Проблема негонококковых уретритов (НГУ) у мужчин известна уже более 100 лет — так, первое сообщение в литературе о неспецифическом уретрите у мужчин датируется 1886 г.
Эпидемиология
Негонококковый уретрит является широко распространенным заболеванием как в мире, так и в России. В мире ежегодно регистрируют около 50 млн случаев НГУ [3], в США — 4–8 млн случаев [4]. В США и Великобритании заболеваемость НГУ значительно превысила заболеваемость гонококковым уретритом, что обусловлено не только действительным ростом числа уретритов, вызываемых микроорганизмами, отличными от Neisseria gonorrhoeae, но и повышением качества лабораторных методов идентификации различных инфекционных агентов [5, 6]. Так, в Великобритании за период 1998–2000 гг. у мужчин в общей практике частота гонореи составила 1,3 на 100 тыс., хламидийной инфекции — 5,0 на 100 тыс., а неспецифических уретритов и выделений из уретры — 210,3 на 100 тыс. [7]. При анализе распространенности этих заболеваний по данным клиник, занимающихся проблемами мочеполовой системы, оказалось, что гонорея у мужчин регистрировалась с частотой 42 на 100 тыс., хламидийная инфекция — 90,2 на 100 тыс., а неспецифические уретриты и выделения из уретры — 217,3 на 100 тыс. [7].
В России, по данным официальной статистики, выявляется около 350 тыс. случаев НГУ ежегодно, однако эти показатели явно занижены ввиду недостаточной регистрации инфекций во многих коммерческих клиниках, с одной стороны, и высокой распространенности самолечения, с другой [8, 9].
Этиология
Диагноз НГУ устанавливается в том случае, когда у пациента имеются клинические симптомы уретрита и при микроскопии мазка из уретры, окрашенного по Граму, выявляются признаки воспаления, но при этом не определяются внутриклеточно расположенные грамотрицательные диплококки и трихомонады [10]. Частой причиной НГУ (15–55% случаев) является Chlamydia trachomatis, при этом частота обнаружения данного патогена при НГУ уменьшается с возрастом [10]. Этиология некоторых случаев негонококкового нехламидийного уретрита остается неизвестной. В ряде исследований в качестве этиологически значимых патогенов при НГУ рассматриваются Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium [11–14]. Кроме того, возбудителями НГУ могут быть вирус простого герпеса и аденовирусы [15, 16]. В данной статье мы не будем касаться проблемы хламидийного уретрита у мужчин, поскольку эта инфекция, передаваемая половым путем (ИППП), хорошо изучена и разработаны четкие рекомендации по ее лечению, в отличие от неспецифического уретрита (негонококкового нехламидийного уретрита).
Микоплазмы и уреаплазмы являются самыми мелкими свободно живущими прокариотами [17]. Они принадлежат к семейству Mycoplasmataceae, входящему в класс Mycoplasmatales, поэтому фактически оба микроорганизма являются микоплазмами. Семейство Mycoplasmataceae разделяется на два рода: Mycoplasma и Ureaplasma.
В настоящее время общепризнана этиологическая роль трех основных видов микоплазм в патогенезе инфекций мочеполовых путей у человека — M. genitalium, M. hominis и Ureaplasma urealyticum, причем последние два возбудителя также могут быть причиной проблем со стороны репродуктивного тракта и инфекций у новорожденных [17–20]. Роль ряда других микоплазм в инфекционной патологии человека является не столь определенной.
M. genitalium была впервые выделена у мужчины с клиникой негонококкового уретрита в 1980 г. [21]. Изучение роли M. genitalium в этиологии заболеваний урогенитального тракта человека было в значительной степени затруднено, поскольку процесс культурального исследования для выделения данного микроорганизма является крайне сложным. Появление полимеразной цепной реакции (ПЦР) значительно расширило диагностические возможности при НГУ — после широкого внедрения этого метода диагностики получены доказательства роли M. genitalium в этиологии НГУ у мужчин, а также цервицита и эндометрита у женщин. Кроме того, был подтвержден половой путь передачи M. genitalium у гетеросексуальных партнеров [22].
По результатам метаанализа частота выделения M. genitalium у пациентов с нехламидийным негонококковым уретритом варьирует от 18,4% до 45,5% [24]. В табл. 1 приведены данные ряда исследований о частоте выделения M. genitalium у пациентов с клиникой уретрита. Как оказалось, бессимптомное носительство M. genitalium наблюдается редко.
U. urealyticum была впервые выделена в 1954 г. у пациента с НГУ [31], а название микроорганизма обусловлено его способностью гидролизовать мочевину с образованием аммиака, т. е. уреазной активностью. В ряде исследований (табл. 1) получены доказательства этиологической роли U. urealyticum в развитии острого НГУ — по различным данным уреаплазмы выявляются примерно в 10% случаев этого заболевания [32]. Необходимо отметить, что с момента идентификации двух различных биоваров U. urealyticum (биовар 1 U. parvum и биовар 2 U. urealyticum) обнаружено, что биовар 2 (U. urealyticum) достоверно чаще встречается при урогенитальных инфекциях с клиническими проявлениями, чем биовар 1 (вид U. parvum) [33].
В то же время, согласно результатам других исследований, микроорганизмы рода Ureaplasma spp. и M. hominis могут обнаруживаться в нижних отделах урогенитального тракта у 30–40% здоровых сексуально активных молодых людей [34].
При изучении влияния M. hominis на состояние сперматогенеза (подвижность сперматозоидов, плотность спермы, морфологию) у 234 пациентов установлено, что, несмотря на высокую частоту обнаружения этих микроорганизмов (13,3%), они не оказывают отрицательного влияния на характеристики спермы, а следовательно, и на фертильность мужчин [35].
В отношении НГУ имеется целый ряд невыясненных моментов. Отмечается значительное число ошибок при анализе и интерпретации результатов микроскопии мазков из уретры и подсчете количества полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) как при исследованиях разными лаборантами, так и при повторном анализе одним и тем же лаборантом. Особенно это касается случаев уретрита с незначительно выраженной воспалительной реакцией [36, 37]. У многих мужчин с уретритом не выявляется ни один из известных патогенов [24, 38–40]. Примерно у трети мужчин, инфицированных C. trachomatis или M. genitalium, не отмечается увеличения числа ПМЯЛ [39, 41–44, 45]. Чувствительность микроскопического исследования мазка из уретры (≥ 5 ПМЯЛ) значительно выше при наличии явных выделений из уретры; кроме того, различия в чувствительности исследования зависят от исследуемой популяции и техники взятия материала. При наличии явных выделений из уретры частота обнаружения C. trachomatis или M. genitalium достигает 50% [39, 42, 44]. При обследовании половых партнеров пациентов с неспецифическим уретритом неустановленной этиологии в 3–20% случаев выявляется бессимптомная инфекция C. trachomatis или M. genitalium [39, 46–49].
Чувствительность к антимикробным препаратам и проблемы антибиотикорезистентности генитальных микоплазм и уреаплазм
Данные об активности различных АМП in vitro против микоплазм и уреаплазм приведены в табл. 2 [50, 51].
Наиболее активными антибиотиками, подавляющими рост микоплазм, являются макролиды, тетрациклины и новые фторхинолоны [52–54]. Аминогликозиды обладают значительно меньшей активностью против микоплазм и не применяются в клинической практике для лечения микоплазменной инфекции, так как эти микроорганизмы часто находятся внутриклеточно.
Профили резистентности различных видов микоплазм и уреаплазм к разным макролидам, тетрациклинам и фторхинолонам существенно различаются (табл. 2). Тем не менее, проведено крайне мало исследований, направленных на изучение связи между показателями чувствительности in vitro и результатами клинической эффективности терапии.
Так, в исследовании Yasuda M. с соавт. (2005 г.) изучалась минимальная подавляющая концентрация (МПК) фторхинолонов в отношении M. genitalium и их бактериологическая эффективность в лечении пациентов с НГУ, вызванными M. genitalium. In vitro левофлоксацин оказался менее активным, чем гатифлоксацин, тосуфлоксацин и спарфлоксацин, а in vivo бактериологическая эффективность гатифлоксацина превосходила таковую левофлоксацина или тосуфлоксацина [55].
Определение чувствительности микоплазм и уреаплазм к антибиотикам in vitro имеет объективные трудности. В связи со сложностью культивирования и медленным ростом M. genitalium для выявления резистентности у данного микроорганизма обычно используют молекулярные методы. Для определения чувствительности более быстро растущих и легче культивируемых M. hominis и U. urealyticum используют методы разведения в агаре, микроразведений в бульоне и Е-тестов. В настоящее время компанией bioMerieux предложен коммерческий тест для определения чувствительности указанных микроорганизмов, основанный на принципе микроразведений в бульоне. Тем не менее, следует учитывать, что до сих пор нет единой стандартизированной и общепринятой методики определения чувствительности микоплазм к антибиотикам, что может приводить к значительным расхождениям при определении активности различных АМП в отношении микоплазм и уреаплазм. Более того, не установлена четкая корреляция между значениями МПК антибиотиков in vitro и показателями микробиологической эффективности терапии микоплазменных и уреаплазменных инфекций.
В настоящее время изучается новый метод для определения чувствительности M. genitalium к антибиотикам, основанный на ПЦР в режиме реального времени [54, 56].
Современные подходы к терапии НГУ у мужчин, вызванного микоплазмами или уреаплазмами
Проблема терапии урогенитальных инфекций, обусловленных микоплазмами или уреаплазмами, представляется достаточно сложной и неоднозначной.
В соответствии с существующими рекомендациями при урогенитальных инфекциях микоплазменной и уреаплазменной этиологии используются традиционные схемы терапии макролидами, тетрациклинами или фторхинолонами, принятые для лечения хламидийной инфекции (табл. 3) [10, 34]. Выбор варианта лечения НГУ определяется его доступностью — все перечисленные режимы обладают приемлемой эффективностью.
Воспалительные изменения мочеиспускательного канала у мужчин – одна из самых частых причин обращения к урологу.
Если оставить за рамками уретриты гонококкового происхождения, то имеется еще довольно большой спектр инфекционных агентов. Они проявляют сродство к покровному эпителию мужского мочеполового тракта.
- Негонококковый уретрит: причины
- Варианты возбудителей негонококкового уретрита
- Негонококковый уретрит: клинический диффдиагноз
- Вирусные варианты негонококкового уретрита
- Другие варианты негонококкового уретрита
- Негонококковый уретрит: последствия
- Диагностика возбудителя негонококкового уретрита
- Особенности терапии негонококковых уретритов
- Поражения уретры у женщин
- Неинфекционные варианты уретритов
Негонококковый уретрит: причины
Нельзя сказать, что не встречается негонококковый уретрит у женщин. Просто у них это сопутствующая патология, прилагающаяся к вульвовагиниту или цервициту в острой, а чаще в хронической форме.
Собственно, обычно от женщин мужчины и получают то многообразие микрофлоры, которое на раннем или более позднем этапе запускает воспалительные изменения в уретре. Дело в том, что момент острого уретрита пропустить довольно сложно из-за массы жалоб, возникающих у его обладателя в момент мочеиспускания. А так как моменты такие часты и регулярны, не обратить внимание на дискомфорт довольно проблематично.
В то же время хроническая инфекция в довольно протяженных женских половых путях может цвести вяло и мало симптомно. Это делает женщину носительницей и источником патогенной микрофлоры.
Для того, чтобы развился негонококковый уретрит у мужчин, требуется следующее.
- Внедрение инфекционного агента в слизистую половых путей.
Это секс с больным партнером или носителем инфекции. Актуальны практически все виды половых актов, за исключением орального секса для трихомониаза.
Пренебрежение барьерной контрацепцией или использованием местных антисептиков после незащищенного секса, микротравмы слизистой мочеиспускательного канала.
- Несостоятельность местного иммунного ответа.
Иммунодефицит, монодиета, ограничение в питании, хроническая инфекция, лечение гормонами или цитостатическими средствами, сахарный диабет, онкология и т.д.).
Варианты возбудителей негонококкового уретрита
Все многообразие животного мира, способного спровоцировать негонококковый уретрит, симптомы которого довольно типичны, можно свести к нескольким группам.
Бактерии – основные виновники того, что появляется негонококковый уретрит, причины воспаления и дискомфорта.
- Чаще всего играют роль неспецифические возбудители: золотистый стафилококк, стрептококки, традиционная кишечная палочка, протей, энтерококк, в том числе, клебсиелла. Они в основном поражают ослабленных мужчин с иммунодефицитами разного происхождения
- Возбудители половых бактериальных инфекций: микоплазма, уреаплазма, хламидия
Протозойные – простейшее хламидия трахоматис.
Вирусы – герпетические и папилломатозные, аденовирусы.
По клиническим проявлениям происхождение патологии можно только заподозрить. Хотя и тут внутри одной группы возбудителей дифференциальный диагноз практически невозможен. Уточнить же причины возможно только в ходе лабораторной диагностики.
Негонококковый уретрит: клинический диффдиагноз
Если имеет место негонококковый уретрит, признаки его могут приблизительно отделить вирусное заболевание от бактериального.
Негонококковый уретрит, причины которого кроются в бактериальной флоре, чаще дает гнойные выделения, боли при мочеиспускании. Бактерии выявляются и в общем анализе мочи.
Для вирусных поражений типичен слизистый характер выделений, дизурические явления, отсутствие бактерий в моче.
Также такой уретрит чаще сопровождается примесями крови в моче. Причины хронизации кроются в несвоевременной диагностике, неадекватном лечении, лекарственной устойчивости возбудителей, слабости иммунитета пациента. Нередко наблюдаются поражения, связанные с микробными или микробно-вирусными ассоциациями.
Для острого уретрита характерна пара проявлений:
- Различные виды выделений из уретры: слизистые, гнойные или слизисто-гнойные. Сначала в утренние часы или после мочеиспусканий, затем практически постоянные
- Болезненность или дискомфорт при мочеиспускании иногда заменяющиеся зудом или сочетающиеся с ним. Сопровождают обычно начало мочеиспускания. По мере вовлечения в патологический процесс заднего отрезка уретры занимают все мочеиспускание
Яркие проявления, которые характеризуют процесс острый, хронический случай скрадывает. Он течет вяло, малосимптомно, дает периоды обострений и ремиссий.
Инфицированность взрослого населения хламидиями точно не известна. Примерно это 200 человек на 100 000 населения. Сегодня заражение этими микроорганизмами – на втором месте в качестве причин уретрита, не связанного с гонореей.
- Основными клиническими признаками его у мужчин становятся нарушения мочеиспусканий, слизисто-гнойные выделения из полового члена, боль в мошонке
- Такой негонококковый уретрит осложнение в виде воспаления придатков яичек (эпидидимита) или орхоэпидидимита дает наиболее часто
- Также сегодня известна триада симптомов, включенная в синдром Рейтера, суставное воспаление (артрит), уретрит и конъюнктивит. При этом чаще всего страдают крупные суставы (колени, голени, локти) в виде моноартрита или несколько суставов – олигоартрит. Поражение конъюнктивального мешка сопровождается слезотечением, ощущением дискомфорта в глазу
Микоплазма ранее считалась условным патогеном, но уретрит, вызываемый инфекцией, требовалось лечить и тогда, и сейчас.
Микоплазменный вариант чаще всего дает такие осложнения, как баланопостит (воспаление головки и листков крайней плоти), артрит и эпидидимит. Может провоцировать негонококковый уретрит возбудитель трихомонас вагиналис.
Трихомонада остается самым частым виновником урогенитальных венерических поражений. При таком уретрите отмечается выраженный зуд в области мочеиспускательного канала.
Появляются налипающие в области наружного отверстия уретры желтые гнойные выделения, дискомфорт при мочеиспусканиях.
Уреаплазма – еще один патоген, который перестал считаться условным. Обычно представлена в двух вариациях.
Уреаплазма уреалитикум всегда ассоциирована с поражениями мочеиспускательного канала. И уреаплазма парвум, простое выявление которой не рассматривается, как патология.
Вирусные варианты негонококкового уретрита
Заподозрить вирусный характер патологии можно по слизистым выделениям из уретры.
У трети обратившихся мужчин уретрит позже расценивается как вирусный. Появляются нарушения в ходе мочеиспусканий (болезненность в начале мочеотделения, учащение позывов). В мазках при вирусной инфекции преобладают мононуклеарные лейкоциты.
- Герпетическое поражение чаще всего ассоциировано с вирусом простого герпеса 1 или 2 типа. Помимо слизистых выделений будут наблюдаться покраснение головки и наружного отверстия мочевого канала, пузырьковые высыпания, занимающие головку и листки крайней плоти (сопутствующий баланит и баланопостит). Отмечается выраженный зуд, дискомфорт и боли по ходу уретры. Нередко болевой синдром распространяется и по ходу близлежащих нервных стволов за счет присоединения ганглионита. Чаще, чем при других возбудителях наблюдается реакция паховых лимфатических узлов. Они не превышают двух сантиметров, болезненны. Не спаяны с подкожной клетчаткой
- Негонококковый уретрит, возбудитель которого — аденовирус, дает слизистые выделения и дизурию
- Папилломавирусный чаще всего сопровождается формированием кондилом или папиллом. Для первых характерна плоская, коническая или грибовидная форма. Вторые снабжены ножкой и плоским навершием и чуть меньше по размерам. В периоды репликации вирусов в уретре отмечается выраженный зуд
Другие варианты негонококкового уретрита
Встречаются ситуации, когда виновниками воспаления мочеиспускательного канала становятся менингококки, грибы рода Кандида, гемофильная палочка. Чаще же урологу приходится сталкиваться с ситуациями, когда мужской уретрит ассоциирован с бактериальным вагинозом у женщин.
В таком случае воспалительные изменения вызывают лептотрихии, мегасферы, клостридии, гарднереллы. Последние – наиболее вероятный провокатор воспалительных изменений в мочеиспускательном канале. При этом за патологический процесс ответственны гарднереллы вагиналис 4 типа.
Наряду с анаэробными клостридиями они поражают мужчин с ослабленным иммунитетом. Также анаэробная флора облегает инфицирование другими возбудителями половых инфекций.
Негонококковый уретрит: последствия
Следует понимать, что изолированным воспаление мочеиспускательного канала бывает недолго. Инфекция продвигается восходящим путем, а также может рассеиваться гематогенно.
Типичные осложнения: цистит, простатит, эпидидимит, везикулит встречаются чаще у хронических или ослабленных мужчин. Вовлечение мочевого пузыря, семенных пузырьков, простаты, яичек и их придатков приводит к острому или хроническому болевому синдрому.
Возникает отечность, покраснение в области органов, стойкие и выраженные расстройства мочеиспускания (частые позывы, болезненность, неполное опорожнение мочевого пузыря).
Могут наблюдаться эректильные расстройства. Длительно существующее воспаление мочеиспускательного канала может осложнять стриктура уретры, приводящая к стойким нарушениям оттока мочи.
Бесплодие – еще одно следствие длительного существования очага инфекции в мужских репродуктивных органах.
Даже без снижения числа сперматозоидов и их подвижности простая дисморфия — уродства в области головки, шейки или хвоста может приводить к нарушениям зачатия. Также и к беременностям уродливыми, нежизнеспособными плодами и заканчиваться преждевременно.
Диагностика возбудителя негонококкового уретрита
На сегодня в лабораторной диагностике наработано большое количество методик обнаружения и типирования инфекционных агентов разных групп. Это и микроскопия, в том числе, с окрашиванием мазков и иммунофлюоресцентным маркированием возбудителей, и культуральные методики, и серодиагностика.
Однако, часть инфекционных агентов проявляют полное нежелание оставаться доступными для выращивания или микроскопии. Это делает бактериологические методики (культуральный посев на бактерии) дорогими и длительными. А микроскопию трудозатратной и недостоверной. Так трихомонады видны лучше всего без окрашивания в первые пару часов соей жизни на предметном стекле, пока подвижны.
В противном случае за них можно принять клетки эпителия в состоянии вакуольной дегенерации. Хламидии не растут на искусственных средах. Поэтому прогрессивная медицина пользуется различными модификациями полимеразных цепных реакций.
С помощью которых ведется поиск и удвоение фрагментов генетического материала (ДЕК или РНК) с применением амплификатора. В нем в пробирках со средой и возбудителем проходит ферментативное достраивание обнаруженных “запчастей” нуклеотидов.
Метод проявляет сто процентную специфичность и почти сто процентную чувствительность. К его недостаткам можно отнести ложно положительные результаты на протяжении первых шести-девяти месяцев после лечения и избавления от инфекционного агента.
С помощью ПЦР появилась возможность проводить диагностику в день обращения пациента к специалисту.
При необходимости ответ исследования получают в первые три часа от забора материала.
При уретрите венозную кровь нельзя считать универсальным материалом для диагностики. Предпочтительнее выполнять забор тканей из непосредственного места внедрения возбудителя. В качестве образцов годятся соскобы эндотелия из уретры.
С целью получения образцов на приеме у уролога или венеролога соскоб выполняется урологическим зондом. Он вводится в мочевой канал на 3-4 сантиметра и извлекается с нажатием на его стенки. Далее полученный образец заносится в пробирку с транспортной средой и помещается в амплификатор.
Методика не требует выжидать время инкубации инфекционного процесса. С момента заражения реакция годится в качестве способа диагностического поиска.
Показаниями к обследованию могут становиться разные ситуации:
- симптомы уретрита
- незащищенный секс
- более 1 сексуального партнера за год
- подготовка к зачатию
- бесплодие
- признаки половой инфекции у партнера
Посевы на питательные среды играют роль в выделении неспецифических возбудителей. Или помогают в установлении чувствительности инфекционных бактериальных агентов к антибактериальным средствам.
Особенности терапии негонококковых уретритов
Хламидийная инфекция потребует курсов:
- доксициклина или юнидокса-солютаба
- макролидов (джозамицина-вильпрофена, азитромицина или эритромицина) или
- фторхинолонов (офлоксацина, левофлоксацина)
Преимущества в выборе имеет юнидокс солютаб. Микоплазмы уверенно демонстрируют высокую устойчивость к большинству антимикробных препаратов.
Если имеется чувствительность, то могут использоваться:
- макролиды (джозамицин илил азитромицин)
- в 30% эффективен доксициклин
- может использоваться моксифлоксацин
Уреаплазменные поражения лечат в случаях, когда выявляется штамм уреалитикум. Возбудитель в 80-97% случаев проявляет чувствительность к тетрациклинам и сто процентно восприимчив к джозамицину.
Герпетический негонококковый уретрит у мужчин лечение требует курсовое. Полного избавления от герпетических вирусов любого вида на сегодня затруднительно. Они склонны переживать сложные моменты в нервных узлах.
Распространены препараты ацикловира, валцикловира, фамцикловира.
Урологи придерживаются той тактики, что на этапе до типирования возбудителя или при невозможности проведения такого типирования терапия ведется доксициклином.
Поражения уретры у женщин
Само понятие негонококковый уретрит сегодня не совсем удовлетворяет требованиям классификаций воспалений мочеиспускательного канала. В термине собственно заложена только информация, что данная патология протекает без участия гонококков.
У женщин практически любой, специфический или неспецифический инфекционный уретрит приводит к колонизации мочевого пузыря и оканчивается циститом. В силу их коротко протяженного мочеиспускательного канала.
Среди неспецифической флоры на первом месте кишечная палочка. Среди инфекционных – микоплазма и трихомонада.
Для терапии неспецифического уретрита чаще используют фуразидин (фурамаг) или монурал. Для уретритов в программе половых инфекций придерживаются рекомендаций, аналогичных для мужчин. Диагностический поиск включает в себя анализ мочи, мазки и соскобы из мочеиспускательного канала, влагалища и цервикального канала.
Исследуются они ПЦР (полимеразной цепной реакцией). Или микроскопируются (что снижает вероятность постановки правильного диагноза).
Или сеются на питательные среды с целью вырастить бактериальные колонии, подсчитать их число и установить чувствительность к антибиотикам.
Неинфекционные варианты уретритов
Лидируют в этом разделе травматические поражения.
На первом месте мочекаменная болезнь, приводящая к нарушениям целостности слизистой при прохождении песка и камней. Травматический вариант требует устранения провоцирующего фактора и профилактики вторичных бактериальных, грибковых и вирусных осложнений.
Имеют значение лучевые воспаления, чаще ассоциированные с лучевой терапией. Могут встречаться и аллергические разновидности, когда слизистая реагирует на инстилляции химических веществ или лекарств.
Аллергический компонент подавляется антигистаминами, крамонами или глюкокортикостероидами. Таким образом, любые расстройства мочеиспускания или дискомфорт при них – повод для визита к врачу.
Диагностика может начаться даже по направлению терапевта с банального общего анализа мочи. Специфические исследования на носительство возбудителей половых инфекций назначает венеролог или уролог.
Чем быстрее будет выполнена диагностика самыми современными методиками, тем раньше начнется адекватное лечение. Тем меньше риски развития осложнений или распространения инфекции.
При этом следует помнить, что диагностика специфических воспалений мочеиспускательного канала должна проводиться не только на этапе установки диагноза. Но и в качестве оценки эффективности терапии после проведенного лечения.
Предупреждение патологии:
- Профилактика презервативом или латексными салфетками
- Посткоитальная антисептика
- Профилактические диагностические обследования
- Полноценное лечение острых половых инфекций у специалиста
При подозрении на негонококковый уретрит обращайтесь к автору этой статьи – урологу, венерологу в Москве с многолетним опытом работы.
- ВИЧ
- Гарднереллез
- Кондиломатоз
- Молочница
- Сифилис
- Трихомониаз
- Баланопостит
- Герпес
- Гонорея
- Микоплазмоз
- Уреаплазмоз
- Уретрит
- Хламидиоз
- ЗППП
На данный момент в Международной классификации болезней 10-ого пересмотра выделяются разные нозологические формы (заболевания, выделяемые на основании установленной этиологии и патогенеза) гонококковой (А54) и хламидийной (А55) инфекций. Также были выделены в отдельную группу неспецифический уретрит (с кодом 34.1) и прочие уретриты (под кодом 34.2).
Распространенность негонококкового уретрита
Негонококковый уретрит встречается во многих странах по всему миру, в том числе и в России. Каждый год фиксируется примерно 50 миллионов случаев заболевания НГУ. Что касается России, то здесь ежегодно выявляется около 350 заболевших данной патологией. Но даже специалисты отмечают, что это не полная картина, так как часть людей занимается самолечением, и не обращаются к врачу, также нет исчерпывающей информации и о количестве пациентов с НГУ, посещающих частные и коммерческие лечебные заведения.
Этиология заболевания
Основными показателями для постановки диагноза являются: специфические клинические симптомы, наличие воспаления, которое подтверждается при анализе мазка из уретры, окрашенного по Граму. Однако в биологическом материале не должно быть выявлено трихомонад и внутриклеточно расположенных грамотрицательных диплококков.
Нередко источником возникновения НГУ (по статистике, в 15-55% случаев) становится Chlamydia trachomatis. Но чем старше пациент, тем меньше вероятность обнаружить названный патоген. Происхождение некоторых видов негонококкового нехламидийного уретрита пока не удается установить. Есть некоторые исследования, где патогенами, способствующими возникновению НГУ, признаются бактерии Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium. Также существует мнение, что возбудителями заболевания в ряде случаев становятся вирусы герпеса и аденовирусы. Эта статья будет посвящена неспецифическому уретриту, о хламидийном уретрите речи идти не будет, поскольку он достаточно изучен как инфекция, передающаяся при половом контакте, разработаны и эффективные методы его лечения, которые подробно описаны на нашем сайте.
Микоплазмы и уреаплазмы у мужчин, упомянутые выше, относят к свободно живущим прокариотам. По сути, оба микроорганизма допустимо причислить к микоплазмам, так как они принадлежат к Mycoplasmataceae, являющемуся частью Mycoplasmatales.
Первый случая поражения M. genitalium был выявлен у мужчины с симптомами НГУ в 1980 году. Ранее изучение значимости M. genitalium на предмет участия в происхождении инфекций урогенитального тракта проходило с трудом, так как бактериологическое исследование представлялось крайне сложным. После появления полимеразной цепной реакции (ПЦР) диагностика патогена стала гораздо проще, появились первые доказательства того, что этот микроорганизм играет существенную роль при возникновении НГУ у мужчин, эндометрита и цервицита у пациентов женского пола. Также удалось обнаружить, что M. genitalium передается во время полового акта между мужчиной и женщиной.
Результаты группы анализов и исследований позволили утверждать, что M. genitalium была найдена у пациентов с НГУ в 18,4 – 45,5% случаев. Как правило, патоген сразу дает о себе знать, бессимптомного носительства практически не наблюдается.
U. urealyticum впервые найдена у пациента с негонококковым уретритом в 1954 году. Название бактерия получила за счет своей способности образовывать аммиак из мочевины, то есть показывать уреазную активность. Существует несколько исследований, во время которых были получены свидетельства того, что U. urealyticum становится причиной развития острого НГУ. Начитывается около 10% случаев, когда уреаплазмы были обнаружены при постановке диагноза негонококковый уретрит. В процессе изучения данного микроорганизма также было установлено, что два различных штамма U. urealyticum показывают себя по-разному. Так, штамм 2 U. urealyticum характерен для больных урогенитальными инфекционными заболеваниями с клиническими признаками, чем штамм 1 U. parvum.
Однако последующие изучения дали понять, что бактерии рода Ureaplasma spp. и M. hominis расселяются в нижних отделах уретры у 30-40% здоровых мужчин, ведущих половую жизнь. В то же время исследование влияния M. hominis на развитие сперматозоидов, их подвижность, плотность спермы позволяют не опасаться негативного воздействия на качество мужских половых клеток, даже несмотря на то, что микроорганизм был выявлен в достаточно большом количестве случаев (13,3%). Таким образом, M. hominis не влияет на способность мужчины принимать участие в оплодотворении.
Однако при диагностике НГУ не обошлось и без массы неопределенных и спорных моментов. Во-первых, отмечается большое количество неверных анализов и трактовки результатов микроскопии мазков из мочеиспускательного канала, выяснении количества полиморфно-ядерных лейкоцитов. Причем подобные ошибки встречаются как при изучении материала разными лаборантами, так и при работе одного и того же человека. Вероятность неверного определения повышается, когда речь и идет об уретритах с плохо выраженной воспалительной реакцией.
У группы мужчин (а она достаточно многочисленна) не выявляют ни один из штаммов известных медицине патогенов. Даже у тех, у кого обнаружены C. trachomatis или M. genitalium, может не быть одновременного увеличения числа ПМЯЛ. Существенно влияет на чувствительность микроскопического исследования ( 5 ПМЯЛ) наличие обильных выделений из мочеиспускательного канала. Также изменения могут происходить за счет техники забора биологического материала, изучаемой популяции бактерий. Регистрация явных выделений из уретры обычно сопровождается повышенной частотой обнаружения C. trachomatis или M. genitalium (в половине случаев). Изучение анализов партнеров пациентов в 3-20% случаев показывает наличие бессимптомной инфекции, сопровождающейся расселением популяции C. trachomatis или M. genitalium.
Чувствительность патогенов к антимикробным препаратам и вопросы формирования устойчивости к медикаментам
Патогенные для человеческого организма микоплазмы существенно отличаются в биологическом плане от типичных бактерий и возбудителей. Способность формировать устойчивость к антимикробной терапии и отдельным медикаментозным препаратам у микоплазм и уреаплазм объясняется отсутствием у них клеточной стенки. В итоге такие патогенны оказывают нечувствительны ко всем антибиотиками бета-лактамной группы (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам) и гликопептидам. Не вызывают гибели штаммов и другие препараты: полимиксин, налидиксовая кислота, сульфаниламиды, рифампицин, триметоприм.
Дают положительный эффект, приостанавливают размножение микоплазм макролиды, тетрациклины и новые фторхинолоны. Отчасти пользу могут принести аминогликозиды, но они не столь активны как вышеназванные препараты, они не назначаются для лечения микоплазменной инфекции по той простой причине, что патогены располагаются внутри клеток.
Степень сопротивляемости различных штаммов микоплазм и уреаплазм к макролидам, тетрациклинам и фторхинолонам оказывается различной. Отмечается также что количество исследований, позволяющих соотнести результаты лабораторных анализов и реальный эффект при терапии препаратами, крайне невелико. Одно из таких наблюдений было проведено Yasuda M. в 2005 году. Целью было выяснить, какова минимальная подавляющая концентрация фторхинолонов для уничтожения M. genitalium и их бактериологическая активность при проведении терапии у людей с НГУ, связанной с M. genitalium. При исследовании in vitro левофлоксацин не принес такого сильного эффекта, как тосуфлоксацин, спарфлоксацин. Наблюдения in vivo показали, что в свою очередь гатифлоксацина оказался действеннее остальных названных препаратов.
Стоит отметить и тот факт, что выявление степени чувствительности микоплазм и уреаплазм к антибиотикам путем in vitro сопряжено с рядом трудностей. Лаборантам приходится прибегать к молекулярным методам, чтобы добиться роста и было возможным проведение культивирования M. genitalium для определения его резистентности. Немного легче обстоит дело с M. hominis и U. urealyticum, так как популяция пополняется быстрее. Чтобы культивировать эти патогенны используют разведение в ангаре, микроразведение в бульоне, Е-тестирование.
На сегодняшний день доступно применение коммерческого текста от компании bioMerieux, позволяющего выявить уровень чувствительности микроорганизмов. Штаммы разводятся при помощи специального бульона. Но даже использование этого теста не гарантирует достоверность показателей. На данный момент не существует какой-то одной методики, соответствующей принятым стандартам и правилам, отсюда возникают сложности с определением чувствительности микоплазм к антибиотикам, в результате очень вероятно появление разницы при выяснении активности препаратов в отношении патогенов. Также до сих пор не установлена конкретная взаимосвязи между МПК антибиотиков в лабораторных условиях и показателями в период проведения терапии против микоплазменных и уреаплазменных инфекций.
Сейчас лабораторные работники пытаются освоить новый метод оценки чувствительности M. genitalium к препаратам группы антибиотиков. В основу положен метод полимеразной цепной реакции, происходящей в реальном времени.
Итак, на данный момент можно с уверенностью говорить о неизученности вопроса, касающегося резистентности к антибиотикам патогенных микроорганизмов. В будущем крайне необходимо заняться серьезными исследованиями, которые позволили бы разработать стандартизированный метод для выявления чувствительности бактерий.
Современный подход в лечении негонококкового уретрита у мужчин
Основные схемы приема:
Доксициклин дважды в сутки по 100 мг на протяжении недели или
Азитромицин 1 г единожды.
— офлоксацин в дозировке 300 мг дважды в сутки;
— эритромицина основание доза 500 мг четырежды в сутки;
— эритромицина этилсукцинат по 800 мг, четыре приема в сутки;
— левофлоксацин раз в сутки 500 мг.
Все препараты при альтернативных схемах лечения применяются на протяжении недели.
Согласно существующим в России клиническим рекомендациям, если у пациента с урогенительным инфекционным заболеванием, связанным с наличием M. genitalium, или у полового партнера лечащегося выявлен этот патоген, то целесообразным становится подбор антибактериальной терапии.
Тогда, когда у пациента мужского пола были найдены M. hominis и U. urealyticum, при выборе антибактериального препарата ориентируются на наличие других показаний. К ним относятся:
— развитие инфекции и воспаления в органах мочеполовой системы и других, сопряженное с присутствием M. hominis и U. urealyticum (> 104 КОЕ/мл), при этом не должно быть других патогенных возбудителей;
— скорое проведение оперативных или прочих лечебных и диагностических процедур мочевыделительной системы и половых органов, наличие M. hominis и U. urealyticum (> 104 КОЕ/мл).
Существенным отличием российских схем терапии для пациентов с урогенительными инфекциями от Европейского руководства по работе с больными НГУ и Руководстве по урогенительным инфекциям является назначение 16-членного макролида джозамицина. Также российские медики используют более длительное лечение, например, при применении азитромицина курс составляет 5 дней, джозамицин и доксициклин принимают по 10 дней, в иногда этот срок увеличивается до двух недель.
Вместе с тем отмечается, что нет определенных доказательств, которые бы свидетельствовали, что джозамицин действительно приносит пользу при лечении заболеваний, связанных с присутствием микоплазм и уреаплазм.
В Европейском руководстве придерживаются следующей позиции. Лечение единократной дозой азитромицина оказывается лучше в плане выполнения больным предписаний врача. Также ряд клинических наблюдений показывает, что азитромицин и доксициклин при негонококковом уретрите действует с одинаковой эффективностью (правда, за исключением тех случаев, когда возбудителем инфекции являлся M. genitalium). При лечении заболеваний, связанных с распространением M. genitalium предпочтение стоит отдать азитромицину, так как он гораздо чаще вызывает уничтожение патогенна.
Почему антибактериальная терапия оказывается безуспешной при остром НГУ
Инфекционные заболевания, связанные с M. genitalium, не всегда успешно устраняются при использовании макролидов, тетрациклинов или фторхинолонов. Во врачебной практике встречались случаи устойчивости патогенов к лечению. Подобное стечение обстоятельств приводит к хроническому течению урогенитальной инфекции, постоянным рецидивам. Наличие M. genitalium также провоцирует рецидивирующий НГУ, бактерия при этом плохо поддается уничтожению при использовании стандартных схем лечения.
Исследования позволили получить данные, согласно которым частота невосприимчивости Ureaplasma spp. к тетрациклинам имеет географическую привязку, может быть причиной плохой излечиваемости инфекций, связанных с уреаплазмами, препаратами тетрациклинового ряда.
Хроническая и рецидивирущая форма НГУ
Наличие M. genitalium и U. urealyticum нередко приводит не только к обострению НГУ, но и к развитию хронических и рецидивирующих уретритов. Встречается подобное в 20-40% случаев. На данный момент нет единого механизма действия при выявлении заболевания и лечении пациентов с персистриующими и рецидивирующими формами негонококковой инфекции. Обычно под такими заболеваниями подразумевают наличие симптомов уретрита по прошествии 1-3 месяцев после завершения лечения острой формы. Заболевание вновь беспокоит примерно 10-20% пациентов.
Повторная антибактериальная терапия может применяться только тогда, когда при обследовании выявлены явные признаки инфекции. Если лечение тетрациклинами не дало должного результата, то подбирают альтернативный антибиотик (обычно берут азитромицин или эритромицин). Допустимо также назначение моксифлоксацина, который тоже повышает шансы на успешное излечение.
Обычно используются включение в лечебную схему азитромицина, который принимают раз в сутки (доза 500 мг) в первый день, после дозировку снижают до 250 мг и принимают препарат еще 4 дня. Вместо азитромицина могут назначить эритромицин (500 мг четырежды в сутки на 3 недели) или моксифлоксацин (400 мг по одному разу в сутки на протяжении недели-полторы). Следует учесть, что как таковых исследований, позволяющих определить эффективность всех режимов, проведено не было.
Ситуация осложняется еще и тем, что серьезные клинические исследования, касающиеся изучения хронических и возобновляющихся урогенитальных инфекций, почти не организуются. Названные рекомендации базируются на данных двух небольших работ, позволивших увидеть, что 500-миллиграммовая доза азитромицина в первый день и 250 мг в сутки на протяжении 4 дней либо моксифлоксацин 400 мг в течение 10 дней приносят облегчение и позволяют избавиться от уретрита. Единственное клиническое исследование, в котором изучались данные пациентов с хронической формой НГУ, показало, что эритромицин на протяжении 3 недель приносит больше пользы, чем применение плацебо.
Все же специалисты призывают воздержаться от использования макролидов для повторения курса пациентами с хроническим негонококковым уретритом, если эти антибиотики употреблялись ранее. Есть вероятность формирования резистентности после однократной дозы азитромицина, поэтому часть исследователей рекомендует 5-дневный прием для лечения заболевания, вызванного M. genitalium. Использование моксифлоксацина должно проводиться с учетом появления подобных эффектов – синдрома Стивенса–Джонсона, гепатотоксических реакций.
Заключение
При лечении острой формы НГУ выбираются антибиотики, способные повлиять на такие патогены, как хламидии, микоплазмы и уреаплазмы. Следует назначить один из антибактериальных препаратов – макролидов, тетрациклинов или новых фторхинолонов.
Имеют место быть случаи, когда после терапии в мочеиспускательном канале выявляется M. genitalium, что часто становится свидетельством перехода заболевания в хроническую или рецидивирующую форму. Пока специалистам не разработано достоверно эффективной схемы для лечения такого состояния. Отсюда следует, что в будущем встает острая необходимость проведения исследований для выявления пользы от применения различных схем антибактериальной терапии всех форм негонококкового уретрита.