воспаление, фиброзно-кистозная мастопатия, доброкачественная опухоль или киста, рак или саркома), всегда сопровождается уплотнением железы и, соответственно этому, в рентгенологичес-
Рис.9 Фрагмент рентгенограммы молочной железы: визуализируется тяжистое уплотнение с плотной центральной частью, множественными кальцинатами по типу «битого камня» и «комочков ваты» (показано стрелкой). Сосуды штопорообразно извиты, расширены. Рак молочной железы с множественными кальцинатами.
ком изображении даёт симптом затемнения. Характер затемнения, его локализация, форма, размеры, контуры, структура, а главное состояние окружающих тканей молочной железы в рентгенологическом изображении настолько различны и своеобразны, что в большинстве случаев позволяют, если не категорично то, во всяком случае, с большей долей вероятности предполагать тот или иной патологический процесс (Рис.10а,б,в,г).
Рис. 10а,б,в,г Фрагменты рентгенограмм молочной железы. Симптом затемнения в рентгенологическом изображении соответствует различным патологическим процессам продуктивного и экссудативного характера, а — рак в кисте, б — фиброаденома, в — рак молочной железы, г — рак с отсевом.
Из всех опухолевых и опухолевидных процессов только липома может выглядеть более прозрачной по сравнению с окружающим фоном железы, и то
Рис. 11 Прицельный снимок: на фоне ретромам-марной клетчатки близко к грудной мышце расположено бугристое образование с нечеткими контурами, множественными микрокальцината-ми. Рак молочной железы.
лишь в тех случаях, когда она развивается в юношеской фиброзной, либо в гормонально активной железе молодых женщин с хорошо выраженной железистой тканью, либо на фоне диффузной мастопатии. В инволюционной «прозрачной» железе интенсивность тени липомы равна окружающей жировой ткани или даже выше её. Оценка состояния ретромаммарного пространства необходима для уточнения распространенности процесса. Ретромаммарное пространство — это полоса просветления, обусловленная жировой тканью и расположенная между глубоким листком фасции и апоневрозом передней поверхности грудной мышцы. При правильных укладках на маммограммах ретромаммарное пространство хорошо визуализируется. Выявление любого участка уплотнения структуры ткани на фоне ретромаммарного пространства требует дополнительных прицельных снимков (Рис.11).
По данным Российского общества акушеров-гинекологов, количество заболеваний молочных желез неуклонно растет во всем мире. Нераковыми заболеваниями молочных желез страдает до 70% женщин. В России ежегодно выявляется более 34 000 новых случаев рака молочных желез. Возраст заболевших непрерывно снижается. На этом фоне вопросы профилактики и диагностики заболеваний молочной железы становятся особенно актуальными.
Принято считать, что в России женскому здоровью уделяется мало внимания, но зачастую сами женщины избегают плановых обследований, опасаясь услышать неприятные новости. Это большая ошибка, поскольку ранняя диагностика – залог успеха в лечении любого заболевания, особенно онкологического.
Диагностика заболеваний молочной железы: предупрежден – значит, вооружен
Международная статистическая классификация болезней выделяет несколько категорий заболеваний молочной железы:
- мастопатия – доброкачественные новообразования в молочной железе;
- мастит – воспалительные процессы в молочной железе;
- гипертрофия молочной железы;
- рак молочной железы;
- другие болезни молочной железы: трещины и свищи; жировой некроз; атрофия; галакторея, не связанная с родами; мастодиния.
Если перейти от профессиональной медицинской классификации к жизни обычной женщины, проще всего разделить основные заболевания молочной железы на две группы – доброкачественные и злокачественные. К злокачественным относится рак молочной железы, к доброкачественным – все остальные.
Факторами риска в развитии рака молочной железы являются:
- нездоровый образ жизни, стрессы, воздействие прямых солнечных лучей;
- механические повреждения молочной железы;
- аборты, ранние первые менструации (в возрасте до 12 лет), отказ от грудного вскармливания, поздние первые роды (после 30 лет), поздний климакс (после 55 лет);
- наследственность.
По данным Всемирной организации здравоохранения:
- На рак молочной железы (РМЖ) у женщин приходится 16% всех случаев рака. Это абсолютное лидерство среди других видов злокачественных новообразований.
- В группе риска по РМЖ находится каждая восьмая женщина, после 40 лет вероятность заболевания повышается.
- Каждый год в мире выявляется более миллиона случаев заболевания РМЖ.
- Рак молочной железы успешно излечивается на ранних стадиях, поэтому основным методом борьбы с ним считается превентивная диагностика.
Существует целый ряд методов исследования, каждый из которых имеет свои область применения, преимущества и недостатки. Как правило, для получения исчерпывающей картины используется несколько видов диагностики.
Именно с него начинается исследование молочных желез. Женщинам рекомендуется проводить самоосмотр ежемесячно на пятый-шестой день цикла, когда молочная железа не напряжена. Во время менопаузы выбирается один день в календарном месяце. Осмотр должен включать в себя следующие стадии:
- проверка бюстгальтера на следы выделений;
- сравнение размеров и симметричности молочных желез (при самоосмотре делается перед зеркалом);
- проверка состояния кожи: ее эластичности, равномерности цвета, наличия уплотнений, ямочек или бугорков;
- глубокое прощупывание молочных желез в положении стоя и лежа (исследование ведется от ключицы до нижнего края ребер и от грудины до подмышечной линии, включая и область подмышек, чтобы не пропустить увеличенные лимфатические узлы);
- обследование соска: изменение формы или цвета, наличие изъязвлений или трещин.
Ни самоосмотр, ни осмотр в клинике не могут дать достаточно данных для того, чтобы поставить точный диагноз. Однако с их помощью выявляется необходимость в более серьезном обследовании. Аккуратный и бережный осмотр полностью безвреден.
Лучевое (рентгеновское) исследование в настоящее время играет ведущую роль в диагностике заболеваний молочной железы, позволяя обнаружить их доклинические формы. Исследование рекомендуется проводить в профилактических целях раз в год, в целях диагностики – при наличии симптомов заболевания. Специальная подготовка не требуется, но процедура должна проводиться в первой фазе менструального цикла. Для женщин в период менопаузы исследование может быть назначено в любой день. Беременным и кормящим лучевая диагностика не назначается.
Это обзорное рентгеновское исследование. Делаются снимки обеих молочных желез в прямой и косой проекциях. Требуется специальный рентгеновский аппарат – маммограф. Маммографию назначают при выявлении симптомов заболеваний или в профилактических целях. Лучевая нагрузка при маммографии ничтожно мала, осложнения не наблюдаются.
Детальное исследование отдельных участков молочной железы, которые плохо видны на обзорных снимках. Делаются с прямым увеличением изображения в 1,5-2 раза.
Исследование органов грудной клетки в целом направлено на выявление проблем с легкими, но может распознать и заболевания молочной железы. В этом случае потребуются дополнительные методы диагностики.
Рентгенологическая диагностика молочных желез широко распространена и считается одной из самых информативных.
В УЗИ используются акустические волны высокой частоты. Ультразвуковое исследование применяется как основной или дополнительный метод диагностики заболеваний молочной железы. УЗИ молочных желез назначается врачом для профилактики и диагностики рака груди в тех случаях, когда необходимо уточнить диагноз или когда рентген противопоказан. Например, во время лактации УЗИ может использоваться для диагностики мастита. Под контролем ультразвука часто проводят биопсию, он также наглядно показывает кальцинаты и очаги уплотнения, с его помощью можно оценить кровоток в тканях груди. Недостаток ультразвукового исследования состоит в том, что оно эффективно только в молодом возрасте, когда молочная железа имеет плотную структуру.
Этот вид исследования широко известен под названием биопсия. Только биопсия позволяет точно установить наличие рака молочной железы. Происходит это так: из диагностированного в молочной железе образования берут образец ткани и отправляют на лабораторное исследование. Это уточняющая диагностика, необходимая для оценки доброкачественности/злокачественности образования. Если достаточно микрообразца, его берут при помощи шприца, без обезболивания. Это называется пункционной биопсией. В некоторых случаях требуется мини-операция под местным наркозом, при которой иссекается и отправляется на анализ часть опухоли.
Это исследование злокачественных опухолевых клеток при диагностированной раковой опухоли. Оно позволяет определить темп роста, прогноз течения опухолевого процесса, реакцию на химиотерапию и гормональное лечение. Также можно определить, взят образец ткани из первичного очага или из метастаза. Для ИГХ необходимо забрать образец ткани, как и для гистологического исследования, далее его тестируют химическими маркерами. Иммуногистохимическое исследование молочной железы – это высокоинформативный современный метод диагностики. Он не имеет прямых противопоказаний, как и биопсия.
Радиотермометрия – диагностика, основанная на разнице температур в различных тканях тела. Опухоли имеют более высокую температуру, чем здоровые ткани молочной железы, и с помощью этого метода диагностики их можно обнаружить на ранних стадиях. Данные снимаются с помощью специального радиотермометра и передаются на монитор. Во время обследования пациентка лежит на спине, держа руки за головой. Для проведения измерения радиотермометр устанавливается на исследуемые точки. За несколько секунд показания температуры стабилизируются, и их можно записать. По окончании обследования осуществляется анализ результатов. Визуализация представляет собой графики и диаграммы температур.
Плюс этой методики – неинвазивность и отсутствие какого-либо облучения пациента, радиотермоментр улавливает колебания собственного электромагнитного поля человека. Противопоказаний к процедуре нет – как и к использованию обыкновенного градусника. Совместное применение маммографии и РТМ-метода снижает уровень ложноотрицательных результатов до 1–3%. РТМ-диагностика молочных желез – российская технология, за рубежом ее аналогов нет. Если вы планируете лечение за границей, необходимо позаботиться о прохождении данной процедуры заранее.
Определить, какую диагностическую процедуру вам необходимо пройти, может только врач. Флюорография делается в обязательном порядке в каждой государственной поликлинике один раз в два года, без нее вас могут не записать к врачу. Это необходимое каждой женщине скрининговое исследование позволяет контролировать состояние здоровья, выявляя даже незначительные патологии на раннем этапе.
К рентгенологической семиотике рака молочной железы
(по литературным данным – реферативный обзор, с отдельными фрагментами собственных клинических наблюдений).
В последнее время во многих ЛПУ Российской Федерации, с целью раннего выявления рака и других заболеваний молочной железы, вводится методика маммографии. Однако в практической рентгенологии ощущается недостаток в фундаментальной литературе по рентгенодиагностике заболеваний молочной железы.
В зарубежной литературе, в частности, Iowa Health Book: Diagnostic Radiology, рентгенологическая диагностика заболеваний молочной железы базируется на рентгенологических синдромах, представленных в таблице № 1.
Таблица № 1.
Breast, gland destruction –
изменённые участки структуры железы.
Изменение структуры железы, более четкое, чем в норме изображение, может быть при воспалительных заболеваниях железы.
Если эти изменения наблюдаются на отдельных участках железы, возникает подозрение на доброкачественную или злокачественную опухоль железы.
Breast vascular countur, prominent –
признаки нарушенного хода сосудов в железе.
В норме наблюдается правильный, упорядоченный ход сосудов железы. Нарушение сосудистого рисунка на отдельных участках может быть признаком мастопатии (доброкачественного образования железы) или злокачественной опухоли. Вопрос о природе опухоли решается с помощью биопсии ткани железы.
Breast microcalcifications — обнаружение микрокальцификатов (мелких очагов скопления кальция в ткани железы).
На маммограммах в норме нет вкраплений кальция. Наличие микрокальцификатов диффузное (распространенное) может быть результатом воспалительных изменений.
При обнаружении микрокальцификатов на ограниченных участках, возникает подозрение на опухолевый рост.
Авторы предлагают формат заключений трех типов:
— нарушений структуры железы не выявлено (повторное исследование молочных желез назначается в плановом порядке);
— структура в основном нормальная, но некоторые участки вызывают сомнения (контрольное исследование назначается через 3 – 6 месяцев);
— есть подозрительные участки (назначается биопсия).
Следовательно, вся симптоматология рака молочной железы может быть разделена на три основные группы:
1. Первичные — прямые признаки, являющиеся теневым отображением самого опухолевого узла.
Все авторы, как зарубежные, так и отечественные указывают, что опухолевым процессом, преимущественно, поражается верхний наружный квадрант. Значительно реже опухолевый рост регистрируется в нижнем наружном, верхнем внутреннем, и совсем редко в нижнем внутреннем квадрантах.
В отечественной и зарубежной литературе к первичным (основным) признаками рака молочной железы относят:
— непосредственное отображение опухолевого узла;
В таблице № 2 приведены данные, характеризующие теневое отображение опухолевого узла (по литературным данным).
Таблица № 2.
Первичные (основные) признаки
1. Наличие тени опухолевого образования.
2. Наличие дополнительного образования на фоне подкожножировой клетчатки.
3. Наличие микрокальцинатов (менее 1 мм.).
Форма тени
(состоит из центрального более плотного узла)
2. Звездчатая (лучистая) – инфильтративное распространение процесса.
4. Округлая, овальная (медуллярный, слизистый рак).
Контуры тени
3. С радиарной тяжистостью.
4. Чёткие, но полициклические.
5. Чёткие и ровные.
Отложение солей извести в массиве опухоли
Некоторые авторы пользуются классификацией микрокальцинатов по M. Le Gal, которая предусматривает деление микрокальцинатов на 5 типов:
Тип1. Круглые и дуговидные кальцинаты, иногда горизонтальные или полулунные, соответствуют маленьким микрокистозным эктазиям.
Тип 2. Круглые, правильной формы.
Тип 3. Пылевидные, очень нежные.
Тип 4. Точечные, неправильной формы.
Тип 5. Червеобразные, древовидные. Отражают внутрипротоковый некроз.
Необходимо констатировать, что отнесение микрокальцинатов к первичным (основным) признакам рака молочной железы, неверно по следующим соображениям:
В таблице № 3 приведены вторичные признаки рака молочной железы, характеризующие парапроцесс вокруг опухолевого узла (по литературным данным).
Таблица № 3
Изменение структурного рисунка молочной железы вокруг опухоли.
1. Нарушение архитектоники – нарушается свойственное молочной железе радиальное направление тяжистых элементов рисунка.
Иллюстрации 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10.
2. Вокруг опухоли обнаруживается тонкая сеть трабекул и множественные спикулоподобные тени, расходящиеся во все стороны от тени ракового инфильтрата.
Иллюстрации 2, 7, 8.
3. Утолщение соединительнотканных тяжей, идущих от опухоли к коже. Иллюстрация 2.
Окружающая ткань.
Иллюстрации 2, 7, 10.
Иллюстрации 2, 9.
Сосудистый рисунок.
Иллюстрации 5, 6, 9.
2. Расширение вен в пораженном опухолью квадранте молочной железы (при доброкачественных опухолях и фиброаденомах этот симптом не встречается).
3. Увеличивается не только калибр, но и длина сосудов, вследствие чего они штопорообразно извиваются.
Иллюстрация 3.
4. Goblos (1975) описал новый косвенный рентгенологический признак рака — выпрямление вен.
На обычных маммограммах хорошо видны вены. Калибр вен в норме составляет около 1—2 мм.
Фиброзная реакция стромы (по Илькевич А. Г.)
1. Конвергенция соединительнотканных пучков.
2. Дезорганизация архитектоники ткани.
3. Втяжение края железистого треугольника.