Можно ли вылечить туберкулез у вич инфицированного

Больная Ш., 39 лет, жительница г Москвы, образование высшее, работает, поступила в ТКБ № 7 г. Москвы 16.12.08г. с жалобами на лихорадку до 39,5ºС, общую слабость, выраженный сухой кашель, боль при глотании, при ходьбе в икроножных мышцах, стопах.

Из анамнеза заболевания выяснено, что ранее туберкулезом не болела, ухудшение общего самочувствия стала отмечать в течение последнего года, что проявлялось в виде слабости, повышения температуры до субфебрильных цифр, упорно рецидивирующего вагинального кандидоза, появления онихомикоза.

Беспокоило отсутствие аппетита, снижение массы тела (на 6 кг за 3 месяца). Многократно в течение года обращалась амбулаторно к гинекологу, дермато-венерологу, терапевту.

В ноябре 2008г. при обследовании в поликлинике общей лечебной сети, впервые были обнаружены антитела к ВИЧ. Путь инфицирования ВИЧ предположительно половой. Пациентка обратилась в территориальный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом, где был установлен диагноз ВИЧ-инфекции. Иммунный статус от 18.11.10 г.: количество СD4-лимфоцитов – 51 клетка/мкл (4%), СD8-лимфоцитов 830 клеток/мкл (76%), соотношение СD4/ СD8 = 0,06, уровень РНК ВИЧ в плазме 1 212 000 копий/мл. Рентгенологически на обзорной рентгенограмме ОГК от 13.11.08 г. легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. С 18.11.08 г. начата АРВТ по схеме кивекса (абакавир+ламивудин) и калетра (лопинавир + ритонавир).

Через две недели после начала АРВТ состояние больной значительно ухудшилось, лихорадка стала фебрильного характера, появились боли при глотании и в ногах, упорный сухой кашель. 02.12.08 г.пациентка госпитализирована в Клиническую инфекционную больницу №2 г. Москвы, где диагностирована манифестная ЦМВИ, проявившаяся периферической полинейропатией и дистальным эрозивным эзофагитом (в крови обнаружена ДНК ЦМВ – 3,3lg в 105 лейкоцитах крови). Для лечения ЦМВИ назначен ганцикловир (5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно капельно). При рентгенологическом обследовании от 03.12.08г. выявлено значительное увеличение корней легких с обеих сторон за счет увеличенных ВГЛУ (рис. 1).

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма больной Ш., 39 лет в начале заболевания.

Пациентка консультирована фтизиатром, заподозрен туберкулез внутригрудных лимфоузлов и 16.12.08г. она была госпитализирована в торакальное хирургическое отделение для верификации диагноза.

При поступлении в ТКБ №7: данные объективного обследования: рост – 164 см, вес -62 кг. Общее состояние удовлетворительное, правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы чистые, бледные, ногтевые пластики пальцев кистей и стоп утолщены, деформированы, цвет их изменен, периферические лимфатические узлы не увеличены, периферических отеков нет. Видимые слизистые оболочки не изменены. Грудная клетка правильной формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими определяется легочной звук. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 98 в мин. Живот мягкий при пальпации, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Общий анализ крови: Hb – 113 г/л, эр. 3,7•10¹²/л, л. 4,5•10⁹/л, СОЭ 17 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза 4,8 ммоль/л, общий билирубин 12,3 мкм/л, аспартатаминотрансфераза 22,9 U/л, аланинаминотрансфераза 36 U/л. При фибробронхоскопии выявлены косвенные признаки увеличенных бронхо-пульмональных лимфатических узлов. В трех образцах мокроты методом люминесцентной микроскопии и посева МБТ не обнаружены.

При оценке показателей системы иммунитета через четыре недели АРВТ была обнаружена значительная положительная динамика прироста количества CD4-лимфоцитов — 311 клеток/мкл (20%); СD8-лимфоцитов — 751 (43%), соотношение СD4/ СD8 = 0,41; уровень РНК ВИЧ в плазме снизился до 3 090 копий/мкл.
Учитывая отсутствие достоверных признаков туберкулезной этиологии процесса, для верификации генеза внутригрудной аденопатии 23.12.08 г. выполнена диагностическая медиастиноскопия. При гистологическом исследовании операционного материала выявлены признаки туберкулезного лимфаденита.
На основании клинической и рентгенологической картины, данных лабораторного и гистологического обследования пациентке был установлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В, фаза прогрессирования на фоне АРВТ: Манифестная ЦМВИ с поражением пищевода и периферической полинейропатией. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туморозная форма) МБТ (-) (гистологически доказанный). Онихомикоз кистей, стоп, вагинальный кандидоз.

Учитывая четкую связь клинических проявлений заболевания с АРВТ и ее иммунологическую и вирусологическую эффективность, развитие туберкулеза и ЦМВИ расценили как проявление воспалительного синдрома восстановления иммунной системы.

Больной была назначена интенсивная фаза противотуберкулезной терапии по 1 режиму (рифабутин, изониазид, пиразинамид, этамбутол), продолжены АРВТ и лечение ганцикловиром. Через две недели комбинированной противотуберкулезной и антиретровирусной терапии отмечена положительная динамика: уменьшение и затем полное исчезновение симптомов интоксикации. Бактериовыделение отсутствовало весь период наблюдения. Рентгенологически: через два и четыре месяца противотуберкулезной терапии отмечена положительная динамика в виде улучшение структуры корней легких (рис. 2).

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма больной Ш., 39 лет (четыре месяца комбинированной противотуберкулезной и АРВТ терапии).

По окончанию курсового лечения ганцикловиром в течение месяца ДНК ЦМВ в крови не определялась. При проведении контрольной эзофагогастроскопии явления эрозивного эзофагита купированы, боли в ногах значительно уменьшились.

Через 12 недель АРВТ сохранялась положительная динамика прироста количества СD4-лимфоцитов – 377 клеток/мкл (20%). Количество СD8-лимфоцитов составило 868 клеток/мкл (46%), а соотношение СD4/СD8=0,44. Уровень РНК ВИЧ в плазме — 120 копий/мл.

Пациентка в удовлетворительном состоянии через четыре месяца интенсивной фазы лечения (120 доз противотуберкулезных препаратов) переведена на фазу продолжения и выписана на амбулаторный этап лечения.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует развитие двух вторичных заболеваний (манифестная ЦМВ-инфекция и туберкулез) у больной ВИЧ-инфекцией с выраженной иммуносупрессией (исходное количество CD4+лимфоцитов – 51 клетка/мкл) на фоне быстрой (в течение месяца) вирусологической и иммунологической эффективности АРВТ, расцененное как ВСВИС. На фоне адекватной этиотропной терапии (противотуберкулезной и ганцикловиром) получена положительная клинико-рентгенологическая динамика по туберкулезному процессу, а также купированы клинические проявления ЦМВИ и отмечено исчезновение ДНК ЦМВ из крови при контрольном обследовании в динамике. Обращает на себя внимание поздняя диагностика ВИЧ-инфекции. Пациентке в течение года не было предложено тестирование на ВИЧ, несмотря на неоднократное обращение за медицинской помощью в различные медицинские учреждения с симптомами, подозрительными в отношении ВИЧ-инфекции.

ВИЧ и туберкулёз – распространённый тандем. Туберкулёз у больных ВИЧ инфекцией может иметь латентную и активную форму, грань между которыми на фоне иммунодефицита легко перейти. Сочетание туберкулёз и ВИЧ инфекция часто становится причиной генерализации заболевания. ВИЧ поражает определенный тип клеток крови, отвечающий за противостояние бактериям и инфекциям. На фоне снижения защитной функции риск сопутствующих заболеваний, в том числе и туберкулеза, высок. Своевременная диагностика заболевания – залог успешного лечения.

Лечение туберкулёза при ВИЧ требует особого подхода. Лечится туберкулёз и ВИЧ-инфекция комплексно. Принимается антиретровирусная терапия, одновременно с противотуберкулезными препаратами. В то же время внимание на сбалансированное витаминизированное питание, здоровый способ жизни. Важно отсутствие контакта с инфицированными больными, чтобы не допустить развитие оппортунистических инфекций.

Что такое ВИЧ

Слово ВИЧ для большинства звучит как приговор, но стоит узнать, что же кроется за данной аббревиатурой. ВИЧ – это вирус иммунодефицита человека, который может размножаться только в человеческом организме. Вирус разрушает иммунную систему, а конкретнее – определённый тип клеток крови, который отвечает за противостояние микробам и бактериям. Защитный барьер со временем настолько снижается, что не в силах защитить организм носителя ВИЧ от инфекций и прочих заболеваний. Эта стадия ВИЧ называется СПИДом и на данном этапе любые сопутствующие заболевания могут иметь летальный исход.

Фото 1. Вирус иммунодефицита человека.

Лекарства от СПИДа на данный момент нет, хотя время от времени и возникает информация о чудо-средстве. Главное оружие против ВИЧ – это профилактика, учитывая разные пути инфицирования:

• защищенный половой акт;
• использование только одноразовых шприцов;
• тщательная проверка крови, используемой для переливания;
• при наличии ВИЧ у матери прием специальной терапии для рождения здорового малыша.

Когда носитель вируса иммунодефицита ведет здоровый образ жизни и принимает восстановительный курс терапии, время перехода ВИЧ в стадию СПИДа можно оттягивать на года. Другое дело – наличие вредных привычек или сочетание ВИЧ и туберкулёза. При алкоголизме и наркозависимости к тандему ВИЧ и туберкулёз прилагается еще одно острое заболевание – гепатит.

Фото 2. Разного рода зависимости в итоге приводят к тяжелым и неизлечимым заболеваниям.

Опасность сочетания туберкулёза и ВИЧ

Согласно статистике, причина смерти 30% больных СПИДом – сопутствующий туберкулёз. Еще немного цифр: риск развития туберкулёза у ВИЧ-инфицированного в 100 раз больше, чем у здорового человека. Туберкулёзная палочка может мирно сосуществовать с нашей иммунной системой долгие годы, но при благоприятных условиях, например инфицировании вирусом иммунодефицита, начинается прогрессирование палочки Коха. Заболевание развивается стремительно, при этом туберкулёз у ВИЧ-инфицированных не имеет такой ярко-выраженной симптоматики на начальной стадии, да и рентген сразу не дает яркой картины.

Фото 3. Увеличение лимфотических узлов — признак воспаления в организме.

Ранняя диагностика часто не возможна из-за психологического фактора. Многие больные на приёме у фтизиатра скрывают свой ВИЧ-статус, чем сбивают специалиста с правильного диагноза. Когда развивается туберкулез при ВИЧ, симптомы существенно отличаются и ярко проявляются на поздних стадиях. Это лихорадка, значительное снижение веса, воспаление лимфоузлов. А вот привычного кровохаркания зачастую нет.

Туберкулез может быть второй болезнью, т. е. развиваться у ВИЧ-инфицированного человека. Чаще всего у таких пациентов отмечается туберкулез внутригрудных лимфатиче­ских узлов корня легкого и средостения; поражаются и другие лимфатические узлы, в том числе периферические. При массовом заражении специфический процесс может поражать легочную ткань.

Медики подчеркивают, что сочетание ВИЧ и туберкулёз – крайне опасное и требует немедленного лечения. Кроме стремительного развития, туберкулёз у больных ВИЧ-инфекцией отличается тем, что поражает не только легкие, но и переходит на другие органы.

Фото 4. Для полноценного лечения нужно предельно честно отвечать на вопросы врача.

Виды сочетаний туберкулеза и ВИЧ

Можно говорить о трёх вариантах сочетания туберкулёза и ВИЧ инфекции.

• Туберкулёз развился на фоне ВИЧ.
• ВИЧ-инфицированный уже был болен на туберкулёз.
• Больной заразился туберкулезом и вирусом иммунодефицита одновременно.

Особо опасен третий вариант сочетания, ВИЧ и туберкулёз взаимодействуют моментально и быстро прогрессируют. Чаще всего возникает на фоне алкоголизма или наркозависимости.

Значительно чаще отмечается обострение ранее существовавшего туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции. В этих случаях туберкулез будет первой болезнью. Опасность прогрессирования туберкулеза при СПИДе имеется не только у тех, кто страдал активным туберкулезом, но и у лиц, ранее перенесших туберкулезную инфекцию.

Туберкулез у ранее ВИЧ-инфицированного больного имеет злокачественный маркер, быстро прогрессирует и имеет ярко выраженную симптоматику. Иммунитет у такого больного ослаблен, и практически не мешает развитию оппортунистических инфекций. Такие инфекционные болезни как атипичные пневмонии, вирус папилломы, гистоплазмоз, грибковый менингит, лишай, токсоплазмоз, цитомегаловирус, кандидоз и другие грибковые заболевания прогрессируют на фоне отсутствия защитного иммунитета.

Фото 5. Падение иммунитета сопровождается развитием различных грибковых заболеваний в организме.

ВИЧ ассоциированный туберкулез может быть как латентной, так и активной формы.

• Латентная форма. При закрытой форме туберкулёза ярко выраженной симптоматики не наблюдается, вместе с тем инфицирование и поражение органов идет полным ходом. При ВИЧ даже рентген снимки не могут дать полноценную оценку.
• Активная форма. В активной форме болезнь быстро прогрессирует, симптомы все яркие и острые, при этом есть риск инфицирования окружающих микобактериями туберкулеза воздушно-капельным путем.

Данные формы заболевания у ВИЧ-инфицированного сменяются довольно быстро. Туберкулез поражает не только легкие, но и другие органы.

• Туберкулез лёгких и ВИЧ. Сопровождается болью в груди, продолжительным кашлем, сильной потливостью и лихорадкой, бесконтрольным снижением веса.
• Туберкулез лимфоузлов при ВИЧ. Лимфоаденопатия – это внелегочный вид туберкулёза. Увеличение лимфоузлов становится заметным невооруженным взглядом, уплотнения размером с монету, при прикосновении сопровождаются болезненными ощущениями.
• Туберкулёзный перикардит. Воспаление оболочек сердца на фоне туберкулёзной инфекции – распространённое явление среди ВИЧ-инфицированных.
• Туберкулёзный менингит. Воспаление мозговых оболочек чаще всего возникает на фоне легочного туберкулеза и приобретенного иммунодефицита.

При сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции отмечается склонность к генерализации заболевания, начавшись в легких туберкулез, шаг за шагом, поражает и другие внутренние органы.

Фото 6. Попадание палочки Коха в ткани мозга вызывает туберкулезный менингит.

Особенности лечения

Лечение туберкулёза у ВИЧ-инфицированных – процесс сложный и продолжительный. Чаще всего проходит в стационарном режиме, причем назначается сразу же поле выявления заболевания. Полное излечение не возможно, а вот локализация очага и минимизация угроз здоровью – главная цель медиков. Возможно купировать заболевание, подобрав оптимальное комплексное лечение.

Процесс лечения заболевания занимает от полугода до двух лет. Время зависит от стажа ВИЧ-инфицирования и степени запущенности туберкулёза. Чаще всего лечение проходит амбулаторно или в диспансерах.

Фото 7. Стационарное лечение в случае туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции наиболее эффективно.

Так как отмечается биологическая взаимосвязь иммунодефицита и прогрессирования туберкулёза, то и лечение назначается врачом комплексное. Больной одновременно принимает антиретровирусные препараты для поддержания иммунной системы и противотуберкулезные лекарства. Для недопущения развития сопутствующих заболеваний принимаются антибиотики. Кроме этого внимание уделяется качеству питания, ведению здорового способа жизни, жилищным условиям и минимизация контакта с больными на туберкулёз.

Подборка препаратов и схемы лечения проводиться только врачом, учитывая индивидуальную переносимость и общую оценку состояния здоровья больного.

Фото 8. Здоровый образ жизни благотворно влияет на продолжительность жизни.

Малыш может заразиться как ВИЧ, так и туберкулёзом, будучи еще в лоне матери. Сразу же поле родов ребенка забирают от матери и в случае, когда диагноз туберкулёз не подтверждается, проводят БЦЖ. В противном случае назначается химиотерапия.

В таблице педставлены виды обследований, рекомендованные для диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированного ребенка.

Лечение туберкулеза на этапе беременности не только возможно, но и необходимо. Проходит оно в комплексе с антиретровирусной терапией, приёмом антимикобактериальными препаратами, полноценным сбалансированным питанием, витаминотерапией и курсами химиотерапии. Психологическая поддержка на данном этапе – составляющая успеха.

Фото 9. Больным необходима моральная поддержка близких людей.

Не долеченный туберкулёз на фоне ВИЧ-инфицирования приводит к повторному заболеванию. Тандем генерализованный туберкулёз – ВИЧ опасен, ослабленный организм просто не в силах противостоять новой инфекции. Важно как можно быстрее найти незаживший после первого заболевания очаг и локализировать его.

ВИЧ и туберкулез , как показали исследования, взаимосвязаны. Распространение ВИЧ-инфекции уже внесло и продолжает изменять эпидемиологию туберкулеза. Основное проявление этого влияния – скорость прогрессирования туберкулеза у инфицированных людей.

ВИЧ-инфекция оказывает существенное влияние на клеточный иммунитет явно ослабляя иммунореактивность (иммунный ответ) при туберкулезе. В связи с этим риск перехода из состояния носитель в состояние развития туберкулезного процесса серьезно возрастает у ВИЧ-инфицированных людей.

Не случайно больные СПИДом рассматриваются как потенциальные больные туберкулезом. Вирус иммунодефицита способен вызывать патологическое угнетение иммунной системы и облегчать процесс развития туберкулеза.

Варианты сочетания туберкулеза и ВИЧ, эпидемиология

ВИЧ и туберкулез – это сочетание на данный момент является одной из основных проблем фтизиатрии. Вирус иммунодефицита человека – это РНК-содержащий вирус, который тропен к Т-лимфоцитам хелперам, содержащим на своей поверхности рецепторы CD4.

Эти лимфоциты отвечают за распознавание организмом антигенов и уничтожение чужеродных частиц. ВИЧ постепенно разрушает лимфоциты и делает невозможным адекватный иммунный ответ.

По статистике ежегодный шанс заболеть туберкулезом для человек с ВИЧ-инфекцией равен 1:10. Для людей с нормальным иммунитетом он примерно такой же, но за всю жизнь. Большую часть пациентов фтизиатрических стационаров составляют ВИЧ-инфицированные люди, при этом с инфекцией на стадии пре-СПИД и СПИД.

Вариантов развития событий может быть несколько:

• Одновременное заражение микобактерией и ВИЧ. В этом случае туберкулез развивается на фоне сохранного иммунитета и протекает также, как у здоровых людей. Позднее на стадии пре-СПИД возможна реактивация микобактерии и развитие клиники коинфекции ВИЧ и туберкулез.
• Заражение микобактерией на фоне иммунодефицита. В этом случае вначале развивается ВИЧ-инфекция, у человека снижается иммунитет, а затем в его организм попадает микобактерия. В этом случае патологический процесс сразу идет по пути коинфекции.
• Заражение ВИЧ-инфекцией на фоне активного туберкулеза. Сам вирус не влияет на течение туберкулеза, потому до развития иммунодефицита туберкулезный процесс будет протекать как у здорового человека. Однако в этом случае ВИЧ-инфекция может быстрее перейти в стадию пре-СПИД.

Кроме того, находясь в ослабленном организме микобактерии становятся сильнее и быстро приобретают устойчивость к антибиотикам. Такие мультирезистентные палочки Коха затем передаются другим людям и создают еще одну проблему для фтизиатров – отсутствие антибиотиков, которыми можно вылечить инфекцию.

Причины развития туберкулеза на фоне ВИЧ

Причиной развития туберкулеза всегда является попадание в организм палочки Коха. Происходит это во время контакта с больным открытой формой туберкулеза. Эта инфекция передается воздушно-капельным путем, потому с капельками мокроты быстро разносится по воздуху.

От развития активного туберкулеза организм защищают Т-лимфоциты. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции количество этих лимфоцитов снижается, и иммунная система перестает распознавать микобактерии. Те, в свою очередь, могут беспрепятственно размножаться и вызывать обширные очаги воспаления по всему организму. В большей степени страдает легочная ткань и лимфатические узлы.

Помимо нового инфицирования, ВИЧ-ассоциированный туберкулез может протекать по типу активированной эндогенной туберкулезной инфекции. Это означает, что когда-то давно в организм попала микобактерия туберкулеза и вызвала развитие первичного аффекта. Затем развился иммунитет, специфические клетки окружили очаг и не дали ему распространяться. Палочки Коха находились в этом очаге в неактивном состоянии, поскольку их сдерживал иммунитет. В процессе прогрессирования ВИЧ-инфекции иммунитет исчез и микобактерии активизировались. Теперь ничто не мешало им вызвать активную форму туберкулеза.

Формы туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией

Справочно. Выделяют две основные формы туберкулеза, которые развиваются у ВИЧ-инфицированных больных:

Первая возникает на ранних стадиях заболевания, когда иммунитет человека еще относительно сохранен. Вторая появляется, когда количество Т-хелпер снижается менее 100 кл/мкл (норма более 500 кл/мкл).

Легочная форма туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ ничем не отличается от таковой у здорового человека. Вирус и бактерия друг с другом никак не взаимодействуют. Их взаимосвязь прослеживается только при угнетении лимфоцитарного звена иммунитета.

В зависимости от того, на какой стадии ВИЧ-инфекции развился туберкулез, возможны следующие виды заболевания:

• Инфильтративный. Встречается у лиц с ослабленным иммунитетом и не является признаком патологического иммунодефицита. У ВИЧ-инфицированных этот вид туберкулеза можно встретить на ранних стадиях. При этом процесс развивается только в легочной ткани. Поражаются большие по объему участки легких, распространенность некротических изменений превышает 1 см. Лимфатические узлы, как правило, интактны.
• Диссеминированный . Характерен для лиц с патологическим иммунодефицитом, является признаком наличия у больного ВИЧ-инфекции или других заболеваний, снижающих иммунитет. При этом в легких наблюдается большое количество очень мелких очагов, корни легких расширены, лимфатические узлы увеличены. В других органах и тканях туберкулезного процесса нет.
• Милиарный . Отличается от предыдущего тем, что очаги туберкулеза рассеяны по всему организму. Микобактерии током крови разносятся в органы и ткани и везде возникают маленькие, размером около 1-2мм очаги специфического туберкулезного воспаления.

Внелегочные формы чаще сочетаются с поражением легких и редко встречаются в качестве самостоятельных нозологий. Чаще других поражаются следующие органы и ткани:

• плевра,
• перикард,
• мозговые оболочки и головной мозг,
• лимфатические узлы,
• кости.

Туберкулез при ВИЧ симптомы

Проявления туберкулеза у ВИЧ-положительных больных отличаются от таковых у здоровых лиц. При выраженном иммунодефиците туберкулез может протекать атипично. При этом часть симптомов связаны с развитием туберкулеза, а часть – с прогрессированием ВИЧ-инфекции.

Для туберкулезного процесса у больных со СПИДом характерно повышение температуры до фебрильных цифр, чего не бывает при сохранном иммунитете. Лихорадка может держаться долгое время на уровне 38-39оС.

При вовлечении в процесс плевры появляются признаки плеврита. Для экссудативного плеврита характерна тяжесть в грудной клетки, одышка, чувство стеснения в груди. Для сухого – резкая боль, связанная с дыхательными движениями.

Распространенные формы туберкулеза сами по себе являются признаками иммунодефицита, но у больного могут наблюдаться и другие характерные для этого состояния заболевания:

• опоясывающий герпес,
• лимфаденопатия,
• необъяснимая длительная диарея,
• значительное исхудание,
• саркома Капоши,
• пневмоцистная пневмония.

Чем опасен туберкулез при ВИЧ

В нормальном организме иммунные клетки не дают микобактериям покинуть легочную ткань. В лимфатической системе и в крови очень много Т-лимфоцитов, которые уничтожают палочки Коха, как только те пытаются выйти из легких.

У человека с поздней стадией ВИЧ-инфекции Т-лимфоцитов очень мало, они не могут справиться с микобактериями, и возбудитель туберкулеза свободно проникает в лимфу и кровь. С током лимфы палочки попадают в лимфатические узлы, где не только не погибают, но и активно размножаются, а затем током крови разносятся по всему организму.

Среди всех возможных локализаций инфекции наибольшую опасность представляет туберкулезный менингоэнцефалит. При этой форме заболевания поражается головной мозг и его оболочки. Состояние больного очень быстро ухудшается: появляется головная боль, рвота, светобоязнь.

К этим симптомам могут присоединяться признаки поражения головного мозга. Таких больных лечат исключительно в специализированных реанимационных отделениях.

При этом для окружающих людей больные чаще всего не опасны. У ВИЧ-позитивных людей почти никогда не развивается деструкция легочной ткани, они не откашливают микобактерии и не заражают окружающих людей, но из этого правила бывают исключения. Чем больше очаги в легких, тем больше шансов, что у больного разовьется открытая форма туберкулеза.

Диагностика двойного диагноза

Туберкулез при ВИЧ-инфекции диагностируют вместе с вирусом иммунодефицита. Для обнаружения туберкулеза используют рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях прямой и боковой, пробу Манту и микроскопию мазка мокроты на КУБ (кислотоустойчивые бактерии).

Для диагностики ВИЧ-инфекции исследуют количество CD4, применяют иммуноферментный анализ (ИФА), иммуноблоттинг и полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Изменения на рентгенограмме ОГК будут соответствовать виду туберкулезного процесса. При инфильтративном туберкулезе в легких виден очаг или очаги затемнения диаметром более 1см, в которых могут быть участки деструкции. При диссеминированном туберкулезе очагов множество. Они мелкие, но в совокупности занимают большой участок ткани легкого.

Милиарный туберкулез характеризуется поражением обоих легких, иногда признаки туберкулеза наблюдаются в других органах, которые видны на рентгене: плевре, перикарде, ребрах и позвонках. Основной признак того, что у больного туберкулезом есть ВИЧ – увеличение внутригрудных лимфатических узлов. У здоровых людей в лимфоузлах много Т-хелперов, потому микобактерий там быть не может.

Для подтверждения ВИЧ-инфекции вначале определяют количество CD4. Это позволяет определить выраженность иммунодефицита. На стадии СПИД CD4 менее 100 кл/мкл. Для обнаружения антител к ВИЧ используют ИФА, для обнаружения самого вируса – ПЦР.

Иммуноблоттинг является альтернативным вариантом при отсутствии возможности выполнить ПЦР. Подтверждение ВИЧ-инфекции при положительном результате проводят дважды.

Схема лечения двойного диагноза

Туберкулез при ВИЧ лечится достаточно тяжело. Терапия коинфекции складывается из отдельного лечения туберкулеза и отдельного лечения вируса иммунодефицита. Такие больные лечатся во фтизиатрических стационарах, но терапию им назначают два специалиста.

Этиотропное лечение туберкулезной инфекции проводят врачи-фтизиатры. С учетом того, что микобактерии у иммунодефицитных людей часто резистентны ко многим антибиотикам, лечение назначают после получения результатов антибиотикограммы.

Кроме этого, больного лечит врач-инфекционист из центра борьбы со СПИДом. Он назначает антиретровирусную терапию, позволяющую остановить размножение вирусов и сохранить иммунитет на одном уровне.

Существует много групп таких препаратов:

• нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы,
• ингибиторы интегразы,
• протеазы,
• блокаторы специфических рецепторов.

Одновременно назначают препараты не менее, чем из трех групп.

Действия по профилактике

Профилактика туберкулеза основана на ограничении контакта с больными открытой формой и поддержании иммунитета на должном уровне. ВИЧ-инфицированным больным нельзя проводить профилактику специфической сывороткой.

Единственный способ предотвратить развитие туберкулеза для них – пожизненный прием антиретровирусной терапии. При этом иммунитет сохраняется на одном уровне и шанс заболеть туберкулезом уменьшается.

Единственный способ профилактики ВИЧ-инфекции – избегание беспорядочных половых связей, использование барьерных контрацептивов. Кроме того, важно следить за мерами безопасности в маникюрных кабинетах, парикмахерских и стоматологических клиниках. Специфическая вакцина от вируса иммунодефицита не разработана.

Туберкулез и ВИЧ у детей

У детей ВИЧ-инфекция может быть, как врожденной, так и приобретенной. В первом случае иммунодефицит у ребенка может появиться уже в первые годы его жизни.

Течение туберкулеза при этом не отличается от такового у взрослых. Единственное отличие – сложность диагностики. Дело в том, что даже у здоровых детей нет иммунитета к микобактериям. При возникновении у них первичного туберкулеза возможно увеличение внутригрудных лимфоузлов.

Дети с врожденной ВИЧ-инфекцией более подвержены возникновению туберкулеза. Здоровым детям делают прививку БЦЖ, которая защищает их от заболевания. ВИЧ-позитивным детям эта прививка противопоказана.

ВИЧ и туберкулез прогноз

При обнаружении заболевания на ранних стадиях ВИЧ-инфекции прогноз благоприятный. У такого пациента есть все шансы вылечиться от туберкулеза и остановить процесс снижения иммунитета. Гораздо хуже, если диагноз поставлен на поздней стадии ВИЧ-инфекции.

Антиретровирусная терапия в таком случае дает сомнительный результат, а лечение туберкулеза антибиотиками часто бывает безрезультатным. Важно начать лечение как можно быстрее в специализированном стационаре, где есть отделение реанимации и интенсивной терапии.