Приведенные выше критерии являются не методическими указаниями, а рабочим алгоритмом, предназначенным для удобства систематизации информации, используемой для диагностики ВИЧ-инфекции, что особенно важно для тех врачей, которые еще не имеют большого опыта работы с этим заболеванием. Критерии достоверности диагноза можно использовать в тех случаях, когда в распоряжении врача на момент обследования нет всех данных, которые могли бы быть использованы для окончательного установления диагноза ВИЧ-инфекции. В этих ситуациях большое значение имеет создание рабочей гипотезы диагноза, ориентированной на доступные в данный момент сведения.
Особый интерес представляют лабораторные методы диагностики, которым врачи часто придают большее значение, чем они заслуживают. Вероятно, многие склонны были бы отнести положительные результаты иммунного блотинга к критериям высокой достоверности. Однако в ряде случаев, при отсутствии некоторых эпидемиологических данных, это мнение может быть ошибочным. Обнаружение антител к отдельным белкам ВИЧ (положительная реакция в иммунном блотинге) у неинфицированных детей, рожденных от инфицированных матерей, является вообще нормальным явлением. Вместе с тем иммунный блотинг уступает по чувствительности иммуноферментным методам, и в ряде случаев отрицательный результат в иммунном блотинге не означает отсутствия ВИЧ-инфекции. Достаточно часто встречаются и неопределенные результаты иммунного блотинга.
Не следует забывать также, что на практике врачу чаще всего приходится впервые сталкиваться с пациентом, имея лишь заключение об обнаружении антител к ВИЧ в ИФА, а результаты иммунного блотинга поступают в лучшем случае на несколько дней позднее. Что же касается ИФА, то до самого последнего времени в России общее количество ложноположительных реакций значительно превышало и превышает количество истинно положительных (в среднем 20:1), поэтому информативная ценность результата зависит от дополнительных эпидемиологических или клинических данных. Достоверность положительной реакции ИФА в группе высокого риска заражения ВИЧ существенна, а в группе низкого риска — мала, т.е. если положительная реакция обнаруживается у полового партнера ВИЧ-инфицированного лица, то он, скорее всего, заражен, а если у донора, то реакция значительно более вероятно окажется ложной.
Диагностическую ценность приписывают также и ПЦР. Однако различные модификации ПЦР, определяющей генный материал ВИЧ, известны своей высокой чувствительностью, обычным следствием которой является и большое количество ложнопожительных реакций, и, поскольку этот метод еще недостаточно отработан, мы пока с осторожностью относим его даже к критериям большой достоверности. При его массовом применении количество ложноположительных результатов в ПЦР может быть даже больше, чем при применении ИФА.
Снижение уровня СD4-лимфоцитов является обычной фазой иммунного ответа на многие инфекции и может быть не связано с ВИЧ-инфекцией, однако выраженным оно может быть лишь в случаях ВИЧ-инфекции или при наличии других факторов, угнетающих иммунитет.
Для диагностирования ВИЧ-инфекции с большой вероятностью обнаружения одного критерия значительной достоверности достаточно, но при наличии некоторых дополнительных сведений. Критерий значительной достоверности в сочетании с эпидемиологическим критерием большой достоверности становится еще более значимым.
По нашему мнению, предварительный диагноз ВИЧ-инфекции с достаточной уверенностью можно ставить и при сочетании двух критериев большой достоверности и более.
Лабораторные критерии для постановки диагноза ВИЧ-инфекции
Если у полового партнера ВИЧ-инфицированного обнаруживаются лимфаденопатия или рецидивирующий опоясывающий лишай, это может означать, скорее всего, что и у него тоже имеется ВИЧ-инфекция. Если у ребенка 6—7 мес, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери, обнаруживается лимфоидный интерстициальный пневмонит, хотя антитела к ВИЧ и отсутствуют (исчезли), это означает, что ребенок инфицирован ВИЧ, и т. д.
Сочетание одного критерия большой достоверности инфицирования ВИЧ с несколькими критериями достаточной достоверности весьма информативно. Так, обнаружение антител к ВИЧ в ИФА у наркомана из Калининграда (где около половины представителей этой группы заражены ВИЧ), у которого обнаружена типичная лимфаденопатия, скорее всего, означает наличие у него ВИЧ-инфекции. В то же время обнаружение антител к ВИЧ в ИФА у жителя Калининграда, о котором ничего не известно, может оказаться и результатом ложноположительной реакции.
Если у ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери, не имеется антител к ВИЧ в иммунном блотинге, но у него отмечен положительный результат ИФА (что вполне возможно, так как иммунный блотинг менее чувствителен, чем ИФА) и рецидивирующая пневмония, то особых сомнений в диагнозе ВИЧ-инфекции не возникает. Если у ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери, вообще нет антител к ВИЧ, что обычно бывает после 6 мес, но снижен уровень СD4-лимфоцитов и имеются рецидивирующие бактериальные синуситы, то вероятность ВИЧ-инфекции также высока.
Сочетание трех критериев достаточной достоверности и более весьма весомо свидетельствует о ВИЧ-инфекции. Так, если мы знаем, что антитела в ИФА обнаружены у женщины — половой партнерши наркомана из района массового распространения ВИЧ, у которой обнаруживается лимфаденопатия, то вероятность ее инфицирования ВИЧ очень высока.
Критериев средней и относительной вероятности самих по себе недостаточно для постановки диагноза ВИЧ-инфекции с большой степенью уверенности, однако, чем больше их обнаруживается, тем вернее диагностика ВИЧ-инфекции.
Так, наркоман, страдающий кандидозом полости рта, у которого обнаруживается лимфопения, может и не быть инфицирован ВИЧ, так как кандидоз и лимфопения могут являться следствиями угнетающего воздействия наркотика на иммунную систему. Но если мы узнаем, что он принимал наркотики в Твери, где половина наркоманов заражены ВИЧ, что он страдает фурункулезом, а в крови у него отмечается также и гипериммуноглобулинемия, то вероятность подтверждения диагноза ВИЧ существенно возрастает.
Критерии малой достоверности не подтверждают ВИЧ-инфек-цию, но и не исключают ее.
Обнаружение критериев сомнительной достоверности часто выступает как элемент диагностики с отрицательным значением. Так, если имеется лабораторное подтверждение ВИЧ-инфекции даже высокой достоверности, но не удалось выявить никаких эпидемиологических факторов и клинических признаков заражения, то следует рассмотреть возможность лабораторной ошибки. И напротив, если есть все эпидемиологические данные в пользу ВИЧ-инфекции и даже клинические признаки ее, но ни один лабораторный критерий ВИЧ-инфекцию не подтверждает, то это также должно служить поводом для тщательной проверки всех данных.
Приведем примеры из практики.
В сентябре 1998 г. в нашу клинику обратились родители 12-летнего мальчика из семьи медицинских работников, страдающего частыми респираторными заболеваниями, с просьбой провести ему исследование иммунного статуса. Было выявлено снижение уровня СD4-лимфоцитов до 0,4•10 9 /л, в связи с чем ребенок также был обследован и на антитела к ВИЧ, которые были выявлены и в ИФА, и в иммунном блотинге.
При осмотре отмечены жалобы на начавшееся с утра этого дня легкое недомогание, катаральные явления, субъективное ощущение высокой температуры тела.
При сборе эпидемиологического анамнеза выяснилось, что достоверных факторов риска заражения ВИЧ, за исключением нескольких эпизодов взятия крови из пальца в медицинских учреждениях Москвы, у ребенка нет. Мальчик большую часть времени проводит в школе и дома за компьютером, из-за частых простудных заболеваний мало общается с ровесниками, уличных знакомых не имеет. Мать жалоб на здоровье не предъявляет.
При осмотре у ребенка выявлены лишь умеренная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки и умеренное увеличение переднешейных лимфатических узлов.
Клинический диагноз: острое респираторное заболевание. Рекомендовано повторное обследование на антитела к ВИЧ.
При повторном исследовании крови антитела к ВИЧ у ребенка, а также у матери не обнаружены.
Положительный результат исследования на антитела к ВИЧ в описанном наблюдении объясняется, видимо, ошибкой лаборанта или регистратора, перепутавших материалы от разных пациентов. Такая ошибка не исключена даже в специализированных учреждениях и у сотрудников, имеющих большой опыт работы, и может быть связана с невнимательностью, обусловленной самыми разными обстоятельствами жизни и здоровья медицинских работников. За 15 лет работы у нас были десятки подобных наблюдений. Описанный выше случай имеет, однако, и положительное значение, так как демонстрирует независимость мышления клинициста от лабораторных показателей, которые, казалось бы, должны объективно свидетельствовать в пользу ВИЧ-инфекции: обнаружены антитела к ВИЧ в иммунном блотинге и отмечено снижение уровня СD4-клеток. На самом же деле врачи, собрав эпидемиологический анамнез, сразу же поняли, что вероятность инфицирования ребенка ВИЧ очень мала. Можно было бы допустить, что он мог заразиться от матери, но в этом случае мать вряд ли бы чувствовала себя здоровой через 12 лет после родов, да и клинические проявления ВИЧ-инфекции у ребенка, скорее всего, были бы более выраженными. Заражение детей в этом возрасте половым путем или при употреблении наркотиков иногда встречается, но такие дети обычно принадлежат к маргинальным группам населения. Представляют интерес причины снижения уровня СD4-лимфоцитов, которое может быть объяснено начавшимся у ребенка респираторным вирусным заболеванием, но, возможно, связано с каким-либо другим процессом.
Приведем еще одно наблюдение.
В 1987 г. при обследовании на антитела к ВИЧ одного из половых партнеров больного К. — первого зарегистрированного в СССР больного СПИДом — антител к ВИЧ у него в ИФА не выявлено, а со времени последнего контакта с больным прошло более 2 лет. Клинически выявлялось умеренное увеличение лимфатических узлов. Однако при обследовании 4 реципиентов крови этого человека и его жены антитела к ВИЧ были обнаружены, что позволило поставить диагноз ВИЧ-инфекции. Впоследствии выяснилось, что антитела к ВИЧ не выявлялись у пациента только в одной первоначально использованной (импортной) тест-системе, но его сыворотка была положительной при использовании других тест-систем, а также и в иммунном блотинге.
Если бы в этом случае врачи пошли на поводу результатов первого лабораторного исследования, проигнорировав такой существенный фактор риска, как половая связь с ВИЧ-инфицированным партнером, то своевременно не могла бы быть обнаружена целая цепочка случаев заражения ВИЧ-инфекцией (см. главу I).