Филиппова Галина Григорьевна, доктор психологических наук, профессор, профессор кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова.
Ключевые слова: репродуктивная психология, репродуктивная медицина, психологическая помощь при бесплодии.
Нарушения репродуктивного здоровья становятся одной из главных проблем современного общества. В развитых странах насчитывается от 15 до 20% бесплодных пар. Резкое увеличение нарушений репродуктивного здоровья населения привело к распространению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) как метода лечения бесплодия. В ряде стран эта процедура является бесплатной, в России несколько лет назад также была введена государственная квота на использование ВРТ как метода лечения бесплодия. В настоящее время в мире насчитывается более 6 миллионов детей, рожденных при помощи репродуктивных технологий, в России их более 110 тысяч. Во всех странах множатся медицинские клиники ВРТ. В России в 2009 году их было 83, а в 2011 их уже 120. В 2011 году в России в результате использования ВРТ родилось более 10 тысяч детей, из них 277 родов по программам суррогатного материнства [6]. Таким образом, количество женщин и мужчин, участвующих в программах ВРТ, постоянно растет. Увеличивается количество семей, в которых рождаются и воспитываются дети, появившиеся на свет при помощи ВРТ. Естественно, возникли и прогрессивно расширяются связанные с этими методами лечения психологические проблемы. Эти обстоятельства привели к тому, что к вопросам репродуктивного здоровья обратились психологи и психотерапевты, что в свою очередь способствовало выделению нового научного и практического направления в психологии, занимающегося этими проблемами.
Анализ материалов симпозиумов и секций научных конференций и конгрессов, прошедших в 2013 году, на которых обсуждались вопросы перинатальной психологии и психологии репродуктивной сферы, позволил сделать вывод, что сформировалась устойчивая связь нескольких областей психологии и смежных наук, ориентированных на проблемы воспроизводства — рождения и воспитания детей и репродуктивной функции женщин и мужчин — как способности к рождению и воспитанию детей.
Это три области современной психологии, плотно пересекающиеся между собой: перинатальная психология, психология родительства и психология репродуктивной сферы [4; 11]. Перинатальная психология включает изучение раннего развития ребенка (до и после рождения — на этапе диадических отношений), родительского (материнского и отцовского) отношения и поведения — как создающего условия раннего развития ребенка, влияния условий раннего развития на дальнейшее детство и жизнь взрослого человека: на развитие личности, возникновение психосоматических проблем, формирование репродуктивной сферы и репродуктивное здоровье. Психология родительства занимается изучением материнства и отцовства как части личности взрослого человека, психологических проблем, связанных с реализацией материнства и отцовства, а также онтогенеза материнства и отцовства. Психология репродуктивной сферы исследует проблемы, связанные с реализацией репродуктивной функции: место и роль репродуктивной функции в жизни человека и общества, структуру репродуктивной функции женщин и мужчин, взаимосвязь нарушения сексуальной и родительской частей репродуктивной сферы, психологические аспекты нарушений репродуктивного здоровья, системный онтогенез репродуктивной сферы, вопросы психологической помощи при лечении женского и мужского бесплодия. К этой области относятся также психологические проблемы, возникающие при использовании вспомогательных репродуктивных технологий [2; 8; 9; 10; 11].
Данные области психологии неразрывно связаны между собой как в теоретическом, так и в практическом аспектах. От раннего онтогенеза (перинатальная психология) зависит, какими физически и психически будут будущие женщины и мужчины, а также какими родителями они станут, какие условия создадут для развития своих будущих детей, и какие проблемы возникнут в их репродуктивном здоровье. Подобная взаимосвязь в последние годы активно обсуждается в репродуктивной медицине: в последнее время интенсивно изучается влияние вспомогательных репродуктивных технологий не только на общее, но и на репродуктивное здоровье детей, рожденных при использовании этих технологий.
Важным фактором взаимосвязи обозначенных направлений является то, что в их проблематике тесно пересекаются общие проблемы онтогенеза, проблемы онтогенеза родительства, онтогенез общей психосоматики и репродуктивной психосоматики. Постоянное взаимообогащение знаний и практики этих направлений привело к устойчивому представлению о двух основополагающих положениях. Во-первых, о том, что репродуктивное здоровье включает две составляющих: психологическую (наличие адекватной мотивации рождения детей и адекватного родительского поведения) и физиологическую (возможность зачатия, вынашивания и рождения здорового ребенка). Во-вторых, определило понимание нарушений физиологической составляющей репродуктивного здоровья как психосоматического проявления, выражающего конфликт между стремлением к рождению ребенка и психологической неготовностью к реализации родительской роли. Изучение психологической неготовности к родительству позволило выявить различные формы ее проявления (поведенческую, ценностно-смысловую, психосоматическую) и факторы, ее обуславливающие (особенности онтогенеза, индивидуально-личностные особенности, искажение полоролевой идентичности, паттерны семейных отношений, неготовность жизненных обстоятельств и т.п.) [8; 11].
На основании вышесказанного можно сделать заключение, что произошло объединение тех направлений психологии, которые занимались разными этапами и аспектами реализации репродуктивной функции. Это, с одной стороны, разные этапы репродуктивного цикла: онтогенез репродуктивной сферы (как подготовка к реализации полового и родительского поведения для осуществления репродуктивной функции); выбор партнера и половое поведение, необходимое для зачатия; беременность и роды; выращивание и воспитание ребенка (материнство и отцовство); развитие ребенка как будущего женщины и мужчины, матери и отца (онтогенез репродуктивной сферы). А с другой стороны — это разные психологические аспекты реализации репродуктивной функции: психофизиологические, ценностно-смысловые, гендерные, поведенческие, психосоматические и т.п. Такое объединение изучения разных психологических аспектов реализации репродуктивной функции в единое направление стало возможным вследствие развития и упрочения системного подхода в современной науке и интегративного подхода в современной психологической и психотерапевтической практике. Именно это позволило объединиться в единое поле всем направлениям, которые занимаются проблемами репродукции. Такое объединение основывается на том, что осуществление репродуктивной функции объединяет в себе все вопросы, связанные с психологической и физиологической готовностью родителей к рождению и воспитанию ребенка, и вопросы, связанные с самим ранним развитием всех составляющих человека — физиологических, психических, личностных, социальных.
С позиций методологии научного знания и логики развития науки как процесса дифференциации частных предметов исследования с последующей системной интеграцией смежных областей, можно утверждать, что в современной психологии появился новый объектизучения и практического приложения — психологические аспекты репродукции человека — в котором каждое направление выделяет свой предмет, и для полноты его понимания стремится к интеграции со смежными направлениями, также выделяющими в этом объекте свои частные предметы.
Теоретико-методологическими основаниями репродуктивной психологии являются современные направления эволюционно-системного подхода, классические теории функциональных систем П.К. Анохина и учения о доминанте А.А. Ухтомского, психологические концепции раннего развития личности, психофизиологические и психосоматические подходы к изучению раннего развития, реализации репродуктивной функции и нарушениям репродуктивного здоровья [1; 3; 7; 11]. Репродуктивная сфера определяется как интегративная функциональная система, представляющая собой объединение всех форм жизнедеятельности человека, необходимых для реализации репродуктивной функции. Изучение взаимосвязи функциональных систем, обеспечивающих репродуктивную функцию, показало, что целесообразно выделять системное строение общей репродуктивной доминанты, включающее субдоминанты и механизм их последовательной реализации с переходом с одной субдоминанты на другую [11]. Изучение системной структуры и иерархии этих субдоминант чрезвычайно важно для понимания психофизиологических механизмов нарушения репродуктивного здоровья. В этом аспекте самостоятельным предметом становится изучение психологических проблем, которые возникают при изменении эволюционно созданной последовательности реализации репродуктивной функции (использование репродуктивных технологий, суррогатного материнства, усыновлений и т.п.). При таком рассмотрении становятся понятными психологические причины недостаточной эффективности ВРТ. Они оказываются связанными с повышением тревожности и психической напряженности пациентов в процедурах ВРТ, а также обусловленными искажением иерархического строения субдоминант, возникающим в этих случаях при сдвиге мотива на цель (например, подмене основной цели — рождение и воспитание ребенка — установками на получение зачатия или беременности, или самого факта преодоления бесплодия — как самоцели) [2; 3; 9; 11].
Начиная с 90-х годов предыдущего столетия, когда российские психологи обратились к проблемам репродукции, накоплен большой опыт, позволяющий систематизировать психологические проблемы, возникающие в этой области психологической практики. Все эти проблемы можно объединить в три основных блока: психологические проблемы пациентов ВРТ, психологические проблемы врачей ВРТ и проблемы психологического обеспечения ВРТ. Специфика этих проблем тесно связана с двумя особенностями нашей Российской действительности. Во-первых, это специфические особенности ментальности российских мужчин и женщин, что, в целом, определяет их позицию по отношению к самому факту бесплодия и, в частности, их отношение к психологической помощи по этим вопросам. А во-вторых, это специфика организации работы специалистов ВРТ в России, где практически все центры ВРТ являются частными. Это определяет их непростую взаимосвязь с государственными учреждениями родовспоможения и детства и государственными программами здравоохранения. В результате пациентами клиник ВРТ и, соответственно, клиентами психологов, оказываются люди достаточно высокого социального уровня. Помимо этого, психологическая помощь и сопровождение в вопросах репродуктивного здоровья не включены в медицинское страхование. Все это не позволяет в достаточной мере использовать имеющийся зарубежный опыт психологической работы в области ВРТ и определяет необходимость разработки отечественного подхода в этой области.
Анализ научных публикаций и практического опыта работы психологов в области ВРТ позволяет охарактеризовать обозначенные психологические проблемы [2; 3; 5; 9; 10]:
Нередко возникают и усиливаются проблемы в супружеских отношениях. Этому способствуют не только позиции взаимных обвинений (особенно при бесплодии одного из супругов), но также нарушение естественной логики реализации репродуктивного цикла и участия в нем женщины и мужчины. Зачатие происходит не в результате половых отношений, напротив, они ограничены и регламентированы. Интимный смысл половых отношений искажается, становится техническим компонентом процесса, что нередко ведет к нарушению сексуальных отношений супругов. Роль мужчины сведена только к предоставлению спермы, в дальнейшем он вообще может не участвовать в процессе. Практикуется консервация спермы и использование ее для оплодотворения по мере готовности яйцеклеток женщины. В этом случае мужчина может даже не знать, когда это происходит. В случаях криоконсервации эмбрионов перенос не связан со временем зачатия (перенос криоконсервированных эмбрионов становится одним из предпочитаемых вариантов ЭКО в современных ВРТ). Повышенную тревогу и напряжение вызывает также использование донорских половых клеток.
При работе с пациентами ВРТ выявлены специфические особенности различных этапов лечения. В психологической работе с пациентами ВРТ выделяются следующие этапы: принятие решения и подготовка к процедуре ВРТ; получение гамет (стимуляция овуляции и пункция ооцитов, получение спермы); перенос эмбрионов; ожидание результатов (10—14 дней от переноса эмбрионов до анализов на определение беременности); адаптация к беременности или переживание неудачи [9; 10].
При неудачах у пациентов нет возможности получить психологическую помощь в необходимом эмоциональном отреагировании, поддержке и подготовке к следующей попытке. Нередко врачи предлагают сразу повторять попытки, не учитывая необходимость переживания потери и встраивания полученного опыта в картину жизни пациента. Большую роль в этом переживании играет финансовый вопрос — потраченные деньги (и это большие деньги!) не оправданы, предстоящие затраты кажутся чрезмерными, а обсуждать эти вопросы с врачами не представляется возможным. Возникает внутренний конфликт мотивации рождения ребенка — и представления о чрезмерной за это плате, что, в свою очередь, вызывает чувство вины перед ребенком, собой, близкими и даже врачом. На этом этапе и при планировании следующей попытки после неудачи нередко возникают разногласия и недопонимание между врачом и психологом, что также обостряет ситуацию.
- Психологические проблемы врачей.Проблемы врачей заключаются в высокой сложности их профессиональной деятельности, требующей постоянного интеллектуального и эмоционального напряжения, высокого темпа и интенсивной напряженности работы, необходимости включаться в переживания пациентов и в остром переживании неудач. Все это ведет к хронической усталости, эмоциональному выгоранию и профессиональной деформации.
- Проблемы психологического обеспечения ВРТ.Основной проблемой являются отсутствие административно-правовой базы введения должности психолога в клиниках ВРТ. В результате психологи в этих клиниках появляются только в том случае, когда клиника ВРТ существует при региональном перинатальном центре (Новосибирск, Екатеринбург, Центр планирования семьи и НИИ Акушерства, гинекологии и перинатологии в Москве и небольшое число других клиник в Санкт-Петербурге и других крупных городах России). Другой проблемой является недостаточная информированность врачей о функциях психологов и взаимодействии с ними. Врачи либо вообще не знают, как работают психологи и чем они могут помочь пациентам, либо имеют об этом искаженное представление. Чаще всего они ориентированы на симптоматическую психологическую помощь: снятие тревоги и напряженности у пациентов, помощь при острых переживаниях. Запроса на сотрудничество врача с психологом и представлений о формах и способах совместной работы у врачей практически нет.
Отдельной проблемой психологического обеспечения ВРТ является полное отсутствие государственных программ профессиональной подготовки психологов для работы в области репродуктивного здоровья и его нарушений, и как результат этого — недостаточное количество квалифицированных психологов в данной области. Соответственно, нет критериев и средств оценки квалификации таких психологов и эффективности их работы. Это ведет не только к дефициту обеспечения клиник ВРТ подготовленными специалистами-психологами, но также к тому, что врачи и пациенты сталкиваются с неграмотными и неопытными психологами. Это дискредитирует психологическую работу и формирует у врачей и пациентов психологогении.
Обозначенные проблемы позволяют сделать следующие выводы.
- В результате интеграции перинатальной психологии, психологии родительства и психологии репродуктивной сферы в современной психологии выделилось самостоятельное направление, которое можно обозначить как репродуктивная психология. Репродуктивная психология объединяет проблематику, связанную с психологическими аспектами осуществления репродуктивной функции и раннего развития человека, включая проблемы нарушения репродуктивного здоровья. Одним из направлений репродуктивной психологии является проблематика, связанная с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.
- В репродуктивной психологии разработаны теоретико-методологические основы представлений о психологической составляющей репродуктивной функции человека, опирающиеся на эволюционно-системный подход, учение о функциональных системах, психосоматический подход, классические и современные теории раннего развития. В этой области сложился свой категориальный аппарат, ориентированный на комплексность знаний, междисциплинарные связи и применение интегративного подхода в практической психологической работе.
- В современной медицинской практике лечения бесплодия все большее место занимают вспомогательные репродуктивные технологии. Их распространенность, специфика процедур и последствия их использования настоятельно требуют включения психологической работы как для пациентов ВРТ, так и для врачей. Необходима административно-правовая база работы психолога в ВРТ, а также разработка специальных образовательных программ для обучения психологов и психологической подготовки для врачей, работающих в области вспомогательных репродуктивных технологий.
Литература
Филиппова Г.Г. Репродуктивная психология: психологическая помощь бесплодным парам при использовании вспомогательных репродуктивных технологий // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2014. – N 3 (5). – C. 6
Спутником женщин, страдающих бесплодием, как правило, является психопатологическое состояние разной степени выраженности, следствием чего становится формирование у большинства из них стабильного стресса[36].
К концу 20-й недели исследования менструальный цикл восстановился у 80% женщин, посещавших сеансы психотерапии. В контрольной группе восстановление цикла произошло лишь у 25% участниц.
В настоящее время группа профессора Берги готовится к проведению нового широкомасштабного исследования, призванного подтвердить полученные учеными результаты. Как ожидается, в исследовании примут участие от 2 до 4 тыс. женщин, страдающих нарушениями менструального цикла. [39]
О том, что эмоциональное состояние женщины оказывает значительное влияние на вероятность успешного зачатия ребенка, ученые догадывались и раньше. Некоторое время назад в израильской клинике Церифин был проведен эксперимент, в ходе которого женщин, только что прошедших процедуру искусственного оплодотворения, развлекали и смешили профессиональные мимы. По данным израильских ученых, вызванные представлением положительные эмоции повышали эффективность процедуры на 20-35%[50].
При функциональных и иммунологических причинах бесплодия показана психотерапия, которая поможет справиться с хроническим стрессом. Эта терапия требует времени, но гораздо меньшего, чем годы, проведенные в попытках забеременеть самостоятельно[7].
Для многих женщин выходом из сложившейся ситуации становится ЭКО. Психотерапия должна проводиться с момента вступления в программу ЭКО с помощью комплекса психотерапевтических методик и состоять из нескольких этапов:
Первый этап – снижение тревожности, второй – нейтрализация негативных переживаний, касающихся бесплодия и прошлого опыта лечения, третий – коррекция мотивации беременности, четвертый – достижение психоэмоционального равновесия в период со дня переноса эмбрионов до дня диагностики беременности. Большое внимание в ходе психотерапии должно придаваться созданию образа себя беременной. Так же значимой позицией является создание действительно позитивного настроя на лечение, без элементов страха и повышенной тревожности[43].
Терапия может быть очень полезной в снижении стресса и других негативных эмоций, которые часто приходят с бесплодием. Мужчины и женщины могут испытать множество эмоциональных и психологических ответов на проблемы с бесплодием и последующим лечением. Чувство потери, гнев, ревность, чувство вины, отрицание, стыд, страх быть брошенным, чувство неполноценности — лишь немногие из чувств людей с опытом проблемы бесплодия[20]
При прохождении лечения бесплодия трудно не дать проблеме влиять на вашу жизнь. Многие пары борются, чтобы сохранить чувство гармонии и равновесия, некоторые ориентированы на успех или провал различных методов лечения. Это может повлиять на чувство будущего, и многие пары чувствуют, что их жизнь и планы их будущей жизни, внезапно кажутся весьма неопределенными и непрогнозируемыми[14].
Психотерапия может быть полезна для человека, который стремиться справиться с собственными чувствами по поводу бесплодия или его лечения. Иногда и здоровому партнеру необходимо разобраться в своих чувствах и эмоциях, увидеть будущее в отношениях с близким человеком. Равным образом, и пары иногда стремятся к терапии вместе, чтобы изучить и устранить негативное влияние бесплодия или его лечения на их отношения[3].
Психолог выясняет проблемы семейной пары, а затем в соответствии с предъявленной проблемой, выстраивает процесс консультирования, вырабатывая вместе с семьей дальнейшие шаги для решения проблемы.
При консультировании супружеской пары необходимо решить три основные задачи [6]:
1. определить в чем состоит проблема;
2. выявить состояние, которого хочет достигнуть муж и жена, и выбрать направление изменений (что делать? В каком направлении двигаться?);
3. помочь супругам туда перебраться (как это сделать?).
4. Выяснить истинное желание женщины. Для чего она хочет родить ребенка. Хочет ли она действительно родить ребенка или ей это нужно для того, чтобы:
— удержать мужа или любимого человека в гражданском браке;
— быть такой же женщиной как и другие, которые имеют детей, потому что так принято;
— быть кому-то нужной, заботиться о ком-то;
— родить ребенка и уйти от одиночества и др.
Если бесплодие было связано с психологическими факторами, что привело к семейно-сексуальной дисгармонии, то следует подумать о восстановлении сексуальной гармонии и предпринять соответствующие шаги.
Снятие напряжения с помощью техник релаксаций во время сексуальных контактов, позволит супругам расслабиться и в дальнейшем появляется шанс зачать ребенка.
Если зачать ребенка невозможно по медицинским показаниям, то вместе с семейной парой следует рассмотреть несколько вариантов[6]:
1. Корректировка жизненных целей;
2. Усыновление ребенка.
Будь то личная психотерапия или психотерапия пары, консультации должны быть использованы для снятия страха, неуверенности и растерянности, которые часто приходят при бесплодии.
Результаты исследований позволяют сделать вывод о том, что женщины страдающие бесплодием и обращающиеся по этому поводу в клиники репродуктивной медицины, не должны оставаться без психотерапевтической поддержки. Включение психокоррекции в комплексную терапию женского бесплодия способствует значительному улучшению психоэмоционального состояния пациенток и повышению эффективности лечения (наступление беременности) в 1,5 раза[31].