Паховая грыжа у детей – патологическое выпячивание грыжевого мешка (вагинального отростка брюшины) вместе с грыжевым содержимым (петлей кишки, прядью сальника или яичником) в паховой области. Паховая грыжа у детей проявляется безболезненным выпячиванием в паху, которое увеличивается при плаче и ходьбе и исчезает в покое или в положении лежа; иногда у ребенка возникает ущемление паховой грыжи. Диагностика паховой грыжи у детей включает консультацию детского хирурга, пальпацию, нагрузочные пробы, УЗИ органов брюшной полости, паховых каналов и мошонки. Лечение паховой грыжи у детей исключительно оперативное, преимущественно лапароскопическим способом.
Общие сведения
Паховая грыжа у детей — выход пристеночного листка брюшины и внутренних органов через паховый канал под кожу. Паховые грыжи встречаются примерно у 5% доношенных и 15-25% недоношенных детей. Довольно часто паховые грыжи у детей сочетаются с кистой семенного канатика, водянкой яичка, дисплазией тазобедренных суставов, спинномозговыми грыжами, аномалиями развития позвоночника, заболеваниями соединительной ткани (синдромом Марфана). В педиатрии и детской хирургии паховые грыжи у мальчиков диагностируются в 3-10 раз чаще, чем у девочек, что, по всей вероятности, связано с процессом миграции яичек из брюшной полости через паховое кольцо и паховый канал в мошонку.
Причины паховой грыжи у детей
В развитии паховой грыжи у детей велика роль наследственной предрасположенности: известно, что 11,5% детей с данной патологией имеют одного из родителей, ранее перенесшего операцию грыжесечения.
Приобретенные паховые грыжи у детей чрезвычайно редки. Они обычно встречаются у мальчиков школьного возраста, испытывающих повышенную физическую нагрузку и имеющих выраженную слабость мышц передней брюшной стенки.
Классификация паховых грыж у детей
Врожденные паховые грыжи у детей, как правило, бывают косыми, т. е. опускаются в паховый канал через внутреннее паховое кольцо. Прямые паховые грыжи у детей встречаются в исключительно редких случаях; они выходят через мышечный дефект в брюшной стенке в проекции наружного пахового кольца.
По локализации паховые грыжи у детей могут быть правосторонними, левосторонними и двусторонними. При этом у мальчиков в 60% случаев встречаются правосторонние паховые грыжи, в 30% — левосторонние и в 10% — двусторонние. У девочек более половины наблюдений приходится на паховые грыжи с двух сторон.
Кроме этого, у мальчиков встречаются паховые и пахово-мошоночные грыжи. В свою очередь, пахово-мошоночная грыжа у детей может быть канатиковой (фуникулярной, 90%) и яичковой (тестикулярной, 10%). При канатиковой грыже брюшинный отросток частично облитерирован только в нижней части и открыт в верхней и средней части. В случае яичковой грыжи влагалищный отросток брюшины не заращен на всем протяжении, отчего яичко, окруженное серозными оболочками, вдается в просвет грыжевого мешка.
Симптомы паховой грыжи у детей
Врожденную паховую грыжу у детей можно заметить уже в период новорожденности. Основным ее проявлением служит грыжевое выпячивание в паховой области, которое увеличивается при натуживании, кашле, плаче ребенка и уменьшается или полностью исчезает в покое. Припухлость в паховой области безболезненна, имеет овальную или округлую форму. Может отмечаться тянущая боль в нижней части живота и бедре.
При пахово-мошоночной грыже у мальчиков грыжевой мешок опускается в мошонку, приводя к растяжению и асимметрии одной ее половины. У девочек грыжевое выпячивание может опускаться в большую половую губу.
Опасным осложнением паховой грыжи у детей служит ее ущемление – сдавление (странгуляция) кишечной петли, сальника или яичника, попавших в грыжевой мешок, наружным паховым кольцом, что сопровождается расстройством кровообращения в ущемленных органах. Ущемлению паховой грыжи у детей может способствовать метеоризм, запор, повышение внутрибрюшного давления.
При ущемлении паховой грыжи дети становятся беспокойными, плачут, жалуются на боль в паху. Грыжевое выпячивание становится резко болезненным, напряженным, невправляемым в брюшную полость. Вследствие развивающейся кишечной непроходимости вскоре может появиться рвота, неотхождние газов, вздутие живота. Следствием некроза кишечной стенки может являться перфорация и перитонит.
Наиболее чувствительны к нарушению кровоснабжения ткани яичника у девочек, поэтому даже недолгое по времени ущемление может вызвать гибель яйцеклеток или некроз органа. Нарушение кровоснабжения яичка встречается у 5% мальчиков с ущемленными паховыми грыжами и может способствовать атрофии тестикул. Т. о., ущемление паховой грыжи у детей является риск-фактором снижения репродуктивных способностей во взрослом возрасте.
Диагностика паховой грыжи у детей
Паховая грыжа у детей может быть обнаружена у ребенка детским хирургом или педиатром при плановом осмотре, либо самими родителями. Диагностика паховой грыжи основана на данных анамнеза, осмотра, пальпации и УЗИ у детей.
Для обнаружения паховой грыжи ребенка просят наклониться, натужиться, покашлять, пройтись. Пальпация выпячивания выявляет его мягкую или эластичную консистенцию. В горизонтальном положении неосложненная паховая грыжа у детей легко вправляется в брюшную полость; если же в грыжевой мешок попадает кишка, при вправлении грыжи слышится характерный урчащий звук. После вправления грыжи удается отчетливо пальпировать расширенное паховое кольцо. Для уточнения диагноза выполняется УЗИ органов брюшной полости, УЗИ паховых каналов, УЗИ малого таза у девочек, при необходимости – ирригография.
Дифференцировать паховую грыжу у детей приходится от гидроцеле, кисты семенного канатика, крипторхизма (у мальчиков), кисты круглой связки матки (у девочек), пахового лимфаденита, бедренной грыжи. Определенное значение в дифференциальной диагностике принадлежит диафаноскопии мошонки, УЗИ мошонки.
Лечение паховой грыжи у детей
Единственным радикальным вариантом лечения паховой грыжи у детей является хирургическая операция. Консервативные методы (бандажи, повязки) в настоящее время в детской хирургии не используются.
Неосложненную паховую грыжу у детей оперируют в плановом порядке, обычно в возрасте 6-12 месяцев. Суть операции грыжесечения (герниопластики) состоит в выделении, перевязке и отсечении грыжевого мешка, восстановлении нормальной анатомии пахового канала. При необходимости производится укрепление пахового канала с помощью собственных тканей либо полипропиленовой сетки. Операция грыжесечения детям может проводиться открытым способом или посредством лапароскопии. В процессе операции следует избегать травматизации элементов семенного канатика (сосудов яичка и семявыносящего протока), поскольку их повреждение может вызвать гибель яичка или нарушение детородной функции.
Ущемленная паховая грыжа у девочек во всех случаях является показанием к экстренному оперативному вмешательству (из-за высокого риска гибели ущемленного яичника и маточной трубы).
У мальчика в первые часы после ущемления паховой грыжи может быть предпринята попытка консервативного лечения для самостоятельного вправления грыжевого содержимого: теплая ванна, введение спазмолитиков, укладывание ребенка с приподнятым тазом. При отсутствии желаемого эффекта в течение показано неотложное хирургическое вмешательство. Особенность хирургии ущемленных паховых грыж у детей заключается в необходимости оценки жизнеспособности содержимого грыжевого мешка до его вправления. Если жизнеспособность сальника, кишки и других элементов грыжевого мешка вызывает сомнение, производится их резекция.
Прогноз и профилактика паховой грыжи у детей
Результаты хирургического лечения неосложненных паховых грыж у детей в большинстве случаев хорошие. В настоящее время операция по поводу паховой грыжи производится в условиях дневного стационара, поэтому в тот же день ребенок может быть отпущен на домашний режим. Исходы оперативного лечения ущемленных паховых грыж у детей зависят от срока вмешательства; летальность составляет около 0,5%.
Рецидивы паховой грыжи наблюдаются менее чем в 1 % случаев, обычно у недоношенных детей, при заболеваниях соединительной ткани, при экстренных вмешательствах. Среди осложнений, связанных с нарушением техники грыжесечения, встречаются лимфостаз в яичке, лимфоцеле, высокая фиксация яичка, бесплодие.
Поскольку у детей в основном отмечаются врожденные паховые грыжи, главной профилактической мерой их возникновения служит своевременное выявление факторов риска заболевания, регулярный осмотр ребенка детскими специалистами, в первую очередь, детским хирургом. Предупреждение приобретенной паховой грыжи у детей достигается рациональным питанием, регуляцией работы кишечника, лечением запоров, исключением тяжелых физических нагрузок.
Текущий раздел: Лучевая диагностика
Ультразвуковая диагностика субклинических форм врожденных паховых грыж
ЮсуфовА.А. 1 , Румянцева Г.Н. 2 , Пыков М.И. 3
Статья опубликована 7 июня 2011 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:
Юсуфов Акиф Арифович : — к.м.н., зав. отделением лучевой диагностики ГУЗ ДОКБ г. Твери170024 г. Тверь, ул. Степана Разина, д. 23, ГУЗ ДОКБ, отделение лучевой диагностики. Тел:. раб.: 8(482-2)34-66-15, тел. моб.: 8(903)-807 -58-36. E — mail : usufov @ yandex . ru .
С целью изучения эхографической семиотики субклинической формы врожденных паховых грыж было проведено полипозиционное ультразвуковое исследование 125 детей с паховой грыжей от 1 года до 17 лет. В статье приводятся параметры пахового канала при врожденных паховых грыжах, в том числе субклинической формы. На основании изучения эхографической картины пахового канала и необлитерированного влагалищного отростка брюшины разработана ультразвуковая семиотика субклинической формы паховой грыжи: — расширение глубокого пахового кольца; — определение грыжевого выпячивания при провоцирующих пробах в верхней трети пахового канала. Полученные параметры пахового канала могут быть использованы при выборе способа оперативного лечения.
Ключевые слова: ультразвуковое исследование, паховый канал, необлитерированный вагинальный отросток брюшины, субклиническая паховая грыжа.
Ultrasound diagnosis of subclinical forms of congenital inguinal hernias
A.A. Usufov 1 , G.N. Rumyanceva 2 , M.I. Pykov 3
1 Tver Regional Children’s Hospital
2 Tver State Medical Academy
3 State Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
To study the echo graphic semiotics of sub clinical forms of congenital inguinal hernia, carried out ultrasound in 125 children with inguinal hernia from 1 year to 17 years. The article lists the parameters of the inguinal canal in congenital inguinal hernias, including subclinical forms. Based on the study of ultrasound picture of inguinal canal and nonobliterative processus vaginalis of peritoneum developed ultrasonic semiotics of subclinical inguinal hernias: — expansion of the deep inguinal rings — found hernial protrusion during provoking the samples in the upper third of the inguinal canal. The obtained parameters of the inguinal canal may be used when choosing surgery.
Key words: ultrasound, inguinal canal (canalis inguinalis), non-obliterative vaginal processus, subclinical inguinal hernia.
Заболевания, связанные с нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины, чаще всех прочих в детской практике требуют планового хирургического лечения. Операции на паховом канале у детей занимают более 33% всех плановых хирургических вмешательств, а паховые грыжи составляют 92–95% всех видов грыж детей [1, 2]. Традиционно врожденные паховые грыжи у детей разделяют на два вида – паховая и пахово-мошоночная. По литературным данным, у 3,4-15% детей паховые грыжи имеют клинические проявления с 2-х сторон [3]. В то же время, при выполнении лапароскопических вмешательств по поводу односторонней паховой грыжи, у 14- 52,6% пациентов обнаруживается двухстороннее незаращение влагалищного отростка брюшины [4]. Такое состояние мы классифицируем как субклиническую форму паховой грыжи. В конце прошлого – начале нового столетия в литературе стали появляться данные об ультразвуковой диагностике паховых грыж 6. Сообщается и о казуистическом случае внутриутробной ультразвуковой диагностики ущемленной пахово-мошоночной грыжи у мальчика на сроке гестации 34 нед. [12, 13]. В доступной литературе мы не нашли лучевых методов диагностики врожденных паховых грыж до их клинических проявлений. Диагностика паховых грыж по клиническим параметрам имеет ряд недостатков:
— при небольших размерах грыжевого мешка клинические симптомы не выражены или отсутствуют;
— диагностика субклинических форм паховых грыж затруднена у детей младшего возраста и у пациентов с выраженной подкожной клетчаткой;
— при субклинических формах паховых грыж поверхностное паховое кольцо не расширено, что усложняет диагностику.
Целью нашей работы явилась изучение возможностей ультразвукового исследования в диагностике субклинической формы врожденной паховой грыжи.
С целью определения возможностей комплексного ультразвукового исследования в диагностике субклинических форм паховых грыж у детей нами обследовано 125 детей с паховыми грыжами в возрасте от 1 года до 17 лет в предоперационном периоде, находившихся на обследовании и лечении в урологическом и первом хирургическом отделениях ДОКБ г. Тверь за период с 2000 до 2008 гг.
Исследование проводилось всем детям на ультразвуковых аппаратах HD -11 XE и iU -22 ( Philips , Нидерланды). Использовались широкополосные линейные датчики с частотой сканирования 5–12 МГц. Предварительная подготовка к исследованию не требовалась. По разработанной методике проводилось полипозиционное ультразвуковое исследование паховой области. Обследование пациентов с подозрением на патологию влагалищного отростка брюшины начинали с положения стоя. При необходимости прибегали к дополнительным провоцирующим пробам (10–15 приседаний, проба Вальсальвы, покашливание) для увеличения внутрибрюшного давления. Исследование продолжали в клиностазе, при этом ребенок лежал на спине со слегка согнутыми разведенными ногами. У всех пациентов оценивали толщину апоневроза и измеряли диаметр поверхностного и глубокого пахового кольца, определяли наличие грыжевого выпячивания в паховом канале. Полученные результаты отражены в таблице 1. Количественные данные клинического материала в зависимости от характера распределения представлены в виде медианы, 5–95-го процентилей. Достоверность количественных различий параметров пахового канала при сравнении исследуемых подгрупп с возрастной нормой определялась с помощью параметрического t — критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р £ 0,05.
Таб. 1. Параметры пахового канала (мм) у детей с паховой грыжей ( n = 125)
Субклиническая паховая грыжа
Размеры поверхностного пахового кольца
Размеры глубокого пахового кольца
Толщина апоневроза наружной косой
Размеры поверхностного пахового кольца
Размеры глубокого пахового кольца
Толщина апоневроза наружной косой мышцы живота
Размеры поверхностного пахового кольца
Размеры глубокого пахового кольца
Толщина апоневроза наружной косой мышцы живота
5-95 — й процентили
Примечание: параметры указаны в виде медианы, и интерквартильного размаха (5-95-й процентили), достоверность различий параметров пахового канала указана при сравнении исследуемых подгрупп с возрастной нормой.
Применение современных ультразвуковых методик исследования позволяет уточнить уровень облитерации влагалищного отростка, оценить содержимое его просвета. Из обследованных детей с клиническими проявлениями односторонней паховой грыжи, у 16 (12,8%) больных найдено расширенное глубокое паховое кольцо на контралатеральной стороне, т.е. субклиническая форма заболевания была случайной находкой при ультразвуковом исследовании. При этом грыжевой мешок визуализируется в верхней трети пахового канала чаще после функциональных проб: или на высоте пробы Вальсальвы, или после 10-15 приседаний. Как видно из таблицы, при субклинической форме паховых грыж нет достоверного расширения поверхностного пахового кольца, а размеры глубокого кольца увеличены по сравнению с возрастной нормой (р £ 0,05). Диагностика субклинических форм паховой грыжи позволяет установить двусторонний характер заболевания и своевременно провести одномоментное грыжесечение с 2-х сторон, избрав для этого лапароскопический способ операции, как наименее травматичный (приоритетная справка №2009128288 (039312) от 23.07.2009) .
Приводим два клинических примера:
Клинический пример №1. ИБ № 080120
Ребенок Г., 4 лет, поступил в хирургическое отделение ДОКБ 22.01.2008г. с диагнозом: пахово – мошоночная грыжа справа. До операции выполнено УЗИ мошонки и пахового канала. Размеры яичка справа: 12,3х6х7,5мм, индекс резистентности 0,72. Слева 13,5х6х8,5 мм, индекс резистентности 0,64. В просвете пахового канала справа визуализируется грыжевой мешок, содержимое – сальник (Рис. 1.).
Размеры пахового канала: справа поверхностное паховое кольцо — 8 мм , глубокое паховое кольцо – 9,5 мм . Слева: поверхностное паховое кольцо — 4,1 мм , глубокое паховое кольцо – 5,9 мм . В верхней трети пахового канала визуализируется необлитерированный вагинальный отросток длиной 14 мм , содержимое – сальник (Рис. 2.). 24.01.2008г. выполнена герниопластика лапароскопическим доступом. На операции подтвердились результаты ультразвукового исследования: глубокое паховое кольцо расширено с обеих сторон, справа до 15 мм , слева до 6 мм . В динамике в ближайшем послеоперационном периоде было проведено контрольное УЗИ, на котором рецидив заболевания не выявлен (рис. 3.). Отмечена облитерация влагалищного отростка к 10-м суткам после операции (рис. 4.).
Рис. 1. Больной Г. Эхограмма правого пахового канала. а – грыжевое выпячивание до пробы Вальсальвы, б – на высоте пробы Вальсальвы.
Рис. 2. Больной Г. Эхограмма левого пахового канала. Субклиническая паховая грыжа. а – до пробы Вальсальвы в проекции глубокого пахового кольца влагалищный отросток не расширен, б – на высоте пробы Вальсальвы определяется незначительное расширение влагалищного отростка. 1- паховый канал, 2 –необлитерированный влагалищный отросток брюшины.
Рис. 3. Больной Г. Эхограмма правого пахового канала, 3-е сутки после лапароскопичекой герниопластики. а — по ходу пахового канала сохраняется НВОБ, содержимое жидкость, б – проекция глубокого пахового кольца, влагалищный отросток не расширен, б – режим ЭДК, отмечается усиление сосудистого рисунка в зоне оперативного вмешательства.
Рис. 4. Больной Г. Эхограмма правого пахового канала, 10-е сутки после лапароскопичекой герниопластики. Расширенный влагалищный отросток по ходу пахового канала не определяется.
Таким образом, проведенное ультразвуковое исследование перед операцией позволило определить двух сторонний характер заболевания и выбрать наиболее оптимальный способ герниопластики.
Рис. 5. Больной О. Субклиническая паховая грыжа.Эхограмма правого пахового канала. а- НВОБ до пробы Вальсальвы, б – НВОБ на высоте пробы Вальсальвы. НВОБ обозначен пунктирной линией.
Клинический пример №2. ИБ № 07657
Больной О., 8 лет поступил в урологическое отделение ДОКБ г. Твери 25.09.2007 года с диагнозом: паховая грыжа справа? При поступлении в стационар выполнено УЗИ органов мошонки и паховых каналов. Размеры яичек: справа – 18х9,8х11 мм, левое – 19х9,6х11,2 мм. Паховый канал: поверхностное паховое кольцо справа – 4,5 мм , глубокое паховое кольцо – 7,4 мм , апоневроз – 1,1 мм , структура однородная, не разволокненна, поверхностное паховое кольцо слева – 4,6 мм , глубокое паховое кольцо – 4,7 мм , апоневроз – 1,1 мм , структура его однородна, не разволокнен. В положении лежа справа в верхней трети пахового канала визуализируется влагалищный отросток диаметром 3 мм , длиной 13 мм . При пробе Вальсальвы его просвет расширяется до 12 мм и определяется сальник (Рис. 5.). 01.10.2007 года выполнена герниопластика открытым способом.
Таким образом, комплексное ультразвуковое исследование паховой области позволяет объективно диагностировать врожденные паховые грыжи на доклиническом этапе. Субклинические формы паховых грыж чаще встречаются у детей с клинически установленным заболеванием влагалищного отростка брюшины на контралатеральной стороне.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017
Общая информация
Паховая грыжа– это патологическое выпячивание грыжевого мешка (вагинального отростка брюшины) вместе с грыжевым содержимым (петлей кишки, прядью сальника или яичником) в паховой области.
Врожденные паховые грыжи у детей являются локальным проявлением синдрома мезенхимальной недостаточности. Паховые грыжи в детском возрасте как правило, косые, т. е. проходят по паховому каналу через его внутреннее и наружное отверстие. Структурная анатомия грыжи включает: грыжевые ворота — дефекты брюшной стенки врожденного или посттравматического генеза; грыжевой мешок — растянутый листок париетальной брюшины; грыжевое содержимое — органы брюшной полости, перемещенные в грыжевой мешок. Грыжевой мешок представляет собой частично или полностью необлитерированный влагалищный отросток брюшины.
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| K40.2 | Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены |
| K40.9 | Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | аспартатаминотрансфераза |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| ВПС | врожденный порок сердца |
| МНО | международное нормализованное отношение |
| МКБ | международная классификация болезней |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ЭКГ | электрокардиография |
| ЭХОКГ | эхокардиография |
Пользователи протокола: детские хирурги, педиатры, врачи общей практики.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика |
Классификация
Классификация [1-3,5-7]:
I. По этиологии:
1) Врожденная паховая грыжа;
2) Приобретенная паховая грыжа.
II. По отношению к паховому кольцу:
1) Косая паховая грыжа;
2) Прямая паховая грыжа.
III. В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка брюшины и проекции грыжевого мешка:
1) паховая;
2) пахово-мошоночная;
а) канатиковая;
б) яичковая.
IV. По локализации:
1) Правосторонняя;
2) Левосторонняя;
3) Двухсторонняя.
V. Рецидивные.
Также выделяют грыжи вправимые (когда содержимое грыжевого мешка свободно вправляется в брюшную полость), невправимые и ущемленные. Невправимые паховые грыжи не вызывают острых клинических проявлений и встречают их редко, чаще у девочек при фиксации яичника к стенке грыжевого мешка. Ущемленные паховые грыжи вследствие сдавления в апоневротическом кольце содержимого грыжевого мешка и нарушений кровоснабжения ущемленного органа проявляются острымсимптомокомплексом.
В зависимости от строения грыжевого мешка можно выделить скользящую паховую грыжу. В этом случае одной из стенок грыжевого мешка становится стенка органа (например, мочевой пузырь, восходящая ободочная кишка).
Врожденная паховая грыжа преимущественно односторонняя, причем справа в 3 раза чаще и наблюдается главным образом у мальчиков.Среди пахово-мошоночной грыжи наиболее часто встречаются канатиковые грыжи (90%), при ней влагалищный отросток не облитерирован в верхней и средней частях, но отделился от нижней, образовавшей собственно оболочки яичка. При яичковой грыже, наблюдаемой в 10% случаев, брюшинный отросток остается необлитерированным на всем протяжении, поэтому иногда ошибочно считают, что яичко лежит в грыжевом мешке. В действительности оно отделено от него серозными оболочками и лишь вдается в его просвет.
Приобретенные паховые грыжи у детей встречаются чрезвычайно редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки.
Прямые паховые грыжи у детей образуются крайне редко и в подавляющим большинстве случаев связаны с врожденной или ятрогенной патологией передней брюшной стенки.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1,4,6,7,13]
Диагностические критерии
Жалобы: на опухолевидное выпячивание в паховой, пахово-мошоночной области.
Анамнез заболевания: поводом к осмотру становится диспансерное обследование детей или жалобы родителей на периодическое появление опухолевидного образования в паховой области или увеличение в размерах мошонки.
Физикальные обследования:
При осмотре: клиническая картина неосложненной паховой грыжи проявляется наличием опухолевидного образования в паховой области, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание имеет округлую (при паховой) или овальную (при пахово-мошоночной грыже) форму.
При пальпации эластической консистенции, безболезненное, грыжевое выпячивание исчезает самостоятельно припереходе больного в горизонтальное положение, либо в результате пальцевого давления. При этом хорошо слышно характерное урчание. После вправления грыжевого содержимого пальпируется расширенное наружное паховое кольцо.
У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и определяется у наружного пахового кольца. При больших размерах грыжи выпячивание может опускаться в большую половую губу.
Детей старшего возраста осматривают в положении стоя, с напряжением мышц живота, покашливанием.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования(УД – В)[1,4,6,7,13]:
· Ультразвуковое исследование паховой области, мошонки.
Перечень необходимых исследований для плановой госпитализации:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий билирубин и его фракции, амилаза, калий, натрий, хлор, кальций);
· коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, МНО, АЧТВ);
· анализ крови на гепатит В, С;
· анализ крови на ВИЧ;
· кал на яйца глистов
· ЭКГ – для исключения патологии сердца перед предстоящей опреацией;
· ЭХОКГ – при подозрении на ВПС;
· консультация узких специалистов – по показаниям (анемия-гематолога, патология сердца-кардиолога и т.д.).
Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – по показаниям.
Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз
Лечение
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: данные пациенты лечатся только на стационарном уровне. До операции на этапе подготовки к оперативному лечению – ношение специального бандажа, для детей старшего возраста рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов, повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров).
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение: при отсутствии осложнений медикаментозная терапия не показана.
Перечень основных и дополнительных лекарственных средств: нет.
Хирургическое вмешательство:нет.
Дальнейшее ведение:
· направление детей в хирургический стационар для плановой операции.
Индикаторы эффективности лечения: нет.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: единственно радикальный метод лечения паховой грыжи – оперативный.
Немедикаментозное лечение:
· Режим палатный, в раннем послеоперационном периоде — постельный.
· Возрастная диета: грудное вскармливание, стол №16, 15.
Медикаментозное лечение (см. ниже таблицу 1):
· обезболивающая терапия;
· симптоматическая терапия.
Перечень основных лекарственных средств:
· болеутоление ненаркотическими анальгетиками – для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде.
Хирургическое вмешательство:
· Грыжесечение.
Показания:
· клиническое и инструментальное подтверждение диагноза паховой грыжи.
Противопоказания:
· острые воспаления верхних дыхательных путей;
· острые инфекционные заболевания;
· выраженная гипотрофия, рахит;
· гипертермия неясной этиологии;
· гнойные и воспалительные изменения кожи;
абсолютные противопоказания со стороны сердечно-сосудистой системы.
Дальнейшее ведение:
Дети школьного возраста после выписки домой освобождаются от занятий на 7-10 дней и от физической нагрузки на 2 месяца. В последующем необходимо диспансерное наблюдение хирурга за ребенком, так как в 3,8% случаев возникают рецидивы грыжи, требующие повторной операции.
Индикаторы эффективности лечения:
· исчезновение после операции проявления грыжи;
· заживление послеоперационной раны первичным натяжением;
· отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде лигатурных свищей и проявления рецидива грыжи.
Таблица 1. Таблица сравнения препаратов:
| № п/п |
Наименование ЛС | Пути введения | Доза и кратность применения (количество раз в день) | УД, ссылка |
| 1 | Парацетамол |
Новорожденные, рожденные более чем на 32-й недгестации — 20 мг/кг в виде однократной дозы, далее 10-15 мг/кг каждые 6-8 ч по мере необходимости; максимально — 60 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
1-3 мес — 30-60 мг каждые 8 ч по мере необходимости; при серьезных симптомах — 20 мг/кг в виде однократной дозы, затем 15-20 мг/кг каждые 6-8 ч; максимально — 60 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
3-12 мес — 60-120 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 20 мг/кг каждые 6 ч (максимально 90 мг/кг — ежедневно, разделенные на несколько приемов) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч).
Ректально.
Недоношенные, рожденные на 28-32-й недгестации — 20 мг/кг в виде однократной дозы, далее 15 мг/кг каждые 12 ч по мере необходимости; максимально — 30 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
Новорожденные, рожденные более чем на 32-й недгестации — 30 мг/кг в виде однократной дозы, далее 20 мг/кг каждые 8 ч по мере необходимости; максимально — 60 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
1-3 мес — 30-60 мг каждые 8 ч по мере необходимости; при серьезных симптомах — 30 мг/кг в виде однократной дозы, затем 20 мг/кг каждые 8 ч; максимально — 60 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
3-12 мес — 60-120 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 40 мг/кг однократно, далее 20 мг/кг каждые 4-6 ч (максимально — 90 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч).
1-5 лет — 120-250 мг каждые 4-6 ч по мере необходимости (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 40 мг однократно, затем 20 мг/кг каждые 4-6 ч (максимально — 90 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч).
5-12 лет — 250-500 мг каждые 4-6 ч по мере необходимости (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 40 мг/кг (максимально — 1 г) однократно, затем 20 мг/кг каждые 6 ч (максимально — 90 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч).
12-18 лет — 500 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 0,5-1,0 г каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в сутки в несколько приемов).
1-5 лет — 120-250 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 20 мг/кг каждые 6 ч (максимально — 90 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч).
6-12 лет — 250-500 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 20 мг/кг (максимально — 1 г) каждые 6 ч (максимально 90 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов, не более 4 г в сутки) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч, максимально — 4 г ежедневно).
12-18 лет — 500 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 0,5-1,0 г каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч).
• Болевой синдром слабой и умеренной интенсивности, лихорадочный синдром; боли и воспаление при поражениях мягких тканей.
◊ Внутрь. 1-6 мес, при массе тела более 7 кг: по 5 мг/кг 3-4 раза в сутки; максимальная суточная доза — 30 мг/кг. 6-12 мес: по 5-10 мг/кг (в среднем 50 мг) 3-4 раза в сутки, в тяжелых случаях назначают по 30 мг/кг×сут на 3-4 приема. 1-2 года: по 50 мг 3 раза в сутки, в тяжелых случаях назначают по 30 мг/кг×сут на 3-4 приема. 2-7 лет: по 100 мг 3 раза в сутки, в тяжелых случаях назначают по 30 мг/кг×сут на 3-4 приема. Возраст 7-18 лет: начальная доза составляет 150-300 мг 3 раза в сутки (максимальная суточная доза — 1 г), затем по 100 мг 3 раза в сутки; в тяжелых случаях назначают по 30 мг/кг×сут на 3-4 приема. При лихорадке с температурой тела выше 39,2 °С назначают по 10 мг/кг×сут, при температуре тела ниже 39,2 °С — 5 мг/кг×сут.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,4-7,13]
Показания для плановой госпитализации:
· дети с диагностированной паховой грыжей при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции;
· возраст ребенка – современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте, начиная с периода новорожденности. По относительным противопоказаниям (перенесенные заболевания, гипотрофия, рахит и др.) в неосложненных случаях операцию переносят на более старший возраст (6-12 месяцев).
Показания для экстренной госпитализации:
· клиника ущемленной паховой грыжи.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.