15 декабря 2015
Иммуномодуляторы при ВИЧ-инфекции повышают защитные силы ослабленного организма до физиологического уровня. Одна из особенностей препаратов — возможность их применения с антибиотиками, противогрибковыми и противовирусными лекарствами в составе комплексной терапии. Лечение проходит под контролем анализов крови и продолжается длительное время.
Иммуномодуляторы и особые комплексы циркулируют в крови больного и при определенных условиях оседают на поверхности внутренних органов. В результате взаимодействия между антигенами и антителами активизируются тромбоциты, лимфоциты и макрофаги. Они разрушают клетки вируса и поддерживают иммунный процесс в организме больного.
Для лечения поражений нервной системы при СПИДе используют препараты, увеличивающие количество Т-лимфоцитов в крови. Выраженный эффект оказывают растительные модуляторы, содержащие флавоноиды, сапонины, алкалоиды, глицин.
Печень и ее роль в формировании иммунитета
Иммунная система ВИЧ-инфицированного пациента функционирует нормально только в том случае, если у больного здоровая печень. Ослабленный орган не в состоянии обезвреживать токсические вещества.
Иммунный статус пациента определяется желчевыделительной и секреторной функциями печени. У больного изменяется иммунореактивность организма при увеличении количества билирубина в крови. Лимфоциты и гранулоциты подвергаются воздействию токсинов и гибнут в больших количествах.
У больного появляется недостаток витаминов, нарушается транспортировка белков, микроэлементов. К сожалению, пациенты, имеющие слабую иммунную систему, погибают от сильной интоксикации, т. к. ядовитые соединения накапливаются в организме в большом количестве. Иммуноглобулины А в крови больного не в состоянии создавать комплексы с молекулами бактериального происхождения.
В процессе развития болезни печень перестает выполнять свою основную функцию — освобождение организма ВИЧ-инфицированного от чужеродных белков. Больной орган не поддерживает иммунную систему пациента. В этом случае возникает необходимость применения иммуномодулирующих препаратов.
Вернуться к оглавлению
Растительные средства для увеличения количества Т-лимфоцитов в крови
Иммуномодуляторы способствуют увеличению выработки интерлейкина — вещества, влияющего на образование Т-лимфоцитов. Больному необходимо принимать настойку эхинацеи, которая оказывает на организм многогранное действие:
- противомикробное;
- противовирусное;
- стимулирует образование лейкоцитов;
- усиливает фагоцитоз.
Рост природных клеток, атакующих вирус СПИДа, является подтверждением возросшей активности иммунной системы больного. Селен, цинк и флавоноиды эхинацеи увеличивают защитные силы организма. Активизируется работа селезенки, лимфоузлов, загрудинной железы при использовании лечебного экстракта.
Хелипин-Д — препарат, содержащий флавоноиды. Его получают из травы семейства бобовых. Лекарственное средство увеличивает число лейкоцитов в крови, стимулирует работу иммунных клеток.
Интерфероны — особые белки, обладающие сильным противовирусным действием: они тормозят размножение опасных микроорганизмов. Больному рекомендуют принимать препараты из солодки голой, крымского плюща, арники, элеутерококка колючего, сухоцвета, календулы, горькой полыни. Противовирусная активность наблюдается у экстракта прополиса, сока каланхоэ.
Вернуться к оглавлению
Как усилить неспецифическую защиту организма?
Прежде чем использовать иммуномодуляторы, больной должен принять меры, направленные на усиление собственного иммунитета.
В организм не должны попадать токсичные вещества с продуктами питания, а простейшие природные иммуномодуляторы растительного происхождения необходимо применять постоянно. Сорбенты и отварные, запеченные или тушеные овощи, отруби — лучшие средства для профилактики иммунного дефицита.
Активаторы работы желудочно-кишечного тракта способствуют развитию полезной микрофлоры кишечника. Применение Легалона в течение 1,5-2 месяцев улучшает работу печени, очищает кровь, уменьшает количество токсинов.
Морс из клюквы является растительным антибиотиком, устраняющим инфекцию в организме, улучшающим работу почек и печени. Иммуномодуляторами при ВИЧ могут воспользоваться больные, страдающие повышенной вязкостью крови.
Минеральная композиция из овса и меда улучшает работу сердца ВИЧ-инфицированного больного, а адаптогены стабилизируют состояние нервной системы.
Вернуться к оглавлению
Усиление гуморального иммунитета
Основной орган, формирующий сопротивляемость организма у больного ВИЧ-инфекцией, — селезенка. Она вырабатывает фагоциты и удаляет старые клетки крови из организма, продуцирует иммуноглобулины.
Увеличение селезенки у больных СПИДом лечится с помощью вытяжки из перуанской лианы. Лекарство устраняет воспаление, регулирует гуморальный иммунитет, активизирует работу лимфоцитов. К назначению иммуномодуляторов при ВИЧ-инфекции необходимо подходить взвешенно, учитывая противопоказания к их применению.
Препарат из коры перуанской лианы не применяют беременные женщины и кормящие матери. При значительном увеличении лимфоузлов больному рекомендуют лечение Крапленормом, в состав которого входят экстракт кошачьего когтя и аскорбиновая кислота. Препарат оказывает противовирусное и противовоспалительное действие на организм больного.
Сбор из цветов календулы, аниса, ромашки, черной бузины уменьшает воспаление в тканях селезенки и восстанавливает нарушенные белково-синтетические функции в печени. После проведенного курса лечения травяными препаратами повышается устойчивость печеночных клеток к действию инфекции, усиливается иммунитет.
Вернуться к оглавлению
Фармакологическое лечение сниженной иммунной защиты ВИЧ-инфицированного больного
Регулярный прием иммуномодуляторов продлевает жизнь больному: препараты тормозят развитие вирусов и стимулируют клеточный иммунитет. Заместительная терапия частично восстанавливает иммунный статус пациента, а особые антитела, Левамизол, интерферон препятствуют усилению основных проявлений болезни.
Врач рекомендует пациенту препараты, имеющие противовирусное действие, содержащие полифенолы, эфирные масла и хиноны. Назначают синтетические интерфероны, усиливающие выведение антигенов. Препарат Кагоцел применяют циклами, с пятидневным перерывом между ними. Увеличение количества внутреннего интерферона усиливает противовирусный иммунитет у больного ВИЧ-инфекцией.
Биологический активный препарат Кордицепс обладает иммуномодулирующими свойствами, активизирует процесс обмена веществ в пораженных клетках. Использование в комплексном лечении сорбента Карбовит уменьшает проявления интоксикации и улучшает показатели иммунитета.
ВИЧ-инфицированный пациент обязан регулярно принимать иммуномодулирующие препараты для предотвращения прогрессирования опасной болезни.
Медицинский эксперт статьи
Цели лечения ВИЧ-инфекции — подавление репликации вируса с помощью высокоактивной антиретровирусной терапии, профилактика и лечение оппортунистических инфекций и сопутствующих синдромов.
Показания к госпитализации
Госпитализацию ВИЧ-инфицированных осуществляют на основании тяжести состояния, в зависимости от выявленного вторичного или сопутствующего заболевания: оценивают степень интоксикации, недостаточности органов и систем организма.
Немедикаментозное лечение ВИЧ-инфекции
Соответственно выявленной сопутствующей патологии назначают режим и диету.
Медикаментозное лечение ВИЧ-инфекции
Современный арсенал лекарственных средств позволяет подавить репликацию вирусов у большинства больных на определенный, иногда довольно длительный срок, перевести заболевание в хроническое течение. Терапия позволяет продлить жизнь больного, однако неспособна полностью остановить инфекционный процесс.
В Украине, согласно перечню в стандарте, применяют следующие лекарственные средства:
- Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы:
- абакавир;
- зидовудин;
- ламивудин;
- диданозин;
- ставудин;
- фосфазид.
- Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы:
- невирапин.
- Ингибиторы протеазы;
- атазанавир;
- индинавир;
- лопинавир/ритонавир;
- ампренавир;
- саквинавир;
- ритонавир;
- дарунавир.
- Ингибиторы фузии:
- эифувиртид.
При решении вопроса о начале лечения антиретровирусными препаратами следует учитывать:
- степень иммунодефицита (оценивают по числу СD4+-лимфоцитов);
- риск прогрессирования заболевания (на основании измерения вирусной нагрузки);
- готовность пациента к началу лечения;
- осведомлённость больного о влиянии терапии на качество жизни, возможных побочных эффектах:
- важность выбора наиболее упрошенной схемы стартовой терапии, способной дать стойкий вирусологический ответ, с целью сохранения максимального выбора комбинаций для последующего использования;
- целесообразность выбора той или иной схемы высокоактивной антиретровирусной терапии с фармакоэкономической точки зрения.
Принцип лечения ВИЧ-инфицированных — пожизненное применение антиретровирусных препаратов.
При лечении таких пациентов в оториноларингологической практике немаловажную роль играет терапия вторичных и сопутствующих заболевании. В большинстве случаев она имеет приоритет перед началом высокоактивной антиретровирусной терапии, поскольку тяжесть состоянии больного определяется наличием той или иной нозологии. Ниже приведены наиболее распространенные вторичные заболевания и схемы их лечении.
Лечение манифестной формы:
- ганцикловир 5 мг/кг внутривенно (не менее 1 ч) 2 раза в сут в течение 21 дня или валганцикловир 900 мг 2 раза в сут внутрь в течение 21 дни (менее предпочтительно).
Лечение активной формы, вторичная профилактика:
- ганцикловир 1 г 3 раза в сут или валганцикловир 900 мг/сут в течение 30 дней внутрь или ганцикловир 5 мг/(кг х сут) внутривенно капельно (не менее 1 ч) в течение 30 дней (менее предпочтительно).
Инфекция, вызванная вирусом Varicella-zoster
- ацикловир 800 мг внутрь 5 раз в сут или 750-1000 мг внутривенно 3 раза в сутки или валацикловир 1 г внутрь 3 раза в сут или фамцикловир 500 мг внутрь 3 раза в сут в течение 7-10 дней.
[1], [2], [3]
- ко-тримоксазол (сульфаметоксазол/триметоприм) 120 мг/кг 4 раза в сутки в течение 21 дня.
- клиндамицин 600-900 мг внутривенно каждые 6-8 ч или 300-450 мг внутрь каждые 6 ч в комбинации с примахином 15-30 мг/кг внутрь:
Профилактика первичная и вторичная (при концентрации CD4+-лимфоцитов менее 200/мкл):
- ко-тримоксазол (сульфаметоксазол / триметоприм) 480 мг 2 раза в сут (через день).
При малейшем подозрении на токсоплазмоз начинают лечение, не дожидаясь результатов обследования. Схема выбора:
- сульфадоксин / пириметамин 2 таблетки 2 раза в сут в комбинации с кальция фолинатом 25 мг внутримышечно через день в течение 6 нед.
- ко-тримоксазол (сульфаметоксазол / триметоприм) 60 мг/кг 2 раза в гут ;
- фторурацил 1,5 мг/(кг х сут) внутрь в комбинации с клиндамицином 1,8-2,4 г внутрь или внутривенно 2 раза в сут;
- доксициклин 300-400 мг/сут внутрь или внутривенно в комбинации с ритромицином 500 мг внутрь 2 раза в сут или сульфадиазином 1000-1500 мг внутрь каждые 6 ч.
Высокоактивная антиретровирусная терапия безусловно показана для предотвращения прогрессирования заболевания и достижения клиническою улучшении. Её считают основной, и при тяжёлом течении с поражением внутренних органов назначают проспидия хлорид в дозе 100 мг внутримышечно в течение 30 дней
Кандидозный стоматит. Схема выбора:
- клотримазол 10 мг 5 раз и сут до исчезновения симптомов.
- флуконазол — 100 мг/сут:
- нистатин 200 000 Ед 4-5 раз в сут;
- итраконазол — 100 мг/сут
Все препараты принимают в форме суспензии до исчезновения симптомов.
[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
- флуконазол 200 мг/сут внутрь (до 800 мг/сут) в течение 2-3 нед.
- итраконазол в капсулах 200 мг в сут;
- амфотерицин В 0,6 мг/(кг х сут) внутривенно в течение 10-14 дней (редко при невозможности применения другой схемы).
[12], [13], [14]
- Амфотерицин В 0,7 мг/(кгхсут) внутривенно в комбинации с флуцитозином 100 мг/(кг х сут) внутрь в течение 2 нед, затем флуконазол 400 мг/сут в течение 8 нед или до санации ликвора, впоследствии — поддерживающая терапия флуконазолом 200 мг/сут.
- амфотерицин В 0,7-1,0 мг/(кг х сут) внутривенно в течение 2 нед, затем флуконазол 400 мг/сут в течение 8-10 нед:
- флуконазол 400-800 мг/сут внутрь в комбинации с флуцитозином 100 мг/(кг х сут) внутрь в течение 6-10 нед;
- амфотерицин В липосомальный 4 мг/(кг х сут) внутривенно в течение 2 нед, затем флуконазол 400 мг/сут в течение 8-10 нед.
[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]
Лечение проводят с помощью аналогичных препаратов и схем, применяемых у больных без ВИЧ-инфекции. Терапия имеет ряд особенностей — при концентрации СD4+-лимфоцитов менее 100/мкл необходимо назначать рифампицин или рифабутин не реже 3 раз в нед, поскольку более редкий прием приводит к формированию резистентности возбудителя.
При уровне СD4+-лимфоцитов менее 100/мкл противотуберкулёзную терапию проводят как минимум четырьмя препаратами в течение 8 нед, затем двумя — в течение 18 нед. Если результаты посева мокроты после 2 мес лечения остаются положительными, терапию продолжают ещё 7 мес.
Лечение внелёгочных форм туберкулёза аналогично таковому при лёгочных. Исключение составляют милиарный туберкулёз, туберкулёз костей и суставов, а также туберкулёзный менингит, терапию которых проводят в течение 9-12 мес.
Не следует одновременно начинать лечение туберкулёза и ВИЧ-инфекции по причине кумуляции побочных эффектов используемых препаратов, неблагоприятных лекарственных взаимодействий, жёстких требований к соблюдению режима приёма и вероятности парадоксальных реакций, связанных с восстановлением иммунной системы. Одновременную высокоактивную антиретровирусную и противотуберкулёзную терапию можно начинать при уровне СD4+-лимфоцитов менее 50/мкл, в случае хорошей её переносимости.
Не следует сочетать противотуберкулёзную терапию с назначением ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы, за исключением ритонавира и комбинации ритонавира с саквинавиром.
Назначение иммуноглобулинов у ВИЧ-инфицированных можно рассматривать как патогенетическую терапию. Показания к назначению утих препаратов разнообразны:
- иммунодефицит (с заместительной целью);
- идиопатические тромбоцитопении с аутоиммунным механизмом развития (20 г белка в сут);
- тяжелые бактериальные и вирусные вторичные и сопутствующие заболевания.
Дозы лекарственных средств и длительность курса зависят от степени иммунодефицит, тяжести состоянии больного, вида препарата. Разовая доза иммуноглобулина человека нормального 25-50 мл внутривенно капельно; производят 3-10 трансфузий, повторное введение возможно через 24-72 ч.
Дальнейшее ведение
Вопросы временной нетрудоспособности решают строго индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания, продолжительности тех или иных клинических проявлений.
Прогноз
Прогноз абсолютно неблагоприятный, препаратов, полностью излечивающих ВИЧ-инфекцию, не существует. Внедрение высокоактивной антиретровирусной терапии позволило значительно увеличить продолжительность и качество жизни ВИЧ-инфицированных.
[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]
Профилактика ВИЧ-инфекции
Существует только неспецифическая профилактика:
- профилактика половой и перинатальной передачи ВИЧ;
- контроль переливаемых компонентов крови и её препаратов;
- предупреждение передачи ВИЧ во время медицинских манипуляций;
- оказание медицинской помощи и социальной поддержки ВИЧ-инфицированным, их семьям и окружающим.
Попытки создать вакцину в настоящее время успеха не имеют.
Центры профилактики и борьбы со СПИДом осуществляют эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией, который включает:
- выявление ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом;
- проведение эпидемиологического расследования всех выявленных случаев заболевания СПИД и ВИЧ-инфицирования;
- верификацию лабораторных исследований на ВИЧ, проведённых в медицинских учреждениях.
Препарат, влияющий на иммунитет. Обладает активностью IgG, присутствующего в плазме здорового человека. Введение препарата восстанавливает низкий уровень IgG в плазме человека до нормы. Механизм действия при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре полностью не изучен. Препарат содержит в основном IgG, который имеет широкий спектр антител против различных инфекционных агентов. Состав субклассов IgG в препарате соответствует их составу в нормальной человеческой плазме.
Препарат готовят из пула плазмы не менее, чем 1000 доноров. Производство включает инактивацию/ удаление вирусов и последующий контроль, потверждающий отсутствие поверхностного антигена гепатита В, вируса гепатита С, ВИЧ-1 и ВИЧ-2, а также измерение уровня содержания АЛТ. Препарат является средством заместительной терапии при первичном и вторичном дефиците антител и показан для профилактики и лечения инфекционных заболеваний, ассоциированных с иммунодефицитом.
Быстро распределяется между плазмой и внесосудистой жидкостью, равновесие между внутри и внесосудистыми объемами достигается примерно через 3-5 дней. Т 1/2 из плазмы равен 3 нед, он имеет индивидуальные вариации, особенно у больных с первичным иммунодефицитом. Иммуноглобулин G и его комплексы разрушаются в клетках ретикулоэндотелиальной системы.
Иммуноглобулин человеческий нормальный вирусинактивированный. Раствор для в/в введения (в 1 мл — 50 мг).
Синдром первичного иммунодефицита: врожденная агаммаглобулинемия и гипогаммаглобулинемия; обычный вариабельный иммунодефицит, тяжелые комбинированные иммунодефициты, синдром Вискотта—Олдрича, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, в т. ч. острые формы у детей. Вторичный иммунодефицит: хроническая лимфоцитарная лейкемия, СПИД у детей, трансплантация костного мозга.
Дозы и режим дозирования зависят от диагноза и возраста больного, выбора метода лечения (профилактика или заместительная терапия). При проведении заместительной терапии при первичных и вторичных иммунодефицитах препарат назначают в дозе 100-400 мг (2-8 мл)/кг массы тела с интервалом в 1 мес, чтобы восстановить уровень IgG до нормы. Если необходимый уровень IgG в крови не достигается, возможно увеличение дозы до 800 мг (16 мл)/кг массы тела или частоты введения.
При трансплантации у иммуносупрессивных пациентов используют в/в введение IgG до и после хирургического вмешательства. Дозы подбираются индивидуально; обычно начальная доза составляет 10 мл — 500 мг/кг/нед, поддерживающая доза — 500 мг/кг/мес. Для предотвращения больничной инфекции цитомегаловируса или вируса гепатита В определяются титры антител для обоснования режима дозирования.
При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре препарат назначают в дозе 400 мг (8 мл)/кг массы тела каждый день или 1000 мг (20 мл )/кг массы тела через день в течение 5 дней. Поддерживающие дозы вводят при клинически установленном увеличении числа тромбоцитов.
Перед применением препарат подогревают до комнатной температуры или до температуры тела. Препарат вводят в/в капельно с начальной скоростью 10-20 кап/мин в течение 20-30 мин. При хорошей переносимости скорость введения можно постепенно увеличить до 40 кап/мин до конца введения. Длительная клиническая практика применения иммуноглобулинов не выявила отрицательного влияния на течение беременности, на плод и новорожденного. Препарат выделяется с молоком матери, что может привести к транспорту защитных антител в организм новорожденного.
Возможны: озноб, головная боль, лихорадка, АР, артралгия, боль в спине. Редко: резкое снижение АД, анафилактический шок (даже если больной не проявлял чувствительность при предыдущих введениях). На ПС: рвота, тошнота.
Непереносимость донорского иммуноглобулина, особенно в очень редких случаях дефицита IgA, когда у больного имеются антитела к IgA. В контролируемых клинических исследованиях не установлена безопасность применения IgG у беременных женщин, поэтому требуется осторожность при назначении препарата в этот период.
Одновременное применение иммуноглобулина может снижать эффективность живых вакцин (в т. ч. вакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы) на период от 6 нед до 3 мес. Препарат не следует смешивать в одном шприце с другими препаратами.
Как сообщает POZ, регулярные инъекции на основе широко нейтрализующих антител во время перерыва АРВ-терапии у пациентов с ВИЧ ассоциируется с улучшением ответа от CD-4 и CD-8 клеток.
В исследовании, опубликованном в Nature Medicine, приняли участие 9 человек с подавленной вирусной нагрузкой. У всех пациентов был обнаружен ВИЧ, восприимчивый к двум типам антител, которые и использовали ученые в ходе эксперимента.
Под наблюдением ученых все пациенты прекратили прием АРВ-терапии, после чего получили три инъекции, состоящие из пары широко нейтрализующих антител: сразу после окончания АРВТ, через три и через шесть недель.
В течение всего времени участники каждую неделю сдавали тесты на вирусную нагрузку.
Как показали результаты исследования, на протяжении 15 недель все участники сохранили неопределяемую вирусную нагрузку. А анализ крови показал, что лечение антителами ассоциируется с повышением активности CD4 и CD8-клеток.
Как неоднократно писал СПИД.ЦЕНТР, терапия антителами является одной из наиболее перспективных разработок в борьбе с ВИЧ. На данный момент проводятся испытания вакцины на основе каботегравира и широко нейтрализующих антител типа VRC07-523LS. Кроме того, компания ViiV Healthcare получила права на разработку терапии на основе антител.