Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике
Нормальная ультразвуковая анатомия и физиология матки и яичников
Матка
Нормативы размеров шейки и тела матки у женщин реподуктивного возраста с учетом акушерско-гинекологического анамнеза представлены в таблице 1 [1]. Нужно отметить, что на размеры матки влияют не только предшествующие беременности, но и фаза менструального цикла – матка относительно уменьшена в пролиферативную фазу и относительно увеличена в конце секреторной фазы. Размеры матки могут незначительно меняться в зависимости от методики исследования. При ТАИ толщина тела может быть несколько уменьшена за счет сдавления переполненным мочевым пузырем, и напротив, при ТВИ – несколько увеличена за счет повышения тонуса миометрия.
Таблица 1. Размеры матки в репродуктивном возрасте (M±SD) [1] Группа Длина шейки (см) Толщина шейки (см) Ширина шейки (см) Длина тела матки (см) Толщина тела матки (см) Ширина тела матки (см) Беременностей не было 2,9 ±0.5 2,6 ±0.4 2,9 ±0.5 4,4 ±0.6 3,2 ±0.5 4,3 ±0.6 Только аборты 3,1 ±0.5 2,7 ±0.4 3,1 ±0.5 4,9 ±0.6 3,7 ±0.5 4,6 ±0.5 Роды 1 3,4 ±0.6 2,8 ±0.4 3,3 ±0.5 5,1 ±0.6 3,9 ±0.5 5,0 ±0.5 Роды >1 3,7 ±0.6 3,0 ±0.5 3,4 ±0.5 5,6 ±0.9 4,3 ±0.6 5,5 ±0.5
Форма матки грушевидная, а после многократных беременностей имеет тенденцию к округлости. Миометрий в норме имеет среднюю эхогенность, сопоставимую с эхогенностью паренхимы неизмененной печени, поджелудочной железы а также коркового слоя почек.
В фазу ранней пролиферации (5-7 дни цикла) эндометрий имеет относительно низкую эхогенность и однородную эхоструктуру. Толщина колеблется в пределах 3-6 мм, составляя в среднем 5 мм [3]. В центре М-эхо уже в этот период может определяться гиперэхогенная тонкая линия, представляющая границу соприкосновения переднего и заднего листков эндометрия (рис. 1). Рисунок 1 Ранняя пролиферация.
Эндометрий
На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация) эндометрий несколько утолщается – в среднем до 8 мм (колебания 5-10 мм). Эхоструктура по сравнению с предыдущим периодом практически не меняется (рис. 2). Рисунок 2 Фаза пролиферации.
Средняя стадия. Эндометрий
В фазу поздней пролиферации (11-14 дни) помимо дальнейшего утолщения, в среднем до 11 мм (колебания 7-14 мм), начинает незначительно повышаться эхогенность эндометрия – на этом этапе ее можно назвать средней (рис. 3). Рисунок 3 Фаза пролиферации.
Поздняя стадия. Эндометрий
Для фазы ранней секреции (15-18 дни) характерен более медленный темп роста эндометрия, однако последний пока продолжает утолщаться, достигая в среднем 12 мм (колебания 10-16 мм). Эхогенность продолжает повышаться, причем это происходит от периферии к центру, в результате гипоэхогенный центральный фрагмент эндометрия принимает каплевидный вид (широкая часть в области дна матки, сужаясь по направлению к шейке). В эту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется уже нечетко (рис. 4). Рисунок 4 Фаза секреции.
Ранняя стадия. Эндометрий
В фазу средней секреции (19-23 дни) эндометрий достигает максимальной толщины – в среднем 14 мм (колебания 10-18 мм). Эхогенность еще более повышается, гиперэхогенная линия в центре визуализируется плохо (рис. 5). Рисунок 5 Фаза секреции.
Средняя стадия. Эндометрий
На 24-27 дни цикла (поздняя секреция) толщина эндометрия чуть уменьшается – в среднем 12 мм (колебания 10-17 мм). Существенной особенностью этого периода является высокая эхогенность эндометрия в сочетании с неоднородной внутренней эхоструктурой, за счет чего линия смыкания листков перестает визуализироваться (рис. 6). Рисунок 6 Фаза секреции.
Поздняя стадия. Эндометрий
Во время менструации в полости матки определяется тонкая гиперэхогенная полоска, либо гиперэхогенные эхоструктуры (сгустки крови). Иногда полость выглядит незначительно расширенной (рис. 7) за счет эхонегативного содержимого (жидкая кровь). Рисунок 7 Четвертый день менструации.
Полость матки.
При допплерографии матки обращают внимание изменения показателей как скорости, так и резистентности кровотока, причем в зависимости не только от калибра сосуда, но и от фазы менструального цикла (таблица 2).
Таблица 2.
Допплерометрические показатели нормального маточного кровотока
[собственные данные]. День
цикла Максимальная артериальная скорость (МАС) см/с Индекс резистентности (ИР) Маточная артерия Аркуатная артерия Радиальная артерия Спиральная артерия Маточная артерия Аркуатная артерия Радиальная артерия
5–7 42.4 ±0,4 30.2 ±0,4 10.2 ±0,2 7.5 ±0,2 0.88 ±0,2 0.82 ±0,1 0.76 ±0,3 0.55 ±0,4 8-10 43.7 ±0,6 32.1 ±0,5 10.8 ±0,3 7.7 ±0,2 0.89 ±0,2 0.80 ±0,1 0.72 ±0,2 0.53 ±0,2 11-14 48.3 ±0,7 37.3 ±0,3 12.2 ±0,4 8.1 ±0,4 0.87 ±0,2 0.77 ±0,2 0.66 ±0,2 0.51 ±0,3 15-18 49.4 ±0,6 38.1 ±0,2 14.1 ±0,7 8.7 ±0,3 0.85 ±0,1 0.74 ±0,2 0.66 ±0,1 0.50 ±0,4 19-23 51.2 ±0,5 40.4 ±0,4 16.5 ±0,7 9.2 ±0,6 0.83 ±0,2 0.72 ±0,2 0.68 ±0,2 0.48 ±0,3 24-27 50.1 ±0,2 42.3 ±0,3 16.6 ±0,4 9.1 ±0,3 0.85 ±0,2 0.74 ±0,3 0.70 ±0,3 0.52 ±0,4
Допплерографическая оценка эндометрия имеет особое значение при поиске гинекологической патологии и должна производиться в раннюю пролиферативную фазу. Важно подчеркнуть отсутствие визуализации внутриэндометриального кровотока в этот период [4].
В постменопаузе матка постепенно уменьшается в размерах (таблица 3).
Таблица 3. Размеры матки в постменопаузе (M±SD) [1]
Длина шейки (см) Толщина шейки (см) Ширина шейки (см) Длина тела матки (см) Толщина тела матки (см) Ширина тела матки (см) Постменопауза 1-5 лет 2,9 ±0,4 2,4 ±0,5 2,7 ±0,5 3,8 ±0,6 3,1 ±0,5 3,6 ±0,6 Постменопауза
> 5 лет 2,4 ±0,5 2,1 ±0,4 2,3 ±0,4 3,3 ±0,5 2,5 ±0,5 3,1 ±0,5
Яичники
Яичники обычно располагаются на боковых стенках таза в так называемых яичниковых ямках – углублениях париетальной брюшины у места деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. Эхографически их можно визуализировать в основном сбоку от матки, но нередко они определяются кзади от нее или примыкают к одному из маточных углов. Как уже указывалось, при затруднениях в поиске яичника анатомическими ориентирами могут служить расположенные в непосредственной близости внутренние подвздошные артерия и вена. В норме яичники хорошо подвижны и достаточно легко смещаются при надавливании трансвагинальным датчиком. Форма яичника овоидная и сплюснутая спереди назад [5]. В репродуктивном возрасте эхографические размеры яичников колеблются в значительных пределах (таблица 4), причем это в большой степени зависит от целого ряда факторов: возраст, репродуктивный анамнез, фаза менструального цикла, прием оральных контрацептивов и т.д.
Таблица 4. Размеры яичников в репродуктивном возрасте. [собственные данные]
Длина шейки (см) Толщина (мм) Ширина (мм) Объем (см3) (M ±SD) [1] 30 ±8 19 ±6 27 ±06 7,8 ±2,6 Индивидуальные колебания 20-37 16-22 18-29 3,0-10,0 Колебания в течение цикла (овулирующий яичник) 25-40 10-25 15-30 4,0-15,0
Размеры правого и левого яичников в фазе ранней пролиферации почти одинаковы, однако затем они могут существенно отличаться в зависимости от количества и размеров антральных и доминантного фолликулов, а также желтого тела. Таким образом, для выявления патологического увеличения яичников исследование должно проводиться на 5-7 дни менструального цикла, при этом решающим следует считать определение не линейных размеров, а объема, который в норме не превышает 10 см3.
На большей части поверхности яичник не имеет серозной оболочки и покрыт лишь одним слоем мезотелиальных клеток, образующих поверхностный (зародышевый) эпителий. Функцию отсутствующей капсулы выполняют фиброзированные поверхностные слои коркового слоя [6]. Эхографически вышеописанные анатомические структуры не визуализируются. Место вхождения магистральных сосудов называется воротами яичника, уверенно определяемое во время ультразвукового исследования только с помощью цветовой допплерографии.
Внутреннюю анатомию яичника, так же как и матки, целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла. Строма яичника, представляющая соединительно-тканную основу коркового вещества, эхографически визуализируется как зона средней эхогенности, преимущественно расположенная в центральных отделах органа (рис. 9). Рисунок 9 Ранняя фолликулярная фаза.
Яичник.
Корковое вещество яичника содержит фолликулы различной степени зрелости (фолликулярный аппарат). Многочисленные (сотни тысяч) примордиальные, первичные, и вторичные фолликулы не определяются при эхографии, поскольку их размеры не превышают 400 мкм.
В фазу ранней пролиферации или ранней фолликулярной фазы (5-7 дни цикла) визуализируемую часть фолликулярного аппарата представляют в основном 5-10 третичных, или антральных фолликулов. Последние имеют вид округлых эхонегативных включений диаметром 2-6 мм, расположенных преимущественно по периферии яичника (рис. 9). Сеть спиральных сосудов вокруг развивающегося фолликула возникает уже в начале антральной фазы. При этом кровоток визуализируется в виде немногочисленных цветовых локусов в строме и по периферии антральных фолликулов (рис. 10). Рисунок 10 Ранняя фолликулярная фаза.
Цветовая допплерография яичника
На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация или средняя фолликулярная фаза) обычно появляется доминантный фолликул (рис. 11), диаметр которого уже составляет 12-15 мм и продолжает увеличиваться, в то время как рост других фолликулов останавливается, и они достигнув 8-10 мм в диаметре, подвергаются атрезии (что эхографически определяется в постепенном уменьшении и исчезновении к концу менструального цикла). Кровоснабжение доминантного фолликула обычно происходит за счет двух-трех стромальных артерий, как правило, визуализируемых по периферии, или даже в стенке последнего (рис. 12). При этом допплерометрические показатели стромальных артерий и артерий доминантного фолликула достоверно не отличаются. Рисунок 11 Средняя фолликулярная фаза.
Доминантный фолликул. Рисунок 12 Средняя фолликулярная фаза.
Васкуляризация доминантного фолликула
В фазу поздней пролиферации или поздней фолликулярной фазы (11-14 дни) доминантный фолликул увеличивается на 2-3 мм в день, достигая к моменту овуляции 18-25 мм (в среднем 20 мм). К прогностическим признакам овуляции, свидетельствующим о том, что последняя произойдет в ближайшие несколько часов, относятся: диаметр доминантного фолликула 18 мм, двойной контур вокруг последнего, а также фрагментарное утолщение и неровность внутреннего контура доминантного фолликула. Васкуляризация доминантного фолликула становится субъективно более заметной по сравнению с другими фолликулярными структурами тоже только накануне овуляции (рис. 13). Рисунок 13 Поздняя фолликулярная фаза.
Прогностические допплерографические признаки овуляции – гиперваскуляризация доминантного фолликула, ИР=0.45
Для фазы ранней секреции или ранней лютеиновой фазы (15-18 дни) характерно появление в месте овуляции желтого тела диаметром 15-20 мм (обычно меньше доминантного фолликула), имеющим неправильную форму, неровные контуры, и чрезвычайно разнообразную внутреннюю эхоструктуру различной степени эхогенности (рис. 14). Этот своеобразный эхографический полиморфизм легко объясним морфологическим субстратом ядра желтого тела, представляющего собой кровяной сгусток в различной степени тромбообразования и лизиса [10]. Рисунок 14 Ранняя лютеиновая фаза.
Желтое тело
В течение первых же дней после овуляции вокруг желтого тела формируется плотная, многослойная сосудистая сеть, особенно выраженная в фазу расцвета. На цветовых допплерограммах вокруг желтого тела появляется выраженное цветовое кольцо (рис. 17-19), кровоток в котором отличается высокими значениями скорости и низким импедансом (рис. 20). Это типично для бурной физиологической неоваскуляризации. Рисунок 17 Цветущее желтое тело.
Цветовая допплерография.
Рисунок 18 Расцвет желтого тела.
Цветовая допплерография. Рисунок 19 Расцвет желтого тела.
Энергетическая допплерография. Рисунок 20 Допплерометрия цветущего желтого тела.
Высокая МАС и низкий ИР.
Рисунок 22 Поздняя лютеиновая фаза.
Угасающее желтое тело.
Цветовая допплерография.
Во время менструации желтое тело уже, как правило, не определяется, либо на его месте сохраняется нечеткая эхоструктура повышенной эхогенности диаметром 2-5 мм (белое тело), которое обычно бесследно исчезает в течение следующего менструального цикла. Доказано, что не проходящее белое тело в виде рубца сохраняется только после гравидарного желтого тела [6]. Циркуляция крови в сосудах исчезающего желтого тела прекращается, а сами сосуды исчезают в течении первых трех дней менструации.
Результаты исследований допплерометрических показателей интраовариального кровотока, проведенных многими авторами [3, 11-14] а также наши собственные данные (таблица 5, рис. 23-24) демонстрируют существенные циклические изменения показателей скорости и периферической резистентности интраовариального кровотока в овулирующем яичнике в различные фазы менструального цикла.
Таблица 5. Допплерометрические показатели нормального интраовариального кровотока [15] День цикла Максимальная артериальная скорость (МАС) Минимальный индекс резистентности (минИР) Овулирующий Яичник Неовулирующий Яичник Овулирующий Яичник Неовулирующий Яичник 5-7 13,6 ±0,8
(9,8-19,8) 8,7 ±0,8
(4,7-14,3) 0,49 ±0,01
(0,45-0,55) 0,54 ±0,01
(0,48-0,61) 8-10 16,6 ±0,7
(13,4-19,5) 10,6 ±1,0
(8,0-18,4) 0,51 ±0,02
(0,38-,60) 0,52 ±0,02
(0,40-0,62 11-14 18,6 ±0,5
(16,3-20,9) 9,6 ±0,5
(8,6-10,6) 0,49 ±0,02
(0,45-0,52) 0,51 ±0,020
(0,42-0,57) 15-18 23,2 ±0,7
(16,8-26,1) 8,9 ±0,6
(6,6-14,5) 0,43 ±0,02
(0,41-0,49) 0,51 ±0,03
(0,46-0,62) 19-23 29,8 ±2,1
(21,6-46,5) 11,7 ±1,1
(4,9-17,2) 0,41 ±0,02
(0,34-0,48) 0,52 ±0,03
(0,41-0,56) 24-27 18,46 ±0,8
(15,4-22,4) 10,8 ±0,9
(5,1-17,4) 0,46 ±0,01
(0,45-0,48) 0,50 ±0,01
(0,45-0,56) Рисунок 23 МАС (см/с) интраовариального кровотока в течение 28-дневного менструального цикла с овуляцией на 14-й день
Рисунок 24 ИР интраовариального кровотока в течение 28-дневного менструального цикла с овуляцией на 14-й день
Кислякова Марина Владимировна
УЗИ экспертного уровня в маммологии, гинекологии, урологии, костно-мышечной системы, периферических нервов, желудка, кишечника и др.
Целый ряд физиологических и патологических процессов, протекающих в яичниках, сопровождается увеличением их размеров: созревание фолликула, появление различных кист, наличие эндометриоза , воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных опухолей. В большинстве случаев больные нуждаются в оперативном лечении. Уточнение диагноза до операции необходимо для определения объема оперативного вмешательства, характера предоперационной подготовки и необходимой квалификации хирурга.
Кисты представляют самую частую объемную патологию яичников и представляют собой ретенционные образования, возникающие вследствие избыточного скопления тканевой жидкости в предшествующих полостях. Развитие кист наблюдается в основном в репродуктивном возрасте. В большинстве случаев это функциональные образования, размер которых не превышает 4-5 см. В постменопаузальном периоде кисты встречаются у 15-17% больных.
Опухоли, происходящие из поверхностного эпителия, составляют около 70% всех опухолей яичников. Среди них доброкачественные варианты (серозные и псевдомуцинозные) встречаются у 80% больных. Доброкачественные опухоли яичников (исключая гормонпродуцирующие) независимо от строения в своих клинических проявлениях имеют много общего. Ранние стадии заболевания протекают бессимптомно и даже при появлении первых симптомов больные часто не обращаются к врачу, либо врач не рекомендует оперативное лечение, предпочитая динамическое наблюдение. Злокачественные опухоли яичников выявляются в 20% всех новообразований женской половой системы.
Наиболее частой жалобой больных с опухолями яичников являются тупые, ноющие боли внизу живота , иногда в паховых областях. Острые боли бывают лишь при перекруте ножки опухоли и при кровоизлияниях в случаях разрыва капсулы. Как правило, боли не связаны с менструацией. Они возникают вследствие раздражения или воспаления серозных покровов, спазмах гладкой мускулатуры половых органов и в результате нарушения кровообращения в тех или иных органах. Второй по частоте жалобой является нарушение менструального цикла по типу дисменореи , олигоменореи или гиперполименореи.
Ранняя диагностика рака яичников — одна из главных проблем онкогинекологии. Несмотря на разнообразие применяемых диагностических методов, около 80% больных поступают в специализированные стационары с запущенными стадиями заболевания. Это определяется особенностями клинического течения рака яичников: отсутствие симптомов заболевания на ранних стадиях, позднее обращение за медицинской помощью, а также отсутствие онкологической настороженности у врачей общей практики, терапевтов, врачей женских консультаций.
В течение нескольких десятилетий ультразвуковая диагностика с успехом применяется для дифференциации опухолей матки и придатков. Сопоставление данных эхографии и морфологического исследования свидетельствует о высокой точности выявления опухолевидных образований яичников и определения их внутренней структуры.Однако в ряде случаев доброкачественных новообразований придатков, особенно у пациенток пре- и постменопаузального периода трансвагинальная эхография не позволяет дифференцировать характер опухолевого роста. Возможность дифференциации доброкачественных и злокачественных образований яичников с помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК) представляет собой перспективное направление в ультразвуковой диагностике.
Основным достижением ЦДК в диагностике опухолевых процессов является визуализация и оценка кровотока новообразованных сосудов опухоли, которые имеют свои характерные особенности. Система васкуляризации опухоли представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Особенности кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, наличием прекапиллярных дренажей и множественных артериовенозных анастомозов с очень низким сосудистым сопротивлением, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления. В результате многочисленных исследований Дж. Фолкмана было выявлено, что описанный тип кровообращения является особенностью первично злокачественных опухолей матки и яичников, что подтверждает гипотезу о том, что все быстрорастущие злокачественные новообразования продуцируют собственные сосуды для обеспечения дальнейшего роста.
Кровоток в доброкачественных опухолях имеет иной характер. Сосуды, участвующие в васкуляризации доброкачественных образований матки и яичников, являются непосредственным продолжением терминальных ветвей маточных и яичниковых артерий. Допплерометрическими характеристиками кровотока в этих сосудах является постоянное наличие невысокого диастолического компонента, низкая его скорость и высокие значения индекса резистентности. По мнению большинства авторов периферическая, с единичными сосудами, васкуляризация опухоли должна ассоциироваться с доброкачественностью, а наличие множественных сосудов в центральной части, на перегородках и в папиллярных разрастаниях является признаком злокачественноcти.
- у 41,7% пациенток зарегистрирован различно выраженный периферический кровоток образований яичников со средним уровнем резистентности в сосудах;
- у 58,3% больных выявлена неоваскуляризация опухоли яичника: интенсивный центральный и периферический внутриопухолевый кровоток с низким уровнем периферического сопротивления новообразованных сосудов.
Периферический внутриопухолевый кровоток со средним уровнем резистентности сосудов отмечается при различных видах кист и при серозных кистомах.
При пограничных кистомах и злокачественной трансформации яичников регистририруется неоваскуляризация: интенсивный центральный и периферический внутриопухолевый кровоток с низкими значениями индекса резистентности в новообразованных сосудах.
У больных с кистами яичников и кистомами наиболее частой жалобой являются боли внизу живота, а также в пояснице, иногда в паховых областях. Боли не были связаны с менструацией и носят тупой, ноющий характер. Нерегулярный менструальный цикл отмечается у 31,3% пациенток. Хронические воспалительные процессы матки и придатков наблюдаются у 43,8% больных.
При трансвагинальной эхографии кисты истинные опухоли визуализируются, как однокамерные тонкостенные образования округлой формы, расположенные в боковых отделах малого таза, с акустическим эффектом дистального усиления. Внутренний и наружный контур образований ровный, содержимое — однородное, эхонегативное. Размеры кист — 4-9 см.
У пациентки с параовариальной кистой на стороне опухолевидного образования визуализируется яичник.
При цветовой допплерографии регистрируются единичные цветовые сигналы от сосудов, расположенных в капсуле образования, со средним уровнем индекса резистентности (IR min = 0,57+0,09 и 0,54+0,09).
У больных с эндометриоидными кистами характерным признаком является прогрессирующий болевой синдром, особенно выраженный в предменструальный период и во время менструации. У большинства пациенток боли сопровождаются симптомами раздражения брюшины за счет микроперфорации кист и излития их содержимого в брюшную полость. Кисты располагаются сбоку и сзади от матки, из-за выраженного спаечного процесса представляли с маткой единый конгломерат. Размеры эндометриоидных кист меняются в зависимости от фазы менструального цикла и составляют 6-8 см.
При трансвагинальной эхографии отмечается одностороннее образование с толстой стенкой, имеющей двойной контур. Содержимое кисты представлено несмещаемой мелкодисперсной взвесью.
Цветовая допплерография регистририрует «бедный» периферический кровоток в сосудах новобразования со средним уровнем резистентности (IR min = 0,59+0,03).
Больные с пограничными кистомами яичников жалуются на тупые, ноющие боли внизу живота. В 83,3% случаях отмечено увеличение живота в объеме. Размеры опухолей варьируют в широких пределах: 7-20 см в диаметре. Для всех опухолей отмечается характерное снижение звукопроводимости. Судить о длительности заболевания не представляется возможным, так как те или иные симптомы заболевания больные отмечают довольно продолжительное время, но не обращаются за медицинской помощью, либо врач не рекомендует оперативного лечения.
Папиллярные цистаденомы при эхографии визуализируются, как образования с четким и ровным наружным контуром, однако по внутреннему контуру имеют место множественные папиллярные образования в виде эхопозитивных пристеночных структур.
Муцинозные опухоли характеризуются многокамерностью и наличием перегородок неодинаковой толщины. Содержимое камер представлено губчатой массой повышенной эхогенности.
Цветовая допплерография позволяет выявить неоваскуляризацию опухоли: множественные цветовые сигналы от сосудов в пристеночных разрастаниях, на перегородках и в капсуле опухоли с низким уровнем резистентности (IR min — 0,40+0,07).
У больных злокачественными опухолями яичников клиническое течение заболевания на ранних стадиях заболевания характеризуется отсутствием выраженной симптоматики. В более поздних стадиях распространения процесса женщины жалуются на боли внизу живота, чувство недомогания, слабость, быструю утомляемость. В малом тазу пальпируются плотные бугристые болезненные образования с шиповидными выростами в ректовагинальную клетчатку, малоподвижные, спаянные в единый конгломерат. Рано появляющийся асцит приводит к увеличению объема живота, напряжению мышц передней брюшной стенки, одышке . Подавляющее большинство больных поступает в специализированный онкологический стационар с III и IV стадиями заболевания.
При эхографии серозных злокачественных опухолей обнаруживаются патологические образования больших размеров (13-20 см в диаметре), занимающие практически всю брюшную полость. Матка вовлекается в опухолевый конгломерат и в ряде случаев не визуализируется отдельно. Границы опухоли в большинстве случаев имеют бугристый контур и прослеживаются не на всем протяжении.
Муцинозные цистаденокарциномы характеризуются наличием множественных камер различного диаметра (1-4 см), некоторые из них заполнены мелкоячеистыми структурами средней эхогенности.
При цветовом допплеровском картировании регистририруется неоваскуляризация патологического образования: интенсивный центральный и периферический кровоток в перегородках и пристеночных разрастаниях, с низким уровнем резистентности новообразованных сосудов. IR min — 0,36+0,06. Точность и чувствительность IR min = 0,36+0,06 составила 76,9%, специфичность — 78,6%.
Возрастание ангиогенной активности и диффузно-высокая капиллярная плотность соответствует очагам пролиферации и малигнизации. Поэтому необходимо ориентироваться на минимальный индекс резистентности внутриопухолевых сосудов, как показатель, более точно отражающий процессы, происходящие в новообразовании.
УЗИ позволяет выявить наличие и определить структуру опухолевидных образований яичников практически в 100% случаев. Однако использование серой шкалы как независимого метода на сегодняшний день является нерациональным, так как не позволяет оценить характер опухолевого роста и выделить пациенток группы риска.
Цветовое допплеровское картирование позволяет предоперационно, неинвазивно оценить и дифференцировать опухоли по степени изменений их сосудистой стенки, по локализации и количеству сосудов, являясь своеобразной мерой оценки злокачественности новообразований яичников. Сопоставление данных эхографии и допплерографии приводит к реальному повышению точности диагностики опухолевидных образований яичников.
Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!
Яичники имеют богатую васкуляризацию, что необходимо для выполнения их многочисленных функций, из которых основными являются:
— сохранение первичных ооцитов и создание условий для их созревания до стадии зрелого фолликула;
— синтез половых гормонов.
Яичники получают артерильное кровоснабжение из двух сосудистых ветвей: собственно яичниковых артерий и ветвей маточных артерий. Яичниковые артерии отходят от аорты немного ниже, чем почечные артерии, и проникают в яичник через lig. suspensorium. Проходя далее через брыжейку яичника, они анастомозируют с яичниковыми ветвями маточной артерии. Эти анастомозы формируют аркуатное сплетение, расположенное параллельно яичниковым воротам. Ветви сплетения проникают в яичники через яичниковые ворота и формируют сеть спиральных стромальных сосудов. Их спиральный ход играет важную роль в гемодинамике и циклической адаптации сосудов яичников.
Во-первых, такое строение контролирует сопротивление и давление крови. Во-вторых, оно облегчает приспособление артериальных сосудов к изменениям размеров яичников: при развитии фолликула и желтого тела, когда яичники увеличиваются, спираль артерий растягивается, при атрезии фолликула или регрессе желтого тела она возвращается к своему обычному состоянию.
К сказанному следует добавить, что и сама картина кровоснабжения яичников циклически меняется. Морфофункциональные изменения овулирующего яичника сопровождаются выраженной динамикой яичниковой артериальной перфузии, объем которой в течение менструального цикла может варьировать в широком диапазоне.
Артериальная система стромы яичников дренируется сетью вен, которые формируют большие вены, выходящие через яичниковые ворота в яичниковую вену.
Осмотр области придатков матки с помощью цветовой допплерографии может поразить неспециалиста обилием самых разнообразных сосудов. Действительно, в этой зоне располагаются многочисленные ветви маточных и яичниковых артерий и вен, а также подвздошные сосуды. Без тщательного исследования трудно сказать, какой из перечисленных выше сосудов представлен на экране. Например, очень непросто уверенно идентифицировать основную яичниковую артерию даже в области ворот. В связи с этим мы рекомендуем, не тратя сил и времени на поиск яичниковых артерий, изучать внутрияичниковый кровоток.
Стромальные сосуды легко определяются внутри яичников с помощью современной аппаратуры.
Кривые скорости кровотока (КСК) характеризуются более низкими пиковыми скоростями, чем в маточных или яичниковых артериях, относительно высокими диастолическими скоростями, отсутствием протодиастолической вырезки и низким импедансом. Следует вновь подчеркнуть, что исследовать сосуды в воротах яичников необходимо с осторожностью: целесообразно пробный объем расположить чуть наружу, и вместо внутрияичникового кровотока будет зарегистрирован кровоток в одной из ветвей маточной артерии.
Кровоснабжение доминантного фолликула обычно происходит за счет двух-трех стромальных артерий. Сеть спиральных сосудов вокруг развивающегося фолликула возникает уже в тот момент, когда в фолликуле начинает формироваться полость. Тем не менее современное оборудование позволяет обнаружить в это время только отдельные цветовые локусы. Васкуляризация доминантного фолликула становится субъективно более заметной по сравнению с другими фолликулярными структурами только накануне овуляции.
Типичная форма КСК характеризуется высокими значениями максимальной систолической скорости, заметным диастолическим кровотоком и низким импедансом. Подобная форма волн типична для бурного развития сосудов.
В отсутствие беременности кровоснабжение corpus luteum начинает меняться приблизительно к 9-му дню после овуляции. Ткань желтого тела подвергается лютеолизу, капилляры сокращаются и редуцируются.
В результате циркуляция крови в сосудах прекращается, а сами сосуды исчезают в течение первых 3 дней менструации. Желтое тело заменяется соединительной тканью, превращаясь в corpus albicans.
При наступлении беременности желтое тело увеличивается, иногда достигая 5 см в диаметре. Беременность поддерживает его перфузию, что отчетливо видно на цветовых допплерограммах. Импеданс становится максимально низким. Следует подчеркнуть отсутствие значительных различий в гемодинамических характеристиках corpus luteum второй фазы и I триместра беременности.
М.В. Медведев и соавт. первыми в нашей стране изучили показатели периферического сосудистого сопротивления в артериях яичников у здоровых женщин. В их исследованиях пульсационный индекс (ПИ) в артерии овулирующего яичника постепенно снижался от 1,59 ± 0,11 в ранней пролиферативной фазе до1,18±0,09 в преовуляторном периоде, снова повышаясь до 1,39 ± 0,14 в позднюю лютеиновую фазу. В артериях неовулирующего яичника ПИ в течение менструального цикла колебался незначительно — от 1,63 + 0,10 до 1,56 ±0,11.
В исследованиях других авторов индекс резистентности (ИР) в артериях доминантного фолликула незначительно снижался — в среднем от 0,55 (в позднюю пролиферативную фазу) до 0,48 (в день, предшествующий овуляции). В сосудах желтого тела снижение ИР в среднем до 0,44 отмечалось уже на 2-й день после овуляции, причем этот показатель практически не менялся в течение первых 5 дней лютеиновой фазы. В лютеиновую фазу ИР ступенчато повышался в среднем до 0,47 и в дальнейшем постепенно увеличивался в среднем до 0,53 к концу лютеиновой фазы.
J. Zaidi и соавт. обратили внимание на значительные суточные колебания ПИ в периовуляторном периоде (в овулирующем яичнике — от 0,6 до 1, в неовулирующем — от 0,8 до 1,03).
В ряде исследований показатели максимальной систолической скорости в артериях (MAC) яичников также претерпевали значительные циклические изменения: увеличивались в среднем с 13—14 см/с в периовуляторный период (за 2 дня до овуляции) до 20—25 см/с в фазу расцвета желтого тела. При этом соответствующие показатели MAC в неовулирующем яичнике оказались противоположными, составив в среднем 11,5 см/с за 2 дня до овуляции и 8,2 см/с на 2-й день после овуляции.
Результаты наших исследований также демонстрируют циклические изменения показателей скорости и периферической резистентности интраовариального кровотока в овулирующем яичнике в разные фазы менструального цикла.
С целью изучения нормативных показателей интраовариального кровотока нами были обследованы 20 с 28-дневным менструальным циклом и овуляцией на 14-й день. Средний возраст обследованных женщин составил 28,9 года (от 23 до 34 лет), средний возраст менархе— 13,5 года(от 12 до 16 лет), средняя продолжительность менструального кровотечения — 4,5 дня (от 3 до 6 дней). У 13 (65%) женщин в анамнезе были беременности.
В ходе исследований установлено, что показатели MAC, постепенно и незначительно увеличиваясь в течение фолликулярной и лютеиновой фаз, в период расцвета желтого тела (18—22-й день) скачкообразно возрастали до 29,8 + 2,1 см/с.
В период угасания желтого тела (23—26-й день) MAC вновь снижалась до 18,46 ± 0,8 см/с. В то же время в неовулирующем яичнике соответствующие показатели сохраняли монотонность в течение всего менструального цикла, колеблясь от 8,7 ± 0,8 до 11,7 ± 1,1 см/с.
Значения ИР в овулирующем яичнике практически не менялись в течение всей фолликулярной фазы (0,49 ± 0,01), резко снижались после овуляции и достигали минимума (0,41 ± 0,02) к периоду расцвета желтого тела (18—22-й день цикла), а к концу менструального цикла снова повышались до 0.46 ± 0,01.
В неовулирующем яичнике ИР сохранял высокие значения как в фолликулярную, так и в лютеиновую фазу менструального цикла, незначительно колеблясь — от 0,54 ± 0,01 до 0,5 ± 0,03. Подобные изменения обнаружены и при изучении динамики ПИ.
По нашему мнению, такие важные особенности нормального интраовариального кровотока в репродуктивном возрасте, как значительное повышение скорости и снижение резистентности артериального кровотока в фазу расцвета желтого тела, имеют большое значение при допплерографической оценке самых разнообразных патологических состояний яичников.
В постменопаузальном периоде кровообращение яичников характеризуется крайне незначительным объемом перфузии. При допплерографическом исследовании мы обнаруживали в яичниках в это время единичные цветовые локусы, что согласуется с данными I. Zalud и соавт., установивших, что в раннем периоде постменопаузы интраовариальный кровоток выявляется при цветовой и энергетической допплерографии только в 10 и 35% случаев соответственно.
По данным разных исследователей, величина ИР в паренхиме яичников в постменопаузе колеблется в большинстве случаев от 0,6 до 0,67—0,7, величина ПИ — от 1,20 до 1,31. Вместе с тем обращает на себя внимание ряд исследований, в которых у женщин в постменопаузе обнаружена КСК с ИР ниже 0,4. Мы в абсолютном большинстве случаев регистрировали КСК с низкой скоростью (менее 6 см/с) и высоким (выше, чем у женщин в пременопаузе) импедансом.
В заключение следует подчеркнуть, что знание особенностей интраовариального кровотока в постменопаузе имеет большое практическое значение, поскольку именно в этом периоде жизни женщины значительно возрастает риск возникновения злокачественных опухолей яичников.