Оппортунистические заболевания — основная причина поражений и летальных исходов у больных СПИДом. Их развитие и течение определяют клиническую картину и тяжесть заболевания. От своевременной диагностики оппортунистических заболеваний зависят успех лечения и продолжительность жизни больных, а также проведение профилактических мероприятий с целью предупреждения их распространения среди больных и медицинского персонала в отделениях, где находятся больные.
Оппортунистические инфекции имеют протозойную, грибковую, бактериальную и вирусную природу. Известен также один вид гельминтов-оппортунистов — стронгилоид кишечный (кишечная угрица — Strongyloides stercoralis). Как один из оппортунистических агентов у больных СПИДом в зоне Карибского бассейна фигурирует чесоточный клещ (Sarcoptes scabiei).
Наиболее важные представители простейших — пневмоциста, токсоплазма, кишечные кокцидии (криптоспоридии), изоспоры. В последние годы у больных СПИДом все чаще выявляются лейшма-нии, трипаносомы, циклоспоры. Так, если первый случай висцерального лейшманиоза наблюдался во Франции у больного ВИЧ-инфекцией в 1987 г., то к 1995 г. об этом заболевании было сообщено уже более чем в 240 источниках из Испании, Франции и Италии (в эндемичных для висцерального лейшманиоза районах). Эта инфекция отмечена у 2—7% больных, а классические или атипичные клинические признаки висцерального лейшманиоза (поражение легких, желудочно-кишечного тракта, кожи) наблюдаются в 10% случаев. Кроме того, из периферической крови и кожи больных выделено 9 различных подвидов Leishmania donovani infantum, в том числе и 2 неизвестных ранее. Трипаносомоз пока еще мало распространен среди больных ВИЧ-инфекцией и имеет значение в основном для регионов Карибского бассейна, Южной и Центральной Америки, где имеются природные очаги американского трипаносомоза.
За последние несколько лет большое распространение получили микроспоридии, которые у больных ВИЧ-инфекцией могут вызывать широкий спектр клинических проявлений — от бессимптомного течения до тяжелой диссеминированной инфекции с грубыми органными поражениями, в том числе желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, центральной нервной системы (ЦНС), глаз, скелетной мускулатуры и др.
Стадия вторичных поражений
Пожалуй, среди всех этих простейших наиболее значимыми остаются пока Pneumocystis carinii, так как пневмоцистная пневмония продолжает быть самым характерным и серьезным проявлением ВИЧ-инфекции по своей частоте и летальности. В странах Западной Европы и Северной Америки почти у 80% больных на поздних стадиях болезни развивается пневмоцистная пневмония при отсутствии профилактического лечения, а уровень смертности составляет 10—25%. Токсоплазма может быть отнесена на второе место среди оппортунистов-простейших: токсоплазмоз развивается у 18-20% больных. Правда, эти цифры касаются преимущественно стран Западной Европы и США. На Африканском континенте, в странах Юго-Восточной Азии и у нас, в России, структура оппортунистических инфекций иная (табл. 2).
Среди грибов — оппортунистических агентов прежде всего следует выделить грибы рода Candida, которые повсеместно распространены и у больных ВИЧ-инфекцией могуг вызвать поражение любого органа, начиная с кожи и заканчивая тяжелыми проявлениями эзофагита, гастроэнтерита или колита или фунгемией. К наиболее важным оппортунистическим грибам относятся также Cryptococcus neoformans, также распространенные повсюду: частота криптококкоза у больных ВИЧ-инфекцией составляет 10-12% (в США). В последние годы все большее значение как оппортунистический агент приобретает Aspergillus fumigatus, который чаще обнаруживается на аутопсии, однако описаны и тяжелые клинически выраженные варианты поражения легких, головного мозга, миокарда, щитовидной железы, селезенки, почек. К эндемичным оппортунистическим микозам относятся гистоплазмоз, очаги которого находятся не только в Южной Америке, но и в Юго-Восточной Азии, Новой Зеландии, Франции, Италии, Румынии, Швеции, Германии, а также кокцидиоидоз, распространенный в США, Мексике, Бразилии. Эндемичным для некоторых районов США, Центральной и Южной Америки, хотя и менее распространенным, является бластомикоз. В США имеются наблюдения за больными СПИДом и паракокцидиоидомикозом (в основном у лиц, не получавших профилактического лечения пневмоцистной пневмонии); при этом отмечали высокую температуру, сыпь, увеличение паренхиматозных органов, а летальность достигала 30%. В США описаны случаи зигомикоза (мукормикоза), которые протекали у больных ВИЧ-инфекцией либо как локальный процесс с поражением кожи, почек, легких, базальных ганглиев, либо в виде генерализованной инфекции с летальностью 40%.
Оппортунистические паразитозы и микозы становятся все более распространенными. В последние годы стали заметными следующие факты:
- 1) появление новых для человека паразитозов (например, мик-роспоридиоза, при котором могут развиваться разные по спектру поражения — от бессимптомной инфекции до тяжелых проявлений диссеминированного процесса);
- 2) среди уже известных простейших и грибов стали чаще идентифицироваться как оппортунистические очень патогенные (ток-соплазмы, аспергиллы, криптококки);
- 3) некоторые инфекции становятся нозокомиальными (например, пневмоцистоз, а также токсоплазмоз и висцеральный лейш-маниоз, которые могут передаваться при трансплантации костного мозга и других органов).
Оппортунистические протозоозы (токсоплазмоз и лейшманиоз) и стронгилоидоз приводят к тяжелому поражению клеточного иммунитета, в основном к снижению уровня СD4-лимфоцитов, а в условиях ВИЧ-инфекции они углубляют иммунодефицит, что способствует их массивной диссеминации в организме больного.
Из бактериальных инфекций наибольшее значение в настоящее время имеет туберкулез, который имеет эпидемическое распространение даже в тех странах, где в последние десятилетия отмечалось существенное снижение заболеваемости. В мире ежегодно регистрируется до 10 млн новых случаев туберкулеза, а около 3 млн больных умирают. С ростом эпидемии ВИЧ-инфекции у больных увеличивается частота развития атипичных микобактериозов, которые проявляются тяжелым генерализованным процессом, приводящих к гибели больных.
Лидирующей по частоте и значимости среди оппортунистических вирусных инфекций является цитомегаловирусная инфекция. Развиваясь на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, цитомегаловирусные поражения ЦНС, желудочно-кишечного тракта, легких, глаз занимают одно из первых мест среди причин смерти больных.
Саркома Капоши во всем мире занимает первое место (40-60%) среди злокачественных опухолей, поражающих больных ВИЧ-инфекцией.
Сроки развития различных оппортунистических заболеваний тесно связаны с глубиной иммунодефицита: большинству из них присуща своя очередность. Наиболее ранним клиническим показателем прогрессирующего иммунодефицита является кандидоз слизистых оболочек (вплоть до поражения пищевода и кишечника при усугублении иммунодефицита). За ним следуют бактериальные пневмонии, туберкулез легких, герпетические поражения. При более глубоком поражении иммунной системы развиваются саркома Капоши, лимфомы, пневмоцистная пневмония (при отсутствии первичной профилактики), тяжелые грибковые инфекции, внелегочный и генерализованный туберкулез. Затем, как правило, следуют рецидивы пневмоцистной пневмонии, диссеминированная саркома Капоши, криптококковый менингит, токсоплазмозный энцефалит, цитомегаловирусная инфекция, атипичные мико-бактериозы. Это далеко не весь спектр оппортунистических заболеваний, преследующих больных. Кроме того, характерно частое сочетание различных заболеваний, что утяжеляет их течение, затрудняет диагностику и лечение. Многие оппортунистические агенты становятся резистентными к применяемому лечению.
Как мы упоминали, в различных регионах мира структура оппортунистических заболеваний различна. В России в настоящее время ведущее место занимают туберкулез, тяжелые кандидозные поражения, цитомегаловирусная инфекция, церебральный токсоплазмоз, саркома Капоши. По сравнению со странами Западной Европы и США в России значительно реже развивается пневмо-цистная пневмония, что, возможно, связано с проводимой первичной профилактикой пневмоцистоза. Довольно редко регистрируются криптоспоридиоз и криптококковый менингит. Начиная с 1998 г. в России регистрируется церебральный токсоплазмоз. До того ни у одного больного клинически выраженных форм токсоплазмоза не наблюдалось. Структура оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России приведена в табл. 2.
По сравнению с 1987-1992 гг. за 1993-1997 гг. в 3 раза увеличилось число больных туберкулезом. Если в предыдущие годы диагноз цитомегаловирусной инфекции устанавливался только на аутопсии, то в настоящее время при совершенствовании диагностики ири жизни эта инфекция регистрируется у большинства больных. В 1998—1999 гг. изменение структуры оппортунистических заболеваний произошло преимущественно за счет появления в ней церебрального токсоплазмоза (28,5%) и уменьшения числа больных с саркомой Капоши почти в 2 раза, что, по-видимому, связано с применением в последние 3 года комбинированной противоретровирусной терапии, на фоне которой у половины больных отмечена регрессия саркомы Капоши. Следует отметить, что в последнее время все больше выявляется новых больных на поздних стадиях ВИЧ-инфек-ции с тяжелыми клиническими проявлениями и ВИЧ-инфекция, СПИД и оппортунистические заболевания у них диагностируются одновременно. К их числу прежде всего относятся больные с церебральным токсоплазмозом, а также ряд больных с генерализованным и внелегочным туберкулезом и цитомегаловирусной инфекцией.
В связи с неуклонно растущей эпидемией ВИЧ-инфекции в России врачам разных специальностей придется все чаще сталкиваться с различными поражениями, которые могут развиваться у больных ВИЧ-инфекцией. В настоящей книге содержатся материалы собственных наблюдений сотрудников Российского федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом за 10-летний период клинической работы с больными ВИЧ-инфекцией. Мы представили различные поражения органов (по системам), встречающиеся у больных на разных стадиях развития ВИЧ-инфекции.
Вашему вниманию предлагается информация, как проводится физиотерапевтическое лечение СПИД. Иммуностимулирующие методы физиотерапевтического лечения СПИД: ЛОК, лекарственный электрофорез иммуно-модуляторов, гелиотерапия, нормоба-рическая гипокситерапия.
Противовоспалительные методы: низкоинтенсивная УВЧ-терапия на область миндалин, СМВ-терапия на область миндалин, красная лазеротерапия миндалин, инфракрасная лазеротерапия миндалин, эндон1 азальный электрофорез интерферона .
Секретокорригирующий метод: минеральные воды.
Муколиттеский метод: ингаляции м у -колитиков.
Энзимостимулирующие методы: воздушные ванны, оксигенотерапия, кислородные ванны.
Психостимулирующие методы: продолжительная аэротерапия, лекарственный электрофорез психостимуляторов.
Гелиотерапия в физиотерапевтическом лечении СПИД – лечебное применение солнечного излучения. Вызываемое ДУФ-излучением усиление процессов синтеза меланина и миграция клеток Лангерганса в дерму приводят к компенсаторной активации клеточного и гуморального иммунитета. В результате стимуляции эпифиза и других подкорковых центров усиливаются высшая нервная деятельность, мозговое кровообращение и тонус мозговых сосудов, что оказывает выраженное нейрорегулируюшее действие на внутренние органы и ткани. Под действием средневолнового ультрафиолетового излучения в коже образуются активные формы кислорода, что приводит к формированию эритемы, образованию биологически активных веществ, которые, поступая в кровоток, стимулируют клеточное дыхание и репаративную регенерацию. Дозирование солнечных ванн производят по плотности энергии суммарного излучения. Применяют процедуры гелиотерапии в щадящем, реже – в умеренном режиме (см. приложение 4).
Физиотерапевтическое лечение СПИД. Нормобарическая гипокситерапия – лечебное применение газовой смеси, чередующееся с дыханием атмосферным воздухом (реоксигенация тканей организма). Гипоксия усиливает легочную и альвеолярную вентиляцию, минутный объем кровообращения, снижает повышенное артериальное давление. В фазу реоксигена-ции в тканях возрастает содержание активных форм кислорода, которые стимулируют клеточный и гуморальный иммуногенез. Для лечения используют гипоксическую смесь, содержащую 10-12 % кислорода и 88-90 % азота. Смесь подают под давлением 1020 гПа, температура смеси 18-23 °С, объемная скорость подачи 0,72 м3 в течение 1 ч. Дозирование осуществляют по содержанию кислорода в смеси. Применяют интервальную гипокситерапию: больной дышит в течение 5 мин воздушной смесью, затем 3 – 5 мин атмосферным воздухом, а затем вновь смесью (общая продолжительность воздействия 90 мин) и периодическую гипокситерапию: больной дышит воздушной смесью с 10 % кислорода непрерывно в течение 60 мин, ежедневно; курс 10-20 процедур.
Минеральные воды в физиотерапевтическом лечении СПИД. Применение питьевых минеральных вод зависит от состояния секреторной функции желудка, моторики кишечника. Для стимуляции секреторной функции желудка применяют гидрокарбонат-но-хлоридные натриево-кальциевые питьевые воды. Гидрокарбонатные ионы стимулируют желудочную секрецию. Накапливающийся диоксид углерода разжижает и удаляет слизь из желудка и стимулирует кислотообразующую, секреторную и моторную функции желудка. Ионы хлора стимулируют образование кишечного сока, желчегонную и мочегонную функции печени и почек. Ионы
кальция восстанавливают моторную функцию кишечника, возбудимость нейронов головного мозга и скелетных мышц, повышают свертываемость крови. Стимулируется образование слюны, изменяются физико-химические свойства желудочного содержимого, растягиваются стенки желудочно-кишечного тракта и раздражаются механорецепторы. Возрастают выделение зональной порции сока, секреция гастрина, соляной кислоты и гистогормонов. Рекомендуются следующие воды: ессентуки № 17, смирновская, славяновская. Количество на однократный прием из расчета: 3-3,2 мл на 1 кг массы тела. Температура применяемой минеральной воды 18-25 °С, режим – за 20 мин до приема пищи, небольшими глотками, 3 – 4 раза в день, ежедневно; курс 20 дней.
Физиотерапевтическое лечение СПИД. К минеральным водам, ослабляющим секреторную функцию желудка, относятся сульфатные натриево-маг-ниевые питьевые воды. Сульфатные ионы способствуют снижению желудочной секреции и ускорению эвакуации пищи из желудка. Ионы магния стимулируют образование гисто-гормонов, восстанавливают дефицит магния при заболеваниях с пониженной секрецией желудка. Попадая в кишечник, ионы магния оказывают послабляющий эффект. Применяют воды: боржом, азовскую и др. Температура используемой минеральной воды 38-45 °С, пьют воду натощак за 60-90 мин до приема пищи, быстро, большими глотками, 3-4 раза в день; начинают со 150 мл и постепенно количество принимаемой воды доводят до 200-250 мл; курс 21-30 дней.
Гидрокарбонатно-хлоридные нат-риево-кальциевые питьевые воды снижают повышенную секрецию желудка, расслабляют мышечный слой кишечника и вызывают задержку стула. Ионы натрия уменьшают перистальтику кишечника; ионы кальция усиливают сократительную функцию гладкомышечных элементов стенки
кишечника, ионы калия восстанавливают повышенную моторику кишечника и его эвакуаторную функцию. Температура воды 40-45 °С, применяют ее натощак за 30-60 мин до еды, медленно, небольшими глотками, 3 – 4 раза в день; по 100-200 мл за прием. Используют боржом, нарзан.
Гидрокарбонатно-сульфатные нат-риево-магниевые питьевые воды усиливают моторную функцию кишечника. Под воздействием ионов минеральная вода в кишечнике способствует выделению панкреатического сока и желчи, восстанавливает моторную и эвакуаторную активность кишечника, повышает двигательную активность желудка, усиливает перистальтику кишечника, корригирует различные виды обмена веществ в организме. Температура применяемой воды 18-22 °С. Пьют воду натощак за 40 мин до еды, медленно, небольшими глотками, 3- 4 раза в день, по 150-200 мл; курс 24 дня.
Муколитические методы физиотерапевтического лечения СПИД
Ингаляционная терапия муколити-ками. Для ингаляционной терапии применяют 5 % раствор натрия гидрокарбоната, 3 – 5 % раствор натрия хлорида, ацетилцистеин, амброксол, 1-2 % раствор калия йодида. Аце-тилцистеин относится к муколи-тикам прямого действия. За счет свободной 5Н-группы он разрывает дисульфидные связи между глико-протеинами бронхиального секрета. Это приводит к снижению его вязкости и эластичности. Такое разжижающее действие иногда (при сниженных или нормальных параметрах вязкости и эластичности) может оказаться нежелательным. Избыточное разжижение секрета может привести к нарушению мукоцилиарного транспорта и возникновению брон-хореи, ухудшающей параметры дыхания. Применение ацетилцистеина
показано только при высоких показателях вязкости, эластичности и противопоказано при снижении этих параметров. Для амброксола характерны муколитический эффект (деполимеризация мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон) и усиление продукции сурфактанта, снижающего адгезию секрета. Для ингаляции растворов амброксола (лазолван, амбробене, амброгексал) применяют компрессорные ингаляторы. Следует помнить, что для ингаляционной терапии нельзя использовать лекарственные формы этих препаратов в виде сиропа. Дозирование растворов амброксола для ингаляций (в 1 мл 7,5 мг): по 2-3 мл (40-60 капель) в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида 2 раза в день. Калия йодид также стимулирует расщепление белков мокроты при наличии лейкоцитарных ферментов. Для ингаляций растворов натрия хлорида, натрия гидрокарбоната, калия йодида на 1 процедуру используют 20 мл раствора При проведении нескольких ингаляций на одном ультразвуковом ингаляторе можно залить в камеру небулайзера 1 0 0 мл раствора. Продолжительность процедуры 10-15 мин, проводят 1 – 2 ингаляции в день; курс 8 – 1 0 процедур.
Физиотерапевтическое лечение СПИД. Энзимостимулирующие методы
Воздушные ванны – дозированное воздействие свежего воздуха на полностью или частично обнаженное тело больного. Холодные воздушные ванны являются более интенсивными термическими раздражителями. Они вызывают выраженную стимуляцию подкорковых структур головного мозга. В результате усиленной оксигена-ции тканей и стимуляции симпати-ко-адреналовой системы происходят активация клеточного дыхания, различных видов обмена, стимуляция глюкокортикоидной активности, что повышает клеточный иммунитет и устойчивость лизосомальных мемб-
ран фагоцитов и лимфоцитов. Процедуры проводят по щадящему и умеренному режимам. Курс 10-20 процедур (см. приложение 4).
Оксигенотерапия. В результате дыхания возникает гипероксия, устраняется гипоксия, повышается парциальное давление кислорода в крови (рО2), что вызывает усиление тонуса сосудов и вазоконстрикцию. Оксиге-нотерапия способствует восстановлению соотношений медленной и быстрой фаз сна. Оксигенотерапия оказывает также детоксикационное действие. Длительность процедуры 30 мин (при вдыхании кислородом – 15 мин, воздухом – 15 мин), ежедневно; курс 7-10 процедур.
Кислородные ванны – лечебное воздействие на больного пресной воды, перенасыщенной кислородом. Пузырьки кислорода быстро поднимаются на поверхность воды и попадают в дыхательные пути больного, увеличивая кислородное насыщение крови и головного мозга. Усиление процессов утилизации кислорода миокардом и головным мозгом приводит к увеличению объемного кровотока, активации процессов возбуждения в коре головного мозга, гликолиза, липолиза во внутренних органах и тканях. Дозирование проводят по показателям давления растворенного газа, температуры воды. Концентрация кислорода 30- 40 мг/л, температура 35-36 °С, продолжительность процедуры 10- 15 мин. Принимают такие ванны через 2 дня на 3-й; курс 10-15 ванн.
Продолжительная аэротерапия – длительное (включая сон) воздействие на больного воздуха. Возбуждение механорецепторов и термочувствительных структур кожи и слизистых оболочек верхних дыхательных путей прохладным воздухом способствует увеличению дыхательного объема и альвеолярной вентиляции с по-
следующим нарастанием парциального давления кислорода в крови. Отмечается повышение частоты сердечных сокращений, ударного объема левого желудочка, кровяного давления. В результате усиливается поглощение кислорода кровью, наблюдается ускорение доставки его к тканям. Продолжительную аэротерапию проводят по слабому и умеренному режимам (см. приложение 4); курс 15-20 процедур.