Увеличенные лимфоузлы при ВИЧ — г енерализованная лимфаденопатия — одно из закономерных состояний, которыми сопровождается данная инфекция . Она встречается примерно у 90 % больных.
Какие лимфоузлы при ВИЧ увеличиваются? Л имфатические узлы, вовлекаемые в данный процесс преимущественно представлены лимфоузлами, расположенными выше пояса: под- и надключичные, подбородочные, около- и заушные, подчелюстные, затылочной области и особенно часто отмечается увеличение шейных лимфоузлов. Однако могут оказаться увеличенными паховых, бедренных и подколенных групп лимфатических узлов. Генерализованная лимфаденопатия может рассматриваться как клинический тест которым определяется ВИЧ инфекция в случае, если она поражает не менее 2-х групп лимфатических узлов (которые находятся выше пояса, например, увеличение шейных лимфоузлов и подмышечной области) и сохраняется при этом более трех месяцев. При этом нужно исключить лимфаденопатию иной природы (к примеру, опухолевую, микотическую, паразитарную, бактериальную, трепонемную и др.). Количество увеличенных узлов и их сочетание довольны разнообразны: встречаются от единичных лимфаденитов до тотальной генерализованной лимфаденопатии. Но, как правило, обычно увеличено незначительное количество лимфатических узлов 2- 3 групп — чаще всего наблюда ю тся увеличенные лимфоузлы при ВИЧ на шее , надключичных и подмышечных зон.
Какие лимфоузлы при ВИЧ имеют отличительные особенности? Диаметр увеличенных узлов колеблется от 0,5 до двух сантиметров, достигая порой 4-5
см, в этом случае узлы легко определяются визуально. Лимфоузлы обычно изменяются по реактивному типу: они имеют мягкую или плотноэластическую консистенцию, остаются изолированными, безболезненными и подвижными. В некоторых случаях узлы образуют целые конгломераты, они склонны к слиянию, становятся довольно болезненными, особенно при пальпации. Над пораженными узлами кожа не изменена. Генерализованная лимфаденопатия при ВИЧ инфекции может протекать по смешанному типу по причине присоединения к изменениям реактивной природы вторичных инфекционных (наиболее часто — инфекция микобактериями) и неопластических (обычно саркома Капоши) процессов. Возникшая лимфаденопатия может продолжаться довольно долго, иногда многие годы, с периодами обострения процесса и его ремиссией, оставаясь единственным признаком инфекции ВИЧ.
Следует подчеркнуть точку зрения ряда исследователей, которые считают, что СПИД-ассоциированный комплекс и синдром генерализованной лимфаденопатии (увеличенные лимфоузлы при ВИЧ) представляют собой не разные стадии инфекции, а отдельные, вполне самостоятельные формы ее. Также допускается возможность развития СПИДа вообще без каких-либо предстадий.
Дифференциальная диагностика лимфаденопатий при ВИЧ/СПИД
Кафедра гематологии и интенсивной терапии РМАПО, КИБ №2, МГЦ СПИД, Федеральный центр профилактики и лечения ВИЧ и СПИД, Московская медицинская академия им
Адрес: 127287 г. Москва ул. Полтавская, д. 47,
Колонтитул: и соавт.
Лимфаденопатия при ВИЧ-инфекции
Цель исследования. Гистологический диагноз, соотнесённый с клинико-лабораторной картиной.
Материалы и методы. С 2002 по 2005 гг. наблюдали 80 ВИЧ-инфицированных больных с прицельной биопсией периферического лимфоузла. Гистологический диагноз поставлен всем больным методом световой микроскопии, у части больных при иммуногистологическом исследовании.
Результаты и обсуждения. У подавляющего большинства больных содержание СD4 лимфоцитов периферической крови составило менее 200 клеток в мкл, вирусная нагрузка – сотни тысяч копий в мкл. Распределение больных по диагнозам: туберкулёз у 33 больных (41%), лимфомы — у%) и лимфогранулематоз – у 5 (6%), реактивная лимфаденопатия – у%), герминогенные опухоли – у 3 ( 4%), саркоидоз – у 1 (1%). Гистологическая картина реактивной лимфаденопатии представлена: фолликулярной гиперплазией – 9, инволюцией – 2 , бактериальным лимфаденитом с некрозом – 4 больных.
Заключение. Биопсия периферических лимфоузлов служит ранним, безопасным, надёжным и не требующим больших затрат методом диагностики лимфаденопатии у больных СПИД.
Ключевые слова: вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД), лимфаденопатия (ЛАП), туберкулез при СПИД, лимфомы при СПИД, герминогенные опухоли при СПИД.
Лимфаденопатия (ЛАП) определяется, как существующее не менее трех месяцев увеличение от 2-х см одного или более лимфоузлов разных, кроме паховых, областей и при отсутствии любого заболевания и приёма лекарств. ЛАП при ВИЧ-инфекции — часто встречающийся синдром.
Поражённые лимфоузлы отражают уникальную ситуацию в цепи патологических событий, которая начинается с ВИЧ-инфекции и заканчивается тяжёлыми проявлениями СПИД. ЛАП обнаруживается в первой, острой фазе ВИЧ-инфекции, в первые 2- 6 недель после заражения в сочетании с общими симптомами, свойственными ретровирусной инфекции, и изменениями в картине периферической крови – лимфоцитозом. Лимфоциты представлены мононуклеарами — крупными лимфоидными клетками с широкой цитоплазмой и большим ядром с рыхлой структурой хроматина. Если раньше такая картина крови служила показанием для поиска антител к вирусу Эпштейна-Барр с целью диагностики инфекционного мононуклеоза, то теперь известно, что подобная картина периферической крови неспецифична для этого заболевания и встречается при инфекциях цитомегаловирусом, токсоплазмой, HHV6 и при ВИЧ-инфекции.
Во второй, латентной стадии ВИЧ-инфекции, занимающей несколько лет, человек, оставаясь инфицированным, считает себя практически здоровым и часто пропускает первые проявления СПИД: себорейный дерматит, орофарингеальный кандидоз, остроконечные кондиломы, высыпания простого герпеса и опоясывающего лишая, диарею, потерю веса. Третья стадия ВИЧ инфекции, стадия СПИД, характеризуется появлением комплекса известных заболеваний, которые определяют его характер и тяжесть: туберкулёз, грибковые, вирусные и паразитарные инфекции, опухоли. Естественная история развития заболевания определяется виремией и количеством СД4 лимфоцитов — от 1000 клеток в микролитре в норме до менее 200 при цветущем СПИД. Любое из этих заболеваний может проявлять себя ЛАП.
Материалы и методы
Мы наблюдали в гг. 80 ВИЧ-инфицированных больных, консультированных амбулаторно и прослеженных в стационаре. Все больные исследованы по стандартной схеме, принятой в КИБ №2, с обязательным определением антител к ВИЧ в иммуноферментном тесте, вирусной нагрузки в полимеразой цепной реакции, проведением широкой панели диагностических тестов на оппортунистические инфекции, лучевых и эндоскопических методов исследования. Биопсия лимфоузлов осуществлялась по общим хирургическим и эпидемиологическим правилам. У части больных биопсия была произведена амбулаторно. Биопсированные лимфоузлы проходили стандартную обработку, срезы окрашивались гемотоксилин — эозином, у части больных производилось иммуногистохимическое исследование в ГНЦ, и ОНЦ РАМН, ЛОПБ.
Результаты и обсуждение
Подавляющее большинство больных поступили в развёрнутой, III, стадии СПИД с минимальным содержание СD4 (менее 200 клеток в мкл) и высокой вирусной нагрузкой (сотни тысяч копий в мкл), при продолжительности инфицирования не менее 5-ти лет. Выявлены разнообразные проявления СПИД, основным или сопутствующим синдромом оказывается локальная или генерализованная ЛАП. Наиболее частым основанием для госпитализации служил положительный лабораторный тест на анти — ВИЧ антитела у пациента с пневмонией и высокой лихорадкой. Всегда формальному подтверждению ВИЧ-инфекции, положительной пробе на анти — ВИЧ антитела, предшествовало несколько лет жизни в своей зоне риска. Так, внутривенное потребление психотропных препаратов зафиксировано у 94% наших больных, а остальные случаи приходятся на гомосексуальный и гетеросексуальный пути заражения. У потребителей психотропных препаратов с известной датой начала внутривенных инъекции до первого положительного теста на ВИЧ проходило от года до трёх. Распределение больных по возрасту показано на рисунке 1. Видно, что большинство больных — молодые люди от 18 до 30 лет, с преобладанием мужчин. Основанием для биопсии периферического лимфоузла служила неясность диагноза заболевания, определяющего СПИД, и его тяжесть.
Доступ к торакальным и абдоминальным лимфоузлам при отсутствии увеличения периферических лимфоузлов достигался торако — или лапаротомией. Затруднения вызывала биопсия опухоли носоглотки, которая требовала привлечения онколога из отделения голова-шея. Клиника ЛАП складывалась из обнаружения увеличенного плотно-эластичного подвижного безболезненного лимфоузла в одной или нескольких областях. Динамику роста размера лимфоузлов определить трудно, поскольку небольшое увеличение лимфоузлов сам больной не ощущает и во время неприцельных осмотрах они пропускаются. Локализуются увеличенные лимфоузлы обычно в шейной и надключичных областях, реже в подмышечных. Паховые лимфоузлы у наших пациентов, как правило, всегда увеличены, плотные, размером до 2 см по длиннику, безболезненные, с неизменённой над ними кожей. К биопсии именно пахового лимфоузла прибегали редко — только при отсутствии доступных для исследования лимфоузлов других локализаций или при его значительном увеличении. Вопрос о показаниях к биопсии решался положительно только тогда, когда другими неинвазивными методами невозможно было определить основное заболевание: неспецифические изменения картины крови, отсутствие микобактерий туберкулёза в мокроте и бронхиальном лаваже при очаговом и диссеминированном поражении лёгких, плеврите, увеличение размеров селезёнки. В одном случае, при медиастинальной ЛАП и поражении лёгкого, увеличенные периферические лимфоузлы отсутствовали. Была произведена диагностическая торакотомия с биопсией ткани лёгкого. Гистологический диагноз — внегонадная герминогенная опухоль. В следующем случае у больной с изолированным увеличением абдоминальных лимфоузлов, произведена диагностическая лапаротомия с аденэктомией. Гистологический диагноз — саркоидоз. Диагностическая биопсия шейных и/или подмышечных лимфоузлов позволила поставить диагноз всем пациентам.
Распределение больных по диагнозам показано на рисунке 2. Туберкулёз выявлен у 33 больных (41%), лимфомы – у%) и лимфогранулематоз – у 5 (6 %), реактивная ЛАП – у%), герминогенные опухоли – у 3 (4%), саркоидоз — 1 (1%). Реактивная ЛАП определялась следующей гистологической картиной: фолликулярная гиперплазия – 9 больных, инволюция – 2 больных, бактериальный лимфаденит с некрозом – 4 больных. На долю злокачественных лимфом, включая лимфому Ходжкина, приходится 29 больных — 35 % всех случаев ЛАП. По результатам аутопсии за 10 лет 331 умершего больного ВИЧ-инфекцией причины смерти по убыванию распределялись так: туберкулёз, цитомегаловирусная инфекция, саркома Капоши, лимфомы и солидные опухоли [2]. В западных странах и Северной Америке ЛАП при СПИД чаще всего вызывается микобактериями (Mycobacterium avium intracellulare, микобактерией туберкулёза) и грибами [5]. В развивающихся странах основной причиной ЛАП является туберкулёз и реактивные изменения 12. В гематологическом научном центре РАМН на 375 случаев биопсий лимфатических узлов произведённых за гг. при ЛАП, реактивные изменения на фоне ВИЧ-инфекции выявлены у 3 больных, туберкулёзное поражение — у 30 больных [3].
Гистологическая картина ЛАП раньше описывалась как неспецифическая [15,16]. При ЛАП до недавнего времени выявляли три различных гистологических картины, отражающие иммунный ответ на ВИЧ от лимфоидной гиперплазии через стадию инволюции, завершающуюся лимфоидным истощением, новообразованием сосудов и склерозом [4]:
Характеризуется картиной острого вирусного поражения.
Увеличенные лимфоидные фолликулы с гиперплазированными герминогенными центрами с интенсивным цитолизом, фагоцитозом ядерных остатков, гистиоцитами и с многочисленными митозами. Малые лимфоциты мантийной зоны пенетрируют фолликул. В окружающих кровеносных сосудах и синусах выявляются множественные кровоизлияния и скопления клеток моноцитоидной природы. Клетки крупные однообразные с чёткой клеточной границей, светлой цитоплазмой и круглым тёмным ядром. Видна примесь нейтрофилов в синусах. Определяются рассеянные многоядерные гигантские клетки типа Warthin-Finkeldey.
Включает свойства типа А и С. Характеризуется стиранием рисунка фолликулов и частичной инволюцией зародышевых центров, лимфоидным истощением, скоплением плазматических клеток и выраженной пролиферация кровеносных сосудов внутри и вокруг фолликулов. Эта картина заставляет предполагать подострую ЛАП или промежуточную фазу прогрессирования ВИЧ-инфекции.
Лимфоузел атрофичен, с малочисленными фолликулами и выраженной диффузной сосудистой пролиферацией. Фолликулы небольшие, почти без лимфоцитов, часто с центральной пенетрирующей артериолой. В более поздней стадии фолликулы неразличимы, с фокальным гиалинозом. В межфолликулярной коре количество лимфоцитов значительно снижено, выраженная васкуляризация. Часто выявляются плазматические клетки и диффузный фиброз. Выглядит это как, хроническая ЛАП с атрофией фолликулов, значительным ангиогенезом и фиброзом (таблица).
Таким образом, ЛАП может быть обусловлена острой стадией ВИЧ-инфекции, что отражается в гистологии типа А, прогрессирующим уменьшением количества CD4 лимфоцитов, характерное для типа В или глубокой иммунной депрессией при СПИД, находящей своё отражение в инволюции лимфоидных фолликулах и ангиоматозе при типе С.
Больные в первой фазе ВИЧ-инфекции с острой генерализованной лимфаденопатией через 1-3 недели от момента заражения нам не встретились. Все пациенты демонстрировали клинику развёрнутой стадии СПИД. При туберкулёзе у ВИЧ-инфицированных больных врачи зрелого поколения ранее не наблюдали такого разнообразия тяжёлых и массивных поражений лимфоузлов.. Нам встретился пациент после лапаротомии, произведенной по поводу первоначального диагноза острого панкреатита. Лапаротомия выявила увеличенные забрюшинные лимфоузлы и отёк поджелудочной железы. Гистологический диагноз — туберкулёзный мезаденит.
ЛАП при ВИЧ-инфекции на первых двух этапах болезни (острой и латентной) отражает последовательность изменений морфологической картины: гиперплазию лимфоидных фолликулов, их инволюцию и истощение. Клинически ЛАП проявляется локальным или генерализованным увеличением безболезненных, эластичных подвижных лимфоузлов размером более 2 см. Лабораторно регистрируется прогрессирующий в течение нескольких лет снижение циркулирующих CD4 лимфоцитов и нарастающая вирусная нагрузка. На третьем, СПИД этапе ЛАП отражает заболевание, её вызвавшее: оппортунистические инфекции ( начиная с туберкулёза) и опухоли (лимфома, саркома Капоши, внегонадные герминогенные опухоли). Реже ЛАП носит реактивный характер, например фолликулярная гиперплазия при свежей разнообразной вирусной инфекции у больного с излеченной лимфомой.
Таким образом, биопсия увеличенного лимфоузла у ВИЧ-инфицированного больного в стадии СПИД позволяет быстро, надёжно, с минимальными затратами поставить диагноз одного или нескольких заболеваний, определяющих СПИД.
Список литературы к статье АВ Пивника с соавт.:
[2] , , Анализ аутопсий при ВИЧ-инфекции. Арх. пат. 2003; 3: 24-29.
[3] , , Роль морфологической характеристики лимфоузлов в дифференциальном диагнозе реактивных лимфаденопатий. Тер. архив. 2005; 5: 37-44.
[4] D. M. Knowles, Amy Chadburn Lymphadenopathy and lymphoid neoplasms associated with the acquired immune deficiency syndrome. in: Neoplastic hematopathology, D. M. Knowles. Lippincott Williams&Wilkins. 2001: .
[5] H. L. Ioachim Lymphadenopathies of HIV infection and AIDS. in: Benign and malignant lymphadenopathies, G. A. Pangalis, A. Polliack Harwood academic publisher.1993: 159-170.
[6] P. Biberfeld, A. Ost, A. Porwit et al. Histopathology and immunohistology of HTLV-III/LAV related lymphoadenopathy and AIDS. Acta. Pathol. Microbiol. Immunol. Scand. Sect. A. 1987; 95: 47-65.
[7] A. Chadburn, C. Metroka, J. Mouradian Progressive lymph node histology and its prognostic value in patients with acquired immunodeficiency syndrome and AIDS-related complex. Hum. Pathol. 1989; 20: 579-587.
[8] E. Ewing, F. Chandler, T. Spira et al. Primary lymph node pathology in AIDS and AIDS-related lymphadenonopathy. Arch. Pathol. Lab. Med. 1985; 109: 977-981;
[9] G. Pallesen, J. Gerstoft, L. Mathiesen Stages in LAV/HTLV-III lymphadenitis: I. Histologycal and immunohistological classification. Scand. J. Immunol. 1987; 25: 83-91;
[10] S. Pileri, M. Rivano, E. Raise et al. The value of lymph node biopsy in patients with the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and the AIDS-related complex (ARC): a morphological and immonohistochemical study of 90 cases. Histopath ology. 1986; 10: ;
[11] Hung CC, Chen MY, Chen CL, Chen YC, Chuang CY Etiology of lymphadenopathy in patients with AIDS. J. Formos. Med. Assoc. 1996; 2: 119-25.
[12] Nayak S, Mani R, Kavatkar AN, Puranik SC, Holla VV Fine-needle aspiration cytology in lymphadenopathy of HIV-positive patients. Diagn. Cytopathol. 2003; 3: 146-8.
[13] Saikia UN, Dey P, Jindal B, Saikia B Fine needle aspiration cytology in lymphadenopathy of HIV-positive cases. Acta. Cytol. 2001; 4: 589-92.
[14] Shenoy R, Kapadi SN, Pai KP, Kini H, Mallya S, Khadilkar UN, Prabha A Fine needle aspiration diagnosis in HIV-related lymphadenopathy in Mangalore, India. Acta. Cytol. 2002; 1: 35-9.
[15] Zhang CH Histopathologic study on lymphadenopathy in HIV infected patients. Zhonghua. Bing. Li. Xue. Za. Zhi. 1992; 6: 339-42.
[16] Vago L, Antonacci MC, Cristina S, Parravicini C, Lazzarin A, Moroni M, Negri C, Uberti-Foppa C, Musicco M, Costanzi G Morphogenesis, evolution and prognostic significance of lymphatic tissue lesions in HIV infection. Appl Pathol. 1989; 5: 298-309.
Список авторов статьи АВ Пивника с соавт.:
докт мед наук, профессор кафедры гематологии и интенсивной терапии РМАПО МЗ РФ и Главный научный сотрудник НИИ детской гематологии МЗ РФ
канд. мед. наук, зав. отделением хирургии КИБ2
проф., докт мед наук, руководитель патологоанатомического отделения КИБ2 и отдела НИИ морфологии РАМН
врач — хирург КИБ2
канд. мед наук, врач-инфекционист КИБ2 и МГЦ СПИД
врач — инфекционист КИБ2
клинический ординатор ММА им ИМ Сеченова
канд. мед. наук зав. отделением КИБ2
Таблица Морфологическая картина лимфаденопатий при ВИЧ-инфекции [2]
D. M. Knowles et al., 2001 [4]
Biberfield et al., 1987 [6]
Chadburn et al., 1989 [7]
Ewing et al., 1985 [8]
Iaochim et al., 1993 [5
Pallesen et al., 1987 [9]
Pilery et al., 1986 [10]
Цветущая фолликулярная гиперплазия
Фолликулярная гиперплазия; фолликулярная инволюция с фрагментацией
Смешанная фолликулярная гиперплазия и инволюция
Смешанная картина фолликулярной гиперплазии / фолликулярной
Смешанная фолликулярная и интерфолликулярная
Смешанная картина фолликулярной гиперплазии / фолликулярной инволюция