Что такое скрининг на сифилис

В последнее десятилетие заболеваемость сифилисом, как во всем мире, так и в России, значительно возросла, что обуславливает насущную необходимость в проведении активной лечебной и профилактической работы. Одной из мер вторичной профилактики сифилиса являются скрининговые обследования.

Традиционно скрининг на сифилис состоит из 2 этапов:

• первичные нетрепонемные тесты — VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) и тест быстрых плазменных реагинов (RPR) и
• подтверждающие тесты — реакция иммунофлюоресценции с адсорбцией (РИФ-абс, FTA-abs) и тест частичной агглютинации Treponema pallidum (TP-PA).

Эффективность проведения 2-х этапного скрининга зависит от характеристик тестов (чувствительность, специфичность) и заболеваемости в популяции. Чувствительность RPR и VDRL достигает 78-86% при первичном, 100% — при вторичном и 95-98% при скрытом сифилисе. Специфичность варьирует в пределах 85-99% и может снижаться у лиц, страдающих тяжёлыми сопутствующими заболеваниями (коллагенозы, онкологическая патология, туберкулёз, малярия, вирусные и риккетсиозные инфекции), а также у наркоманов и беременных женщин, что приводит к появлению ложно-положительных результатов. Чувствительность РИФ-абс достигает 84% при первичном сифилисе и практически 100% при других стадиях инфекции, специфичность — 96%. Поскольку характеристики тестов остаются постоянными, эффективность скрининга прямо пропорциональна заболеваемости в обследуемой популяции.

Однако существует ли необходимость в проведении тотального скрининга населения на сифилис или достаточно обследования отдельных групп лиц?

Обзорное исследование, проведённое специалистами U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), ставило целью выявить на основании достоверных данных группы лиц, скрининг которых необходим и оправдан. Для выявления влияния скрининга на заболеваемость сифилисом как в популяции в целом, так и в группе повышенного риска заражения и среди беременных женщин, были проанализированы данные исследований, опубликованных за период с 1994 по 2003 гг.

В ходе исследования не было выявлено прямой связи между проведением скрининга и снижением заболеваемости или смертности от сифилиса, как в популяции в целом, так и в группе повышенного риска. Однако было достоверно доказано, что проведение скрининга у беременных женщин и/или новорожденных приводит к снижению частоты возникновения врожденного сифилиса.

Исследования по оценке неблагоприятных последствий скрининга и необоснованного назначения антибактериальной терапии при сифилисе не проводились. Тем не менее, были определены потенциально негативные моменты проведения скрининга, такие как нецелесообразные экономические затраты, возможность ложно-положительных результатов, причиняющих моральный вред и вызывающих необходимость в дальнейшем обследовании и лечении здоровых лиц. Негативные эффекты необоснованного лечения включают нежелательные лекарственные реакции (анафилаксия, реакция Яриша-Герксгеймера), которые могут возникнуть в первые 24 часа после начала проведения противосифилитической терапии.

На основании полученных данных в рекомендациях были выделены 5 классов (A, B, C, D, I) в зависимости от степени достоверности доказательств и выраженности преимуществ использования скрининга (соотношение польза/вред):

A. Проведение скрининга настоятельно рекомендуется. Достоверно доказано, что проведение скрининга приводит к положительному эффекту, преимущества процедуры значительно превышают потенциальный вред.

B. Проведение скрининга рекомендуется. Доказано, что проведение скрининга приводит к положительному эффекту, преимущества процедуры превышают потенциальный вред.

C. USPSTF не дает каких-либо рекомендаций за или против проведения скрининга в плановом порядке. Показано, что проведение скрининга может приводить к положительному эффекту, однако преимущества от проведения процедуры практически равны потенциальному вреду.

D. Проведение скрининга не рекомендуется. Доказано, что проведение скрининга неэффективно, а потенциальный вред превышает преимущества.

I. USPSTF не дает каких-либо рекомендаций за или против проведения скрининга из-за отсутствия достаточного количества доказательств, их недостоверности или противоречивости, что не позволяет определить соотношение польза/вред.

Основные положения рекомендаций:

• настоятельно рекомендуется проводить скрининг лиц, относящихся к группе повышенного риска (класс А):
  • гомосексуалисты,
  • лица, ведущие беспорядочную половую жизнь,
  • лица, занимающиеся проституцией,
  • лица, находящиеся в местах лишения свободы,
  • наркоманы.

  Лица, заражённые другими инфекциями, передающимися половым путём (хламидиоз, гонорея, генитальный герпес, папилломовирусная инфекция и ВИЧ) нередко ведут беспорядочную половую жизнь, что позволяет отнести их к группе повышенного риска заражения сифилисом, хотя прямых доказательств в поддержку необходимости проведения скрининга данных лиц в плановом порядке нет.

  Частота обследования должна определяться индивидуально в зависимости от локальной эпидемической ситуации.

  настоятельно рекомендуется проводить скрининг на сифилис всем беременным женщинам (класс А).

  Все беременные женщины должны проходить тестирование при первом посещении врача. Для женщин, относящихся к группе повышенного риска, может быть необходимо повторное обследование в третьем триместре и при родоразрешении.

  не рекомендуется проводить плановый скрининг лиц, не имеющих клинических проявлений инфекции и не относящихся к группе повышенного риска (класс D).

  Учитывая низкую частоту заражения сифилисом в популяции в целом, и, следовательно, низкую эффективность скрининга было сделано заключение, что потенциальный вред превышает преимущества от проведения данной процедуры.

  Другие рекомендации:

  U.S. Preventive Services Task Force

  Screening for syphilis infection: recommendation statement.

  Рекомендации: Общая проверка на сифилис у лиц без симптомов рекомендуется для группы риска и беременных женщин.

  В 1987 году в США было зарегистрировано более 35000 случаев первичного и вторичного сифилиса. Первичный сифилис вызывает язвы половых органов, глотки и прямой кишки. Вторичный сифилис вызывает такие осложнения, как поражение кожи, лимфоаденопатию и кондиломы. Болезнь развивается в латентном периоде, в котором сифилис может быть клинически бессимптомным. У больных, не получавших лечения, 1/3 случаев дает сердечно-сосудистые и неврологические осложнения третичного сифилиса. Сифилис сердечно-сосудистой системы вызывает болезни аорты (недостаточность, аневризмы, воспаления), сифилис нервной системы может стать причиной менингита, заболеваний периферической нервной системы (например, сухотка спинного мозга), сосудистых поражений мозга, нарушений психики. У жертв третичного сифилиса сокращается продолжительность жизни, и они частично или полностью теряют трудоспособность. Долговременная госпитализация необходима для пациентов, страдающих тяжелыми неврологическими и психическими расстройствами.

  Сифилис может быть связан эпидемиологически с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД); возможная связь между болезнями, вызывающими язвы половых органов, такими, как сифилис и заражение ВИЧ в настоящий момент исследуется. Количество заболеваний сифилисом в настоящее время возрастает и сейчас находится на самом высоком уровне с 1950 года. Рост наиболее заметен среди негров и латиноамериканцев. Возрастание числа заболеваний зарегистрировано также среди проституток и наркоманов. Заболеваемость сифилисом возрастает также у беременных женщин. Передача заболевания плоду приводит к врожденному сифилису, ведет в 40% случаев к смерти плода, увеличению медицинских осложнений у выживших новорожденных. Число заболеваний врожденным сифилисом в США стабильно возрастает с 1978 года. В 1987 году было 10,5 случаев на 100 000 новорожденных. Скорость возрастания числа случаев резко увеличилась в 1987 году, и эксперты предсказывают, что при невмешательстве эта тенденция будет продолжаться.

  
  Микробиологическая диагностика сифилиса

  Раннее обнаружение сифилиса у лиц без симптомов позволяет начать лечение антибиотиками, предотвратить развитие болезни и ее передачи половым путем. Лечение антибиотиками: пенициллином или гидрохлоридом тетрациклина высоко эффективно для уничтожения Treponema pallidum, вызывающих в организме сифилис. Раннее обнаружение и пенициллиновое лечение в течение беременности увеличивают шансы сократить риск передачи болезни плоду. Пренатальное лечение антибиотиками не полностью эффективно в предотвращении врожденного сифилиса. В частности, это происходит, когда при аллергии на пенициллин у матери приходится использовать опитомицин, антибиотик с ограниченной эффективностью в предотвращении врожденного сифилиса, или если лечение антибиотиками не было начато до третьего триместра.

  С тех пор, как уровень заболеваниями сифилисом составляет менее 15 случаев на 100 000 человек, общее обследование всего населения не обязательно. Обследование должно проводиться в группах риска, таких, как проститутки, лица, имевшие контакт с носителями инфекции. Беременные женщины относятся к группе низкого риска по сифилису. Положительный результат в этой группе по VDRL менее 1%. Однако предродовое обследование должно проводиться для предотвращения детской смертности, связанной с врожденным сифилисом. Ряд исследований показывает, что предродовое обследование на сифилис эффективно даже если процент заболевших среди беременных составляет 0,005%. Сейчас число случаев врожденного сифилиса 0,001 %.

  Канадские специалисты рекомендуют проводить обследование на сифилис в группах повышенного риска, таких как лица, имеющие большое число сексуальных партнеров, все беременные женщины в их первый пренатальный визит и беременные женщины из групп повышенного риска на 34—36 неделе беременности. Американский колледж акушеров и гинекологов также рекомендует всеобщее пренатальное обследование на сифилис. Центр по контролю за заболеваниями рекомендует проводить серологическое обследование в начале пренатального периода и перед родами; на 28 неделе — тестирование для женщин из групп риска.

  Общее серологическое тестирование рекомендовано лицам из групп риска, таким, как проститутки, лица, имеющие большое число половых партнеров в регионах с широким распространением сифилиса и имевшие половые контакты с носителями активного сифлиса. Оптимальная частота исследований не установлена и определяется клиническими условиями. Все беременные женщины должны быть тестированы в их первый пренатальный визит и перед родами; для женщин из групп риска необходим дополнительный тест на 28 неделе беременности.

  Серологическое обследование населения на сифилис (скрининг)

  

  Массовый скрининг населения с целью выявления больных с активными формами сифилитической инфекции (поликлиники, стационары общего профиля за исключением специализированных, декретированные контингенты)

  Нетрепонемные тесты (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) или иммунохроматографические (трепонемные) тесты.

  Скрининг в особых целевых группах для выявления болеющих сифилисом или лиц, перенесших сифилитическую инфекцию:

  – беременные, в том числе направляемые на искусственное прерывание беременности;

  – доноры крови, спермы и тканей;

  – пациенты специализированных стационаров (офтальмологических, неврологических, психоневрологических, кардиологических);

  Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) и трепонемного (РПГА, ИФА, ИБ, ИХЛ, ИХГ) тестов

  Диагностика клинических форм приобретенной сифилитической инфекции.

  Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) в количественном варианте постановки и трепонемного (РПГА, ИФА, ИБ, ИХЛ, ИХГ) тестов

  Диагностика скрытых и поздних форм приобретенного сифилиса, дифференциальная диагностика скрытого сифилиса и ложноположительных результатов нетрепонемных и трепонемных тестов, подозрение на поздний врожденный сифилис

  Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) теста в количественном варианте постановки и не менее двух трепонемных тестов (РПГА, ИФА_IgM+IgG, РИФ_абс/200, РИТ, ИБ ИХЛ)

  Обследование лиц, бывших в половом и тесном бытовом контакте с больным сифилисом, при давности первого контакта не более 2 месяцев

  Один их трепонемных тестов (ИФА_IgM, ИФА_IgM+IgG, РИФ_абс/200, ИБ_IgM)

  Обследование новорожденных с целью выявления врожденного сифилиса

  Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) теста в количественном варианте постановки (+ сравнение титров с аналогичными у матери) и трепонемного (РПГА, ИФА_IgM, ИФА_IgM+IgG, РИФ_абс/200? ИБ_IgM) теста.

  Исследование цереброспинальной жидкости

  Комплекс нетрепонемного (РМП, PПP, VDRL) и нескольких трепонемных тестов (РПГА, РИФц, ИФА_IgM, ИФА_IgM+IgG,, ИБ_IgM, ИБ_IgG) + определение количества форменных элементов, уровня белка

  Контроль эффективности терапии

  Нетрепонемный тест (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) в количественном варианте постановки и один из трепонемных тестов (РПГА, ИФА_IgG, ИФА_IgG+IgM, РИФ_абс/200, ИБ, ИХЛ, РИБТ)

  Подтверждение реинфекции, дифференциальная диагностика реинфекции с клиническим и серологическим рецидивом

  Нетрепонемный тест (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) в количественном варианте постановки и трепонемные тесты (РИФ_абс/200, ИФА_IgM, ИФА_IgM+IgG, ИБ_IgM, РПГА), динамическое наблюдение за уровнем антител

  Рекомендованные серологические реакции для обследования населения на сифилис

  

  Серологические реакции различаются по своей чувствительности и специфичности при разных формах сифилиса. Сложность их постановки также неодинаковая, и для каждой из них требуются соответствующее обо­рудование и реагенты. Поэтому у каждой из серологических реакций имеется свое предна­значение, и при обследовании различных категорий населения необходимо использовать взвешенный и разумный подход.

  Профилактическое обследование на сифилис населения рекомендуется прово­дить с помощью одного из тестов РМП, ИФА или РПГА в зависимости от условий и возможностей органов здравоохранения и лабораторных служб на местах.

  При этом, если в обследуемых группах инфекция не является распространенной (обследование проходят пациенты соматических стационаров, поликлиник, кабинетов медицинских осмотров), то обследование предпочтительнее проводить с помощью трепонемного теста, поскольку при этом можно сразу выделить группу больных или пациентов, в прошлом перенесших сифилис.

  Скрининговое иссле­дование на сифилис группы лиц с высоким процентом инфицированных (работники коммерческого секса, заключенные, больные в клиниках инфекций, передаваемых половым путем) целесообразно начинать с нетрепонемного теста в количественном варианте. Это позволит разделить лиц, пере­несших сифилис в прошлом (у них нетрепонемный тест, скорее всего, будет отри­цательным, а трепонемный — будет давать положительный результат) от больных с активной инфекцией (у них нетрепонемный тест будет положительным).

  Поскольку существует возможность выявления поздних форм сифилиса среди больных глазных, психоневрологических, кардиологических стационаров, у этих категорий обследуемых следует использовать РМП (качественный и количествен­ный вариант) в сочетании с ИФА, РПГА, РИФ или иммуноблоттингом (любая из реакций на выбор) в зависимости от возможностей клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений.

  Из-за серьезных последствий в случае недостаточной диагностики сифилиса, при профилактическом обследовании на сифилис беременных женщин и доноров крови важна высокая чувствительность тестов. При скрининговом обследовании беременных и доноров рекомендуется использовать РМП (качественный и количественный вариант) в сочетании с ИФА, РПГА, РИФ или иммуноблоттингом (в зависимости от возможностей лаборатории — любая из реакций на выбор). При получении неоднозначных, разноречивых, труднотракту­емых результатов исследование должно быть дополнено постановкой РИБТ, про­водимой в крупных специализированных лабораториях кожно-венерологических диспансеров.

  В связи с высоким уровнем заболеваемости сифилисом в Российской Федерации беременные должны быть подвергнуты профилактическому обследованию на сифилис трижды: при постановке на учет, при сроке 18-20 и 32 недель беремен­ности.

  Лица с клиническими проявлениями, подозрительными на наличие первичного сифилиса, должны быть обследованы с помощью РМП (качественный и количе­ственный вариант), РИФ или иммуноблоттинга: при возможности — ИФА-IgM или 19S IgM-РИФ с абсорбцией.

  Лица с клиническими проявлениями, подозрительными на наличие вторичного сифилиса, должны быть обследованы с помощью РМП (качественный и количе­ственный вариант) в сочетании с РПГА, ИФА или РИФ (любой из трепонемных тестов на выбор).

  Лица без клинических проявлений заболевания, бывшие в половом или тесном бытовом контакте с больными заразными формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 мес, должны быть обследованы как больные с подо­зрением на первичный сифилис: с помощью РМП (качественный и количествен­ный вариант), РИФ или иммуноблоттинга; при возможности — ИФА-IgM или 19S IgM-РИФ с абсорбцией.

  Новорожденных от матерей, перенесших сифилис и не получивших адекватную терапию или проходивших лечение по поводу сифилиса во время беременности, необходимо обследовать с помощью РМП (качественный и количественный вари­ант), а также тестов на выявление ранней инфекции — РИФ или иммуноблоттин­га; при возможности 19S IgM-РИФ с абсорбцией или ИФА-IgM. Ввиду простоты постановки и информативности возможно дополнение исследования методом РПГА в количественном варианте.

  Новорожденных от матерей, перенесших сифилис и пролеченных в полном объеме, необходимо обследовать с помощью РМП (качественный и количествен­ный вариант). При позитивном результате — с помощью ИФА на суммарные анти­тела или ИФА-IgG, РИФ или иммуноблоттинга (любая из реакций — на выбор) и при возможности — 19S IgM-РИФ с абсорбцией или ИФА-IgM.

  Важно помнить, что единственный достоверный лабораторный критерий диагноза сифилиса — обнаружение патогенной бледной трепонемы методом темнопольной микроскопии или ПЦР при наличии клинических симптомов сифилиса.

  Серологические методы при наличии клинических симптомов сифилиса также достоверно подтверждают диагноз.

  С осторожностью следует относиться к результатам серологического исследо­вания, если клинические симптомы заболевания отсутствуют. При этом необходимо учитывать все дополнительные сведения, способствзчощие установлению диагноза (анамнез, данные конфронтации, результаты обследования трепонемными тестами).

  Все виды исследований на сифилис следует проводить с использованием тест­-систем, разрешенных к применению на территории Российской Федерации.

  Если в вашей жизни по какой-то причине серьёзной или пустяковой замаячил стационар и вам необходимо собрать пакет документов для него, то в списке обязательных анализов будет некий загадочный анализ на RW. Что это, для чего и как расшифровать его результаты? Этот параметр для сдачи необходим не только для стационара. Вы также будете вынуждены сдать RW в том случае, если вам необходимо собрать пакет документов для санатория или любого другого места, где вас ждет проживание и скопление людей. Есть также определенная группа людей, которая вынуждена сдавать этот анализ постоянно, при каждом профилактическом осмотре. Итак, что же это за загадочный анализ и для чего его постоянно назначают на сдачу?

  
  Анализ на выявления сифилиса: особенности и методика проведения.

  Что такое RW анализ крови

  За этими двумя загадочными латинскими буквами кроется реакция Вассермана, которая известна науке уже более, чем сотня лет. В конце 19 и начале 20 веков страшным бичом современности был сифилис обнаружить его на начальных стадиях было затруднительно, сам по себе вирус являлся очень заразным и смертельно опасным. В 1906 году немецкий иммунолог Вассерман изобрёл особый тест, который позволял производить достоверную диагностику даже в том случае, когда внешних проявлений вируса все еще не было. Через какое-то время за такие значительные достижения ему даже присвоили дворянский титул настолько важными и прорывными оказались его способы диагностики. В России официально в арсенал врачей анализ RW был принят через 22 года в 1928 году, и с тех пор он является обязательным составляющим огромного числа типовых обследований.

  Суть метода и его диагностическое значение

  Сифилис коварная болезнь. Длительное время после заражения обнаружить любые проявления невозможно не только в быту, но и при больничном осмотре. Человек, которого заразили сифилисом в результате контакта с больным, об этом не подозревает очень долгое время и сам является переносчиком болезни, заражая окружающих, которые, в свою очередь, тоже заболевают и становятся заразными. Такая цепная реакция в свое время являлась просто бичом современности, и врачи попросту не понимали, как остановить такое распространение болезни, в некоторых местах напоминающее эпидемию. Озаботившись этим вопросом, Вассерман принялся за исследования крови тех, у кого сифилис был диагностирован. После длительного анализа оказалось, что парные комплексы, которые есть в крови больных, но нет в крови здоровых, притягиваются возбудителем. Это естественная реакция организма, который начинает защищать себя парные комплексы, вместе с сопутствующими компонентами, не дают происходить гемолизу в результате заражения (распаду эритроцитов). Именно эти структуры “находит” и определяет RW крови. Здоровым людям такие структуры просто не нужны без вируса эритроциты вне опасности.

  Таким образом, реакция Вассермана анализ, который выявляет наличие специфических структур, которые образуются только при наличии вируса сифилиса в крови, и обнаруживаются всегда, если сам вирус есть. Выраженность гемолиза бывает разная и позволяет провести градацию по установленной классификации в плюсах от одного до четырех. О том, что это значит, поговорим подробнее ниже.

  Когда и для кого

  Итак, кому необходимо сдать анализ на реакцию Вассермана? У этого исследования два разных значения первое значение диагностическое, второе лечебное. Но, в целом, мы можем выделить следующие ситуации, когда RW будет необходима.

  • При постановки окончательного диагноза после того, как первичный анализ выявил вирус сифилиса, RW исследование поможет вычислить стадию и степень заражения.
  • При необходимости выяснения примерного времени заражения также может быть полезна RW, которая дает 50% достоверности на 4 неделе заражения и более 90% на 8 и позже.
  • Совершенно незаменимо это исследование в тех случаях, когда течение болезни проходит или может проходить бессимптомно. При нейросифилисе и висцеральной форме Реакция Вассермана может спасти жизнь только с ее помощью врачи могут диагностировать сифилис. До того, как в арсенале медицины появился этот анализ, такие больные часто умирали, так и не получив не то, что правильного лечения, но даже верной диагностики при жизни. Раньше очень часто случалось так, что диагноз ставили неправильный, лечили, но он оказывался неправильным и больной медленно умирал. Такую ситуацию решила RW.
  • Врачи используют реакцию Вассермана не только в начале лечения или при постановке диагноза, но и в конце лечения для курирования выздоровления. Это исследование помогает понять, насколько действенной оказалась выбранная тактика лечения и с какими темпами идет выздоровление. А также вовремя увидеть, что лечение может быть остановлено и пациент больше не болен.
  • Это исследование также применяется в судмедэкспертизе для различных целей, связанных с выявлением вируса сифилиса.

  

  Кому нужно делать это исследование регулярно

  Есть определенные группы лиц, которые должны постоянно сдавать кровь на реакцию Вассермана и отслеживать динамику изменений. Это, как правило, люди, которые работают в таких местах, где высок риск заражения. Как правило, те, кому никак не избежать исследований, это представители следующих профессий и групп:

  • Любые предприятия, деятельность которых связана с производством продуктов питания. Сюда относятся сотрудники предприятий питания, пищевых комбинатов, а также продавцы, которые задействованы в розничной торговле.
  • Медики, которые работают в поликлиниках, больницах, амбулаториях и так далее.
  • Люди, которые состоят на учете по факту наличия наркотической зависимости.
  • Доноры любых биологических материалов.
  • Люди, которые контактируют с больными сифилисом.
  • Люди, которые производят первое обращение в больницу или поликлинику обязательно должны пройти тест на реакцию Вассермана.
  • Больные, которые находятся в процессе сбора документов для госпитализации в больницу, либо люди, которые собираются посетить санаторий.
  • При наличии температуры, которая не объясняется другими болезнями и не проходит длительный срок (от месяца и больше).

  Также исследование рекомендовано, но не является обязательным, при следующих случаях.