Сложности терапии хронического хламидийного простатита, практически в каждом случае ассоциирующегося с хламидийным воспалением уретры (обычно хроническим и сопровождающимся эндоуретральными осложнениями), обусловлены биологическими особенностями возбудителя — C.trachomatis, поэтому заслуживают отдельного обсуждения. Располагаясь внутриклеточно во включениях, окруженных наружной мембраной клетки-хозяина, высокоинфекционные ЭТ недосягаемы для вредных им веществ (включая антибактериальные препараты) и не испытывают никаких агрессивных влияний антител или других защитных факторов организма. Даже те антибиотики (азитромицин и др.), которые проникают внутриклеточно, как правило, концентрируются в лизосомах, т.е. бездействуют за трехслойной мембраной лизосом, поскольку хламидии имеют уникальное свойство блокировать механизм лизосомного слияния с мембраной включения, препятствуя, таким образом, и фагоцитарному килингу, и воздействию антибиотиков [Глазкова Л.К., Герасимова Н.М., 1996]. ЭТ, попавшие в межклеточные пространства, фагоцитируются чувствительными клетками неодновременно. Поэтому микроколонии хламидии в различных клетках находятся на разных стадиях развития. По-видимому, некоторые ЭТ могут определенное время сохраняться в межклеточных пространствах нефагоцитированными. Это обстоятельство имеет чрезвычайно важное значение для понимания ограниченных возможностей антибактериальной терапии урогенитальных хламидиозов и, в частности, хронического хламидийного простатита. Дело в том, что спороподобные метаболически малоактивные ЭТ, располагаясь в межклеточных пространствах, мало подвержены влиянию препаратов, способных разрушать микроколонии хламидии в клеточных культурах. Даже антисептические препараты, используемые для профилактики классических венерических инфекций, недостаточно эффективны при хламидийной инфекции. Так, оказалась бесполезной профилактика урогенитального хламидиоза 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата (гебитана) и некоторыми другими небарьерными средствами, эффективными при сифилисе, гонорее, трихомониазе [Машкиллейсон А.Л., 1990].
Чувствительными для антибактериальных препаратов являются только РТ в период активной жизни, но именно в это время они находятся за мембраной включений.
Важным фактором в патогенезе хламидийной инфекции принято считать ее персистенцию, т.е. постоянное нахождение хламидии внутри клетки-хозяина без выявленного роста и размножения. Особенно повышается резистентность хламидии к лечению у больных хроническим хламидиозом. Это обусловлено особыми взаимоотношениями возбудителя с макроорганизмом в связи с неудачами предшествующего лечения, нарушением иммунного статуса и регуляторных факторов иммунной системы (снижение общего количества Т- и В-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, γ-интерферона и др.) [Вишнякова С.В., Анастасьева В.Г., 1988; Beatty W.L. et al., 1994]. В некоторых условиях, в частности под влиянием антибиотиков, хламидии могут трансформироваться в малочувствительные к антибиотикам L-формы. Предполагается, что последние могут находиться в клетке-хозяине до конца ее существования и передаваться дочерней клетке [Шаткин А.А., Попов В.П., 1986].
Противомикробные препараты могут вызвать нарушение стадийности развития хламидии. Именно в этом многие авторы видят причину персистенции и рецидивирования хламидийной инфекции [Beatty W.L. et al., 1993]. Медиаторами персистенции хламидии могут быть пенициллин, хлортетрациклин, левомицетин, способные ингибировать внутриклеточный цикл развития хламидии [Машкиллейсон А.Л. и др., 1996; Kramer M.I., Gordon F.B., 1971]. Прервать дифференцировку РТ и ЭТ способен также эритромицин. При этом формируются ЭТ, диаметр которых в 2 раза меньше типичных [Брагина Е.Е. и др., 1995; Кисина В.И., 1997]. Менять морфологию хламидии и цикл их развития в культурах клеток, приводя к развитию персистентных форм, могут и сульфаниламиды [Нет-merchloy M.R., 1982], а также цефалоспорины первого и второго поколений [Ridgway G.L., 1992]. Поданным В.И.Кисиной (1977), «. подавляющее дифференциацию хламидии воздействие различных классов антибактериальных препаратов зависит от их концентрации и от стадии развития микроорганизма, на которой произошел контакт с данным антибиотиком. Временное краткосрочное подавление хламидийной инфекции может произойти из-за неадекватных режимов антибиотикотерапии либо нерациональной дозы или длительности терапии». При персистирующей хламидийной инфекции хламидии не реагируют на антибиотик так, как нормальные, циклично развивающиеся формы возбудителя. Предполагается, что причина этого может заключаться в снижении количества основного белка оболочки (МОМР) хламидии. В отсутствие МОМР гидрофильные молекулы, включая многие антибиотики, могут не транспортироваться внутрь хламидийной клетки [De La Мага L.M. et al., 1985].
Таким образом, антибактериальная терапия у больных урогенитальным хламидиозом нередко приводит не к ликвидации инфекционного агента, а лишь к стиханию клинических проявлений, к переводу манифестного процесса в малосимптомный, субклинический или латентный хламидиоз (бессимптомное носительство хламидий). Такие люди не считают себя больными и служат резервуаром хламидийной инфекции; кроме того, у этих пациентов возбудители могут приобретать резистентность к тетрациклинам, рифампицину и другим препаратам [Ориел Дж.Д., Риджуэй Дж.Л., 1984; Шаткин А.А., Попов В.Л., 1986; Кисина В.И., 1997; Ridgway G.L., 1992].
Химиотерапия хронического хламидийного простатита, кроме того, как было указано выше, осложняется благодаря изменению рН предстательной железы в щелочную сторону, что существенно затрудняет диффузию противохламидийных препаратов в ткань железы. Осложняется лечение также при ассоциации хламидий с другими возбудителями инфекций, передаваемых половым путем или с условно-патогенной микрофлорой, персистирующей как в уретре, так и в предстательной железе.
Поэтому чрезвычайно важно различать клиническое и этиологическое излечение урогенитального хламидиоза. К сожалению, установление этиологического излечения наталкивается на ряд трудностей, связанных с ограниченными возможностями обычных лабораторных методик выявления хламидий. Так, у заведомо инфицированных хламидиями мужчин возбудители в уретре можно выявить методом микроскопии окрашенных по Романовскому — Гимзе препаратов только в 15% случаев, методом флюоресцирующих антител — примерно в 60%, методом посева на желточный мешок куриного эмбриона — примерно в 26% и лишь методом культивации на культуре чувствительных клеток и с помощью ПЦР — почти в 100% случаев. Не только недостаточная чувствительность ряда методов выявления хламидий, особенно у лечившихся антихламидийными препаратами и страдающих латентной инфекцией, но и возможность получения ложноположительных (неспецифических) результатов служат, очевидно, главными причинами весьма противоречивых данных об эффективности лечения хламидийной инфекции. Например, Дж.Ориел и Дж.Риджуэй (1984) утверждали, что «. спустя 2 нед после лечения тетрациклином микроорганизмы на средах выделяют крайне редко», причем «. дозы тетрациклина и продолжительность их применения мало влияют на вероятность выделения микроорганизма у леченых». Иногда появляются сообщения о 90- 100% этиологическом излечении после приема препаратов тетрациклина [Машкиллейсон А.Л., 1990].
Лишь при неосложненной хламидийной инфекции у мужчин и женщин эксперты ВОЗ (1988) считают достаточным 7-дневный курс лечения тетрациклином или доксициклином.
Однако Ж. Анри-Сюше (1990) при лечении больных хламидийным сальпингитом синтетическими тетрациклинами (доксициклин — 200 мг/сут, моноциклин — 200 мг/сут, лимециклин — 600 мг/сут) в течение 3 — 6 нед зарегистрировал неудачи в 40% случаев. Даже после дополнительного двухмесячного курса лечения тетрациклином в сочетании с противовоспалительными средствами хламидий продолжали выявляться на клеточных культурах у 25% обследованных. Правда, А.Л.Машкиллейсон (1990) утверждает, что при урогенитальном хламидиозе у женщин этиологическое и клиническое излечение препаратами тетрациклина достигается реже, чем у мужчин: соответственно в 70 и 83-85% случаев В.В.Делекторский и соавт. (1990) не отметили связи результатов лечения с полом больных, но подчеркивали, что при первом контроле через 2-10 дней после терапии в течение 1 мес хламидий у 96-98% больных не обнаруживались, но через 1 — 1,5 мес у 30-40% больных мужчин они выявлялись вновь. Большинство зарубежных авторов повторное выявление хламидий через 1 мес и позднее обычно объясняют реинфекцией [Ориел Дж.Д., Риджуэй Дж.Л., 1984]. Р
Столь же противоречивы мнения об эффективности макролидов, фторхинолонов и рифампицина. Так, А.Л. Машкиллейсон (1990) сообщил что макролидный препарат эрацин в дозе 0,4 г 3 раза в сутки излечивает хламидийный уретрит за 3 дня. Л.С. Стачунский и соавт. (1991) наблюдали этиологическое излечение 97% больных хламидиозом при назначении макролидного препарата жозамицина по 1 г/сут в течение 10 дней, а после однократного приема 1 г азитромицина этиологическое излечение было зарегистрировано у 85% больных.
C.J.W. Henquet (1992) подчеркивает, что однократный прием азитромицина столь же эффективен при урогенитальном хламидиозе у женщин, как и стандартный 7-дневный курс лечения доксициклином по 0,1 г 2 раза в день. Эритромицин, назначенный по 1 г 3 раза в день в течение 7 дней, уже к 3-му дню лечения привел к исчезновению хламидий из посевов и соскобов, обработанных «хламидиазаймом» (ИФА), у 83% больных уретритом и цервицитом [Havlichek D.H. et al., 1990]. В связи с этим авторы полагают возможным проведение более коротких курсов, чем стандартный 7-дневный. В то же время S.V.Shubin и соавт. (1992), лечившие 60 мужчин, больных реактивными артритами, отметили, что хламидийная инфекция в мочеполовых органах не была подавлена у половины больных, получавших по 2 г тетрациклина или эритромицина в сутки в течение 6 нед, и у 11 из 25 больных, принимавших эрацин по 1,2 г/сут в течение 30 дней. Больным, у которых после лечения в клеточных культурах вновь были выявлены хламидий, назначали азитромицин в курсовой дозе 6 -9 г, причем этиологического излечения удалось достичь только в 60% случаев.
Новые противохламидийные препараты группы макролидов и фторхинолонов также не решили проблемы терапии хламидийной инфекции, хотя и показали высокую эффективность in vitro, что не всегда совпадает с клинической эффективностью препарата [Ridgway G.L., 1992]. Поэтому нельзя не согласиться с А.А.Шаткиным и И.И.Мавровым (1983), указывающими на отсутствие оптимальных методов лечения хламидиоза.
Как видно из изложенного, в противохламидийной терапии выявляются противоположные тенденции. Одни авторы считают вполне достаточным 7-дневный курс лечения, другие допускают его сокращение, особенно при использовании азитромицина и аналогичных новых препаратов. Третьи, напротив, полагают необходимым продолжительные (1-2-месячные) курсы, отмечая, что при этом неудачи достигают 25 — 40%.
С целью улучшения клинических и этиологических результатов лечения и во избежание распространения резистентных штаммов хламидий ряд авторов рекомендуют сочетать различные противовоспалительные препараты, например рифампицин и эритромицин, доксициклин (или метациклин) и сульфапиридазин и т.д. [Доливо М., 1990; Машкиллейсон А.Л., 1990]. Другие делают акцент на стимуляции иммунных реакций организма, назначая пирогенал, различные иммуномодуляторы и пр. [Шаткин А.А., Попов В.Л., 1986; Ильин И.И., 1991; Молочков В.А. и др., 1996]. Предлагают также сочетать противохламидийные препараты с протеолитическими ферментами, которые облегчают проникновение антибиотиков в воспалительные очаги, оказывают противовоспалительное, дегидратационное действие, стимулируют неспецифическую резистентность организма [Милтиньш А.П., Ивдра П.П., 1988]. Так, В.В. Делекторский и соавт. (1991) при лечении урогенитального хламидиоза эрициклином в комбинации с тималином и химотрипсином зарегистрировали излечение в 97,3% случаев.
B.C. Полканов и соавт. (1990) утверждают, что хламидийная инфекция ведет к существенным нарушениям в универсальных системах регуляции, устранение которых с помощью α-токоферола, сульцината натрия и синергистов антиоксидантов улучшает результаты этиотропной терапии. В.М. Милорадович и соавт. (1990) видят причины неудач в развитии недренируемых очагов инфекции, куда антибактериальные препараты проникают в недостаточной концентрации, что ведет к дисбактериозу, отмеченному автором у всех больных хроническим урогенитальным хламидиозом. Они полагают, что этиологическому излечению всех наблюдавшихся ими больных способствовали прежде всего местная терапия и фонофорез лекарственных средств.
Хотя мы скептически относимся к сообщениям о достижении 100% этиологического излечения хламидиоза, вопрос о местной терапии урогенитального хламидиоза заслуживает отдельного рассмотрения. Следует особо отметить, что зарубежные авторы практически не касаются этого вопроса [Alexander I. et al., 1985; Ridgway G.L., 1992], тогда как многие отечественные исследователи уделяют ему большое внимание, предлагая разнообразные способы местного воздействия [Милтиньш А.П., Ивдра П.П., 1988; Милорадович В.М. и др., 1990; Полканов B.C. и др., 1990; Делекторский В.В. и др., 1991; Молочков В.А. и др., 1996].
Наш многолетний опыт позволяет утверждать, что одной противохламидийной терапии явно недостаточно для достижения этиологического и линического излечения больных хроническим хламидийным простатиом. Мы применяем комплексную терапию, включающую методы стимуляции защитных реакций организма (пирогенал, иммуномодуляторы), протеолитические ферменты, комбинированную антибактериальную терапию и тщательное местное лечение с использованием разнообразных препаратов непосредственного воздействия на очаги воспаления в уретре и предстательной железе, а также различных форм физиотерапии.
Непрерывную противохламидийную антибиотикотерапию следует проводить в течение 3 — 4 нед. Исходя из особенностей биологии хламидий, прежде всего учитывая устойчивость ЭТ к антибактериальным препаратам, мы считаем, что нельзя рассчитывать на успешность кратковременных курсов лечения противохламидийными средствами. В то же время рациональным можно считать отказ от длительного непрерывного приема антибиотиков. В качестве альтернативы мы применяли при лечении хронического хламидийного простатита своеобразную пульс-терапию. Она необходима для того, чтобы оставшиеся после первого курса ударной химиотерапии интактные ЭТ в межклеточных пространствах были фагоцитированы во время перерыва в лечении чувствительными клетками и в них сформировались микроорганизмы, которые могут погибнуть от последующих курсов противохламидийных средств. Такой курс не должен превышать 7 — 10 дней, что соответствует 3 — 4 циклам формирования микроколоний из ЭТ. Затем после примерно такого же интервала курс лечения необходимо повторить еще 2 — 3 раза. Например, мы назначали тетрациклины (доксициклин) в течение 10 дней, затем делали перерыв на 5 — 7 дней, вновь проводили курс лечения азитромицином или ципролетом, вновь делали перерыв и опять проводили курс лечения доксициклином.
Наши данные свидетельствуют, что лечение короткими курсами более физиологично, чем длительный непрерывный прием антибиотиков, заметно угнетающих иммунную реактивность организма, способствующих развитию дисбактериоза, кандидоза и пр.
Хронические уретрогенные простатиты весьма часто бывают обусловлены смешанной инфекцией (нередко при этом хламидий ассоциируются с другими возбудителями ЗППП, а также с условно-патогенными микроорганизмами), что существенно затрудняет лечение [Милорадович В.М. и др., 1990; Ridgway G.L., 1992]. В таких случаях мы добавляли к противохламидийным препаратам аминогликозиды (нетромицин и др.) и цефамизин, что давало более благоприятные результаты в терапии хронического хламидийного простатита (табл).
Таблица.
Антибактериальные препараты, применяемые для лечения больных хроническим хламидийным простатитом.
Всемирная Организация Здравоохранения оценивает ежегодную заболеваемость в мире хламидиозом в 100 млн. Распространенность вариабельна в разных странах: в развивающихся в десятки раз выше. В России регистрируется более 100 случаев на 100 тыс. населения ежегодно, что составляет 20% от всех выявляемых венерических инфекций.
Классифицируются хламидии, как бактерии, они содержат ДНК и РНК. Данные микроорганизмы способны длительно персистировать в клетках хозяина, и полностью зависят от его энергетических ресурсов. Универсальный 2-х фазный жизненный цикл позволяет патогенам адаптироваться к внутриклеточной и внеклеточной форме существования.
Инкубационный период — от 7 до 21 дня.
Симптоматика, как правило, локализована в инфицированной зоне, но есть вероятность распространения инфекции.
В 40% случаев у женщин и в 20% у мужчин хламидиоз диагностируется в сочетании с гонореей, что должно учитываться при выборе схемы лечения.
Антибиотики при трихомониазе: схемы лечения мужчин и женщин
CDC (Центр по контролю и профилактике заболеваний США) рекомендует Азитромицин и Доксициклин в качестве препаратов выбора для лечения хламидийной инфекции, эффективность — 95%.
Есть подтвержденные данные, что Азитромицин вызывает сбой сердечного ритма, на что нужно обратить внимание. Для пациентов с аномалиями QT-интервала или получающих препараты по поводу аритмии, предпочтительнее использовать Доксициклин.
В течение нескольких десятков лет для лечения хламидиоза использовали Доксициклин 0,1 г 2 р./д. перорально, курсом 7 дней.
Исследования показали, что Азитромицин, принятый в дозе 1 мг однократно, более эффективен, чем недельный прием Доксициклина.
Рифампицин, который высоко активен в отношении хламидии трахоматис, и имеет длительный период полувыведения, иногда применяется в качестве разовой дозы для лечения хламидийного уретрита негонококковой этиологии. В настоящее время может быть рекомендован к приему у женщин с неосложненной генитальной инфекцией.
После проведенной терапии повторное исследование на хламидиоз не требуется, но рекомендовано через 3 месяца исключить с помощью тестов реинфицирование.
Азитромицин — препарат выбора, так как активен против нескольких венерических инфекций одновременно:
Офлоксацин 200 мг 2 р./д. в течение 7 дней, Левофлоксацин 500 мг один раз в день, в течение 7 дней, рассматриваются как альтернативные варианты лечения.
При хламидиозе, осложнившимся воспалительным процессом в тазовых органах, назначают цефалоспорины вместе с 2-х недельным курсом Доксициклина, или применяют схему:
Клиндамицин плюс Гентамицин; Ампициллин-сульбактам плюс Доксициклин.
Абулаторное лечение базируется на следующих схемах:
Цефалоспорины второго или третьего поколения в начальной разовой дозе в сочетании с Доксициклином в течение 14 дней, с или без Метронидазола 500 мг дважды в день, курсом 14 дней.
Из-за появления устойчивости гонококков Нейссера к фторхинолонам, последние не рекомендуется использовать.
Хламидийный конъюнктивит и пневмония обычно лечат назначением антибактериальных препаратов в течение 14 дней.
Лечение также показано для всех половых партнеров. Проведение противохламидийной терапии показано и пациентам, проходящим лечение гонореи.
Рекомендации ВОЗ по лечению хламидиоза
Рекомендации ВОЗ по лечению неосложненного генитального хламидиоза следующие:
- Азитромицин 1 г внутрь однократно, или Доксициклин 100 мг перорально дважды в день в течение 7 дней.
- альтернативная схема: Тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в день в течение 7 дней, или Эритромицин 500 мг внутрь два раза в день в течение 7 дней, или Офлоксацин 200-400 мг перорально дважды в день, в течение 7 днейэ
Для лечения аноректальной хламидийной инфекции ВОЗ рекомендует Доксициклин 100 мг перорально дважды в день, в течение 7 дней или Азитромицин 1 г внутрь однократно.
Рандомизированные исследования показали, что парентеральные и оральные схемы имеют сходную клиническую эффективность при умеренных проявлениях.
Лечение хламидиоза у беременных женщин
- Азитромицин 1 г однократно;
- Джозамицин 500-1000 мг 2 р./д. — 7 дней;
- Амоксициллин 500 мг 4 р./д. — 7 дней.
Европейские и Российские рекомендации по лечению хламидиоза в период гестации рассматривают Джозамицин как эффективный и безопасный препарат у беременных.
Рекомендации ВОЗ по терапии хламидиоза во время беременности следующие:
- Азитромицин 1 г внутрь однократно;
- Амоксициллин 500 мг внутрь 3 раза в день в течение 7 дней;
- Эритромицин 500 мг внутрь два раза в день в течение 7 дней.
Венерическая лимфогранулема: лечение
Рекомендации ВОЗ по лечению венерической лимфогранулемы:
- У взрослых и подростков с венерической лимфогранулемой в клинических рекомендациях предлагают Доксициклина 100 мг перорально дважды в день в течение 21 дней, Азитромицин 1 г внутрь, еженедельно, в течение 3 недель.
- При непереносимости Доксициклина препарат заменяют Азитромицином.
- Альтернативная схема: Эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в день в течение 21 дня.
Доксициклин не следует применять у беременных женщин.
Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель
5,581 просмотров всего, 11 просмотров сегодня