Ранее Максимкина сообщала, что средняя стоимость первой линии терапии составляет 30 тысяч рублей в год. Самая минимальная стоимость – это 9 600 рублей. Разброс цен вторую линию терапии гораздо выше – от 50 тысяч до 140 тысяч рублей за годовой курс. Стоимость третьей линии в сочетании с другими формами заболевания (туберкулез, гепатит и другие) составляет в среднем более 200 тысяч рублей, максимальная стоимость – 350 тысяч рублей.
По словам главы Минздрава Вероники Скворцовой, частичная централизация госзакупок и широкое применение воспроизведенных лекарств позволили снизить стоимость курса лечения пациентов с ВИЧ более чем в два раза, по некоторым препаратам стоимость годового курса лечения уменьшилась в разы – максимум в 17,5 раза. По предварительным данным ведомства, в 2016 году охват лечением пациентов с ВИЧ увеличился еще на 13% – до 41,5%. К 2020 году в планах министерства увеличить охват терапией до 90% пациентов.
В мае 2016 года Министерство здравоохранения РФ разработало комплекс мер, с помощью которых планирует увеличить число пациентов с ВИЧ, проходящих терапию, с 30 до 60%. В частности, речь идет о централизации закупок, которую планируют ввести в 2017 году.
Годом ранее за счет государства лечились только 50,1% ВИЧ-инфицированных — 319,6 тыс. пациентов. А в 2016-м необходимые препараты получали лишь 39,5% зараженных вирусом.
В ближайшие годы предусмотрено увеличение охвата инфицированных антиретровирусной терапией, отмечено в докладе Минздрава. Такая задача содержится в государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции на период до 2020 года и дальнейшую перспективу. Согласно документу, в 2018-м бесплатные препараты планировали предоставить 60,2% зараженных. В этом году этот показатель должен вырасти до 75,3%, а в 2020-м — до 90%.
По какому принципу больные получают лекарства за счет государства и как он будет меняться, в пресс-службе ведомства оперативно не ответили.
— Если их меньше 350, то лечение обязательно. Норма — больше 600, — уточнил специалист.
По его словам, стабильно получающие лекарства ВИЧ-инфицированные не опасны для своих половых партнеров. Таким образом, если большинство больных лечатся, снижается риск новых заражений и эпидемии. Однако опасность нынешней ситуации недооценена, подчеркнул Вадим Покровский.
— На самом деле антиретровирусную терапию получает меньшая доля инфицированных, чем говорится в отчетах чиновников. Минздрав считает только тех, кто официально встал на учет. Еще примерно у 200 тыс. человек ВИЧ обнаружили, но за диспансерным наблюдением они не обратились, — рассказал эксперт.
Чтобы минимизировать риски, необходимо увеличивать госрасходы на антиретровирусную терапию как минимум вдвое, подытожил он.
Как следует из данных госзакупок, в среднем курс лечения одного пациента стоит 40–50 тыс. рублей в год. Есть препараты дешевле, а есть дороже в три-четыре раза — медикаменты отличаются различными перечнями побочных эффектов и степенью устойчивости вируса к препаратам.
— Местные центры борьбы со СПИДом либо отказываются ставить их на учет, либо затягивают процесс, — пояснил Кирилл Барский.
Он отметил, что есть люди, которые сознательно отказываются вставать на госучет и лечатся самостоятельно. В этом случае к расходам на лекарства прибавляются еще и траты на анализы в частных клиниках — порядка 40 тыс. рублей в год.
По итогам прошлого года заболеваемость ВИЧ в стране снизилась на 2,5%, следует из данных Роспотребнадзора. В 2018-м вирус обнаружили у 86,5 тыс. человек, годом ранее — у 88,6 тыс.
По данным Федерального центра борьбы со СПИДом, в большинстве случаев (57%) ВИЧ передается при гетеросексуальном контакте.
| Полоса 082 Номер № 42(346) от 24.10.2001 Есть ли жизнь при СПИДе |
 |
| Диагностика ВИЧ-инфекции занимает чуть больше часа |
Вирус, который всегда с тобой
В России лицензии на лечение ВИЧ-инфекции имеют только государственные организации. Их немного. Больше всего в Москве — целых три: Российский федеральный, Московский городской и Московский областной центры по профилактике и борьбе со СПИДом. Есть и негосударственные, которые работают без лицензии, они тоже оказывают помощь больным, но называют свои услуги социальной адаптацией и психологической помощью ВИЧ-инфицированным.
Большинство москвичей лечится в Московском центре СПИДа, несколько десятков — в Российском федеральном. У инфицированных своя медицинская сеть. Хирургические операции им делают только в городской больнице #3, роды принимают только в больнице на Соколиной горе. Для рожденных ими детей открыт специальный детский сад. Все обслуживание бесплатное.
Российский и Московский центры находятся в одном здании. Охранники на входе не спросили у меня документов, даже не поинтересовались, куда иду. Интерьер не радует — потертый линолеум, невзрачные стульчики у кабинетов. Персонал прекрасно понимает, что творится в душе тех, кто оказался в этих стенах. ВИЧ-инфицированных психологи сравнивают с заключенными в концлагере — такова сила стресса, который они испытывают.
Получив результаты анализов, врач сообщает, как тебе жить дальше: уже надо принимать лекарства или пока организм сам справляется. Лечение в основном проводится амбулаторно: больной пьет свои таблетки, а в центр приходит лишь для того, чтобы сдать анализы. Исключение составляют пациенты, у которых обнаружили СПИД уже в поздней стадии — их госпитализируют. Если вирус успел поразить все иммунные клетки, то терапия бесполезна — спасти пациента невозможно. За рубежом таких помещают в хосписы для ВИЧ-инфицированных. У нас подобных заведений нет, поэтому безнадежные пациенты просто остаются в стенах центра. Их размещают в одноместных палатах, и персонал входит туда только в масках — любая бактерия может убить больного раньше отведенного ему срока. Впрочем, лишний раз врачи там и не появляются — наблюдать за ним можно через стеклянные двери. Кстати, местные больные отличаются от обитателей предсмертных палат в обычных медицинских учреждениях. ВИЧ поражает не только иммунные клетки, но и мозг — большинство обреченных на смерть уже не осознает тяжести своего состояния.
На улице у входа в центр курит девушка. Зовут Аня. Она рассказала, что лечится уже несколько месяцев. Аня из Твери, но троюродная тетка прописала ее в Москве — чтобы врачи дали лекарства. Но жить у себя тетка не позволила, поэтому Аня снимает квартиру. Учится в Тверском университете на экономическом факультете, в этом году перевелась на заочное и устроилась работать в ночной клуб — там неплохо платят. Аня заразилась около пяти лет назад через шприц. Наркоманкой себя не считает, «просто пробовала несколько раз, не больше, чем другие». И с тех пор, как узнала, что больна, к наркотикам не прикасается. Сегодня врачи сказали Ане, что лечение ей хорошо помогает и она «проживет до старости», если будет принимать препараты.
Сегодня, 1 декабря, международный день борьбы с ВИЧ и СПИДом. Авторы тематических блогов сайта СНОБ.ру рассмотрели эту проблему с разных сторон:
Благодаря прогрессу в области разработки лекарств от СПИДа, эта аббревиатура больше не воспринимается как смертельный приговор. Таким образом стоимость лекарств приравнивается к стоимости жизни. Консультанты из The Clinton Foundation HIV/AIDS Initiative доказали на деле, что возможно спасти очень много людей — и совсем недорого.
Как известно, после ухода из Белого дома экс-президент США Билл Клинтон бросил всего себя без остатка на решение самых животрепещущих гуманитарных проблем человечества. В том числе на борьбу с ВИЧ-инфекцией на Африканском континенте. Клинтон собрал высших менеджеров и бизнес-консультантов, которые получали шестизначные зарплаты в фирмах вроде МакКинзи, и сказал: сделайте дешевле. Они пришли к выводу, что цена препаратов для лечения ВИЧ/СПИД — это проблема организации бизнеса и что решать ее надо соответствующим образом. В результате они придумали три вещи.
Во-первых, создали огромный предсказуемый рынок. Клинтон отправился по странам региона и убедил местные правительства в необходимости разработать государственные программы по борьбе с ВИЧ/СПИД. В том числе определить, сколько у них инфицированных и больных и какая медицинская инфраструктура (больницы, лаборатории и т. п.), персонал и лекарства необходимы для их обслуживания и лечения. Предсказуемый спрос на лекарства — важный аргумент в разговоре с производителями. Однако ясно, что бесплатными эти лекарства никак не сделать — отсюда второй шаг.
Сотрудники фонда Клинтона перепроверили всю технологическую цепочку — начиная от выбора поставщиков сырья (самыми дешевыми оказались китайские) и заканчивая упаковкой готовых лекарств — и всюду искали, на чем сэкономить. Результат оказался вполне впечатляющим: стоимость стандартной терапии на основе трех препаратов удалось снизить примерно на треть — до 0,38 доллара в сутки против 0,55 доллара за то же лечение с помощью дженериков. Так, еще сравнительно недавно комбинация из трех препаратов от ВИЧ/СПИД от индийского производителя Cipla составляла порядка 800 долларов в год на одного пациента, а в 2001 году руководство фирмы было готово уменьшить стоимость до 300 долларов. Сейчас, при определенных условиях, тот же курс стоит 140 долларов.
При этом тот же курс с помощью оригинальных лекарств в развивающихся странах обходится в сумму не менее 1,54 доллара в сутки. А в США его средняя стоимость составляет порядка тысячи долларов в месяц, или 12 тысяч в год — в десять раз больше, чем в Африке.
Как ни печально, но аналогичный курс обходится российским больным примерно в ту же сумму, что и американским: рыночная стоимость необходимого месячного курса терапии в России составляет все те же 800-1000 долларов.
Таким образом, годовой курс лечения стоит около 10 тысяч долларов, и это без учета стоимости необходимых обследований. Приняв во внимание, что бюджет российской программы по борьбе с ВИЧ/СПИД составляет всего лишь порядка 185 миллионов рублей в год, из которых на лекарства предназначено около 100 миллионов, очевидно, что бюджетных средств хватает на лечение лишь около 300 человек. Остальные вынуждены платить за лекарства самостоятельно или вовсе отказываться от лечения.
В России продолжаются перебои с препаратами, которые снижают вирусную нагрузку в организме пациентов, инфицированных ВИЧ и больных СПИДом. На то, что власти закупают недостаточно этих средств, больные начали жаловаться журналистам Настоящего Времени еще в 2017 году, после того, как Кремль объявил курс на импортозамещение иностранных лекарств. За несколько лет, которые прошли с тех пор, ситуация не улучшилась. Импортных препаратов в России по-прежнему закупается недостаточно, а их российские аналоги не всегда эффективны и их также недостаточно в СПИД-Центрах.
Врачи многих СПИД-Центров в России откровенно рекомендуют пациентам покупать препараты самим, хотя по закону лекарства положены больным бесплатно.
Роман Яковлев живет в Ленинградской области, которая входит в список 23 российских регионов с наиболее высокими показателями заболеваемости ВИЧ/СПИДом. Вот уже три года каждый день он принимает препарат тенофовир. Только благодаря ему вирус иммунодефицита в крови Романа надежно подавлен.
Раньше пациентам областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями выдавали препараты на 3 месяца. Но весной 2019 года врачи из-за дефицита лекарств сменили схему, рассказывает Роман. Теперь таблетки пациентам в его регионе выдают лишь на месяц, и получить их не всегда возможно.
«С апреля люди из области приезжают и получают препараты только на один календарный месяц. Это очень неудобно, – говорит Яковлев. – Надо потратить время на проезд, заранее записаться на прием. К тому же вы были в областном СПИД-Центре? Это каморка, в которой ютятся десятки человек, все кашляют, все вместе стоят: и туберкулезники, и гепатитники. Только и думаешь: не подхватить бы еще чего-нибудь сверху».
В июне 2019 года в Ленинградской области запасы тенофовира подошли к концу. А это один из пяти главных препаратов для терапии ВИЧ-инфицированных на первой, начальной стадии болезни.
«26 июня я обратился за препаратами, которые мне необходимы. Но мне лечащий врач ответила, что препарат на данный момент отсутствует, – говорит Роман. – Предложила либо сменить схему лечения. Но это, как она сразу заметила, может отрицательно сказаться на здоровье, например, вирус может мутировать. Либо предложила выписать мне рецепт, чтобы я купил препарат за свои деньги. А я не собираюсь менять схему лечения, она у меня хорошо идет».
Закупают мало
По данным проекта «Коалиция по готовности к лечению», который мониторит закупки лекарственных препаратов властями РФ, Беларуси, Украины и других стран бывшего СССР, расчетное количество годовых курсов АРВ-терапии, закупленное российским Минздравом в 2018 году, составило лишь 383 514 штук. Именно столько пациентов смогли получить лекарства, закупленные централизованно, бесплатно и за госсчет.
Но при этом, даже по официальным данным Минздрава РФ, в России более 700 тысяч ВИЧ-инфицированных, а эксперты, которые работают с носителями ВИЧ-инфекции, считают, что их как минимум на треть больше – около миллиона человек. Это значит, что Минздрав готов обеспечить терапией лишь каждого второго-третьего ВИЧ-инфицированного в России.
Пытаются заплатить дешево
В центрах по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями проблему нехваткой препаратов признают, и это же на недавней «горячей линии» с президентом Владимиром Путиным признала министр здравоохранения Вероника Скворцова. Но причинами этой ситуации называют прежде всего логистические и организационные ошибки. Одна из них – заниженные цены на аукционах Минздрава по закупкам препаратов.
Самый свежий пример: в январе-феврале 2019 года, на портале Единой информационной системы в сфере закупок (ЕИС) Минздрав РФ разместил 36 аукционов на закупку АРВ-препаратов для лечения ВИЧ-инфекции. Но был заключен лишь 31 контракт, а 5 аукционов из-за отсутствия заявок просто не состоялись.
«Я не знаю, по каким причинам они там в Минздраве не состоялись, но наиболее частая причина – то, что цена не устраивает поставщиков и они просто не выходят на аукционы, – говорит Алексей Ковеленов, главный врач областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями Ленинградской области. – Но мы в итоге дозакупаем лекарства за региональные деньги и вынуждены делать это по-срочному. Достаточно много дозакупаем, на несколько миллионов».
Если аукцион Минздраву провести не удается – лекарства по федеральным, централизованным поставкам в СПИД-центры вовремя не поступают. Дальше ситуация зависит от властей региона. Они могут докупить нужное количество препаратов за счет регионального бюджета и «закрыть» дефицит. Но не все регионы считают нужным это делать. По данным той же «Коалиции по готовности к лечению», российские регионы в 2018 году снова сократили объем участия в закупках антиретровирусных препаратов для пациентов с ВИЧ. Если в 2017 году закупки вообще не объявил 21 регион, то в 2018 году таких субъектов РФ было уже 35.
Когда же и федеральный Минздрав, и власти региона препарат не закупают, пациенты, в том числе Роман Яковлев, получают от врачей рекомендации менять препарат на тот, что есть в наличии. Или покупать лекарства самостоятельно.
«В этом году у нас особенно большие проблемы с препаратами первой линии, – признает Алексей Ковеленов. – Ни одного из них не поступило по централизованным закупкам. Все контракты поздно заключены, некоторые еще даже не состоялись. Конечно же мы испытываем напряжение».
«Сейчас тенофовир у нас закончился. Но мы узнавали, на этой неделе он поступит, – обещает пациентам Ленобласти Ковеленов. – В прошлом году тоже была недопоставка была. Мы его сами закупали, и все равно не хватило. В остальном все нормально, но вот с этим препаратом сбои. Мы его заменяем временно на равноценную схему, по нашим клиническим рекомендациям это разрешается. На время, на неделю-две».
Можно ли менять лекарство?
Эксперты отмечают, что Минздрав России не просто плохо организует аукционы, выставляя невыгодные условия поставщикам. Но и в целом тратит деньги неэффективно, на не самые лучшие препараты. К примеру, в 2018 году только 2,2% пациентов, которых обеспечивали АРВ-терапией в России, могли получать относительно удобные схемы с комбинированным препаратом («3 в 1»).
Также ведомство закупает в основном самые дешевые препараты: минимальная стоимость схемы лечения первого ряда в 2018 году составила 7161 рублей ($113) на одного пациента в год или менее 600 рублей в месяц. За эти деньги можно купить лишь дженерики, но не оригинальные препараты (помимо тенофовира это ламивудин, эмтрицитабин, эфавиренз и долутегравир). Все эти лекарства, хотя и относятся к одной группе, действуют по-разному и имеют различные побочные эффекты. В некоторых случаях их просто нельзя использовать как замену друг другу:
«Прием препаратов против ВИЧ подавляет размножение вируса. Если лечение начали недавно, и вирус подавлен не до конца, то замена препарата может способствовать развитию устойчивости ВИЧ, – объясняет Екатерина Степанова, врач-инфекционист Университетской клиники лечения инфекционных болезней H-Clinic. – Для тех людей, которые давно получают лечение и в организме которых размножение ВИЧ подавлено, проблема устойчивости не значима. Но каждый новый препарат – это возможность получения новых побочных эффектов. Есть риск того, что человек, который переносил лечение хорошо, может начать испытывать побочные действия, какие-то проблемы и сложности. Именно поэтому мы стараемся придерживаться одной и той же схемы и не менять ее без медицинских показаний».
Степанова признает, что именно поэтому в случае с перебоями поставок препаратов пациенту проще купить препарат за свои деньги, чем менять схему лечения.
«Есть ещё один важный момент – график приема препаратов. Бывает, что пациентам предлагают перейти на схему приема, предполагающую прием препаратов два раза в день вместо одного, – рассказывает врач. – Для них это просто неудобно. Препараты, подавляющие ВИЧ, надо принимать в строго определенное время, чтобы в крови была постоянная концентрация препарата. Один раз в день это сделать проще, чем дважды. При приеме два раза в день больше шансов нарушить прием препаратов, а это также может привести к устойчивости вируса».
Аптечка взаимопомощи
Помимо всех перечисленных проблем, в 2018 году общая сумма затрат Минздрава РФ на АРВ-препараты просто сократилась по сравнению с 2017 годом – на 769 млн рублей – и составила лишь 20,55 млрд рублей. Это означает, что в России выросло число людей, которым пришлось выкладывать каждый месяц из своего кармана минимум 600-1000 рублей на жизненно необходимое им лекарство.
Вместо Минздрава пациентам во многих регионах России помогают получить бесплатные лекарства такие же пациенты, в рамках «аптечки взаимопомощи». Набрав телефон горячей линии благотворительного фонда «Свеча», Роман Яковлев получил двухмесячный запас нужного ему препарата из такой аптечки в Петербурге совершенно бесплатно.
Согласно последним протоколам ВОЗ, а также Национальным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у взрослых в РФ, в качестве предпочтительной опции для начала АРТ рекомендована схема тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) + эфавиренз в виде комбинации с фиксированной дозировкой. Если схема противопоказана или недоступна, рекомендуется зидовудин + ламивудин + эфавиренз, зидовудин + ламивудин + невирапин, тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) + невирапин и т.д.
Исходя из данных закупок, в 2016 году наиболее используемыми схемами лечения первого ряда были:
- тенофовир + ламивудин + эфавиренз
- ламивудин/зидовудин + эфавиренз (ламивудин + зидовудин + эфавиренз)
- абакавир/ламивудин + эфавиренз (абакавир + ламивудин + эфавиренз)
- зидовудин + ламивудин + невирапин
Наиболее используемыми схемами второго ряда были схемы, содержащие лопинавир/ритонавир и атазанавир + ритонавир.
По оценкам закупок 2017 года, наиболее используемые схемы остались прежними.
Ниже приведена стоимость схемы на год на одного пациента. Расчет произведен, исходя из рекомендуемой суточной дозировки, умноженной на 365 дней. Цены взяты из контрактов Минздрава РФ 2017 года.
*в расчет взяты следующие дозировки: ламивудин 150 мг, зидовудин 300 мг, абакавир 300 мг, тенофовир 300 мг, эфавиренз 600 мг, атазанавир 150 мг, лопинавир/ритонавир 200+50 мг, невирапин 200 мг
**включает только фиксированную комбинированную дозировку ламивудин/зидовудин, т.к. комбинированный препарат абакавир/ламивудин Минздравом РФ закуплен в виде монокомпонентов.
- стоимость самой дешевой схемы из наиболее используемых схем в РФ составляет 11 393,76 рубля (схема лечения первого ряда).
- стоимость самой дорогой из наиболее часто применяемых схем составляет 88 570,90 рублей (схема лечения второго ряда).
Менее распространенные и более дорогостоящие схемы – те схемы, в состав которых входит препарат ралтегравир 400 мг. Стоимость только одного этого препарата составляет 372 300,00 рублей на одного пациента в год.
На третьем месте схемы, содержащие дарунавир 600 мг, стоимость лечения в год одного пациента этим препаратом составляет 263 150,40 рублей (без учета других препаратов схемы).
Сравнение стоимости препаратов в контрактах, заключенных Минздравом РФ со средневзвешенными ценами и с ценами Минздрава РФ 2016 года показывает, что снижение стоимости произошло по всем препаратам, которые используются в самых распространенных схемах.
Ралтегравир 400 мг в контрактах МЗ РФ 2017 года стоит дешевле, чем в прошлом году на 10% (30 600 руб. за упаковку), однако в региональных закупках в июле-августе появилось несколько контрактов с еще более сниженной ценой в 18 500 рублей за упаковку.
Мы продолжим анализировать ситуацию с закупками АРВ-препаратов в РФ и в скором времени опубликуем новые данные. Следите за обновлениями!