а) Определение:
• Наличие макроскопических или микроскопических метастазов рака молочной железы в лимфатических узлах грудной клетки
б) Лучевая анатомия:
2. Важные анатомические особенности метастазов рака молочной железы во внутригрудные лимфатические узлы:
• Подмышечная область делится малой грудной мышцей на три отдела, причем отток лимфы обычно происходит последовательно от I отдела через II отдел к III отделу:
о I отдел: ниже и латеральнее малой грудной мышцы
о II отдел: позади малой грудной мышцы
о III отдел: выше и медиальнее малой грудной мышцы
• Цепь внутренних грудных лимфатических узлов проходит от диафрагмы до 1-го межреберного промежутка; наибольшее количество лимфатических узлов расположено в первых трех межреберных промежутках:
о Размер лимфатических узлов в норме 
(а) Пациентка с распространенным раком правой молочной железы. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением в правой молочной железе определяется крупное объемное образование, накапливающее контрастное вещество. Также выявляются метастазы в кожных покровах и подмышечных и подгрудных лимфатических узлах.
(б) Больная раком молочной железы. При КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости в левой молочной железе визуализируется объемное образовани. Кожные покровы над образованием утолщены. Также выявляются увеличенные надключичные лимфатические узлы и метастазы в грудине. Рак молочной железы обычно сначала распространяется в подмышечные и внутренние грудные лимфатические узлы, а затем в надключичные.
в) Клинические аспекты:
1. Стадирование метастазов рака молочной железы во внутригрудные лимфатические узлы:
• Классификация TNM рака молочных желез разработана Американским объединенным комитетом по изучению рака
• Стадирование поражения лимфатических узлов при раке молочных желез:
о NX: лимфатические узлы не могут быть оценены
о N0: метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют
о N1: метастазы в 1 -3 подмышечных лимфатических узлах
о N2: метастазы в 4-9 подмышечных или внутренних грудных лимфатических узлах
о N3a: поражение > 10 подмышечных или подгрудных лимфатических узлов
о N3b: метастазы в подмышечных и внутренних грудных лимфатических узлах
о N3c: метастазы в надключичных лимфатических узлах
2. Значимость метастазов рака молочной железы во внутригрудные лимфатические узлы:
• В США рак молочной железы является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у женщин (>200000 новых случаев в год):
о На момент выявления рака молочной железы метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаруживают в 30% случаев, отдаленные метастазы — в 5% случаев
о Метастазы формируются в 20% случаев
• Степень поражения лимфатических узлов влияет на тактику лечения пациента:
о Микрометастазы ( 
(а) Пациентка с метастазами рака молочной железы. При КТ с контрастным усилением определяется увеличенный левый внутренний грудной лимфатический узел. Внутренняя грудная артерия смещена латерально, что подтверждает локализацию лимфатического узла. В норме размер внутренних грудных лимфатических узлов
д) Особеннсоти интерпретации изображений:
• УЗИ: основной метод для неинвазивной оценки поражения подмышечных лимфатических узлов
• ФДГ-ПЭТ/КТ позволяет выявить метастазы в лимфатических узлах, которые ранее подозрений не вызывали
• КТ часто проводится по другим показаниям или при распространенной форме опухоли
• Роль МРТ в оценке подмышечных лимфатических узлов ограничена
• Морфологические особенности лимфатических узлов, позволяющие заподозрить их поражение у пациентов с выявленным ранее раком молочной железы:
о Округлая форма, выраженное увеличение, резкие отличия от других видимых подмышечных лимфатических узлов, отсутствие жировых ворот, спикулообразный контур, гетерогенный характер контрастирования
е) Список литературы:
1. Chikarmane SA et al: Metastatic patterns of breast cancer subtypes: what radiologists should know in the era of personalized cancer medicine. Clin Radiol. 70(1):1-10, 2015
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2019
11.10.2019 682 ≈ 13 минут на чтение
Врач-рентгенолог, кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов
Оглавление
Введение
Лимфати́ческий у́зел (лимфоузел) — периферический орган лимфатической системы, выполняющий функцию биологического фильтра, через который протекает лимфа, поступающая от органов и частей тела.
В теле человека выделяют около 150 групп лимфоузлов, называемых регионарными.
МР диагностику проводят комплексно, рассматривая все лимфоузлы в организме или какой-либо части тела, так и изолированно, обследуя конкретный узел, спровоцировавший появление негативной симптоматики.
 |
 |
| Строение лимфоузла | МРТ снимок лимфоузла |
Классификация томографов
 |
 |
| МР томограф открытого типа | МР томограф закрытого типа |
- Он подходит для пациентов, страдающих клаустрофобией и для детей, которым может быть страшно в замкнутом пространстве закрытого томографа;
- Имеет воздушный зазор, в который помещается пациент, как правило больше, чем у томографов закрытого типа. Это даёт возможность провести обследование пациентам с избыточным весом.
- Время обследования меньше, чем у открытого. Время обследования важно для тех пациентов, которые по тем или иным причинам не могут сохранить неподвижность в течение длительного времени.
- Качество снимков у закрытого томографа выше, потому что качество снимков зависит от величины создаваемой напряженности магнитного поля, измеряемой в единицах Тесла. Томографы открытого типа в силу конструктивных особенностей не могут создать напряженность сопоставимую с томографами закрытого типа.
- Низкопольные — до 0,5 Тесла.
- Среднепольные — от 0,5 до 0,9 Тесла.
- Высокопольные — от 1,0 до 1,5 Тесла.
- Свервысокопольные — 3 Тесла.
Как правило напряженности 1,5 Тесла достаточно для получения снимков приемлемого качества.
 |
| Качество изображения от мощности оборудования |
Показания
Лимфатическая система – естественный фильтр нашего организма. Систематически подвергаясь неблагоприятным воздействиям, лимфоузел увеличивается в размерах, сигнализируя о возникновении патологии. МРТ лимфоузлов требуется, если в анамнезе пациента имеются вирусные и инфекционные заболевания.
Все показания к проведению МР диагностики условно подразделяются на три группы:
- Изменение размера и формы лимфатических узлов на фоне инфекционных заболеваний: ОРЗ, ОРВИ, ВИЧ, сифилис, туберкулёз.
- Деформация лимфоузлов при аутоиммунном заболевании: ревматоидный артрит, рассеянный склероз, хронический активный гепатит, системная красная волчанка.
- Воспаление и изменение структуры лимфоузлов при подозрении на онкологическую природу патологии: лимфосаркома, меланома.
МРТ проводят для анализа динамики поражения лимфоузлов и для оценки качества проводимой консервативной терапии, определения целесообразности хирургического удаления поражённого узла.
Противопоказания
Противопоказания к МРТ лимфоузлов делятся на абсолютные, когда сделать МРТ невозможно, и относительные, когда возможно сделать при соблюдении определенных условий.
- Установленный кардиостимулятор. Магнитное поле может нарушить работу электронного оборудования, что может привести к выводу его из строя.
- Наличие в теле металлических имплантов или других металлических предметов (например осколков), которые реагируют на воздействие магнитного поля. Если у пациента имеются в теле импланты, не реагирующие на магнитное поле, то следует предоставить документы, подтверждающие это.
- Клаустрофобия. Это противопоказание актуально для томографов закрытого типа и обходится проведением обследования на томографах открытого типа.
- Первый триместр беременности.
- Пациент не может сохранять неподвижность в течение всего обследования. Снимки получатся смазанными, а соответственно не подойдут для диагностики, если пациент двигается в течение обследования. Решением может быть успокоительное средство или наркоз.
- Вес пациента превышает допустимый вес, на который рассчитан стол томографа. В этом случае нужно искать томографы с большим допустимым весом. Как правило томографы открытого типа имеют в этом плане преимущество перед томографами закрытого типа.
- Диаметр окружности наиболее широкого места туловища превышает длину воздушного зазора томографа. В этой ситуации также нужно поискать томограф с необходимыми параметрами. Как правило томографы открытого типа имеют больший воздушный зазор, чем у томографов закрытого типа.
- У пациента декомпенсированная сердечная недостаточность.
- Пациент находится в тяжёлом состоянии.
- Неадекватное поведение, в том числе алкогольное опьянение.
Подготовка
МРТ лимфоузлов не требует специальной подготовки.
Как проходит процедура
- Оформить документы. Если процедура платная, то в обязательном порядке составляется договор на оказание платных медицинских услуг. Если процедура по страховке ОМС или ДМС, то проверяется необходимый пакет документов.
- Выяснить противопоказания. Противопоказания описаны в одноименном разделе статьи.
- Если требуется проведение МРТ с контрастом, то выясняются противопоказания для введения контраста. А также доктору нужно подобрать тип и дозу контрастного вещества, на что потребуется определенное количество времени.
- Дальше перед обследованием следует переодеться в свободную одежду без металлических элементов, снять с себя все металлические предметы.
- Пациента провожают к томографу.
- Укладывают на стол.
- Фиксируют тело мягкими ремнями, чтобы избежать микродвижения. Движения во время МРТ приводят к смазыванию изображения и обследование нужно переделывать.
- Если нужно, то фиксируют обследуемую область специальной катушкой.
- Обследование сопровождается специфическими шумами, которые издают механизмы томографа. Чтобы снизить отрицательный эффект шумов, пациенту выдаются наушники, в которых играет музыка, также в наушники могут передаваться инструкции доктора, проводящего обследование.
- В случае проведения процедуры на томографе закрытого типа, пациент находится в замкнутом пространстве.
- Сразу после обследования пациенту выдаётся снимок на плёнке и/или на диске.
- В течение некоторого времени после обследования пациенту выдаётся заключение обследования доктора-радиолога. Обычно это время составляет около 30 минут, но может быть и больше в зависимости от загруженности доктора. Может быть, что заключение выдадут на следующий день. Некоторые МРТ-центры высылают заключение на электронную почту.
Длительность процедуры
МРТ лимфоузлов в закрытом высокопольном томографе с напряжённостью магнитного поля 1,5 Тесла занимает до 40 минут.
Аналогичное обследование на оборудовании открытого типа занимает до 80 минут. Если для постановки точного диагноза необходима томография с применением контрастного вещества, то длительность процедуры увеличивается приблизительно в 2 раза. Проводится первичное сканирование без контраста, затем вводится раствор, и манипуляции повторяются.
Что показывает
Если патологические процессы в организме не оказали неблагоприятного воздействия на лимфатическую систему, то на МРТ снимке будет видна однородная структура узла, чистые просветы лимфатических каналов, размеры в пределах нормы и чёткий контур.
С помощью МРТ лечащий врач сможет установить следующие патологии и поражения лимфатических узлов:
- Воспалительные процессы внутри узла: лимфадренит, лимфангиит.
- Травматические повреждения оболочки узла, капсулы, внутренних структур.
- Врождённые аномалии и генетические дефекты: гипоплазия лимфоузлов, лимфангиопания.
- Доброкачественные и злокачественные опухолеобразующие процессы: лимфангиома, лимфосаркома, лимфогранолематоз.
Расшифровка, заключение
После проведения магнитно-резонансной томографии пациент получает на руки снимок и/или изображение на электронном носителе, а так же протокол расшифровки.