Медицинский эксперт статьи
При влагалищном исследовании больных острым гнойным сальпингитом не всегда удается получить объективную информацию из-за резкой болезненности и защитного напряжения мышц живота. Тем не менее наиболее типичными признаками являются болезненность при движении за шейку матки, определение пастозности или пальпируемого образования небольших размеров с нечеткими контурами в области придатков, а также чувствительность при пальпации боковых и заднего сводов.
Считают, что критериями острого воспаления органов малого таза являются повышение температуры, увеличенное СОЭ и появление С-реактивного белка.
Диагностика острого гнойного сальпингита должна базироваться на выявлении следующих трех обязательных признаков:
- болей в животе;
- чувствительности при движении за шейку матки;
- чувствительности в области придатков в сочетании по крайней мере с одним из следующих дополнительных симптомов:
- температура, превышающая 38 градусов;
- лейкоцитоз (выше 10,5 тыс.);
- гной, полученный при пункции заднего свода;
- наличие воспалительных образований при бимануальном или ультразвуковом исследовании;
- СОЭ>15мм/ч.
Симптомы острого гнойного сальпингита подтверждается данными лабораторных исследований. При этом в периферической крови у больных выявляются следующие изменения: лейкоцитоз до 10,5 тыс. с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных лейкоцитов 6-9%), СОЭ 20-30 мм/ч, а также наличие резко положительного С-реактивного белка.
Решающую роль в благоприятном исходе играет раннее выявление процесса (на стадии гнойного сальпингита) и раннее начало адекватной терапии. Кроме клинико-лабораторных методов исследования, важное значение имеет идентификация возбудителя. Материал для исследования необходимо брать из всех типичных мест, при этом наиболее достоверно исследование материала, полученного непосредственно из трубы или полости малого таза при пункции заднего свода или лапароскопии.
Недостаточная информативность пальпаторных данных при остром гнойном воспалении существенно не дополняется при ультразвуковом исследовании.
Однако, в отличие от сформировавшихся воспалительных образований, при гнойном сальпингите эхоскопические признаки не всегда информативны, так как при начальных признаках воспаления незначительно измененные трубы не всегда достаточно четко визуализируются, и приходится больше ориентироваться на клиническую картину и результаты пункции.
Высокоинформативной лечебно-диагностической процедурой при неосложненных формах гнойного воспаления, особенно гнойном сальпингите, является пункция заднего свода влагалища. Этот метод диагностики позволяет получить гнойный экссудат для микробиологического исследования и исключить другую ургентную ситуацию, например, внематочную беременность, апоплексию яичника.
При лапароскопии клинический диагноз острого сальпингита был подтвержден в 78,6% случаев, при этом идентифицирована полимикробная этиология гнойного воспаления.
Существуют два фактора, ограничивающих применение метода: высокая стоимость и риск, связанный с проведением процедуры. Метод, безусловно, показан при обследовании пациенток, находящихся в шоковом состоянии, при отсутствии в анамнезе половых контактов или неуверенности в диагнозе.
Дифференциальная диагностика гнойного сальпингита
Прежде всего острый сальпингит следует дифференцировать с острым аппендицитом. Для острого аппендицита не характерна связь заболевания с перечисленными ранее провоцирующими, генитальными и экстрагенитальными факторами риска развития воспалительных процессов внутренних половых органов; заболевание возникает внезапно.
Ранним признаком острого аппендицита является приступообразная боль, вначале локализующаяся в области пупка, чаще выше его (в эпигастрии). Несколько позже боль сосредоточивается в области слепой кишки. В отличие от острого воспаления придатков боли никуда не иррадиируют, но усиливаются при покашливании. Появляются тошнота и рвота, чаще повторная, хотя отсутствие последней и не исключает наличия острого аппендицита. Стул и отхождение газов обычно задерживаются. Понос наблюдается редко. Многократный стул (по 10-15 раз), тем более с тенезмами, для острого аппендицита не характерен.
При гинекологическом пельвиоперитоните также присутствуют симптомы раздражения брюшины и защитное напряжение мышц живота, однако локальные симптомы менее выражены.
Лабораторные данные не являются специфическими для острого аппендицита, поскольку они отражают наличие патологического очага и интенсивность воспаления. Однако при исследовании крови, в отличие от гнойного сальпингита, при остром аппендиците отмечается почасовое нарастание количества лейкоцитов, лейкоцитоз может достигать 9-12 тыс.
Практическому врачу часто приходится проводить дифференциальный диагноз между острым сальпингитом и эктопической беременностью, особенно в случае формирования заматочных гематом и их нагноения, когда присоединяющиеся вторичные воспалительные изменения маскируют исходное заболевание.
Отличительными особенностями эктопической беременности являются следующие симптомы:
- практически у всех больных имеются нарушения менструального цикла — чаще задержка менструации, сменяющаяся длительными кровянистыми выделениями мажущего характера; при этом у пациенток могут появляться сомнительные и вероятные признаки беременности;
- боли имеют характерную иррадиацию в прямую кишку;
- часто наблюдается периодическое кратковременное нарушение сознания (головокружение, обморок и т.д.), ошибочно связываемое, как правило, с возможной маточной беременностью или бытовыми факторами;
- у больных с эктопической беременностью отсутствуют клинические и лабораторные признаки острого воспаления, при этом практически у всех них имеются симптомы хронического сальпингоофорита.
Проведению дифференциального диагноза помогает определение хорионического гонадотропина в крови и моче (в лаборатории или методом экспресс-тестов), а также у ряда женщин применение эхоскопии (визуализация децидуально трансформированного эндометрия или плодного яйца вне матки). В сомнительных случаях рекомендуется пункция заднего свода влагалища или лапароскопия.
Редко острый гнойный сальпингит приходится дифференцировать с острым холециститом.
В 1930 году Фитц-Хаг-Куртис впервые описал серию наблюдений за пациентками, подвергшимися лапаротомии по поводу острого холецистита (позднее у всех установлен диагноз гонококкового перигепатита). В настоящее время известно, что подобное поражение могут вызывать также и хламидии. J. Henry-Suchet (1984) считает перигепатит одним из характерных признаков острого гонорейного и хламидийного сальпингита. При этом гинекологическим больным нередко ошибочно устанавливают диагноз холецистита и проводят его лечение.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Аднексит (сальпингоофорит, воспаление придатков матки) – это воспалительный процесс, распространяющийся на яичники, маточные трубы, связочный аппарат и характеризующийся возникновением боли внизу живота в остром периоде, более интенсивной на стороне воспаления.
Воспаление придатков матки является самым распространенным расположением воспалительного процесса женских внутренних половых органов (воспалительных заболеваний органов малого таза).
Этиопатогенез
В преобладающем большинстве эпизодов сальпингоофорит развивается восходящим либо, что реже, нисходящим путем с вторично воспалительно-измененных органов брюшной полости (к примеру, при аппендиците) или лимфо-, гематогенным путями.
При восходящем инфицировании микроорганизмы распространяются из матки в полость маточной трубы (сальпингит), воспалительный процесс в перспективе может охватить все рядом расположенные структуры, а приблизительно у 50% пациенток – и яичник (оофорит) вместе со связочным аппаратом (аднексит, сальпингоофорит). Острые сальпингоофориты принадлежат к заболеваниям полимикробной этиологии. Различные микроорганизмы, вегетирующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут участвовать в воспалительном процессе. Прежде всего, это относится к кишечной палочке, энтерококку, протею, клебсиелле, стафилококкам и стрептококкам в сочетании с бактероидами, пептококками и пептострептококками.
Превалирующее значение в возникновении аднексита отводится хламидийной и гонококковой инфекции.
В патогенезе острого воспаления придатков основное значение имеет восходящий путь распространения инфекции. Предрасполагающими причинами являются: менструация, применение внутриматочных спиралей, всевозможные трансцервикальные лечебно-диагностические манипуляции, прерывание беременности.
Воспалительный процесс начинает развиваться с эндосальпинкса, затем постепенно охватывает подслизистый слой, мышечную и серозную оболочки маточной трубы. В просвете трубы скапливается серозный воспалительный выпот, который по мере прогрессирования воспалительного процесса может преобразоваться в гнойный. При слипании маточного и ампулярного концов трубы формируется образование – гидросальпинкс или пиосальпинкс.
Яичники относительно нечасто вовлекаются в острый воспалительный процесс. Если же оофорит все же развивается, то он является вторичным – как правило, в результате распространения инфекции из прилежащих органов и тканей (маточная труба, червеобразный отросток, сигмовидная кишка, брюшина малого таза). Первоначально развивается острый периоофорит, при котором преимущественно поражается покровный эпителий. После завершения овуляции воспалительный процесс распространяется на корковый слой яичника. На месте вскрывшегося фолликула или в желтом теле может сформироваться гнойник, а при некротизировании тканей яичника – пиоварий. В отдельных эпизодах при образовавшемся абсцессе в яичнике происходит разрушение окружающих его структур и формирование общей полости с пиосальпинксом – тубоовариальный абсцесс.
Хронический сальпингоофорит является преобладающей формой воспалительных заболеваний органов малого таза, встречающегося у амбулаторных больных. Чаще всего хроническое воспаление придатков матки является следствием ранее перенесенного острого процесса. Причиной подобного исхода острого аднексита могут быть особенности реактивности макроорганизма, свойства микроорганизмов и неадекватность лечения острого воспаления придатков. Не исключается возможность первичного хронического течения воспалительного процесса.
Для хронических сальпингитов свойственны воспалительные инфильтраты, прогрессирующие атрофические и склеротические изменения слизистого и мышечного слоев маточных труб на фоне значительного нарушения кровоснабжения. Длительное течение хронического воспалительного процесса приводит к расстройству их функции: снижению перистальтики, непроходимости. В отдельных эпизодах формируются гидросальпинкс. В малом тазу развивается воспалительный процесс, в который могут вовлекаться маточные трубы, яичники, матка, мочевой пузырь, связочный аппарат, петли кишечника, брюшина. Нарушение кровообращения яичников, наличие периовариальных сокращений отражается на их функции.
Клиническая картина
Острый сальпингоофорит характеризуется выраженной клинической симптоматикой. Наиболее тяжело протекают аднекситы, вызванные ассоциацией анаэробной инфекции со стафилококками и (или) кишечной палочкой.
Наиболее часто заболевание возникает у женщин молодого детородного возраста, ведущих активную половую жизнь. Аднексит зачастую начинается после или на фоне менструации, после инвазивных лечебно-диагностических манипуляций (гинекологическая чистка полости матки, гистеросальпингография, гистероскопия), после оперативных манипуляций на половых органах. Пациентки обычно предъявляют жалобы на дискомфорт или боли в нижних отделах живота, нередко распространяющиеся на крестцовую область, на внутреннюю поверхность бедер, реже – в область ануса или промежности.
В отдельных эпизодах (особенно при хламидийной инфекции) больную тревожат боли в правом подреберье из-за развития перигепатита, сопровождающего воспалительный процесс внутренних половых органов (синдром Фитц – Хью – Куртиса).
Появление болей сопровождается подъемом температуры тела от субфебрильных показателей до гипертермии, общей слабостью, головной болью, тошнотой, реже – рвотой, метеоризмом. Преобладающее большинство больных предъявляют жалобы на гнойные, сукровичные или кровяные выделения из половых путей.
В начале заболевания многие пациентки жалуются на рвоту, возникающая многократная рвота часто является проявлением распространения инфекции за пределы придатков – как правило, на брюшину.
Состояние больной при остром негнойном сальпингоофорите сохраняется относительно удовлетворительным. Пальпация нижних отделов живота сопровождается болезненностью, но симптоматика раздражения брюшины не определяется.
При возникновении гнойного процесса в придатках общее состояние пациентки определяется как тяжелое или средней степени тяжести. Цвет кожных покровов, в зависимости от выраженности интоксикационного синдрома, бледный с синюшным или серым оттенком. Отмечается склонность к гипотонии. Влажность языка при этом состоянии сохраняется. Живот мягкий, может отмечаться незначительный метеоризм в нижних отделах. Симптоматика раздражения брюшины при отсутствии опасности перфорации не развивается, однако пальпация гипогастральной области болезненна. В отдельных эпизодах там же удается пропальпировать образование, выходящее из малого таза. Пальпаторная граница опухоли выше перкуторной за счет спаечных процессов трансовариального абсцесса с петлями толстой кишки.
При гинекологическом исследовании нередко обнаруживаются выделения из цервикального канала, которые могут быть гнойными, серозно-гнойными, кровянистыми или сукровичными. При бимануальном исследовании на ранних стадиях серозного сальпингоофорита объемные структурные изменения в придатках могут и не определяться, выявляется только болезненность в области очага воспаления и усиление боли при смещении матки. В случае прогрессирования воспалительного процесса начинают пальпироваться болезненные трубы или тубоовариальные образования тестоватой консистенции.
Хронический сальпингоофорит отличается более продолжительным и торпидным течением с периодическими обострениями. В периоде ремиссии заболевание проявляется тупыми, невыраженными болями в нижней части живота, в паховых областях, крестце. Боли могут нарастать после физической нагрузки, стресса, переохлаждения, перед или во время месячных, во время любых экстрагенитальных заболеваний. Боли отражаются на трудоспособности женщины, приводят к развитию невротических состояний: раздражительности, неустойчивости настроения, бессоннице. В хронический процесс могут вовлекаться соседние органы: мочевой пузырь и прямая кишка.
Почти у 50% больных нарушается функция яичников (гипофункция, ановуляция). Еще чаще страдает репродуктивная функция (бесплодие, самопроизвольные аборты, эктопическая беременность).
Обострение хронического сальпингоофорита происходит вследствие усиления патогенных свойств микрофлоры на фоне снижения защитных свойств макроорганизма. Клиническая картина обострения аналогична проявлениям острого сальпингоофорита.
Обострение хронического сальпингоофорита наиболее часто бывает взаимосвязано даже с незначительным охлаждением организма, интенсивной физической нагрузкой, умственным переутомлением, влиянием стрессовых ситуаций. Одновременно с нарастанием болевых ощущений для этой группы больных нередки бессонница, снижение аппетита, повышенная нервозность, быстрая немотивированная утомляемость, не соответствующие окружающей ситуации психоэмоциональные реакции.
Организация в придатках гнойного очага не исключается даже при первично развившемся воспалительном процессе. Это в определенной степени зависит от агрессивности микрофлоры (ассоциации микрофлоры, устойчивой к антибактериальным фармсредствам), присутствия внутриматочной спирали, одновременно протекающих иных генитальных и экстрагенитальных заболеваний (анемия, ожирение, сахарный диабет), неадекватности терапии. Вместе с тем очаги гноя в придатках могут образовываться относительно медленно, в зависимости от интенсивности распространения патологического процесса на более глубокие слои. Одновременно с этим продолжительность периодов ремиссии заболевания сокращается и нарастает частота и длительность обострений. Возникающие следующие обострения отличаются более тяжелым течением в сравнении с предшествующими, сопровождаются гипертермией, ознобами, интоксикацией и более трудно поддаются лечению. Возникают симптомы раздражения со стороны толстой кишки, что сопровождается неустойчивым стулом; появляются дизурические расстройства.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Верификация диагноза основывается на основании выявления характерной клинической симптоматики.
Бактериоскопия, полимеразная цепная реакция, бактериологическое исследование мазков из цервикального канала и влагалища не позволяют установить истинных возбудителей воспаления придатков, но помогают выявить гонококки, хламидии, дрожжеподобные грибы, трихомонады. Более достоверные результаты дает микробиологическое исследование пунктата полученного из очага воспаления.
В общеклиническом анализе крови выявляется нарастание лейкоцитоза и скорости оседания эритроцитов, имеющих большую выраженность при возникновении гнойного процесса в придатках.
При выраженной интоксикации выявляется мочевой синдром, исследование мочи позволяет выявить протеинурию, обычно не превышающую 1 г/л, лейкоцитурию, микрогематурию, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.
Во многих случаях удается поставить точный диагноз воспалительных процессов придатков с помощью ультразвукового исследования.
Самым точным методом диагностики острого воспаления придатков матки является лапароскопия, которая предоставляет возможность не только определить степень поражения маточных труб и яичников, но и получить биоматериал для бактериоскопического и бактериологического исследования, обеспечить дренаж очага воспаления, удалить гнойное содержимое, обеспечить подведение необходимых фармсредств к очагу поражения.
Острый сальпингоофорит необходимо дифференцировать от острого аппендицита, эктопической беременности. Гнойные тубоовариальные образования дифференцируют от аппендикулярного инфильтрата, дивертикулита, первичной карциномы трубы, рака яичника, от инфильтративных форм эндометриоза.
Лечение
Острые воспалительные процессы придатков матки должны лечиться исключительно в условиях стационара. Чем раньше госпитализировать больную, тем своевременнее будет начата адекватная терапия и тем больше шансов для уменьшения числа возможных неблагоприятных последствий.
Больные нуждаются в физическом и психическом покое. Из рациона питания исключают острые блюда.
Ведущим методом лечения острых воспалительных процессов придатков матки является антибактериальная терапия. На ранних этапах лечения проводится эмпирическая антибактериальная терапия с учетом клинической картины заболевания, в современных условиях воспалительный процесс часто обусловлен смешанной инфекцией, схему антибактериальной терапии необходимо менять через двое суток при отсутствии клинического эффекта от проводимого лечения.
Рациональной комбинацией, обеспечивающей широкий диапазон антибактериального действия, является сочетание ингибиторзащищенных пенициллинов с тетрациклинами или макролидами. Эффективным считается сочетание цефалоспоринов III поколения с тетрациклинами или макролидами и добавлением производных нитроимидазола. В тяжелых случаях гнойного сальпингоофорита можно использовать антибиотики широкого спектра действия группы карбапенемов.
Контроль за эффективностью проводимой терапии осуществляется на основании оценки изменения клинических и лабораторных исследований: снижение температуры тела, уменьшение болевых ощущений, угасание перитонеальных признаков, клинических и биохимических анализов крови, отражающих острую фазу воспаления. В случае утяжеления состояния незамедлительно прибегают к лапароскопии.
С учетом особенностей течения заболевания в комплекс лечебных мероприятий могут быть включены:
− инфузионная детоксикационная терапия;
Воспалительные заболевания придатков матки нередко развиваются у женщин с выраженным снижением специфической иммунной реактивности и ослаблением неспецифических защитных сил организма. Следовательно, повышение резистентности больной к инфекции является важной составляющей комплексного лечения. С этой целью применяют левамизол, T-активин, тималин, ликопид-10, галавит. Корригировать функцию иммунной системы можно с помощью индукторов интерферона или препаратов интерферона. Проведение витаминотерапии усиливает действие средств, повышающих защитные силы организма.
При неосложненном течении сальпингоофорита возможно применение физиотерапевтических методик лечения: магнитолазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии, терапии постоянным магнитным полем, ультрафиолетового облучения.
К оперативным вмешательствам прибегают в следующих ситуациях:
− подозрение на перфорацию гнойного образования придатков;
− осложнение острого воспаления придатков матки гнойным параметритом;
− наличие пиосальпинкса или тубоовариального абсцесса на фоне эндометрита, спровоцированного абортом или внутриматочной спиралью;
− неэффективность комплексного лечения с использованием лапароскопического дренирования, проводимого в течение 2−3-х суток.
У молодых женщин детородного возраста необходимо использовать любую возможность для сохранения репродуктивной функции.
Прогноз
При своевременной диагностике и полноценном лечении прогноз для жизни благоприятный. Отсутствие квалифицированного лечения становится причиной распространения и хронизации воспалительного процесса, нарушения менструальной и репродуктивной функции, возможной эктопической беременности в будущем.
Для хронических сальпингоофоритов характерно формирование воспалительных инфильтратов, прогрессирующих атрофических и склеротических изменений слизистого и мышечного слоев маточных труб на фоне значительного нарушения кровоснабжения. Длительное течение хронического воспаления приводит к расстройству их функции: нарушению перистальтики, непроходимости. В отдельных случаях формируется гидросальпинкс. В малом тазу развивается процесс, в который могут вовлекаться маточные трубы, яичники, матка, мочевой пузырь, связочный аппарат, петли кишечника. Нарушение кровообращения яичников, наличие периовариальных сращений отражается на их функции.
Профилактика
Исключение или значительное ограничение использования внутриматочной контрацепции, удаление внутриматочной спирали без гинекологической чистки полости матки и под прикрытием антибактериальной фармакотерапии, расширение использования методик барьерной контрацепции, своевременная госпитализация пациенток с острыми заболеваниями органов малого таза, недопущение лечения в амбулаторных условиях пациенток с послеродовыми, послеабортными, послеоперационными инфекционными осложнениями любой выраженности, а также пациенток с осложнениями при внутриматочной контрацепции (кроме реабилитационного этапа).