Серорезистентность после лечения сифилиса Seroresistant syphilis
Что такое серорезистентность
В настоящее время под серорезистентностью после полноценного проведенного лечения сифилиса понимают определенное состояние организма, которое характеризуется отсутствием снижения титров реагинов в РМ (микрореакция преципитации) в 4 раза и более в течение года после окончания специфического лечения или сохранением положительных (слабоположительных) результатов более 2 лет при ранних и 3 лет при поздних формах сифилиса. Проще говоря это стойкие положительные серореакции (нетрепонемные тесты) на сифилис после проведенного адекватного и полноценного лечения. Если в течении года произошло снижение снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или снижение степени позитивности РСК от резко положительной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замедленную негативацию серореакций. Такова официальная точка зрения МинЗдрава РФ (Инструкция по профилактики и лечению сифилиса 1999 г.,Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций,передаваемых половым путем (ИППП) и заболеваний кожи,2000г. )
Однако в приказе МЗ РФ № 327 от 25 июля 2003 г. «Об утверждения протокола ведения больных «Сифилис» вопросы серорезистентности не рассматриваются.Нет упоминания о серорезистентности в международных руководствах по ведению и лечению больных половыми инфекциями
Таким образом,перейдя на мировые стандарты лечения сифилисом дюрантными пенициллинами русская медицина не отказалась от норм клинико-серологического контроля после лечения,принятых в советской венерологии.
Какие причины развития серорезистентности
Так как вопросы серорезистентности после полноценного проведенного лечения сифилиса в мировой медицинской практике не обсуждаются,рассмотрим основные точки зрения на механизмы развития серорезистентности в России.
Персистенция бледных трепонем
Наиболее вероятной причины возникновения серорезистентности считается персистенция (длительное сохранение) бледных трепонем в организме.Среди возможных причин называются
поздно начатое лечение
введение низких дозировок препаратов
прерванное лечение
повышение резистентности трепонем к препаратам пенициллина
При этом происходит превращение части трепонем в своеобразные формы, так называемые цисты, L-формы или сохранение в виде полимембранных фагосом. Обладая устойчивостью к действию антибиотиков, они способны персистировать в организме больного в течение неопределенно длительного времени,вызывая иммунный ответ в виде выработки специфических антител. Другой точкой зрения является проникновение спирохет через гематоэнцефалический барьер,и вследствии того что применяемые для лечения дюрантные препараты пенициллина способностью проникать через него не обладают,происходит персистенция трепонем в структурах головного и спинного мозга. В последнее время появились теории о том,что бледная трепонема может быть переносчиком вирусов гепатита,которые изменяя структурно-функциональные характеристики трепонем меняют ее чувствительность к методам терапевтического воздействия. Нахождение персистируемых трепонем в организме и вызываемый ими иммунный ответ в виде положительный серореакций после лечения в отечественной литературе получило название истинной серорезистентности.
Извращенный иммунологический ответ
Это другое мнение,при котором серорезистентность при сифилисе связывают с формированием так называемых антиидиотипических антител, т.е. вторичных антител, образующихся в ответ на появление противотрепонемных . При данном варианте серорезистентности возбудитель инфекции в организме отсутствует.
Рассмотрим этот механизм на примере классической иммунологической реакции:
При попадании возбудителя (чужеродного антигена) он атакуется различными классами Т-лимфоцитов,одни из которых уничтожают возбудителя(киллеры) другие (хелперы) «изучают» его структуру и передают иформацию В-лимфоцитам,которые начинают выработку специфических антител(иммуноглобулинов),вначале классов А и М (ранних) а затем класса G (поздних).После ликвидации возбудителя (либо самим организмом либо с помощью терапевтического воздействия) организм посредством Т-лимфоцитов — супрессоров,перестает вырабатывать уже ненужные антитела,оставляя однако некоторую часть (IgG) в организме на неопределеное время — так называемые «дежурные» антитела,задача которых обеспечить защиту организма при повторном контакте с возбудителем.При ряде инфекций организм продуцирует эти антитела постоянно — такое состояние называется приобретенный иммунитет(возникает после перенесенной болезни),при других инфекциях выработка антител носит временный характер (несколько месяцев — лет).К таким инфекциям относят и сифилис (как известно он не вызывает приобретенного иммунитета).Под влиянием пока неизвестных факторов организм не прекращает продукцию антител (хотя в этом можно усмотреть и положительный момент — при наличии их реинфекции(повторного заражения) не происходит. Возможны и другие варианты извращенного иммунологического ответа.Упоминаемые выше Т-хелперы,распознающие возбудителя,передают полученную информацию своим потомкам — так называемая «иммунологическая память» — при повторном контакте с возбудителем хелперам не надо уже тратить время для определения возбудителя и В-лимфоцитам начать немедленную выработку специфических антител.Под влиянием пока неизвестных факторов Т-хелперы неадекватно распознают нового возбудителя(антиген) (т.е. принимают за трепонему) и дают команду на выработку противотрепонемных,а не специфических антител.Этим можно объяснить сероколебания у больных перенесших десятки лет назад сифилис при стрептококковой ангине,беременности (плод также является отчасти антигеном).
Как ставится диагноз серорезистентности
Исходя из вышеизложенного черезвычайно важно определить — имеется ли в организме измененная трепонема,или серореакции связаны с извращенным иммунологическим ответом,потому что в первом случае назначенное дополнительное лечение даст положительный эффект — произойдет негативация,во втором случае — оно будет лишним,так как в организме отсутствует возбудитель. Хотя по большому счету наличие персистирующей трепонемы в большинстве случаев не приносит вреда здоровью человека,в эпидемиологическом плане он не опасен(половые партнеры не заражаются сифилисом),у женщин рождаются здоровые дети.Единственное — при резком снижении сопротивляемости организма(например ВИЧ-инфекция,туберкулез) может произойти активизация измененных трепонем и болезнь перейдет в активную форму.
Для определения наличия персистирующих трепонем в настоящее время в основном используются 2 метода:
Определение иммуноглобулинов класса А. Обнаружение противотрепонемных IgA y лиц со стойко положительными серологическими реакциями весьма ценно, так как позволяет определить активность инфекционного процесса
Обнаружение участков ДНК трепонем в крови больного методом ПЦР
К сожалению эти методы не всегда информативны(например часто Ig M уже не обнаруживаются в крови даже у больных с манифестными формами вторичного сифилиса,а так как трепонема является лимфотропным возбудителем,в крови в достаточной концентрации она определяется у больных только с активным процессом.) Косвенно можно определить наличие персистирующих трепонем путем сравнения титров реагинов в плазме крови и в ликворе,но это также имеет имеет относительную ценность так как иммуноглобулины легко проходят через гемоэнцефалический барьер.
Что такое дополнительное лечение сифилиса
Согласно нормативным документам дополнительное лечение лицам с серорезистентностью проводят водорастворимыми пенициллинами.
Прежде всего, следует отметить, что серорезистентный сифилис – это достаточно редкое явление, диагностировать которое возможно спустя 4-6 месяцев при компетентном наблюдении и проведении анализа впоследствии терапии заболевания.
Методологическим определением серорезистентности является состояние организма после проведения правильной терапии сифилиса.
Специфическими чертами этого выступают:
4-х кратноепонижение титра реагинов в РМ, иными словамипреципитационная реакция на протяжении 1 года после прохождения характерного лечения;
Положительный или слабоположительный результат на сифилис ранних стадий на протяжении 2 и более лет;
Положительный или слабоположительный результат на сифилис поздних стадий на протяжении 3 и более лет.
Иными словами — это устойчивая, положительная серореакция (нетрепонемный тест) на сифилис после прохождения правильного и компетентного медицинского вмешательства.
В том случае, когда на протяжении года происходит 4-х кратное понижение титра реагинов или понижение позитивности показателя РСК (реакции связывания комплемента) от ярко положительного до слабоположительного, тогда эти случаи рассматриваются, как медленная негативация серореакций.
Однако проблема серорезистентности законодательно не учитывается при составлении протокола людей, болеющих сифилисом.
Также проблема серорезистентности не всплывает в международных справочниках по медицинскому сопровождению и лечению половых инфекций.
Следовательно, при переходе на стандартизацию мирового уровня по терапии сифилиса пенициллинами пролонгированного действия (дюрантными пенициллинами), отечественная медицина до сих пор придерживается клинико-серологических нормативов контроля, применяемых ещё советскими венерологами.
Генезис серорезистентности и ее причины
Вследствие того, что проблема серорезистентности после компетентного прохождения лечения болезни, в мировой практике венерологии не обговаривается, следует рассмотреть соображения отечественной венерологии по поводу системы развития серорезистентности сифилиса.
Ключевой причиной появления серорезистентности является значительная степень персистенции бледных трепонем. Ключевыми факторами выступают:
не вовремя проведённое лечение;
недостаточная дозировка применяемых препаратов;
приостановленное лечение;
усиление резистентности бледных трепонем к пенициллину.
В этом случае совершается метаморфоз некоторых трепонем в специфические L-формы — полимембранные фагосомы или цисты.
Имея стойкость к воздействию антибиотиков, они могут длительно существовать на протяжении долгого, неопределённого периода времени, получая иммунитет путём вырабатывания особых антител.
Ещё одним суждением выступает вторжение спирохет сквозь гематоэнцефалическую преграду.
Так как пенициллиновые препараты пролонгированного действия не способны проникнуть сквозь него, усиливается персистенция трепонем в строении спинного и головного мозга.
Также в современной теории имеет место мнение, что бледная трепонема способна переносить вирус гепатита, вызывающий мутацию структурных и функциональных особенностей, видоизменяя степень восприятия к медицинским способам воздействия.
Аномальная иммунологическая реакция
Ещё одной теорией серорезистентности сифилиса является морфогенез антиидиотипических антител производного характера, появляющихся как реакция на образование противотрепонемных.
Такой случай резистентности характеризуется отсутствием возбудителя инфекции. Более детально разобрать данную систему, можно взяв за образец классический вид иммунологических реакций.
Аллогенный антиген-возбудитель, попадая в организм, будет атакован разнообразными типами Т-лимфоцитов.
После устранения аллогенных антигенов (при влиянии свойств иммунитета или терапевтического вмешательства), организм при помощи Т-лимфоцитов (супрессоров) завершает вырабатывание антител, в то же время оставляя IgG-часть на неопределённый срок.
Задача этих антител заключается в обеспечении защиты организма при рецидивном контакте с антигенами-возбудителями. Некоторые инфекции провоцируют организм на постоянное вырабатывание подобных антител (появляется после перенесённых заболеваний).
Остальные инфекции вынуждают организм лишь временно вырабатывать антитела (от нескольких месяцев до нескольких лет).
Данные инфекции как раз и характеризуют сифилис, не образуя приобретённого иммунитета. Находясь под влиянием некоторых факторов, организм продолжает выработку антител, предотвращающих возможность повторного заражения.
Такой фактор объясняет сероколебания у пациентов, болевших сифилисом в прошлом во время стрептококковой ангины или во время беременности (в некоторой степени плод выступает антигеном).
Диагностирование серорезистентности
Учитывая всю имеющуюся информацию и вышеперечисленные факторы, строго необходимо понять, присутствует ли в организме мутировавшая трепонема или серорезистентный сифилис, обусловленные аномальной иммунологической реакцией.
В первом варианте, при дополнительном терапевтическом вмешательстве, эффект будет положительным — происходит негативация. Второй случай характеризуется отсутствием возбудителя в организме, что не требует терапевтического вмешательства.
По статистике, имеющиеся в организме персистирующие трепонемы, не являются вредоносными бактериями. При половых отношениях партнёры не заразятся сифилисом, а женщины рожают здоровых детей.
Возможностью активации мутировавших трепонем и перехода болезни в активную фазу являются:
беременность или острые заболевания сроком до полугода – грипп и инфаркт, малярия и аденовирусные инфекции;
хронические заболевания – атеросклероз и острая гипертония, ревматизм и злокачественные опухоли, коллагеноз и лепра;
неспецифичные случаи — беременность до 16%, менструация, дородовое, послеродовое и возрастное состояние, алкоголизм и наркомания.
В настоящее время существуют 2 способа обнаружения присутствия персистирующих трепонем:
Определение инфекционной активности у людей со стабильно положительной серологической реакцией. Проводится путём анализа иммуноглобулинов типа A для обнаружения антитрепонемныхIgA.
Выявление в крови больного частиц ДНК трепонем путём проведения анализа ПЦР (полимеразная цепная реакция).
Однако эти способы не дают 100% информативности. К примеру, IgM не выявляются в крови у пациентов с ярко выраженной, вторичной стадией сифилиса ввиду того, что трепонема -лимфотропный антиген-возбудитель, обнаружение которого возможно только в крови больного в активной фазе.
Обнаружить персистирующие трепонемы можно проведя сравнительный анализ титра реагинов ликвора и крови, хотя этот метод тоже малоэффективен, ввиду способности иммуноглобулина легко преодолевать гемоэнцефалическую преграду.
Пациенты, имеющие серорезистентный сифилис обязаны наблюдаться у иммунологов для постоянного контроля состояния иммунитета, для рационального, правильного подбора препаратов и их дозировки при обнаружении нарушений.
Вспомогательное лечение больных с серорезистентным сифилисом назначается одноразово в период до 18 месяцев после прохождения основного курса лечения ранних стадий, учитывая динамику КСР (реакция Вассермана).
При данной терапии запрещено использовать бензатинбензилпенициллина и бициллины, так как они не могут обеспечить достаточную степень концентрации антибиотиков в крови.
Согласно нормативам, для лечения серорезистентного сифилиса применяется:
На данный момент существуют три эффективных метода лечения серорезистентности:
Водорастворимый бензилпенициллин и натриевая соль, в виде капельницы внутривенно дозировкой 6 млн ед. Процедура проводится 4-х кратно на протяжении 14 суток. Время проведения одной процедуры составляет 80 минут. Интервал между введением одной дозы составляет 6 часов. Готовый раствор необходимо вводить сразу.
Водорастворимый бензилпенициллин и натриевая соль вводят внутримышечно 6 раз в сутки на протяжение 20 дней по 1 млн ед.
Прокаин-пенициллин (1,2 млн ед.) внутримышечно 1 раз в сутки или же новокаиновая соль пенициллина (600 000 ед.) внутримышечно 2 раза в сутки с промежутком в 12 часов на протяжении 20 суток.
Ключевая проблема сифилиса состоит в возможности пациента заражать окружающих. Необходимо строго убедиться в исключительном излечении.
При обнаружении малейших опасений на серорезистентность, требуется немедленно посетить врача и полностью обследоваться.
Диагноз не является критическим лишь тогда, когда лечение проводится компетентным специалистом и вовремя. При этом требуется ответственное и безукоризненное соблюдение всех врачебных назначений.
Правильно поставленный диагноз и грамотно подобранное лечение практически исключают негативные последствия — сифилис излечим. Однако полное выздоровление подтверждается лишь после полноценного прохождения череды анализов.
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Современные методы специфического лечения сифилиса не всегда обеспечивают негативацию серологических реакций. Такая серорезистентность связана со многими причинами.
The current specific treatments for syphilis do not always lead to negative serological tests. The seroresistance is due to many reasons. The paper deals with issues pertinent to the mechanism responsible for the occurrence of seroresistance, to its diagnosis, and management when posttreatment positive tests are retained.
С.И. Довжанский — проф., доктор мед. наук, консультант-дерматовенеролог Саратовского медицинского центра “Здоровье” РАО “Газпром” S.I.Dovzhansky — prof., MD, Consulting Dermatovenereologist, Saratov Medical Center “Zdorovye”, Gazprom Russian Joint Stock Company
В связи со значительным ростом заболеваемости сифилисом в настоящее время возрастает внимание к диагностике и лечению болезни не только венерологов, но и специалистов многих отраслей медицины (невропатологов, терапевтов, педиатров, офтальмологов и др.). Сифилис весьма многолик, характеризуется богатой палитрой манифестных и латентных форм, полисиндромностью поражений, распознавание которых основывается на комплексном клинико-лабораторном обследовании больного. При этом серологические исследования, дающие объективную информацию, приобретают особое значение, обеспечивая своевременную и качественную диагностику заболевания. В нашей стране серодиагностика сифилиса унифицирована и обязательна при установлении этиологического диагноза, динамики болезни, планирования лечебных мероприятий и контроле за качеством лечения. Историческая справка. В 1906 г. A. Wasserman и соавт. впервые использовали реакцию связывания комплемента (РСК) для диагностики сифилиса. В качестве антигена авторы применили водную вытяжку из печени плода, пораженного сифилитической инфекцией. В настоящее время для РСК используют кардилипиновый и трепонемный антигены. В 1949 г. R. Nelson и M. Mayer предложили реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), в основе которой лежит феномен прекращения подвижности трепонем при смешивании их с сывороткой больного. Реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) для выявления противотрепонемных антител впервые применили W. Deacon и соавт. в 1957 г. В дальнейшем были предложены модификации (РИФ-200, РИФ-абс), для выявления антигенов и антител – иммуноферментный анализ (ИФА), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция микропреципитации (РМП). Не потеряли своего значения осадочные реакции (Кана и цитохолевая). На практике для диагностики сифилиса и сероконтроля в процессе и конце лечения применяют стандартный комплекс серологических реакций (КСР): РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами и микрореакцию преципитации с кардиолипиновым антигеном. Кроме того, для уточнения диагноза, выявления ложноположительных результатов, при установлении излеченности и при снятии с учета также используют РИБТ и РИФ. Необходимо отметить, что результаты серологических реакций не могут иметь самостоятельного диагностического значения, они лишь позволяют в сочетании с клиникой правильно ориентироваться в постановке диагноза и верно оценить качество лечения у конкретного больного. “Серологическое зеркало” – один из важнейших критериев излеченности у лиц, перенесших сифилис. Оценка результатов серореакций свидетельствует о том, что одним из наиболее ранних признаков первичного периода сифилиса является возникновение антител против бледной трепонемы, определяемое в РИФ, в то время как КСР остается еще негативным. В дальнейшем, через 6 нед после заражения, по мере развития сифилитической инфекции остальные реакции (КСР, РИБТ) постепенно становятся позитивными. Если при клинически выраженных формах активного сифилиса серореакции позволяют подтвердить и уточнить диагноз, то при латентных формах они являются основным и нередко единственным критерием. Динамика серореакций в процессе лечения, проявляющаяся в снижении титра реагинов в КСР, и последующая негативация реакций, свидетельствуют о благоприятном результате лечения. Скорость негативации РСК весьма вариабельна у разных больных. У большинства больных свежими формами сифилиса стандартные серореакции становятся отрицательными в первые 4 – 6 мес после пенициллинотерапии: при первичном серопозитивном периоде сифилиса у 1/3 больных – через 2 – 3 мес, при свежем вторичном – через 7 – 8 мес, при вторичном рецидивном раннем латентном – через 10 – 12 мес и позже. РИФ и РИБТ негативируются значительно медленнее (через 3 – 4 года). По окончании лечения больных поздними формами сифилиса (поздний скрытый, висцеральный, нейросифилис, поздний врожденный сифилис) КСР и особенно РИФ и РИБТ могут оставаться позитивными всю жизнь. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о возможной задержке или наличии стойко положительных серореакций даже у больных, энергично лечившихся по поводу ранних форм сифилиса (первичный серопозитивный, вторичный и латентный сифилис). Количество таких случаев возрастает по мере увеличения продолжительности заболевания, т. е. срока от момента заражения до начала специфической терапии. Это обстоятельство выдвигает чрезвычайно важную проблему, касающуюся развития серорезистентности сифилиса, интерпретация которой весьма противоречива. Серорезистентность указывает на стойкие иммунобиологические сдвиги в организме больного, перенесшего сифилис, и не всегда является показателем незавершенного лечения. Поэтому диагноз “серорезистентный сифилис” нельзя считать правильным. Мы присоединяемся к мнению других авторов, считающих более приемлемым определение – “серорезистентность после лечения сифилиса”. Серорезистентность была отмечена уже в первые годы после внедрения в диагностику сифилиса серореакций в допенициллиновую эру и встречается в настоящее время с частотой от 1,5 до 20% (по данным разных авторов). Установление серорезистентности базируется на результатах всего комплекса серореакций (КСР, РИБТ и РИФ). В тех случаях, когда после полноценного лечения сохраняются позитивные реакции РИБТ при наступившей негативации КСР, по мнению некоторых авторов [1, 2], имеет место так называемая следовая реакция или “серологический рубец”. Наличие инфекционного процесса отрицается. Между тем экспериментальные исследования P. Collart и соавт. [3] показали, что поздно начатое лечение, даже качественное, не способно полностью ликвидировать в организме больного все бледные трепонемы, которые сохраняются в осумкованных очагах в виде маловирулентных или невирулентных форм. Однако существует точка зрения, согласно которой серорезистентность может быть вызвана аутоиммунными процессами в организме [4]. По мнению И.П. Масеткина и соавт. [5], при проведении специфического этиотропного лечения сифилиса, как и других инфекционных заболеваний, первоначально исчезает из организма больного возбудитель (антиген), в то время как изменения в организме , вызванные болезнью (в том числе и антитела), исчезают значительно позднее ( персистенция антител) или не исчезают вовсе. Среди причин серорезистентности можно выделить: 1) начало лечения в поздних стадиях сифилиса; 2) неполноценное лечение (недостаточные суточные и курсовые дозы противосифилитических средств; 3) наличие сопутствующих инфекций и соматических заболеваний; 4) хроническая алкогольная интоксикация; 5) употребление наркотиков; 6) “фоновая” иммунодепрессия – нарушение иммунитета под влиянием внешних или генетических факторов. Н.М. Овчинников и соавт. [6] полагают, что серорезистентности благоприятствуют следующие условия: наличие сопутствующей флоры, вырабатывающей пенициллиназу, нейтрализующей введенный в организм пенициллин; переход бледных трепонем в L-формы, цисты, гранулы, трудно поддающиеся действию пенициллина; нахождение трепонем в полимембранных фагосомах клеток организма, недоступных для антибиотика; нарушение обмена веществ; наличие трепонем в инкапсулированных очагах. Следовательно, нет оснований считать, что серорезистентность является своеобразным “косметическим дефектом” крови, она возникает на фоне существенных нарушений иммунной системы. Исследования показали, что при серорезистентности в организме больных имеются признаки неполной элиминации трепонемного антигена. Этому в значительной мере способствуют дисбаланс и дисфункция клеток иммунной системы. Изменения более существенные обнаруживаются у лиц, лечившихся по поводу рецидивного и раннего скрытого сифилиса. Эти сдвиги иммунитета характеризуются увеличением уровня IgG и специфических IgM, а также повышением продукции ИЛ-1 и ИЛ-2, что свидетельствует о наличии специфической антигенной стимуляции [4]. В ряде случаев нарушается функция Т-клеточного звена иммунитета за счет активации Т-супрессоров и снижения хелперной функции. Согласно инструкции, серорезистентность устанавливается, если КСР сохраняются позитивными в течение 12 мес и более после лечения. Анализ многочисленных данных позволил выделить три варианта серорезистентности после лечения: истинную, относительную и псевдорезистентность [7, 8]. Истинная резистентность обычно возникает у больных, лечившихся по поводу свежих форм сифилиса, преимущественно вторичного рецидивного и скрытого сифилиса (срок болезни до 6 мес). У этих больных отмечаются колебания титра антител в процессе лечения, однако полная негативация серореакций не наступает. Тщательное обследование позволяет выявить специфические изменения внутренних органов и нервной системы (необходимо исследование ликвора). Серорезистентность у них обусловлена сохранением в организме бледной трепонемы, обладающей антигенными свойствами. При этом имеет место прогрессирующее течение сифилитической инфекции. Такие больные подлежат этиотропной и иммунокоррегирующей терапии [9]. Для лечения истинной серорезистентности дополнительно применяют антибиотики по схемам лечения вторичного рецидивного сифилиса. Кроме того, показаны иммуномодуляторы (декарис, метилурацил, пирроксан, Т-активин и др.), пирогенные препараты (пирогенал, продигиозан), витамины, биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело). По данным клиник Санкт-Петербурга, эффективно лечение массивными дозами пенициллина, вводимого внутривенно капельно [4]. Сроки наблюдения при истинной серорезистентности – 5 лет. Относительная серорезистентность устанавливается у лечившихся больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом (продолжительность болезни более 6 мес). Полагают, что этот вариант серорезистентности связан с наличием в организме мало- и авирулентных цист и L-форм. Дополнительное лечение не изменяет показатели серореакций. Если серопозитив сохраняется после лечения больных поздним скрытым или поздним врожденным сифилисом, то нередко это можно рассматривать как признак относительной серорезистентности, при которой показана лишь иммунокорригирующая терапия. Наконец, псевдорезистентность отличается полным отсутствием возбудителя болезни в организме. Сущность ее предстоит еще изучить. В связи с этим заслуживает внимания работа С.И. Данилова [10], в которой показано значение иммунологических механизмов в формировании серорезистентности при сифилисе. Автор предложил определять степень активности процесса с помощью тестов IgM-РИФ-абс и ИФА-абс, что позволяет отдифференцировать истинную серорезистентность от других ее вариантов. Показано, что одной из причин относительной серорезистентности являются сетевые идиотипические взаимоотношения в иммунной системе с выработкой аутоантиидиотипических антител, направленных на антитела к бледной трепонеме, которые не реагируют на терапию антибиотиками. Они способны вызвать специфический иммунный ответ и сохраняются после исчезновения инфекционного фактора (“иммунная память”). Проблема серорезистентности тесно связана с диагностикой латентных форм сифилиса и стойких “хронических” ложноположительных реакций у здоровых лиц или больных другими заболеваниями (злокачественные новообразования, лейкозы, болезни соединительной ткани, цирроз печени, лепра, малярия и др.). Неправильная трактовка результатов серореакций приводит нередко к грубым диагностическим ошибкам, влекущим за собой драматические и даже трагические ситуации. В этом отношении важную роль играет своевременное тщательное и всестороннее обследование до лечения, чтобы избежать часто встречающуюся гипердиагностику (особенно неведомого сифилиса, lues ignorata). Все ошибки и неточности могут быть устранены при тесном контакте клиницистов и лаборантов. При этом дифференциально-диагностическое значение серологических реакций особенно отчетливо выявляется при титровании исследуемых сывороток крови. Повышенные титры реагинов и антител более характерны для сифилитической инфекции, в то время как титры ложноположительных реакций чаще низкие (1 : 40) и нестабильные, хотя у 3 – 5% могут быть и более высокими (от 1 : 160 до 1 : 640). В заключение считаем необходимым отметить, что современная антибиотическая терапия окончательно решила вопрос об излечимости сифилиса. Между тем применение массивных доз пенициллина и его пролонгированных препаратов оказывает существенное влияние на снижение иммунитета больных, к тому же дюрантные препараты (ретарпен, экстенциллин и др.) в лечебных дозах не проникают через гематоэнцефалический барьер. Они могут оказаться недостаточно эффективными при лечении больных с признаками поражения нервной системы даже в ранних стадиях сифилиса. Кроме того, известно появление резистентных форм возбудителя к макролидам. Все это необходимо учитывать при решении вопроса о причинах серорезистентности после лечения.
1. Фришман М.П. О серологической устойчивости после лечения больных сифилисом. Вестн. дерматол. 1984. – 7. – С. 32–4. 2. Ильин И.И., Яровинский Б.Г., Галеева А.С. Тактика врача при сохранении положительных серореакций после лечения ранних форм сифилиса. Вестн. дерматол. – 1984. – II. – С. 57–61. 3. Collart P, Borel L, Durel P. Significance of spiral organisms found, after treatment in latt human and experimental syphilis. Brit J Vener Dis 1964;40(2):81 – 9. 4. Соколовский Е.В. Серологическая резистентность после лечения сифилиса (причины и факторы развития, профилактика и лечение). Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Санкт-Петербург. – 1995. – C. 40. 5. Масеткин И.П., Резникова Л.С., Лучникова Т.А., Елькин В.Д. Серодиагностика сифилиса. Пермь. – 1977. – С. 195. 6. Овчинников Н.М., Беднова В.Н., Делекторский В.В. Лабораторная диагностика заболеваний, передающихся половым путем. М., Медицина. – 1987. – С. 303. 7. Милич М.В. Серологическая резистентность при сифилисе. Москва. – 1984. – C. 48. 8. Милич М.В. Эволюция сифилиса. М., Медицина. – 1987. – С. 158. 9. Довжанский С.И. Сифилис. Саратов. – 1993. – С. 68. 10. Данилов С.И. Критерии диагностики, иммунокоррекция и реабилитация больных с серорезистентностью после лечения сифилиса. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Санкт-Петербург. – 1996. – С. 38.
