Вирус иммунодефицита — это патогенный микроорганизм, становящийся причиной нарушения работы иммунной системы. Симптомы ВИЧ могут существенно варьироваться в зависимости от особенностей иммунной системы пациента и ряда других факторов. Вирус влияет на возможность организма противостоять патогенной микрофлоре и нарушает процесс распознавать клетки, имеющие признаки злокачественного перерождения.
У одних носителей наличие вируса никак не проявляется длительное время, в то время как у других проблемы со здоровьем нарастают быстро, и патология переходит в стадию СПИД. Выявление вируса на ранней стадии позволяет подобрать наиболее эффективное лечение и не допустить критического нарушения работы иммунной системы
Через какое время проявляется ВИЧ?
В большинстве случаев первые симптомы ВИЧ нередко протекают незаметно для пациента. Сложно предсказать, через какое время появятся первые симптомы этого патологического состояния. У одних пациентов первые проявления вируса иммунодефицита возникают через 2-3 недели, в то время как у других они могут возникнуть в течение 3 месяцев. В большинстве случаев клинические проявления ВИЧ выражены настолько слабо, что пациент не обращает на них внимания и не обращается за медицинской помощью. Это затрудняет процесс диагностики патологического состояния.
Инкубационный период
Вирус иммунодефицита относится к группе ретровирусов и роду лентивирусов. Он имеет вид сферы и по размеру примерно в 60 раз меньше эритроцита. Первые признаки ВИЧ появляются только после завершения инкубационного периода. Сразу после заражения признаки присутствия вируса отсутствуют. Инкубационный период длится от 14 дней до 3 месяцев. В данное время наличие вируса у пациента не позволяют выявить даже специальные лабораторные исследования.
Вирус иммунодефицита является внутриклеточным паразитом. После того как он проникает в кровь, он нападает на макрофаги, лимфоциты и некоторые другие клетки. Вирус стремительно делится и распространяется по клеткам. После критичного увеличения численности вируса защитные механизмы перестают правильно реагировать на появившуюся в организме патогенную микрофлору.
Острая инфекция
Нередко распространение вируса иммунодефицита остается без иммунного ответа, поэтому заболевание сразу переходит в бессимптомную форму носительства, длительность которой может составлять более 5 лет.
Острая фаза появляется после завершения инкубационного периода. Симптомы ВИЧ у женщин на ранних стадиях и у мужчин совпадают. Они напоминают признаки инфекционного мононуклеоза.
К характерным симптомам, наблюдающимся в этот период, относятся:
- воспалительное поражение миндалин;
- увеличение шейных лимфоузлов;
- общая слабость;
- повышение потоотделения;
- бессонница;
- потеря аппетита;
- сильные головные боли;
- расстройства стула;
- апатия.
Температура при ВИЧ повышается до +39°C. Нормализовать ее показатели нередко не представляется возможным даже после применения специальных жаропонижающих средств. Помимо всего прочего, может присутствовать мелкая кожная сыпь
Врачи при осмотре пациента определяют наличие незначительного увеличения селезенки и печени. Кроме того, при лабораторных анализах определяется лимфоцитоз. Примерно у 30% людей, зараженных вирусом иммунодефицита, острая фаза патологии сопровождается развитием энцефалита или гнойного менингита. В этом случае у пациентов появляются жалобы на:
- повышение температуры;
- рвоту;
- головную боль;
- тошноту.
Возможно нарушение сознания, остановка дыхания и работы сердца. Кроме того, у некоторых пациентов острая фаза ВИЧ сопровождается появлением воспалительного процесса только в пищеводе. В этом случае больной испытывает неприятные ощущения при глотании. В течение 30-60 дней все проявления исчезают, и пациент может ошибочно посчитать, что он полностью излечился. Особенно сильно затруднена диагностика в случаях, когда клинические проявления выражены крайне слабо.
Стадия бессимптомного носительства
При бессимптомной стадии ВИЧ никаких симптоматических проявлений присутствия в организме вируса не наблюдается, поэтому пациент не испытывает тревоги о своем здоровье. Длительность данного благоприятного периода течения инфекции зависит от множества фактора, в т.ч. от индивидуальных особенностей работы иммунной системы и того, насколько сильно были повреждены защитные механизмы организма.
При этом ВИЧ инфицированный человек является потенциально заразным. В этот период вирус уже может быть легко выявлен при проведении лабораторных анализов. У некоторых пациентов активизация инфекции наблюдается в течение 5 лет. При неблагоприятном течении переход патологии в генерализованную форму происходит в течение 30 дней.
Головная боль при ВИЧ и другие проявления патологии в этот период отсутствуют, поэтому пациенты, не испытывая проблем со здоровьем, не обращаются в медицинское учреждение и не сдают необходимые анализы.
Вторичные проявления
Часто вторичные проявления вируса иммунодефицита, вызванные снижением иммунитета, становятся причиной обращения пациента за медицинской помощью и проведения комплексного обследования. Учитывая, что после завершения острой стадии ВИЧ может пройти большое количество времени, часто пациенты не связывают появившиеся у них проблемы с имевшимися ранее признаками инфекционного мононуклеоза.
К вторичным проявлениям вируса иммунодефицита относятся:
- пневмония;
- генерализованные инфекции;
- саркома Капоши;
- поражение ЦНС.
У людей, страдающих ВИЧ, часто наблюдается развитие пневмонии. Это патологическое состояние приводит к появлению кашля, одышки и повышению температуры тела. Антибактериальная терапия в этом случае неэффективна.
Кроме того, распространенным вторичным проявлением является генерализации таких инфекций, как кандидоз, туберкулез, цитомегаловирус, герпес и т.д.
У мужчин на фоне прогрессирующего ВИЧ чаще диагностируется саркома Капоши. При этом патологическом состоянии из тканей лимфатических сосудов формируются множественные опухоли, отличающиеся вишневым оттенком. Такие новообразования чаще формируются на лице, в ротовой полости и на туловище.
Вторичные признаки вируса со стороны ЦНС проявляются снижением концентрации внимания и снижением памяти. У пациентов снижается и работоспособность.
Симптомы ВИЧ у детей, которые были заражены во время беременности или родов, имеют свои особенности. Первые клинические проявления патологии могут возникнуть в 4-6 месяцев жизни. Ребенок часто болеет и может отставать в развитии. Наблюдается отставание в наборе веса. У таких детей часто имеются гнойничковые инфекции и расстройства работы кишечника.
ВИЧ-инфекция (синдром приобретенного иммунодефицита — СПИД, human immunodeficiency virus infection — HIV infection, acquired immunodeficiency syndrome — AIDS, erworbenen immundefektsyndrome — EIDS, syndrome d’immunodeficience acquise — SIDA, старое название – gay-related immuno deficiency, GRID) — медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, поражающего иммунную систему, в результате чего организм становится высоко восприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного.
ВНИМАНИЕ! Информация об эпидемии ВИЧ и методах лечения меняется достаточно быстро, поэтому опубликованные здесь данные служат лишь в качестве введения в проблему и напоминания.
- Дополнительную информацию из Справочника Харрисона см. здесь
Симптомы и течение.
В России считается основной и рекомендуется для практического использования классификация, предложенная академиком В. И. Покровским в 1989 году:
I. Стадия инкубации.
II. Стадия первичных проявлений: А — острая лихорадочная фаза; Б — бессимптомная фаза; В — персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
III. Стадия вторичных заболеваний:
А — потеря массы тела менее 10%; поверхностные грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы;
Б — прогрессирующая потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес; волосатая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши;
В — генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода; внелегочный и атипичный туберкулез; кахексия; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии.
IV. Терминальная стадия.
Установлено, что инкубационный период (от момента инфицирования до первых клинических проявлений или сероконверсии) продолжается от 2—3 нед до 1—2 мес, а по некоторым данным и до 3—5 лет.
Стадия первичных проявлений начинается с периода сероконверсии, который в самом начале может проявляться острой лихорадочной фазой. Необходимо отметить, что фаза IIА нередко может предшествовать наступлению сероконверсии. Клинические признаки острой фазы часто имеют неспецифический характер и определяются выраженной интоксикацией, слабостью, лихорадкой, болью в мышцах и суставах, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, тонзиллитом, полиаденитом, иногда этим явлениям сопутствует сыпь на коже. Кроме того, могут регистрироваться преходящие нарушения деятельности центральной нервной системы — от головных болей до острой обратимой энцефалопатии с потерей ориентации, памяти и сдвигами в сознании. В сыворотке крови начинают обнаруживаться специфические антитела к ВИЧ, но не постоянно. Нередко их выявляют не в начале, а по завершению острой фазы. Продолжительность данного лихорадочного состояния — от 1—2 нед до мес. При этом необходимо отметить, что острая фаза развивается не у всех ВИЧ-инфицированных и в виду трудности ее установления процент таких случаев от общего числа не берется оценить никто. Некоторые практикующие врачи считают, что манифестация острой сероконверсии при инфекции ВИЧ является признаком вероятной быстрой прогрессии к тяжелому клиническому СПИД. Бессимптомная фаза (IIБ) наступает либо сразу после острой лихорадочной фазы, либо начинает стадию первичных проявлений. Она характеризуется положительными серологическими реакциями на ВИЧ-ин-фекцию в иммуноферментном анализе (ИФА) и иммуноблотинге (ИБ) при отсутствии клинических признаков заболевания. Длительность сроков инфицирования в этой фазе от 1—3 мес до нескольких лет, но чаще всего — до 1,5-2 лет.
Фаза бессимптомного вирусоносительства переходит в фазу персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ, ИВ), при которой длительность инфекционного процесса в среднем составляет от 6 мес до 5 лет. Единственным стопроцентным клиническим проявлением болезни в данном периоде может быть генерализованная лимфаденопатия. Определение этого синдрома таково — увеличенные лимфатические узлы не менее 1 см в диаметре в двух или более несоприкасающихся внепаховых локусах, сохраняющие свой вид по меньшей мере 3 мес в отсутствие какого-либо текущего заболевания или лечения, которое могло бы вызывать такой эффект. Помимо генерализованной лимфаденопатии в конце этой фазы могут наблюдаться увеличение печени, селезенки, астенический синдром.
Диагностика
Лечение
Общими принципами терапии ВИЧ-инфекции являются предупреждение прогрессирования болезни, сохранение состояния хронической вялотекущей инфекции, диагностика и лечение оппортунистических вторичных болезней. Базисная этиотропная терапия больных ВИЧ-инфекцией включает в себя противоретровирусную терапию (направленную на подавление репликации вируса) и химиопрофилактику вторичных заболеваний.
Противоретровирусная терапия. К настоящему времени разработано значительное количество специфических антиретровирусных средств, которые по механизму действия подразделяются на две группы: ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные и ненуклеозидные) и ингибиторы протеазы. К нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы относятся: зидовудин — AZT (азидотимидин, ретровир, тимозид) 600 мг/сут; диданозин — ddi (видекс) 250—400 мг/сут; зальцитабин — ddc (хивид) 2,25 мг/сут; ламивудин — ЗТС (эпивир) 300 мг/сут; ставудин — d4T (зерит) 60—80 мг/сут. К ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы относятся: невирапин (вирамун) 400 мг/сут; делавирдин (реск-риптор) 1200 мг/сут. К ингибиторам протеазы относятся: индинавир (криксиван) 2400 мг/сут; саквинавир (инвираза) 1800 мг/сут; нельфина-вир (вирасепт) 2250 мг/сут; ритонавир (норвир) 1200 мг/сут.
Ранее противовирусная терапия осуществлялась только одним азидо-тимидином. При этом срок выживания после клинических проявлений СПИДа продлевался в среднем до 2 лет (в отличие от 6 мес без лечения). С 1996 года было предложено проводить комбинированную терапию ВИЧ-инфекции двумя, а лучше тремя препаратами. Изучение сочетанного лечения выявило выраженный терапевтический эффект (до 80—90%) в сравнении с мрнотерапией (до 20-30%). Наиболее часто 2 синтетических нуклеозида (один из них, как правило, азидотимидин) сочетают с 1 ингибитором протеазы. Основным показанием к назначению противовирусной терапии является наличие вирусной репликации, при этом концентрация РНК ВР1Ч в крови должна быть не менее 5000 копий/мл. При невозможности выполнить ПЦР этиотропное лечение назначают при наличии клинической симптоматики, а при ее отсутствии ориентиром является количество Т-хелперов менее 500/мкл. Необходимо отметить, что целесообразно начинать комбинированную терапию на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции, включая острую фазу. По мере прогрессирования болезни и перехода в стадию вторичных заболеваний эффективность сочетанного лечения падает.
Оценку эффективности противоретровирусной терапии осуществляют на основании следующих критериев: достижение клинической ремиссии, снижение уровня виремии вплоть до ее исчезновения, повышение содержания Т-хелперов. В этой связи определять РНК ВИЧ и СО4-лим-фоциты рекомендуют через 1 мес от начала лечения и в последующем каждые 3—6 мес. Многие эксперты считают, что комбинированную терапию нужно проводить пожизненно. Однако есть точка зрения, что необходимо после годичного курса лечения сделать перерыв, обследовать больного и при необходимости продолжить ее теми же препаратами или заменить их. Кроме того, длительная антиретровирусная терапия способствует развитию резистентности вируса к данным препаратам. Вот почему при отсутствии снижения РНК ВИЧ в крови через месяц от начала лечения или при повышении ее уровня в 3 и более раз необходимо внести изменения в схему терапии. Основанием для этого является также снижение уровня Т-хелперов, клиническое ухудшение и токсические эффекты. Замену препаратов проводят путем отмены одного из них и назначения нового ингибитора обратной транскриптазы или протеазы при тройной терапии или присоединение второго ингибитора протеазы (всего 4 препарата). Если больной получал двойную терапию, то добавляют третий препарат. В настоящее время существуют методы определения чувствительности ВИЧ к используемым средствам.
Таким образом, использование комбинированной терапии, особенно на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, несомненно может способствовать не только значительному увеличению продолжительности жизни больных, но и улучшению ее качества, возвращению работоспособности, снижению их потенциальной опасности для окружающих.
Профилактика и лечение вторичных заболеваний. Первичная и вторичная (после уже перенесенного заболевания) профилактика пневмоци-стной пневмонии начинается при уровне СО4-лимфоцитов 200/мкл или при неизвестном содержании Т-хелперов в фазе ШБ при наличии легочной патологии, а также всем больным в фазе IIIB. Препаратом 1-го ряда является триметоприм-сульфаметоксазол (котримоксазол, бактрим, септрин, бисептол, ориприм). Для первичной профилактики его назначают 3 дня подряд каждую неделю по 1 таблетке взрослым (детям — с уменьшением дозы соответственно весу). Для вторичной профилактики в течение 4 нед после окончания курса лечения острого процесса препарат принимают ежедневно по 1 таблетке, затем при отсутствии отрицательной клинической и рентгенологической динамики переходят на схему первичной профилактики. При признаках активации пневмоцистной инфекции переходят на ежедневный прием препарата. При его непереносимости могут применяться дапсон перорально по 0,05 г 1 раз в сутки ежедневно, пентамидин парентерально по 4 мг/кг 1 раз в сутки ежедневно, примахин перорально по 0,015 г 1 раз в сутки плюс клиндамицин (далацин, климицин) перорально по 0,45 г или парентерально по 0,6 г каждые 6 час ежедневно, пириметамин-сульфадоксин (фансидар) по 3 таблетки каждые 3 дня, пириметамин-сулъфолен (метакельфин) по 2 таблетки на один прием ежедневно, мепрон (атовахон) перорально по 0,75 г 3 раза в сутки ежедневно.
Эффективного этиотропного лечения криптоспоридиоза нет. Улучшение состояния отмечают при использовании макролидного антибиотика спирамицина перорально по 1 г 3—4 раза в сутки в течении 3—4 нед. Также могут применяться паромомицин (гуматин) перорально по 0,5 г 3—4 раза в сутки в течение 1—4 нед с поддерживающим курсом по 0,25 г 2 раза в сутки, азитромицин (сумамед, зитромакс) перорально по 0,5 г 1 раз в сутки. При выраженном диарейном синдроме решающее значение имеет патогенетическая терапия, направленная на восстановление водно-электролитного равновесия.
Для лечения токсоплазмоза чаще всего назначают пириметамин перорально по 0,05 г в сутки в сочетании с сулъфадиазином (сульфазином) перорально по 4—6 г/сут в 4 приема или с антибиотиками: клиндамицином, спирамицином, азитромицином. Также используют фансидар, метакельфин. Профилактика проводится при СО4 4200/мкл начинают со схемы № 2, в фазах ШБ при СВ4 Прогноз и противоэпидемические мероприятия
Прогноз. Прогноз при ВИЧ-инфекции неблагоприятный. Хотя некоторые авторы допускают, что латентный период при данном заболевании может продолжаться 10 лет и дольше, многие наблюдения заставили врачей и ученых отказаться от этой надежды. В частности было установлено, что практически все люди, зарегистрированные в 1985 году, как инфицированные, но бессимптомные, к концу 1991 года уже умерли или являлись тяжелобольными. Однако в последние годы наметилась положительная тенденция, связанная с назначением комбинированной противо-ретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным, особенно на ранних стадиях болезни. Такое лечение предупреждает прогрессирование болезни, сохраняя состояние хронической вялотекущей инфекции. В частности, вследствие комбинированной противовирусной терапии показатель смертности даже у пациентов с количеством Т-хелперов ниже 100/мкл снизился в 3 раза.
При первичной постановке диагноза ВИЧ-инфекции пациентов госпитализируют в специализированные клиники или отделения, после чего находятся на диспансерном наблюдении в соответствующих региональных центрах по профилактике и борьбе со СПИДом. Сотрудники центров обеспечивают повторные обследования, которые проводят при ухудшении состояния больного и в плановом порядке, решают вопросы госпитализации в соответствии с методическими указаниями по организации лечебно-диагностической помощи и диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией и СПИДом.
Вопросы врачебно-трудовой и военно-врачебной экспертизы еще до конца не регламентированы. При выявлении ВИЧ-инфекции военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, подлежат увольнению из Вооруженных Сил, а в отношении всех других военнослужащих экспертный вопрос решается индивидуально, в зависимости от клинических проявлений и стадии инфекционного процесса.
Профилактика и мероприятия в очаге. В настоящее время уже ведутся интенсивные поиски безвредной и эффективной вакцины. Для изготовления вакцины используют убитый вирус, синтетические пептиды, рекомбинантные вирусы. Однако вариабельность белков ВИЧ, его быстрая изменчивость затрудняют разработку вакцины для специфической профилактики. Поэтому пока меры профилактики направлены на прерывание путей передачи.
Основным методом профилактики ВИЧ-инфекции является обучение населения (начиная со школьного возраста) правильному половому поведению, ограничению числа половых партнеров и правилам безопасного секса (использованию презервативов).
В качестве противоэпидемических мероприятий применяют обследование доноров крови, спермы, органов; выявление источников инфекции (обследование иностранцев, приезжающих на срок более 3 мес, российских граждан, вернувшихся из-за рубежа, где они пробыли более 1 мес, больных венерическими заболеваниями, гомосексуалистов, наркоманов, проституток), а также обследование, проводимое по клиническим показаниям, и обследование беременных. Проводят также тестирование контактных лиц и анонимное обследование.
Противоэпидемический режим в стационарах и обработка инструментов такие же, как при вирусном гепатите В. Вирусоносители в специальной изоляции не нуждаются, но больные СПИДом госпитализируются в боксы инфекционной больницы для предотвращения их от заражения другими инфекциями.