Содержание ВИЧ в анальном канале и прямой кишке
Исследования содержания вируса в заднепроходном канале и прямой кишке показали, что воспаление и инфицирование папилломавирусом человека влияет на наличие РНК ВИЧ и ВИЧ-инфицированных клеток.
Высокое содержание РНК ВИЧ в плазме также коррелирует с наличием вируса в клетках заднепроходной области и прямой кишки, а также в анальных выделениях. Вирусную РНК также обнаруживают в фекалиях и каловых массах при диарее.
Локальная репликация вируса в кишечнике, по-видимому, является основным источников размножения ВИЧ при низкой концентрации его в плазме.
В некоторых исследованиях концентрация РНК ВИЧ в выделениях прямой кишки была выше, чем в плазме или семенной жидкости, и вирус, размножающийся в кишечнике, не проявлял чувствительности к противовирусной терапии.
Предстоит выяснить, отражают ли эти данные существование отдельного компартмента развития ВИЧ в прямой кишке.
Для внеклеточных жидкостей значения соответствуют количеству инфекционных частиц на миллилитр; для инфицированных клеток значения представлены в виде процента от общего числа клеток. НИ — не известно.
b Количество случаев обнаружения инфекционных вирусов или инфицированных клеток на общее количество исследованных образцов.
с Высокое содержание соответствует симптомам развитого заболевания.
Аноректальные заболевания часто встречаются у ВИЧ-инфицированных мужчин, имеющих гомосексуальные контакты и обращающихся за врачебной помощью. Прогрессивное направление в лечении ВИЧ — ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия) — кардинально изменило ранее исключительно фатальное течение ВИЧ-инфекции. Так, частота оппортунистической инфекции и опухолей, ассоциированных с ВИЧ (лимфомы, саркома Капоши) снизилась по сравнению с уровнем 1994 г. Однако, несмотря на ВААРТ, частота таких заболеваний, как анальная дисплазия и рак анального канала, увеличилась. Исходный фактор риска (незащищенные анальные половые акты) является первопричиной большинства данных состояний.
Наиболее распространенными клиническими проявлениями (часто множественными и синхронными) являются:
• Анальные кондиломы (1/3 случаев).
• ВИЧ-ассоциированные язвы (1/3 случаев).
• Другие заболевания: абсцессы и свищи прямой кишки, геморрой, ЗППП, травма/инородные тела, анальная дисплазия/неоплазия, контагиозный моллюск, типичный или атипичный туберкулез (1/3 случаев).
ВИЧ-ассоциированные язвы: болезненные плоские и часто эксцентрические поражения края ануса являются результатом сочетания механической травмы, мультибактериальной и вирусной инфекции.
Хирургическое лечение ВИЧ-положительных больных, ранее (1986 г.) связанное с неприемлемо высокой частотой осложнений/летальности, в настоящее время стало более безопасным. Несмотря на то, что длительное время заживления и плохой исход лечения по-прежнему вероятны, общий уровень купирования симптомов и заживления приближается к таковым среди ВИЧ-отрицательных больных.
а) Эпидемиология. Аноректальные заболевания возникают у 3-35% ВИЧ-инфицированных, в частности у мужчин-гомосексуалистов.
Другие ВИЧ-ассоциированные симптомы: истощение, синдром перераспределения жира, липодистрофия), лимфаденопатия, себорейный дерматит, деменция и т.д.
Кондиломы прямой кишки
в) Дифференциальный диагноз связанных с ВИЧ болезней прямой кишки
Боль:
• Причины, несвязанные с ВИЧ: хроническая анальная трещина, тромбировапный наружный геморрой, абсцесс, спазм леватора, анизм.
• Связанная с ВИЧ: ВИЧ-ассоциированные язвы, герпес, абсцесс. ЗППП, травма.
Разрастания/опухоль:
• Кондилома.
• Рак, лимфома, саркома Капоши.
• Актиномикоз, шанкр и т.д.
г) Патоморфология:
• ВИЧ-ассоциированная язва: изъязвление эпителия, неспецифический острый или хронический инфильтрат.
• Другие патологические изменения зависят от сопутствующих заболеваний.
Саркома Капоши
д) Обследование при связанных с ВИЧ болезней прямой кишки
Необходимый минимальный стандарт:
— Анамнез: начало/характер симптомов, шишки/бугры, функция кишечника и привычки, предшествующая инконтиненция? Сделан ли анализ на ВИЧ? Время от начала ВИЧ-инфекции? Заболевание у партнера? Оппортунистическая инфекция и опухоли? Потеря веса? Текущий прием препаратов ВААРТ?
— Анализ на ВИЧ, если не был выполнен.
— Ректороманоскопия/фибросигмоидоскопия: проктит, опухоли и т.д.
— Дальнейшее обследование толстой кишки проводится в соответствии с общими руководствами по скринингу (при соответствующих анамнестических сведениях или признаках => может быть отложено на 3-4 недели до стихания остроты симптомов).
Дополнительные исследования (необязательные):
• Посевы (вирусы, бактерии, включая гонококки, грибы, кислотоустойчивые бактерии).
• Биопсия всех необычных образований.
• Тест на туберкулез.
• Возможно рентгенография органов грудной клетки.
е) Классификация:
• Заболевания, вызываемые ВИЧ-обусловленной иммуносупрессией.
• ВИЧ-ассоциированные заболевания (сочетанные без прямой причинно-следственной связи).
• ВИЧ-независимые заболевания.
д) Лечение без операции связанных с ВИЧ болезней прямой кишки:
• Общее: оценка иммунного статуса (например, CD4 начало/оптимизация ВААРТ.
• ВИЧ-ассоциированная язва: эмпирическое лечение метронидазолом 3×500 мг внутрь и ацикловиром 3×800 мг внутрь в течение 14 дней — полный эффект в 85%; повторный курс, если улучшение не наступило.
• ЗППП: антибиотики/противовирусное лечение, поддерживающая терапия.
• Предраковые состояния: динамическое наблюдение (анальный канал).
• Геморрой: лигирование, но при иммуносупрессии противопоказано.
е) Операция при связанных с ВИЧ болезней прямой кишки
Показания:
• ВИЧ-ассоциированная язва: неэффективность эмпирической терапии.
• Кондиломы.
• Опухоль.
• Резидуальный рак после химиолучевой терапии.
• Абсцесс/свищ.
• Геморрой при неэффективности консервативного лечения.
Хирургический подход:
• Иссечение язв, возможно, с пластикой низведенным лоскутом или открытым ведением раны.
• Геморрой: геморроидэктомия. Внимание: степлерная геморроидэктомия противопоказана у МСМ (риск травмы скрепками при половом акте)!
• Другие заболевания: удаление кондилом, биопсия или иссечение опухолей, вскрытие абсцессов и т.д.; резидуальный рак после химиолучевой терапии => экстирпация.
ж) Результаты. ВИЧ-ассоциированная язва: улучшение в 85% случаев при консервативной терапии; после хирургического иссечения => уменьшение боли и дискомфорта у 90% больных, несмотря на образование ран, больших по размеру, чем имевшиеся язвы, а также длительный период заживления. CD4 плохое заживление ран.
з) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Мониторинг ВААРТ.
• Непосредственное наблюдение каждые 2 недели => контроль и определение эффективности местного лечения.
• Наблюдение в отдаленном периоде => общее лечение, ВААРТ, мазок по Папаниколау, по крайней мере, раз в год и т.д.
ВИЧ — РНК-содержащий ретровирус, поражающий Т-лимфоциты человека. ВИЧ передается через инфицированные физиологические жидкости организма и после изменчивого по продолжительности инкубационного периода, достигающего 2 лет, приводит к снижению иммунитета. Заболеваемость ВИЧ-инфекции постоянно возрастает. Центр по контролю заболеваемости сообщает о более чем 807 000 случаях СПИДа на 2001 г., причем 57% больных умерли. Случаи ВИЧ-инфекции установлены во всех штатах США, при этом, по различным оценкам, вирусом заражены 1 — 1,5 млн американцев. Поскольку к настоящему времени заболеваемость ВИЧ-инфекцией в США, по-видимому, установилась на постоянном уровне, количество новых случаев СПИДа и смертность от него немного снизились. В значительной степени это связано с применением высокоактивной антиретровирусной терапии. К ней относят препараты против ВИЧ, действующие как аналоги нуклеотидов, в сочетании с ингибиторами обратной транскриптазы и вирусных протеаз. При ВИЧ-инфекции часто возникают поражения заднего прохода и прямой кишки. При отсутствии скринингового обследования больных первой причиной обращения за медицинской помощью могут оказаться именно жалобы, связанные с их поражением. Системный подход позволяет соответствующим образом построить лечебную тактику в отношении этих больных.
Первичное обследование должно включать тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные исследования (развернутый анализ крови, биохимические исследования, серологические исследования на распространенные ЗППП), а также инвазивные диагностические исследования (спинномозговая пункция). Тщательный сбор анамнеза особенно важен для установления правильного диагноза при любых жалобах, связанных с заболеваниями прямой кишки. Необходимо оценить все имеющиеся симптомы, уделив особое внимание частоте стула, особенностям сексуальных отношений и общему состоянию здоровья. У больных, находящихся в группе риска по ВИЧ-инфекции и СПИДу, необходимо уточнить вопросы, касающиеся их сексуальных предпочтений, внутривенного введения наркотиков и контакта с препаратами крови или с ВИЧ-положительными людьми. Нарушение определенных функций организма или наличие специфических симптомов могут направить обследование в сторону правильной постановки диагноза.
Для классификации стадии заболевания предлагают учитывают ряд симптомов, которые выявляют у заведомо ВИЧ-положительных больных. К этой группе относят классификацию Уолтера Рида и классификацию Центра по контролю заболеваемости (блок 15-1). Основа таких классификаций — подразделение на основании тяжести патологических изменений. Так, на ранней стадии у больного возникают незначительные нарушения общей иммунологической реактивности или репаративной способности (например, клинический класс А по классификации Центра по контролю заболеваемости). На более поздних стадиях заболевания (клинический класс С по классификации Центра по контролю заболеваемости) возникают значительные нарушения в иммунной системе, приводящие к повышенной заболеваемости и смертности. Ряд авторов предлагают в качестве прогностического признака рассматривать количество CD4 + клеток, тогда как другие не считают этот показатель достоверным. Это противоречие можно объяснить применением новых препаратов при лечении ВИЧ-инфекции, которые способны повышать способность больных к выздоровлению, несмотря на низкое количество CD4 + клеток.
Блок 1 5-1. Классификация ВИЧ-инфекции Центра по контролю заболеваемости (CDC)
Градация на основании количества CD4 Т-лимфоцитов