Что такое трихомониаз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Агапова Сергея Анатольевича, венеролога со стажем в 37 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Урогенитальный трихомониаз — это передающаяся половым путём инфекция мочеполовой системы, вызванная влагалищной трихомонадой (Trichomonas vaginalis).
Трихомониаз является распространённой инфекцией. По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) в 2001 году было зарегистрировано 113 миллионов новых случаев в Африке и Азии заболеваний, вызванных влагалищной трихомонадой, и 19 миллионов новых случаев в Европе и Северной Америке. [1] В 2014 году в Российской Федерации уровень заболеваемости составил 71,1 на 100 000 населения. [2]
Причиной заболевания является инфицирование мочеполовых органов влагалищной трихомонадой — одноклеточным жгутиковым простейшим организмом изменчивой формы, который в естественных условиях может существовать и размножаться только в организме человека. Помимо вагинальной трихомонады у человека могут паразитировать ещё два вида — кишечная трихомонада (Pentatrichomonas hominis) и ротовая (Trichomonas tenax), однако их роль в возникновении заболеваний мочеполовой системы не установлена.
Трихомонада, так как не образует цист и других устойчивых форм, быстро погибает во внешней среде вследствие высыхания, легко разрушается при кипячении, воздействии антисептиков и этилового спирта. Однако может сохранять некоторое время жизнеспособность во влажной среде. Исследованиями установлено, что трихомонады могут выживать до 45 минут на сидениях унитазов, нижнем белье и в воде ванны. [3]
Пути передачи инфекции:
Факторами риска являются:
- случайные половые связи;
- половой контакт, незащищённый барьерной контрацепцией (презервативом);
- злоупотребление алкоголем и наркомания; [7]
- атрофия шейки матки — вследствие снижения защитных свойств из-за уменьшения эстрогенов в тканях; [8]
- наличие других половых инфекций, таких как ВИЧ-инфекция, бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз, генитальный герпес, хламидиоз. [9]
Симптомы трихомониаза
Чаще трихомониаз диагностируется у женщин, чем у мужчин. У 10-30 % женщин и у 45-50 % мужчин отмечается асимптомное течение заболевания . [10]
У женщин трихомонады преимущественно поражают влагалище, откуда они могут проникать в уретру, бартолиновы железы, мочевой пузырь и канал шейки матки. В редких случаях трихомонады паразитируют в полости матки, маточных трубах, почечных лоханках и прямой кишке. [11]
Основными симптомами трихомониаза у женщин являются:
Редкими проявлениями трихомониаза у женщин являются:
- макулярный кольпит (клубничный цервикс) — кровоизлияния в слизистую влагалища и шейку матки, напоминающее ягоду клубники; [12]
- эрозивно-язвенные поражения вульвы и преддверия влагалища. [13]
У мужчин трихомонады поражают слизистую оболочку мочеиспускательного канала, нередко проникая в уретральные железы и лакуны. Ввиду неблагоприятных условий для существования в мужской уретре трихомонад, заболевание часто носит транзиторный (временный) характер. Этим же объясняется и большой процент асимптомных форм трихомониаза у мужчин. [14]
Основными симптомами трихомониаза у мужчин являются:
Редким проявлением трихомониаза у мужчин является баланопостит (воспаление головки и крайней плоти полового члена). Описаны его эрозивно-язвенные формы. [15]
Патогенез трихомониаза
Проникая в урогенитальный тракт человека, трихомонады прикрепляются к эпителиальным клеткам, что приводит к повреждению и воспалительной реакции клеток эпителия. В этой реакции важное значение имеет адгезин — белок, продуцируемый паразитом. [16]
Трихомонады выделяют многочисленные протеолитические ферменты, которые участвуют в цитотоксичности, гемолизе (разрушении эритроцитов и выделении гемоглобина) и уклонении от иммунных реакций. Ферменты находятся во влагалищных выделениях инфицированных женщин вместе с антителами, которые их распознают. Важную роль играет фермент муциназа, который значительно облегчает проникновение трихомонад в слизистые оболочки. [17]
Трихомонадная инфекция вызывает клеточный, гуморальный и секреторный иммунные ответы. Однако эти реакции не способны защитить пациентов от реинфекции, поэтому повторное инфицирование встречается часто. Антитела и компоненты комплемента, присутствующие в сыворотке крови и секрете половых желез у некоторых больных, могут воздействовать на паразита путём стимуляции нейтрофилов, которые способствуют уничтожению трихомонад через классическую систему комплемента. Также антитела могут блокировать адгезию (прилипание) паразита к поверхности слизистой оболочки. [21]
Классификация и стадии развития трихомониаза
По Международной классификации болезней 10-го пересмотра трихомониаз разделяют на:
A59.0 Урогенитальный трихомониаз;
- Бели (вагинальные выделения), вызванные Trichomonas vaginalis;
- Простатит (N51.0), вызванный Trichomonas vaginalis;
A59.8 Трихомониаз других локализаций;
A59.9 Трихомониаз неуточнённый.
После скрытого (инкубационного) периода, продолжающегося от 4 до 28 дней с момента заражения, приблизительно у 40-50% мужчин появляются признаки уретрита в виде слизистых выделений из уретры, а у 70-90% женщин — признаки вульвовагинита, характеризующегося зудом, жжением и наличием обильных мутных выделений из влагалища. [10] В остальных случаях болезнь протекает первоначально бессимптомно. В дальнейшем, если вовремя не получено лечение, развитие заболевания происходит по следующим сценариям:
- Длительное бессимптомное носительство, при котором нет никаких субъективных и объективных симптомов.
- Длительное рецидивирующее течение, при котором симптомы заболевания могут временно возобновляться и самопроизвольно исчезать.
- Ранее развитие осложнений может возникать как при течении заболевания с клиническими симптомами, так и при бессимптомном течении.
- Позднее развитие осложнений возникает при длительно текущем бессимптомном или хроническом рецидивирующем процессе.
Осложнения трихомониаза
В отличии от других половых инфекций – хламидийной и гонококковой — осложнения при трихомониазе встречаются гораздо реже.
Эпидидимит — воспаление придатка яичка, очень редкое осложнение трихомонадной инфекции. Чаще всего это хронический процесс, хотя встречаются описания острых форм. [22]
Редким осложнением трихомониаза является простатит. Сообщается о нескольких случаях хронического простатита, вызванного трихомонадной инфекцией. [23]
Нарушение фертильности. Проведенные исследования показывают негативное воздействие трихомонад на сперматозоиды мужчин в виде снижения их подвижности. [24]
Сообщается также о случае трихомонадного двухстороннего конъюнктивита. [31]
Воспалительные заболевания малого таза, вызванные вагинальной трихомонадной инфекцией, являющиеся причиной трубного бесплодия и синдрома хронической абдоминальной боли, описаны, в основном, у ВИЧ-позитивных женщин. [25]
Проведённые исследования указывают на повышенный риск преждевременных родов, рождения ребёнка с низким весом у инфицированных влагалищной трихомонадой женщин. [26]
Также трихомонадная инфекция в 2-3 раза увеличивает риск заражения ВИЧ. [32]
Очень редким осложнением трихомониаза является цистит. В медицинской литературе описано всего несколько случаев. [33]
Сообщалось о паранефральном абсцессе [27] , абсцессе головного мозга [28] у новорождённого, абсцессе срединного шва полового члена [29] у мужчины, вызванных вагинальной трихомонадой.
Описаны случаи неонатальной трихомонадной пневмонии у новорождённых, успешно вылеченных метронидазолом. [30]
Диагностика трихомониаза
Для диагностики трихомониаза применяются микроскопические, цитологические, бактериологические, молекулярные лабораторные тесты и инструментальные методы обследования.
Показаниями для диагностики трихомониаза являются [2] :
- наличие признаков воспалительного процесса мочеполовых органов;
- беременность (при постановке на учёт по поводу беременности, при сроке беременности 27-30 недель и 36-40 недель, при поступлении на роды без документов о результатах обследования на половые инфекции);
- предстоящие оперативные вмешательства на половых органах и органах малого таза;
- бесплодие и выкидыши в анамнезе;
- половые контакты с больными половыми инфекциями;
- сексуальное насилие.
Микроскопия окрашенного препарата (окраска по Романовскому, Папаниколау) не рекомендуется из-за субъективизма при интерпретации результатов исследования. [2]
Позволяют обнаружить специфические фрагменты ДНК и РНК вагинальной трихомонады с помощью тест-систем, разрешённых к медицинскому применению. Обладают высокой чувствительностью (88-97%) и специфичностью (98-99%). Наиболее часто в России применяют метод амплификации ДНК — полимеразную цепную реакцию (ПЦР).
Материалом для исследования методом ПЦР при диагностике трихомониаза являются:
- у женщин: выделения из уретры, канала шейки матки, влагалища, первая порция мочи);
- у мужчин: выделения или соскоб из уретры, первая порция мочи, секрет предстательной железы, в редких случаях — сперма. [2]
Требования для получения достоверных результатов исследования:
- Забор материала должен осуществляться не ранее чем через месяц после полученного лечения.
- При отсутствии или скудных выделениях из уретры забор материала должен проводиться через 2-3 часа после последнего мочеиспускания, а при наличии обильных выделений — через 10-15 минут после мочеиспускания.
- Во время менструации забор материала для исследования проводить запрещается.
- Должны быть соблюдены сроки и условия доставки образцов в лабораторию.
Метод иммуноферментного анализа (ИФА) для обнаружения антител классов IgA, IgM и IgG к антигенам T. vaginalis применять не допустимо. [2]
Применение биологических (парентеральное введение пирогенала, гоновакцины), химических (внутриуретральное введение растворов серебра) и алиментарных провокаций (приём алкоголя и острой пищи) с целью повышения выявляемости трихомонад при проведении лабораторных тестов нецелесообразно, так как эффективность этого метода не доказана. [2]
Лечение трихомониаза
Многочисленными исследованиями и клиническими испытаниями было установлено, что наиболее эффективными препаратами для лечения трихомониаза являются препараты группы 5-нитроимидазолов, а среди них — метронидазол, тинидазол и орнидазол.
Современными отечественными и зарубежными руководствами предложены следующие схемы лечения этими препаратами.
Метронидазол (Трихопол, Метрогил, Флагил) — эффективность его применения составляет 90-95%.
Для неосложнённых форм заболевания: 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней [36] или 2,0 г перорально однократно. [37]
Для осложнённых форм: 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней или 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней. [38]
Для беременных: 2,0 г однократно (лечение проводится не ранее II триместра беременности). [39]
Для детей: 10 мг на кг массы тела перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней. [40]
Тинидазол (Фазижин, Тиниба) — эффективность применения составляет 86-100%.
Для неосложнённых форм заболевания: 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней или 2,0 г перорально однократно. [35]
Для осложнённых форм: 2,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 3 дней. [37]
Орнидазол (Тиберал, Гайро, Дазолик) — эффективность применения составляет 90-100%.
Для неосложнённых форм заболевания: 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней [41] или 1,5 г перорально однократно. [42]
Для осложнённых форм: 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней. [38]
Для детей: 25 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки в течение 5 дней. [39]
Другие препараты из группы 5-нитроимидазолов — менее распространены и изучены, чем вышеизложенные препараты, однако применяются в клинической практике:
- Тенонитрозол (Атрикан) — 250 мг перорально 2 раза в день в течение 4 дней; [43]
- Ниморазол (Наксоджин) — схемы применения при неосложнённом трихомониазе: 2,0 г перорально однократно или 1,0 г перорально через каждые 12 часов – три приёма, или 250 мг перорально 2 раза в день в течение 6 дней. [44]
- Секнидазол (Тагера) — 2,0 г перорально однократно (эффективность 97%). [45]
В 5% случаев трихомонады устойчивы (резистентны) к перечисленным препаратам. [46] Центры по контролю за заболеваемостью (США) в таких случаях рекомендуют увеличить дозировку и длительность применения медикаментов [47] : Метронидазол — 2,0 г перорально однократно в сутки в течении 7 дней или Тинидазол 2,0 г перорально однократно в сутки в течении 7 дней.
Нитроимидазолы блокируют и снижают выработку фермента алкоголь-дегидрогеназы, что приводит к повышению уровня и накапливанию токсического ацетальдегида в крови. При приёме алкоголя в любых концентрациях во время лечения препаратами, входящими в группу нитроимидазолов, через 10-20 минут возникает реакция в виде тошноты, рвоты, головной боли, затруднения дыхания, судорог. Длительность её составляет несколько часов. Реакция наблюдается при приёме метронидазола, тинидазола [48] и орнидазола. [49]
Проводится через две недели после окончания лечения микроскопией и культуральным посевом и через 4 недели методом ПЦР. При отрицательных результатах лабораторных тестов пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. [2]
Прогноз. Профилактика
Прогноз при раннем выявлении и вовремя начатом лечении благоприятный. При неосложнённых формах трихомонадной инфекции после однократного курса выздоровление составляет 95-100%. Лица с осложнёнными формами и метронидазол-устойчивыми формами заболевания после проведённого лечения должны находиться под динамическим наблюдением.
Половые партнёры больных трихомониазом должны быть пролечены независимо от результатов их обследования на наличие трихомонад.
Самой эффективной мерой профилактики является использование презервативов при случайных половых контактах.
Ввиду бессимптомного течения инфекции лицам, имеющим несколько половых партнёров в год или случайные половые связи, рекомендовано ежегодное обследование на наличие трихомонад.
В настоящее время вакцины, предотвращающей заражение трихомониазом, не создано. В 80-е годы прошлого века была создана коммерческая вакцина Солкотриховак, состоящая из лиофилизата Lactobacillus acidophilus, которая по утверждению фирмы-производителя оказывает положительный эффект при рецидивирующем трихомониазе и бактериальном вагинозе. [50] Однако последующими исследованиями предположение о том, что защитный механизм действия вакцины связан на антигенном сходстве применяемых штаммов лактобацилл и вагинальной трихомонады, было отвергнуто. [51]
В Международной классификации болезней (МКБ 10) включены 9 венерических, передающихся половым путем, заболеваний, среди которых есть трихомониаз. По статистике Всемирной организации здравоохранения, ежегодно им болеют чуть более 10 % населения.
А вот каково количество людей, в организме которых есть возбудитель трихомониаза, не знает никто. В разных источниках указываются цифры от 20 до 50 %.
Так что такое трихомониаз, насколько опасна эта инфекция и как от нее вылечится?
Трихомониаз или трихомоноз – это многоочаговая инфекция. Возбудители могут быть обнаружены в мочеполовой системе, в прямом отделе толстой кишки, во рту и миндалинах, в конъюнктиве глаза.
У новорожденных младенцев их могут обнаружить в легких. Из более 50 видов простейших жгутиковых, которые называют трихомонады, в организме человека могут жить 3 разновидности этих одноклеточных паразитов.
При этом они не выживают вне организмов хозяев, а трихомонады животных и птиц не передаются человеку.
Оральный трихомониаз
Trichomonas tenax или оральные трихомонады самые маленькие: длина – 5-14 мкм, ширина – 6-9 мкм (на фрагменте фото внизу). Живут в полости рта.
Размножаются продольным бинарным делением. Так как они есть почти у всех людей с заболеваниями пародонта, считается что с ними живут более 50% людей.
При обнаружении на соскобах рта, инфекция шифруется кодом МКБ 10 – A59.8 Трихомониаз других локализаций.
Trichomonas tenax усугубляют деградацию тканей пародонта посредством секреции таких веществ, как щелочные фосфатазы, фибронектин и катепсин. Избавиться от оральных трихомонад можно с помощью недельного приема трихопола, соблюдения гигиены полости рта и восстановлении здоровья зубов и десен.
Кишечный трихомониаз
Возбудитель кишечного трихомониаза – Trichomonas hominis. Отличается от других видов человеческих трихомонад меньшим, количеством жгутиков (не 5, а 4 или 3).
Эта разновидность паразитов живет только в толстом кишечнике, и питается фекальными бактериями.
Размножение происходит путем продольного бинарного деления. Кишечные трихомонады начинают это делать особо быстро при различных болезнях человека, которые сопровождаются поносом, а также если питание, насыщено большим количеством углеводов и клетчатки.
На заметку. Кишечный трихомониаз маскируется под колиты и энтероколиты, которые сопровождаются жидким стулом (1-8 раз в сутки).
В МКБ 10 кишечному трихомониазу присвоен код A07.8. Диагностируется заболевание при наличии симптоматической картины и положительных результатов анализа нативного мазка фекальных масс.
Инфекция Трихомониаз кишечный побеждается лекарствами с действующим веществом метронидазол. Дозировку и схему приема назначает врач.
Основные меры профилактики от заражения Trichomonas hominis – соблюдение гигиенических правил и санитарных норм. Государство должно принимать меры к предотвращению и контролировать невозможность фекального заражения пищевых продуктов, почвы и воды, а также следить за соблюдением санитарного режима в системе водоканалов и на пищевых предприятиях.
Урогенитальный трихомониаз
Венерическое заболевание трихомониаз – код в МКБ 10: А59.0 Урогенитальный трихомониаз, – может протекать в острой, подострой, хронической и латентной форме (трихомонадоносительство).
Возбудитель этой инфекционной болезни – одноклеточные жгутиковые паразиты Trichomonas vaginalis, которые живут на стенках уретры, влагалища, простаты. Поэтому довольно часто заболевание называют вагинальный, мочеполовой, или генитальный трихомониаз, но правильное прилагательное в этом медицинском термине – урогенитальный.
Заразиться при поцелуях, оральных ласках или орально-генитальных актах невозможно. Получить мочеполовой трихомониаз нереально и при генитально-анальных контактах.
Внимание! Можно ли рожать при трихомониазе? Да, можно. Но при этом, перед появлением нас свет, во время прохождения по зараженным родовым путям матери, плод будет инфицирован. Женщинам следует знать, что лечить трихомоноз можно до зачатия, во II и III триместрах, а в I триместре – запрещено.
Существует возможность передачи инфекции от носителя или больной женщины к здоровой, если во время лесбийской любви они обе будут, например, пользоваться одним и тем же искусственным фаллосом. Бытовое заражение теоретически возможно, но в практике не встречается.
Одноклеточные вагинальные жгутиковые паразиты обладают способностями, которые не дают возможности выработать человеческому организму иммунную защиту против них:
Кроме этого, Trichomonas vaginalis уникальны тем, что они умеют пожирать эритроцитов и гонококков, хламидий, микоплазмы, уреаплазмы, лямблий и других патогенных и условно патогенных инфекционных агентов. Но если красные кровяные тельца они разрушают, чтобы ими питаться, то с паразитами дело обстоит иначе.
Трихомонады просто спасают их от действия антибиотиков. Поэтому, чтобы наверняка вылечить пациента от любого венерического заболевания, опытный врач сначала обязательно проверит наличие T.vaginalis.
На заметку. Инкубационный период урогенитального трихомоноза начинается с 3-го дня от момента заражения. Но обычно, если симптомы проявляются, то происходит это на 7-14 день после классического полового акта, незащищенного барьерным контрацептивом, в котором принимал участие больной человек или носитель.
У вагинальных хламидий есть еще одна уникальная особенность. Внутри них есть большое количество гранул, которые при активизации деятельности и бурном воспалительном процессе в тканях вагины начинают усиленно выделять водород. Его пузырьки придают пенистость (на фото внизу) и особый запах женским выделениям.
В мужском и женском организме вагинальные трихомонады ведут себя по-разному. У мужчин проявления возникают только при осложненной форме болезни, и соответствуют полученной, благодаря инфицированию вагинальными трихомонадами, патологии – уретриту, морганиту, колликулиту, простатиту, купериту, везикулиту, эпидимиту.
У женщин, симптоматическая картина проявляется с 3 по 14 день после заражения, но возможна и отсрочка до 30 дней. При этом следует помнить, что женский или вагинальный трихомоноз тоже обладает торпидностью.
Признаки не проявляются у женщин с гипофункцией яичников и редкими, скудными месячными.
У остальных же, вагинальный трихомониаз проявляет себя следующими симптомами:
- зловонные пенистые выделения, цвет которых может варьировать от желтовато-зеленоватого до коричневатого;
- жжение и зуд во влагалище;
- стенки шейки матки и вагины напоминают кожицу клубники.
И у женщин, и у мужчин, в остром и подостром периодах болезни, во время полового акта может появляться болезненность, а во время мочеиспускания – незначительные рези и жжение.
К сведению. Ученые медики предполагают, что каждый 4 заразившийся не заболевает, а становится носителем. При этом манифестация заболевания может произойти у него в любой момент, а для сексуальных партнеров он всегда представляет опасность.
Цена нелечения вагинального трихомоноза – вульвит, кольпит, экзо- и эндоцервицит, сальпингоофорит, эндометрит, пельвиоперитонит, цистит, пиелонефрит. Бесплодие и трихомониаз относятся к не на 100 %, но довольно часто встречающимся причинно-следственным парам.
Инструкция такова, что за 5–7 дней до прохождения обследования необходимо будет прекратить прием лекарств и процедур, проводимых при терапии болезней мочеполовой сферы, так как они могут оказывать деформирующее и тормозящее действие на Trichomonas vaginalis. При хроническом и вялотекущем трихомонозе анализы нужно проводить после провокации.
Схему лечения должен подобрать врач. Какой она будет зависит от многих причин.
Например, при неосложненной форме инфекции, это может быть один из следующих вариантов:
- ударный разовый прием 2,5 г метронидазола;
- однократная доза 1,5 г орнидазола;
- 2 раза в день по 500 мг метронидазола в течение недели;
- 2 раза в день по 500 мг орнидазола в течение 5 дней.
Тинидазол при трихомониазе также может быть назначен или в ударной дозировке 2 г, или же его придется пить в течение 5 дней по 2 раза в день по 500 мг.
Терапия осложненного урогенитального трихомоноза более длительное. Ударные дозы работают плохо. Таблетки пьются 10-14 дней.
Кроме них врач может назначить вагинальные средства – свечи, таблетки или гель с метронидазолом, Тержинан, Клион-Д, Макмирорр комплекс-500. Некоторым женщинам хорошо помогает иммунотерапия Солкотриховаком.
Излеченность подтверждается повторным выполнением анализов через 2 и 4 недели после окончания лечения.
Профилактика трихомониаза, передающегося половым путем, – это занятие сексом в презервативе. Цена игнорирования этого требования может оказаться гораздо опасней для жизни. Ведь другой защиты от ВИЧ-инфицирования не существует.
Заключительное видео в этой статье посвящено теме диагностики и лечения 2-й по распространенности венерической болезни – урогенитальному трихомониазу.