Может ли пцр не показать гонорею

На современном этапе развития медицина сталкивается с рядом серьезных проблем, связанных с качественными и количественными изменениями инфекционной заболеваемости человека. В частности, с резким, и, в известной степени, неконтролируемым ростом случаев инфицирования Neisseria gonorrhoae, которые только по опубликованным данным зарубежных официально признанных научных изданий варьирует в пределах 14-29,2% в определенной зависимости от пола больных (2, 3, 9).

В основе, как полагают, могут лежать значительное снижение иммунореактивности (5), само- и/или неэтиотропное лечение и, конечно же, селекция антибиотикоустойчивых особей популяции возбудителя. Так, показано, что на фоне интенсивной химиотерапии in vivo происходит естественный отбор штаммов, отличающихся исключительно высоким уровнем резистентности. Установлено, что уже через 3 недели лечения эритромицином минимальная ингибирующая концентрация (МИК) для штаммов N.gonorrhoae, выделенных до начала лечения и по окончании курса терапии возрастает с 1 мг/л до 3 мг/л, а азитромицина — с 0,125 до 3 мг/л, т.е. в 24 раза. Это, по ряду публикаций, может носить сочетанный характер (4, 11).

Не исключена вероятность для N.gonorrhoae существования в виде некультивируемых форм возбудителя (1).

Как возможные следствия изложенного рассматривают изменение характера симптоматики и увеличение относительного числа атипичных, бессимптомных и стертых форм заболевания, в особенности среди женщин. Так, инкубационный период гонореи в настоящее время в 86,2% случаев превышает 14 дней, что не согласуется с общепринятыми представлениями о клинике указанного заболевания. Дизурия у больных фиксируется лишь в 33-52,8% случаев лабораторно подтвержденной гонореи. В 10,2% заболевание, по литературным данным, протекает при полном отсутствии соответствующих патогномоничных признаков (6-8, 10).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проанализировано 10 случаев (5 женщин и 5 мужчин), при которых хроническая гонорея была заподозрена анамнестически у одного из половых партнеров, при абсолютном отсутствии у обследованных патогномоничной симптоматики. Вышеизложенное послужило основанием для дополнительного лабораторного исследования с включением в сферу внимания каждого из них.

Соскобы слизистой уретры и влагалища, осуществлялись при использовании одноразовых зондов (Швеция).

Световая микроскопия (СМ):

Материал наносили на обезжиренные стекла фирмы «Ниармедик +» (г.Москва), отличающиеся от обычных исключительным качеством шлифовки и стандартной толщиной пластины, что существенно облегчало процесс фокусировки на микроскопе «ЛЮМАМ Р-1». Увеличение 350-500 раз.

Микрофотосъемку осуществляли на кафедре гистологии БГМУ на микроскопе фирмы «Karl Ceiss Iena» (Германия) при техническом содействии доцента кафедры — Мурзабаева Х.Х.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР):

Верификацию результатов проводили при использовании техники ПЦР.

Забор исследуемого материала.

Осуществлялся в специальные пробирки типа «Eppendorf», содержащие соответствующую буферную смесь.

1. 1. Денатурация — 93,0оС
   2. «Отжиг» праймеров — 60,0оС
   3. Амплификация — 72,0оС

10 мкл реакционной смеси после амплификации анализировали электрофоретически в 1,5% агарозном геле. В качестве маркёров использовали ДНК фага ?, рестрицированную Bst E2, и положительный контроль ДНК N.gonorrhoae. ДНК окрашивали бромидом этидия и фотографировали при освещении ультрафиолетовыми лучами (494 нм) на трансиллюминаторе.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Зарубежные литературные данные свидетельствуют, что даже при хронической гонорее выявляемость возбудителя в мазках-препаратах может достигать 81,1%, но существенно зависит от вида исследуемого материала, значительно снижаясь, например, при анализе ректальных проб (3).

В результате проведенного нами сравнительного изучения клинических образцов были установлены 2 основных морфоварианта (Рис.1 и Рис.2), наблюдаемые при световой микроскопии мазков женщин (Рис.1) и мужчин (Рис.2).

При этом показано, что у женщин в 3 из пяти случаев микроскопически обнаруживалась картина бактериального вагиноза (БВ), практически исключавшая возможность визуальной детекции диплококков (Рис.1) ввиду обилия сопутствующей грамвариабильной бактериальной флоры. Это с одной стороны могло быть связано со значительным снижением естественной резистентности слизистой, а с другой стороны — с угнетением жизнеспособности патогенов гнилостной флорой ввиду их высокой физиологической зависимости от организма хозяина, лежащей в основе способности возбудителя к факультативному внутриклеточному паразитированию.

Рис.1. Микроскопическая картина БВ (увеличение х 350)

Сравнительная характеристика проб, окрашенных различными способами, в процессе их световой микроскопии показала полную непригодность в анализируемых случаях метода Грама, поскольку делала практически невозможной дифференциацию грамположительных и грамотрицательных бактерий. Объяснение указанному, на наш взгляд, следует искать в том факте, что микроорганизмы заселяющие определенную экологическую нишу в естественных условиях принадлежат к различным «возрастным» группам. В этом случае клеточная стенка бактерий, включая пептидогликан, находится на разных этапах формирования и не всегда содержит химические вещества необходимые для прочного их связывания с генцианвиолетом и/или фуксином. В указанных случаях также необходимо учитывать давление на микроб внешних факторов (антибиотики, дезинфектанты, гормональный фон больного, уровень его иммунореактивности и.д.), каждый из которых может существенно изменить физиологическое и морфологическое состояние возбудителя.

Предложенная же нами модификация метода окраски метиленовой синью позволяла дифференцировать грамвариабельные формы бактерий, очевидно благодаря участию в окрашивании иных химических групп, что требует, однако, дальнейшего научного осмысления.

Рис.2. Микроскопическая картина мазка больной хронической атипичной формой гонореи, верифицированной методом ПЦР (увеличение х 350).

Считается, что при хронической гонорее информативность СМ повышается только в период рецидива заболевания или же при суперинфицировании больного. Вместе с тем, проведенные нами исследования показали, что выявляемость диплококков может быть связана с адекватностью восприятия обнаруживаемых фактов. Так в 7 из 10 случаев микроскопически установлена картина, не укладывающаяся в рамки общепринятых представлений о пейзаже мазков, выявляемых при СМ у больных даже хроническими формами гонореи (Рис. 2), поскольку ни в одном из них мы не обнаружили «привычного», с точки зрения отечественной литературы, лейкоцитоза. Во всех 7 положительных по СМ образцах возбудитель, не имея четкой бобовидной формы, был окружен мощной капсулой, соизмеримой с размерами клетки в целом, дифференцировался как грамотрицательный, присутствовал практически в чистой культуре, но отличался меньшими (в 2 и более раза) размерами. Это требовало увеличения разрешающей способности микроскопа (не менее х350-500 раз), создавая одновременно проблемы, связанные с необходимостью повышения интенсивности освещения.

Рис.3. Фотоснимок агарозного геля с результатами ПЦР по амплификации специфических фрагментов ДНК N.gonorrhoae (Банды 1-4 (ДНК фага l и N.gonorrhoae — положительные контроли, банды 5-14 — исследованные образцы).

Изложенные выше данные, тем не менее, не позволили нам делать серьезные научные обобщения, и послужили мотивацией к верификации полученных результатов при использовании самого современного метода диагностики — полимеразной цепной реакции. Осуществленный в соответствии с требованиями забор исследуемого материала и подготовка образцов позволили нам откорректировать первоначальные результаты и дополнительно выявить случай хронической гонореи в ситуации, когда микроскопически соответствующий результат нам зафиксировать не удалось даже после соответствующих провоцирующих воздействий. При этом, благодаря ПЦР ложноотрицательный результат был исключен у женщины даже на фоне БВ, когда вероятность диагностической ошибки наиболее высока. Более того, было показано, что метод применим для выявления атипичных и, возможно, некультивируемых форм возбудителя, являющихся наиболее частыми при хронических и атипичных формах инфекционного процесса. Это делает его незаменимым на этапе контроля излеченности и требует более широкого внедрения благодаря исключительно высокой чувствительности.

Таким образом, при исследовании клинического материала у одной из обследованных пар лабораторный диагноз был снят, тогда как в четырех случаях методом ПЦР результат был подтвержден у обоих половых партнеров на фоне отсутствия соответствующей симптоматики.

Резюмируя вышеизложенное, следует заключить, что гонорея в современных условиях претерпела существенные изменения, обусловливая возникающие на практике сложности диагностики указанных форм патологии человека, а как следствие этого — проблемы с осуществлением этиотропной терапии. В этой связи возникает необходимость пересмотра диагностических подходов в плане совершенствования традиционных методов и внедрения новых, также изменения отношения к получаемым лабораторным данным в процессе их интерпретации.

А.Р.Мавзютов, З.Г.Габидуллин, Э.Д.Ахунов, М.М.Туйгунов, Д.Т.Гашимова, А.К.Булгаков, З.Р.Хисматуллина, В.З.Галимзянов.

Добрый день.
Ирина, 31 год. месячные с 11 лет (практически всегда регулярные, цикл 28 дней, было несколько сбоев). половая жизнь с 24 лет. 1 беременность, 1 роды ноябрь 2008 года. Есть эрозия шейки матки .

Ситуация следующая (описала подробно, суть и последнии анализы в конце)
3 месяца назад половой контакт не защищенный. через 10 дней сдала ПЦР на хламидии, гонококковую инфекцию и трихомонас. Все отрицательное. Бактериальный мазок — признаки воспаления, но инфекций нет.
Назначили, пролечилась — тержинан, спринцевание тантум верде.
С данным половым партнером продолжали жить без предохранения.
Месяц назад опять выделения и ноющие боли (не сильные) в низу живота.
Обратилась к доктору. Взяли мазок. Гонококковой инфекции в мазке не было. Воспаление. Назначили свечи (уже не вспомню какие), и противовосполительные.
После лечения ноющие боли внизу живота исчезли, но не на долго.
Опять появились не сильные боли (дискомфорт в низу живота). Поэтому сдала на прошлой неделе еще раз:
ПЦР, бактериальный мазок и цитологию.

Результат. Бактериальный мазок.
Лейкоциты C — 7-10, V — 1-3, U — 0-1
Эпителий C — 3-4, V — 4-6, U — 3-4
Слизь С — умеренная ——-
Хламидии гонококковая — отсутствуют
Другие бактерии — умеренные

цитология. Заключение — цервицит
Воспаление — умеренное
Патогенная флора — бацил. флора
еще написано признаки HPV инфекций (ранее проверяла самых опысных нет).
Больше ничего не отмечено.

А вот в ПЦР.
хламидии и трихомонас — отрицательные, микоплазмы — 0
Гонококковая инфекция — положительная
уреплазмы 10 в 3- 10 в 4 — (не знаю это на много выше нормы)

Т.е. получается в мазке не выявлена гонококковая инфекция (трижды), в пцр через 10 дней после 1 незащищенного полового акта чисто. А спустя 3 месяца после первого п.акта выявилось. (с половым партнером расстались, поэтому нет возможности получить его анализы)

Доктор назначила лечение
Леволет 500 — 1т 1 р в день 10 дней.
Метронидазол 1т 2 р. в день 10 дней
Бетадин по 1 свечи на ночь во влагалище 10 дней
Микомакс 150 на 1д 4д и 7д.
для иммунитета полиаксидоний 6 или галавит ректально
для желудка Втон-3 1т 1р в день 1 мес.

ВОПРОС — является ли пцр однозначным анализом для выявления гонококковой инфекции, когда в бактериальном исследовании мазка нет ее? Т.е. да инфекция есть или надо сдать что-то еще?
Считаете ли вы лечение адекватным (меня волнует антибиотик — как понимаю не самый эффективный и все остальное нужно ли (метронидазол, бетадин)? Или лучше обратиться к еще одному доктору?

Очень надеюсь на ответ, так как не знаю стоит ли начинать лечение!!
Заранее благодарю.