Какие вирусы вызывают эндометрий

Вопрос: Как называется возбудитель эндометрита?

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Какой возбудитель вызывает эндометрит?

В качестве возбудителей эндометрита могут выступать многие микроорганизмы. Чаще всего инфекционно-воспалительный процесс вызывают различные бактерии, однако он может развиться и из-за многих других патогенных агентов.

Эндометрит является результатом воспалительной реакции, развившейся в ответ на проникновение инфекционного агента. Как правило, инфекция проникает в полость матки восходящим путем, то есть через канал шейки матки из влагалища. Однако, так как в норме канал шейки матки содержит слизь, которая является непроницаемой для большинства микроорганизмов, возникновение эндометрита возможно, только после каких-либо ситуаций, изменяющих целостность шейки матки.

Эндометрит может развиться в следующих ситуациях:

• после родов;
• после аборта;
• после выкидыша;
• после диагностического или терапевтического выскабливания полости матки;
• после установки внутриматочного контрацептива.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев возбудителями эндометрита являются микроорганизмы, вызывающее воспаление нижних отделов женских половых органов. Чаще всего это происходит при каких-либо венерических заболеваниях, а также на фоне состояния дисбактериоза влагалища (нарушение баланса между нормальной и патогенной микрофлорой).

Бактерии.

Чаще всего именно бактерии являются возбудителями эндометрита. При этом инфекцию могут вызывать как отдельные штаммы бактерий, так и ассоциации из нескольких различных видов. Нередко от женщин, больных эндометритом, удавалось одновременно выделить несколько видов аэробных и несколько видов анаэробных микроорганизмов. В подавляющем большинстве случаев инфицирование полости матки происходит по вине возбудителей венерических заболеваний. В некоторых ситуациях, особенно на фоне сниженного локального и общего иммунитета, а также при нарушенном балансе микрофлоры влагалища, эндометрит может быть спровоцирован условно-патогенными бактериями.

Эндометрит могут вызывать следующие типы бактерий:

• Гонококки. Гонококки являются возбудителями гонореи – распространенной половой инфекции. Данные микроорганизмы обладают выраженными факторами патогенности и способны проникать в полость матки через интактный канал шейки матки. Для эндометрита, вызванного гонококками, характерны обильные гнойные выделения из влагалища, которые образуются как в полости матки, так и во влагалище.
• Хламидии.Хламидии являются возбудителями венерического заболевания хламидиоза. Могут восходящим путем проникать в полость матки (при наличии предрасполагающих факторов) и вызывать воспалительную реакцию. Зачастую вызывают бессимптомное поражение влагалище, что способствует их занесению в полость матки при внутриматочных манипуляциях. Хламидийный эндометрит протекает без каких-либо специфических проявлений и характеризуется повышением температуры тела, выделениями из половых путей, нарушением менструального цикла.
• Микоплазмы.Микоплазмы являются бактериями, которые самостоятельно либо в ассоциации с другими микроорганизмами инфицируют эндометрий. Интенсивность вызванного ими воспалительного процесса зависит от количества бактерий, а также от реактивности организма. Клинические проявления неспецифичные, поэтому для установления возбудителя необходимы дополнительные обследования.
• Туберкулезная палочка. В некоторых случаях, возбудители туберкулеза могут быть занесены из легких в половые органы вместе с током крови. Изолированное поражение эндометрия возникает редко, так как обычно оно сочетается с поражением яичников и маточных труб. Инфекция в подавляющем большинстве случаев протекает со скудной симптоматикой, и обнаруживается при обследованиях по поводу бесплодия или нарушений менструального цикла. Туберкулезный эндометрит требует длительного антибактериального лечения, которое, однако, во многих случаях позволяет восстановить менструальную и репродуктивную функцию.
• Условно-патогенные бактерии. К условно-патогенным бактериям могут быть отнесены стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др. Данные микроорганизмы вызывают поражения половых путей при снижении локального иммунитета. Во влагалище они заносятся путем контакта с обсемененными предметами и при нарушении личной гигиены. Условно-патогенные бактерии вызывают обильные гнойные выделения из половых путей.
• Анаэробные бактерии. Анаэробными бактериями называются микроорганизмы, которым для жизни не нужен кислород. Данные бактерии часто встречаются в ассоциации с другими возбудителями при эндометрите. В связи с тем, что они способны вызывать гнилостные процессы, они являются крайне опасными. При поражении матки анаэробными бактериями часто отмечаются грязно-зеленые выделения с примесями разрушенных тканей.

В связи с частым поражением эндометрия бактериями, основное лечение данного недуга заключается в применении различных комбинаций антибиотиков.

Вирусы.

В некоторых случаях эндометрий могут поражать вирусы. Чаще всего в роли возбудителя выступает вирус герпеса или папилломавирус человека. При вирусном поражении матки обычно отмечается катаральное воспаление, которое характеризуется серозными выделениями из половых путей.

Грибки.

Иногда эндометрит могут вызывать грибки рода Candida. При этом обычно также отмечается грибковое поражение влагалища, которое может развиться в результате нарушения бактериального баланса из-за снижения иммунитета или некорректного лечения антибиотиками. Для данного возбудителя характерны обильные белые выделения с неприятным рыбным запахом.

Паразиты.

В качестве возбудителей эндометрита могут выступать и паразиты. Чаще всего отмечается поражение трихомонадами – одноклеточными анаэробными микроорганизмами, которые являются возбудителями трихомониаза. Клинические проявления эндометрита обычно неспецифичные, однако из-за трихомонадного поражения влагалища могут отмечаться белые пенистые выделения из половых путей.

Знание возбудителей эндометрита позволяет организовать эффективное и рациональное лечение. В большинстве случаев, по причине отсутствия специфической симптоматики, для уточнения природы инфекционного агента необходимо проведение ряда дополнительных исследований.

Журнал StatusPraesens #3 [9] 08 / 2012

Ара Леонидович Унанян, докт. мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;

Ираида Степановна Сидорова, засл. деятель науки РФ, член-корр. РАМН, проф. кафедры акушерства и гинекологии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;

Юлия Михайловна Коссович, аспирант той же кафедры;

Евгения Алтаровна Коган, докт. мед. наук, проф., руководитель I патологоанатомич еского отделения НЦАГиП им. В.И. Кулакова;

Татьяна Александровна Демура, канд. мед. наук, ст. научный сотрудник I патологоанатомич еского отделения НЦАГиП им. В.И. Кулакова

Все явления окружающего мира тесно и сложно взаимосвязаны друг с другом, и отследить, а уж тем более спрогнозировать эти разнообразные влияния, даже разложив наблюдаемое на составные элементы, подчас невозможно. Вот почему упрощённые наблюдения и опыты, проводимые учёными in vitro, могут кардинально отличаться от происходящего в живой природе, в том числе в человеческом организме. Применительно к патогенезу опухолевых заболеваний это особенно верно — сумма известных предрасполагающи х факторов в жизни действует значительно агрессивнее, чем каждое из слагаемых по отдельности.

И вот уже не приходится удивляться, что новейшие научные данные вынуждают нас по-новому взглянуть на патологические состояния, казавшиеся хорошо изученными, — хронический эндометрит и папилломавирусну ю инфекцию — как на опасно потенцирующие друг друга предикторы раковых заболеваний. Обзор зарубежных публикаций и исследовательски й опыт авторов демонстрируют, что под угрозой дисплазии оказывается не только шейка матки, но и практически любой орган.

Первые попытки изучения папилломавирусно й инфекции в контексте патогенеза злокачественных заболеваний отечественные специалисты предприняли в последние годы Второй мировой войны, а в 1946 году советский исследователь Лев Зильбер первым в мире сформулировал вирусную концепцию происхождения злокачественных опухолей.

В 70-е годы XX века немецкий вирусолог Гарольд цур Хаузен (zur Hau- sen H.) в результате 34-летней работы с участием 10 000 пациенток доказал своё предположение об ассоциации ВПЧ и рака шейки матки, за что и удостоился Нобелевской премии в области медицины и физиологии в 2008 году. Таким образом, изучение ВПЧ уже давно идёт параллельно с исследованиями природы злокачественных опухолей. Множественное число здесь совсем не случайно.

Именно папилломавирус часто обнаруживают в тканях разнообразных карцином как аногенитальной области и органов репродуктивной системы (рак вульвы, влагалища, карцинома полового члена или рак предстательной железы1,2), так и других систем (рак нёбных миндалин, ротовой полости, гортани, пищевода, желудка, толстой кишки, печени, молочной железы, лёгких, кожи и мочевого пузыря). Чрезвычайно важен тот факт, что ВПЧ способен поражать практически любой эпителий, как многослойный, так и однослойный.

Вероятнее всего, что, как и в случае шейки матки, ВПЧ напрямую вмешивается в пролиферацию клеток — он способен запускать самые разнообразные клеточные трансформации: предраковые и раковые, а также доброкачественны е. И если, говоря о коже, среди доброкачественны х изменений мы в первую очередь вспоминаем те самые вполне безобидные папилломы (то бишь обычные бородавки), каковые и дали название вирусу, то применительно к органам репродуктивной системы всё гораздо сложнее, поскольку даже доброкачественны е изменения, например, эндометрия сказываются на репродуктивной функции далеко не лучшим образом.

Вкупе с устрашающей статистикой, свидетельствующе й, что в США, например, 42,5% женщин 14–59 лет инфицированы ВПЧ4, эти данные вызывают значительную обеспокоенность мирового медицинского сообщества. В целом папилломавирусно й инфекции принадлежит внушительное второе место среди наиболее опасных и дорогостоящих в лечении ИППП после ВИЧ-инфекции. Именно поэтому число научных работ, посвящённых ВПЧ и его влиянию на клеточную пролиферацию, множится за последние годы в геометрической прогрессии. И одна из самых горячих и активно изучаемых тем — влияние ВПЧ на эндометрий.

Защитная реакция с перебором

Общность влияния ВПЧ на любой эпителий следует рассматривать в первую очередь через призму плоскоклеточной метаплазии, так хорошо знакомой нам по давно изученной проблеме предраковых и раковых состояний шейки матки.

Явление плоскоклеточной метаплазии выражается в том, что на месте нормального однослойного или многослойного эпителия появляется многослойный плоскоклеточный.

Этот феномен был описан в первую очередь для слизистой оболочки бронхов и желудочно-кишечн ого тракта, однако в практике гинеколога наиболее обычна плоскоклеточная метаплазия цервикального эпителия. С патогенетической точки зрения метаплазия представляет собой ответную реакцию ткани на хроническое раздражение.

По сути, это процесс замещения одного вида зрелых, заточенных под строго определённые функции (т.е. высокодифференци рованных) клеток другим типом, менее зрелым. Эти незрелые (низкодифференци рованные) клетки имеют больше возможностей к приспособлению, поскольку могут трансформировать ся в любой из клеточных типов, более устойчивых к повреждающим факторам3.

Например, при язвенной болезни желудка возникающая плоскоклеточная метаплазия желудочного эпителия призвана ослабить повреждающее влияние избытка кислоты и ферментов. При устранении раздражающего фактора метаплазированна я ткань обычно восстанавливает своё нормальное строение.

Как на своей территории

Если говорить об эндометрии, то плоскоклеточная метаплазия — частый признак, выявляемый при самых разнообразных морфологических типах аденокарциномы слизистой оболочки матки. (Кстати, наличие указанной метаплазии за счёт высокой дифференцировки ткани ассоциировано с более благоприятным прогнозом8,9.) Оказалось, что в некоторых видах аденосквамозной карциномы эндометрия10 плоскоклеточный элемент имеет все признаки инфицированности ВПЧ (койлоцитоз, папиллярные выпячивания, эозинофильные включения в ядрах), что заставляет исследователей всерьёз задуматься о роли вируса в канцерогенезе теперь уже эндометриальных поражений11. По гистологической структуре характер этих изменений напоминает эпителий шейки матки, заражённый ВПЧ. Интриги добавляют результаты электронной микроскопии: в клетках всех образцов видны специфические трансформации органелл, характерные для папилломавирусно й инфекции. И действительно, иммуноцитохимиче ский анализ как эпителиального, так и железистого компонентов аденокарциномы эндометрия подтверждает наличие антигенов ВПЧ12,13.

От ВПЧ к хроническому эндометриту

Возвращаясь к патогенезу доброкачественны х изменений эндометрия, в том числе хронического эндометрита, следует упомянуть о том, что, согласно данным собственных исследований, выполненных авторами в 2011 году19, хронический эндометрит таит в себе потенциал гиперпластическо го и опухолевого роста, поэтому должен входить в область профессиональног о интереса не только репродуктологов, но и онкологов. После проникновения ВПЧ в эпителиальные клетки эндометрия вирусный геном запускает массивный синтез повреждающих агентов, блокирующих естественный клеточный цикл инфицированных эпителиоцитов7. Из этих веществ наибольшим неопластическим потенциалом обладает продукт вирусного гена Е6. В результате совместного влияния продуктов вирусных генов на эпителиоциты вектор дифференциации этих клеток меняется — образуются типичные морулы с вероятностью трансформации в неоплазию. Таким образом, риск реализации опухолевого роста возрастает в соответствии с усилением патологических пролиферативных процессов в ряду: хронический эндометрит g простая гиперплазия эндометрия без атипии g комплексная гиперплазия эндометрия без атипии, полип эндометрия g комплексная гиперплазия эндометрия с атипией g рак эндометрия. В свете всего сказанного вполне обоснован вывод о том, что ВПЧ, вызывая плоскоклеточную метаплазию, может приводить к трансформации эпителиальных клеток эндометрия в раковую опухоль через этап доброкачественны х нарушений — гиперплазии или хронического эндометрита.

Борьба с вирусом как потребность

Таким образом, практически значимый центр проблемы — сочетание хронического эндометрита и инфицированности ВПЧ. Этот крайне неблагоприятный дуэт, характеризующийс я повышенным риском раковой трансформации эндометрия, требует коррекции лечебных подходов в целом. Здесь необходимость мощной противовирусной и иммуномодулирующ ей терапии становится особенно очевидной. По всей видимости, назначение подобного средства не только повысит эффективность лечения хронического эндометрита, но и поможет предупредить опухолевые процессы данной локализации. Кроме того, своевременно назначенные противовирусные средства смогут остановить инфицирование эпителия других тканей, обеспечив комплексную профилактику злокачественных новообразований на уровне всего организма.

Итак, способность ВПЧ инфицировать клетки эндометрия — доказанный факт. Вирусная агрессия может клинически проявляться плоскоклеточной метаплазией эндометрия, ассоциироваться с хроническим эндометритом и гиперплазией, а также через стадию этих доброкачественны х изменений выступать триггером истинно злокачественных состояний. Безусловно, здесь есть огромный простор для научных исследований, однако уже сегодня практикующий врач не должен проходить мимо этого опасного сочетания: инфицированность ВПЧ и хронический эндометрит/гипер плазия эндометрия. Учитывая всевозможные риски в этих ситуациях, начинать борьбу с ВПЧ нужно быстро и так же агрессивно, как сам вирус оккупирует все доступные для него территории. В том числе и эндометрий. Ведь лучший способ защиты — нападение.

Поиск

Морфофункциональное состояние эндометрия у женщин с бактериально-вирусным эндометритом

Л.И. МАЛЬЦЕВА 1 , Р.И. ШАРИПОВА 1 , Д.Э. ЦЫПЛАКОВ 2 , М.Е. ЖЕЛЕЗОВА 1

1 Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Мальцева Лариса Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-905-314-40-51, e-mail:[email protected]

Шарипова Резеда Ильнуровна — соискатель кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-962-550-86-33, e-mail: [email protected]

Цыплаков Дмитрий Эдуардович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии, тел. +7-919-723-14-48, e-mail: [email protected]

Железова Мария Евгеньевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-919-627-13-66, e-mail: [email protected]

Ключевые слова: хронический эндометрит, эндометрий, бактериально-вирусная флора.

L.I. MALTSEVA 1 , R.I. SHARIPOVA 1 , D.E. TSYPLAKOV 2 , M.E. ZHELEZOVA 1

1 Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Maltseva L.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1, tel. +7-905-314-40-51, e-mail: [email protected]

Sharipova R. I. — applicant of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1, tel. +7-962-550-86-33, e-mail: [email protected]

Tsyplakov D.E. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Pathological Anatomy, tel. +7-919-723-14-48, e-mail: [email protected]

Zhelezova M.E. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1, tel. +7-919-627-13-66, e-mail: [email protected]

The article presents the results of examination of 120 women with chronic endometritis. The endometrial mictroflora of those patients was analyzed, and the morphological-functional state of the endometrium was evaluated. The chronic endometritis was shown to be a microbic or microbic-viral disease. In women with the viral component of chronic endometritis, the prevailing infective agents were Epstein-Barr virus, HPV and the virus of herpes simplex I and II types. In the aggregate of bacterial flora they result in chronic inflammatory process in the endometrium.

Key words: chronic endometritis, endometrium, viral bacterial flora.

Проблема хронического эндометрита (ХЭ) остается крайне актуальной ввиду высокой частоты: от 14 до 25 % [1, 2], а также социальной значимости, связанной с нарушением репродукции у женщин. Частота ХЭ при самопроизвольном выкидыше, по некоторым данным, составляет 90 %, неразвивающейся беременности — 91,7%, бесплодии — 50–65 %, несостоятельных попытках ЭКО — 57–83,3 % [3, 4, 5].

Согласно данным А.В. Шуршалиной, хронический эндометрит рассматривается как клинико-морфологический синдром, при котором вследствие персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфологические и функциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки [1]. В то же время последнее определение эндометрита исходит из изменения парадигмы представлений о матке как о стерильном органе и расценивается как нарушение сосуществования между микроорганизмами и иммунной системой хозяина в эндометрии, приводящее к нарушению фертильности [6]. Парадигма стерильной матки, высказанная французским педиатром Г. Тиссером, является еще одной стойкой догмой, гласящей, что человеческие младенцы развиваются в стерильной среде [7]. В настоящее время получены убедительные данные, что в эндометрии находится целый ряд микроорганизмов, составляющих микробиом матки, и, действительно, их равновесие с иммунной системой женщины определяет состояние ее здоровья. Аналогичные выводы сделаны и в ветеринарии по поводу физиологии матки здоровых нерожавших телок [8]. Таким образом, очевидно, что основную роль в развитии хронического эндометрита играет инфекционная составляющая, когда в эндометрии могут быть обнаружены бактерии, вирусы, а также бактериально-вирусные ассоциации, при этом воспалительная реакция морфологически наблюдается в тех случаях, когда происходит инвазия персистирующих микроорганизмов в эндометрий. По данным К.М. Митчел с соавт. [10], доказавших, что полость матки не является стерильной у большинства женщин, перенесших гистерэктомию, персистенция бактериальной флоры в небольшом количестве не влечет за собой значимого воспаления. Наиболее распространенными видами микробов в матке оказались Lactobacillusiners (45 %), Prevotellaspp. (33 %), Lactobacilluscrispatus (33 %) [9]. В американском исследовании 2013 г. было показано, что в 27 % случаев в базальной пластинке плаценты выявляются внутриклеточные бактерии, причем эти возбудители фиксируются в плаценте без признаков хориоамнионита, что позволяет предположить потенциальную роль естественной внутриматочной колонизации в инфицировании плаценты [10].

Обнаружение вирусной инфекции в эндометрии также не является редкостью, и ее роль в морфологических изменениях эндометрия продолжает изучаться. Так, в ранее проведенном нами исследовании [11] была установлена высокая частота герпесвирусной и ВПЧ-инфекции в эндометрии, ассоциированной с микробной флорой. Согласно данным В.И. Краснопольского с соавт. [20], генитальный герпес был обнаружен в эндометрии у 33,6 %, ЦМВ — у 18,9 % больных с воспалительным процессом матки. В недавнем исследовании З.М. Гатагажевой и соавт. (2017) также было показано, что вирусы герпеса и ВПЧ в биоптате эндометрия персистируют у 40,7 % женщин с хроническим эндометритом, микробно-вирусные ассоциации — у 35 %. Морфологически при вирусном инфицировании наблюдалась очаговая гиперплазия эндометрия [21]. По другим данным [22], при хроническом эндометрите вирусного генеза иммуногистохимически выявляется снижение уровня апоптоза эпителиоцитов и клеток стромы, высокая пролиферативная активность гландулоцитов желез и покровных эпителиоцитов эндометрия.

Цель исследования — изучение морфофункциональных особенностей эндометрия при микробновирусном поражении его у женщин с хроническим эндометритом.

Результаты и их обсуждение. Характер экстрагенитальных заболеваний, являющих собой хронические очаги воспаления различной локализации, у обследованных женщин представлялся следующим образом: частые ОРВИ встречались у 21,3 % (25) больных, хронический тонзиллит — у 10,2 % (12), хронический гастрит — у 4 % (2). При анализе клинических данных были выявлены жалобы на боли в нижних отделах живота — у 19,7 % (14), перименструальные кровянистые выделения — у 58,1 % (41), диспареуния — у 17,4 % (12) женщин. Частым событием был хронический цервицит, диагностированный у 38 (32 %) наблюдаемых больных. Характер репродуктивных нарушений представлен в табл. 1.

Таблица 1.

Характер репродуктивных нарушений у женщин

с хроническим эндометритом

При проведении бактериологического и иммуногистохимического исследований биоптатов эндометрия наряду с ПЦР-диагностикой у 80 женщин был выявлен широкий спектр микрофлоры полости матки. Так, вирусная инфекция (табл. 2) обнаружена у 61 % (49) больных, при этом вирус Эпштейн-Барр — у 25 % (20), ВПЧ высокого и среднего канцерогенного риска — у 20 % (16), ВПГ 1, 2 типы — у 10 % (8), ЦМВ — у 3,7 % (3), энтеровирусы — у 7,5 % (6), аденовирусы — у 6,2 % (5) женщин. Таким образом, очевидно преобладание в эндометрии вируса Эпштейн-Барра и ВПЧ-инфекции высокого и среднего онкогенного риска, что согласуется с нашими данными по ВПЧ-инфекции в исследовании 2015 г. [11]. Важно отметить, что аналогичные вирусы в цервикальном канале находились лишь у трети больных, и предполагать контаминацию эндометрия из шейки матки не представляется возможным. В равной степени это относится и к бактериальной инфекции, которая в подавляющем большинстве не совпадала с микрофлорой цервикального канала. Хламидийная инфекция в эндометрии среди всех обследованных женщин была выявлена в 2,5 % случаев (2), Mycoplasmagenitalium — в 5,0 % (4), Mycoplasmahominis — в 3,75 % (3), Ureaplasmaparvum — в 10 % (8). Бактериально-вирусные ассоциации установлены у 32,5 % (39) женщин. Среди бактериальной флоры преобладали Staphylococcusaureusу 14,3 % (10), Enterococcusfaecalis — у 6,25 % (5), Klebsiellapneumonia — у 6,25 % (5), Esherichiacoli — у 5,0 % (4). У 18,5 % (22) микрофлора выделена не была (табл. 2).

Таблица 2.

Микрофлора эндометрия у женщин с хроническим эндометритом (%)

Морфологическая картина эндометрия при использовании рутинных гистологических методов у всех женщин была стереотипной. Как правило, обнаруживалась очаговая и диффузная лимфоидно-клеточная инфильтрация с наличием плазматических клеток, гистиоцитарных элементов и небольшого количества нейтрофилов. В ряде случаев имело место образование лимфоидных фолликулов, в строме эндометрия определялись фибропластические процессы, что иногда сопровождалось атрофией желез. Стенки кровеносных сосудов часто были склерозированы. В отдельных наблюдениях (у 16 женщин) на фоне описанных выше изменений эндометрия отмечалось обострение хронического воспаления. При этом сосуды были полнокровны, просвет их расширен. Наблюдался периваскулярный отек и выход форменных элементов крови за пределы микроциркуляторного русла. Значительно возрастало содержание нейтрофилов, что иногда сопровождалось формированием микроабсцессов и некрозом ткани (в одном случае). Некоторые железы вследствие отека и инфильтрации стромы были подвержены сдавлению или деструкции.

Детальный характер изменений в эндометрии позволил выявить иммуногистохимический анализ, который показал набухание и десквамацию эндотелия кровеносных сосудов вплоть до облитерации их просвета, что проявлялось выраженной экспрессией МКАТ кCD31 у всех больных и свидетельствовало о склерозе сосудов эндометрия с соответствующим нарушением его функции, причем у женщин 1-й группы таких клеточных элементов было в 1,5 раза больше (t = 24,6, p = 0,001). Базальные мембраны были расщеплены, фрагментированы или утолщены, что подтверждалось реакцией МКАТ к коллагену IV типа. Железы эндометрия окрашивались зачастую неравномерно и выраженная экспрессия МКАТ к панцитокератину отражала пролиферативные изменения эпителиоцитов эндометрия. У женщин с хроническим эндометритом без вирусной инфекции такая картина наблюдалась чаще, чем у больных с моновирусной и смешанной инфекцией. Еще более яркие различия были обнаружены при сочетании иммуногистохимического метода с морфометрическим исследованием (табл. 3, 4).

Таблица 3.

Содержание клеточных элементов при иммуногистохимическом исследовании эндометрия у женщин с хроническим эндометритом, хроническом воспалении (%)

Как следует из таблицы, общее количество CD 45(+) клеток лейкоцитарного ряда у обследуемых женщин не имело достоверных различий, тогда как распределение клеточных элементов в общей структуре клеток существенно отличалось. Так, у женщин с хроническим эндометритом и вирусной флорой содержание CD 3(+) Т-лимфоцитов в эндометрии было в 1,3 раза больше по сравнению с женщинами без вирусной инфекции (t = 6,1, p = 0,00), CD 20(+) В-лимфоцитов — в 1,4 раза больше (t = 7,3, p = 0,00), CD 56 (+) NK-клеток — в 1,6 раза(t = 7,7, p = 0,00). Достоверно выше оказалось содержание CD 38 (+) плазматических клеток и CD 68 (+) макрофагов (t = 9,5, p = 0,00 и t = 12, p = 0,00 соответственно) в основном за счет женщин с вирусно-бактериальной инфекцией. Наибольшее количественное различие отмечено при подсчете фибробластов, экспрессирующих МКАТ к виментину — у 21,6 % больных без вирусной инфекции и у 27,7 % больных с вирусной инфекцией соответственно, что доказывает выраженный фиброз стромы эндометрия у женщин с преобладающим вирусным компонентом хронического эндометрита (t = 19,3, p = 0,00). Таким образом, вирусная инфекция в эндометрии сопровождается выраженным иммунным воспалением с накоплением NK и плазматических клеток и усилением склеротических процессов.

При морфометрическом анализе рецептурного статуса (табл. 4) у женщин с хроническим эндометритом без вирусной инфекции выявлено высокое содержание эстроген- и прогестерон-позитивных клеточных элементов как в железах, так и в строме эндометрия. У больных с персистирующей вирусной инфекцией в эндометрии экспрессия МКАТ к рецепторам снижалась. Так, количество эстроген (+) элементов составило 85,5 % в железах и 86,2 % — в строме. Разница была достоверной (t = 16,9, p = 0,00 для желез и t = 86,2, p = 0,00 — для стромы эндометрия). Более значительно уменьшалось число прогестерон (+) клеток — до 75,3 % в железах и до 80,9 % в строме эндометрия, различия также были достоверны (t = 111,1, p = 0,00 для желез и t = 38,8, p = 0,00 — для стромы эндометрия). Снижение количества прогестерон-позитивных клеток в сочетании с преобладанием эстроген-позитивных в железах эндометрия может быть основой для формирования гиперпластических процессов в эндометрии.

Таблица 4.

Содержание эстроген- и прогестерон-позитивных клеточных

элементов в железах и строме эндометрия при хроническом воспалении

Таким образом, хронический эндометрит является микробным или микробно-вирусным заболеванием. Вирусная инфекция выявляется у 49 % женщин и играет большую роль в нарушении функционального состояния эндометрия и осложненном течении эндометрита. Широкий спектр вирусов с преобладанием Эпштенйн-Барра простого герпеса 1-го и 2-го типов, а также вируса папилломы человека изменяет спектр лимфоидной инфильтрации в эндометрии с накоплением Т и В лимфоцитов, субпопуляций киллерных CD56(+) и CD38(+)— плазматических клеток и вызывает выраженное иммунное воспаление с усилением склеротических процессов. Именно иммунное воспаление приводит к потере части рецепторного аппарата желез эндометрия — снижению количества эстроген и особенно прогестерон-позитивных клеток, что резко отличается от бактериального поражения эндометрия. Следствием полученных данных является обоснование необходимости включения противовирусной терапии как обязательной при лечении больных с хроническим эндометритом.