Что такое комплексное лечение иппп

Проблема роста инфекций, передаваемых половым путем и воспалительных заболеваний органов малого таза, является традиционно актуальной на протяжении последних лет.

В структуре гинекологических нозологий воспалительные заболевания половых органов занимают первое место и составляют 60-65% всех гинекологических больных. В свою очередь, в 60%, причиной ВЗОМТ являются инфекции, передаваемые половым путем. По данным ВОЗ (июнь 2000 г) – 60-70% всех ВЗОМТ за счет хламидиоза и гонореи (C. trachomatis – 30%; N. gonorrheaе – 40-50%). Часто причиной ВЗОМТ является также Trichomonas vaginalis (частота выявления значительно варьирует), микоуреаплазменная инфекция (12-20%). Этиологическим фактором развития воспалительных заболеваний органов малого таза могут являться факультативная и облигатная анаэробная флора бактериального вагиноза и другие Гр+ и Гр- анаэробные и аэробные бактерии. В 20% случаев ВЗОМТ возбудителей выявить не удается.

Распространение ИППП в мире. (ВОЗ, 1999 г., Donovan B., Lancet, 2004 г.) Трихомониаз – 174 млн., хламидиоз – 92 млн., гонорея – 62 млн., сифилис – 12 млн. Отмечено, что U. urealyticum, также как и трихомониаз, была обнаружена у 174 млн. Наибольший пик заболеваемости ВЗОМТ приходится на период с 15-24 лет. После 20 лет, особенно после 30 лет, частота регистрации ВЗОМТ значительно уменьшается. Такая закономерность может быть обусловлена как изменением полового поведения, так и появлением защитных антител в цервикальном канале. Отмечена четкая связь между распространением случаев ВЗОМТ и ИППП. В тех странах или регионах, где удается снизить число заболевших гонореей, трихомониазом, хламидиозом, отмечено существенное снижение числа ВЗОМТ.

Воспаление — комплексная сосудисто-мезенхимальная реакция на повреждение ткани. Эта реакция направлена на уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани. Воспаление – это защитно-приспособительная реакция, исход которой может быть не благоприятным.

Состояние и функция верхних отделов репродуктивного тракта во многом зависит от механизмов защиты влагалища:

• Физиологические бели – в норме 1-2 мл/сут.
• Физиологическая десквамация эпителия (вместе с ним выводятся и бактерии)
• Микрофлора влагалища (за счет конкурирования с патагентами за питательные вещества)
• Рецепторы адгезии
• Выделение бактериоцинов
• Стимуляция иммунной системы
• Создание кислой среды
• Секреторные иммуноглобулины
• Лизоцим слизистой.

Слизистая пробка цервикального канала обеспечивает механическую преграду за счет вязкости, а также содержит антимикробные субстанции и антитела (секреторный Ig А, лизоцим).

Также важную защитную роль играет менструация (отторжение функционального слоя эндометрия, формирование на его месте лимфоцитарного вала, препятствует длительному пребыванию патогенных микроорганизмов).

Под действием эндогенных и экзогенных факторов нарушаются защитные механизмы, что приводит к развитию воспалительных процессов во влагалище. Их не эффективное лечение или не диагностирование является одной из причин ВЗОМТ.

Пути и механизмы проникновения инфекции:

• половой – 99%
• восходящий (каналикулярно – через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости)
• гематогенный (о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных осложнений)
• лимфогенный, с развитием пельвиоперитонитов и дальнейшим лимфогенным распространением
• по протяжению (распространяясь по брюшине из первичного патологического очага, например при аппендиците).
• В восхождении инфекции могут также играть роль сперматозоиды, трихомонады, ВМК.

Отрицательный заряд сперматозоидов притягивает бактерии. Наибольшей тропностью к ним обладает кишечная палочка

Активно проникая при половом контакте, далее микроорганизмы могут распространяться пассивно из нижних отделов в верхние, путем сократительной деятельности матки и/или за счет изменения давления в ее полости, которое связано с движением диафрагмы при дыхании

ВМК – риск развития ВЗОМТ зависит от времени использования ВМК, от его типа.

Риск наиболее высок в течение первого месяца использования:

• занос инфекции при введении спирали
• распространение бактерий по нитям ВМК
• нарушение процессов слущивания эндометрия
• подавление фагоцитоза и других факторов иммунной защиты
• ВМК способствует появлению микроэрозий и перифокальной воспалительной реакции стромы.

Некоторые особенности возбудителей ИППП на современном этапе.

N. gonorrheaе

• Одна из основных причин ВЗОМТ
• До 90% женщин, страдающих гонореей, не имеют никаких клинических симптомов
• Гонококк чаще обнаруживается при смешанном инфицировании
• Вызывает поражения урогенитального тракта, схожие по характеру с хламидиозом, но большей степени выраженности

Chlamydia trachomatis

• Занимает большой удельный вес среди ИППП (ежегодно регистрируется в США 5 млн. новых случаев, в Западной Европе – 10 млн, в России – свыше 1,5 млн)
• В возрасте 15-19 лет диагностируется у 46%, в 20-24 лет – у 30%
• 75% женщин – с асимптомным течением
• В 35-50% (ВОЗ) – хламидийная инфекция протекает под маской других заболеваний
• У подростков скрытая хламидийная инфекция – в 30-40% случаев протекает в течение 2-5 лет.
• Как моноинфекция встречается в 2-30%
• Как правило выделяется хламидийно-бактериальная, хламидийно-вирусная флора.
• Передача хламидий при сексуальном контакте с инфицированным больным происходит в 32-40% случаев
• Возбудитель отличается уникальным циклом развития, затрудняющим воздействие на него специфических средств
• В воспалительный процесс вовлекаются нижние и верхние отделы мочеполовых органов (хламидийный сальпингит, сальпингоофорит – наиболее частые проявления). Для этих нозологий наиболее характерно длительное стертое течение. Острое течение может наблюдаться в возрасте 20-25 лет, а в возрасте 30 лет и старше – хроническое с минимальными клиническими симптомами. Хламидийный эндометрит – развивается медленно, протекает чаще хронически, существует годами (пребывание хламидий в глубоких слоях эндометрия, в эндометриальных криптах. Изолированный эндометрит встречается редко, чаще сопровождается сальпингоофоритом.
• У 60% инфицированных женщин увеличивается риск заражения ВИЧ
• Осложнения крайне часты и грозны

M. genitalium, U. urealyticum

• Частота колонизации этих микроорганизмов значительно выше у женщин, нежели у мужчин
• Все большее количество данных подтверждает этиологическую роль в развитии воспалительных процессов, как в нижнем отделе генитального тракта, так и причин ВЗОМТ (многие авторы в 1998-99 гг. не выделяли микоплазменную и уреаплазменную инфекции в структуре ВЗОМТ, однако, в современных публикациях 2003-2004 гг. есть данные о влиянии этих инфекций на эндометрий, миометрий с развитием эндометрита, эндометриоза)
• Бессимптомное носительство 4-50%
• В качестве моноинфекции наблюдаются у 37,5%; в составе микробных ассоциаций – 62,5%
• Редко протекают остро (при этом поражение органов малого таза может стать многоочаговым с развитием эндометрита, сальпингоофорита).
• Легко переносятся сперматозоидами, трихомонадами
• Обладают высокой устойчивостью к проводимой терапии

Причины внимания к урогенитальному трихомониазу

В связи с тем что клинические симптомы трихомонадной инфекции довольно часто не отражают реальной картины заболевания, необходимо применять лабораторные методы диагностики.

Современные особенности ВЗОМТ

Острое начало воспалительного процесса наблюдается редко,протекает с переходом в хроническую форму или выздоровление. Как правило, постепенное развитие, без клинических проявлений приводит к хроническому течению ВЗОМТ.

И все же клинические проявления могут быть в виде:

• периодических болей внизу живота, с усилением перед, либо в конце menses
• иррадиации боли в область промежности, поясничный и крестцовый отделы.
• часто боль по интенсивности не соответствует изменениям в половых органах.
• зуд в промежности, возникающий из-за воспаления, раздражения выделениями из вышележащих отделов
• чувство распирания жара в области промежности, в области малого таза
• нарушение менструального цикла (мено-метроррагии, олигоопсоменорея, дисменорея, предменструальные, постменструальные мажущие выделения
• психо-эмоциональные расстройства
• изменение либидо, аноргазмия, вагинизм, диспареуния
• бели: чаще слизисто-гнойные, слизистые
• повышение температуры тела, общая утомляемость, слабость
• частое мочеиспускание с чувством покалывания, резями
• может быть частая дефекация (как проявление дисфункции прямой кишки).
• периаппендицит ( у женщин моложе 20 лет, с хламидиозом)
• негормональное бесплодие, эктопическая беременность в анамнезе.

Диагностика ИППП при ВЗОМТ

ПЦР (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, вирусы, гонококк, ВИЧ, ЛЦР Tbs, сифилис)

В нашей стране, согласно действующих нормативных документов, для подтверждения диагноза: трихомониаз используется в основном цитологический и культуральные методы. Другие методы диагностики, в настоящее время, не включены в действующие регламентирующие документы, в связи, с чем диагноз, установленный с их помощью, не будет считаться юридически правомочным со всеми вытекающими последствиями.

Последствия генитальной инфекции.

• Внематочная беременность
• Бесплодие
• Невынашивание беременности
• Осложненное течение беременности
• Аномалии родовой деятельности
• Патология плаценты
• Антифосфолипидный синдром
• Аутоиммунная патология
• Анти-ХГ-синдром
• Инфицирование новорожденного
• Мертворожденность
• Увеличение риска заражения ВИЧ
• Тазовые боли
• Диспареуния
• Нарушение менструального цикла
• Спаечный процесс
• Послеоперационные воспалительные осложнения
• Эктопия шейки матки
• Эндометриоз
• Полипы цервикального канала и эндометрия
• Миома матки

Наиболее частыми и грозными последствиями генитальной инфекции являются бесплодие и внематочная беременность. Так бесплодие, при наличии хламидий, встречается у 50%, при наличии гонококка – 30-40%, уреаплазм – 30% и более, трихомонад – 45-50%.

Эктопическая беременность встречается в 9-30% случаев при наличии хламидий, в 40% — при наличии гонококка.

После 1 случая ВЗОМТ – одна из 12 женщин – бесплодна, после второго случая ВЗОМТ – каждая 5 женщина. Если было три и более случаев ВЗОМТ – 50-60% женщин – бесплодны. По данным ВОЗ, у замужних женщин бесплодие встречается в 4,5% в возрасте 16-20 лет, 31,8% — в возрасте 35-40 лет, в 70% — если возраст 40 лет.

Факторы, обусловливающие необходимость госпитализации.

• Не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппендицит, внематочная беременность и др.
• Пациентка беременна
• Безуспешное лечение пероральными антимикробными средствами
• Неспособность пациентки соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим
• Тяжело протекающее заболевание, тошнота, рвота, или высокая температура
• Тубоовариальный абсцесс
• Наличие иммунодефицита (ВИЧ – инфекция с низким количеством CD4, иммуносупрессивная терапия или другие заболевания)

В мировой врачебной практике 13 пациенткам из 1000 ежегодно ставится диагноз воспалительного заболевания органов малого таза. Только 10% из них госпитализируются.

Лечение смешанных генитальных инфекций

В настоящее время общепризнанно, что терапия должна быть прямо направлена против аэробного и анаэробного компонентов полимикробной флоры, которую чаще всего выделяют у больных с инфекциями малого таза.

В настоящее время стандартное лечение трихомониаза (рекомендации ВОЗ, CDC) включает прием метронидазола. Для лечения ВЗОМТ (офлоксацин, доксициклин).

ТРИХОПОЛ — Противопротозойный препарат с антибактериальной активностью, производное 5-нитроимидазола. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа метронидазола взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели микроорганизмов.

Метронидазол поступает в клетку диффузией и активируется гидрогеносомах влагалищных трихомонад. Здесь нитрогруппа препарата отщепляется посредством пируват-ферродоксин-оксиредуктазы, в результатечего цитотоксические нитро-радикальные ионные интермедиаты расщепляют нити ДНК. Ответ возникает быстро. Клеточное деление и подвижность клетки прекращается в течение 1 часа, а сама клетка (по данным культурального исследования) погибает в течение примерно 8 часов. Препарат активен в отношении Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, облигатных анаэробных бактерий: Bacteroides spp. (в т.ч. Bacteroides fragilis, Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides vulgatus), Fusobacterium spp., Veillonela spp.; некоторых грамположительных бактерий: Eubacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. Основной метаболит (2-оксиметронидазол) также оказывает противопротозойное и антибактериальное действие. T1/2 составляет 8 ч.

Метронидазол хорошо сорбируется на большинстве мембран слизистых; эффективность его поступления в клетки эпителия вагины при приеме внутрь доказана.

Учитывая все вышеперечисленное, в амбулаторной практике, мы использовали Трихопол 250 мг – 2 раза в день + Трихопол (вагинальные таблетки) 500 мг 1 раз на ночь в течении 7 дней + Антибиотики различных групп (Офлоксацин или Доксициклин или Джозамицин) по 1 таб. или капсуле 2 раза в день, в течении 10 дней. Такая схема является наиболее оптимальным вариантом комбинированного комплексного лечения, учитывая, что пероральный прием трихопола является наиболее эффективным, а вагинальный – наиболее щадящим.

Активность современных антибактериальных препаратов в отношении возбудителей ВЗОМТ

При сочетании с кандидозом в схему лечения можно добавить препарат триазолового ряда (итраконазол по 200 мг утром и вечером в течение одного дня или флуконазол в дозе 150 мг однократно или по 50 мг в течении 7 дней).

Таким образом перекрывается весь спектр возбудителей ВЗОМТ и распространенных ИППП.

Всем пациентам после окончания лечения проводится клинико-лабораторный контроль. Первый контроль – сразу после завершения лечения (исключая иммунологические методы диагностики возбудителей). У женщин контрольные исследования проводятся во время трех ближайших менструальных циклов. Также 3 месяца на клинико-лабораторном контроле находятся их половые партнеры.

Иммунологические методы диагностики проводят через 4 недели после окончания лечения, далее по показаниям.

Факторы успешного лечения ИППП

• немедленное начало лечения после установления этиологического фактора
• применение наиболее эффективных методов лечения
• защищенные половые контакты
• выявление, обследование и лечение половых партнеров.

Инфекции, передаваемые половым путем, широко распространены в настоящее время. Они легко передаются от человека к человеку, вызывая порой опасные последствия. Несвоевременное лечение или отсутствие его неизбежно приводят к переходу острого процесса в хронический, формированию тех или иных осложнений.

Яркие симптомы далеко не всегда сопровождают инфекционный процесс. Велико число скрытых и малосимптомных форм, кроме того, симптомы инфекций наблюдаются со стороны урогенитального тракта, полости рта, прямой кишки.

• уреаплазмоз;
• микоплазмоз;
• трихомониаз;
• сифилис;
• хламидиоз;
• гонорея;
• генитальный кандидоз;
• генитальный герпес;
• ВИЧ;
• вирус папилломы человека.

Терапия любой инфекции подразумевает качественную и всестороннюю диагностику: очень важно выявить все имеющиеся ЗППП, так как часто имеет место коинфекция — присутствие нескольких возбудителей. Ряд возбудителей служит своеобразным убежищем для других инфекционных агентов, что усложняет терапию.

Современные тенденции к самостоятельному лечению приводят к тому, что добиться полного излечения очень сложно. А устойчивость к большинству антибактериальных препаратов в связи с частым и порой бесконтрольным приемом антибиотиков приводит к трудностям в выборе препарата. Таким образом, необходимость комплексного лечения ЗППП связана со следующими факторами:

• Измененная реактивность иммунной системы;
• Отсутствие чувствительности возбудителей к большинству антибактериальных препаратов;
• Сочетанные половые инфекции, возбудители которых оказывают друг на друга влияние;
• Высокая частота хронических форм заболеваний, которые труднее поддаются лечению;
• Частые осложнения половых инфекций: воспалительные заболевания органов малого таза, которые приводят к бесплодию.

Основные направления терапии заболеваний, передаваемых половым путем, таковы:

Назначенная с учетом выявленной чувствительности возбудителей. Применяют препараты из разных групп, в настоящее время предоставлен выбор лекарственных средств с учетом возросшей полтрезистентности (множественной устойчивости) у большинства пациентов.

Вследствие инфекционных процессов, особенно длительно текущих, нарушаются процессы иммунной защиты. Дефицит иммунного ответа приводит к длительному течению заболевания, формированию осложнений. Такое состояние усугубляется наличием сопутствующих хронических болезней.

Используются в комплексном лечении как средства, усиливающие эффективность антибактериальной терапии, кроме того, они способствуют более быстрому разрешению воспалительных явлений.

В ряде случаев назначаются в качестве препаратов вспомогательной терапии.

Оно подразумевает воздействие на возбудителя непосредственно в области входных ворот инфекции, особенно если местные воспалительные проявления выражены значительно. Представлено применением местных антисептиков, примочек и лекарственными препаратами и т.д.

Очаги инфекции, в особенности хронической, не поддаются стандартной терапии, и не всегда антибиотик может воздействовать на них прицельно. Рассасывающие средства действуют в составе комплексной терапии весьма эффективно, служат профилактикой осложнений.

Таким образом, комплексное лечение ЗППП имеет важное значение и им не стоит пренебрегать. Чтобы избавиться от опасных последствий, следует вовремя обратиться к грамотному врачу.

Автор статьи — Мельников Сергей Юрьевич, главный врач, дерматовенеролог, уролог, миколог, андролог высшей врачебной категории.

Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем , представляют собой не только медицинскую, но и серьезную социальную проблему.

Именно поэтому к тактике их лечения и используемым при этом препаратам предъявляются особенно строгие требования.

Схемы лечения ИППП всегда комплексные, они подразделяются на:

1. I. основные
2. II. альтернативные.

Первые являются предпочтительными и подразумевают терапию максимально эффективными в каждом случае препаратами.

Альтернативные схемы лечения ИППП

могут быть использованы в тех случаях, когда терапия с помощью препаратов выбора невозможна из-за:

• беременности,
• кормления грудью,
• аллергии на компоненты лекарственных средств
• других медицинских противопоказаний.

Кроме того, при необходимости может проводиться:

1. 1. превентивное
2. 2. профилактическое лечение ИППП.

Первый вариант терапии становится необходим тогда, когда произошел половой контакт с инфицированным партнером.

Превентивная терапия является важнейшим способом предотвращения дальнейшего распространения половых инфекций.

Профилактическое лечение ИППП проводят у новорожденных детей, матери которых больны сифилисом.

О том как проходит лечение
ИППП у мужчин рассказывает
подполковник медицинской службы,
врач Ленкин Сергей Геннадьевич

Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским
стандартам врачем дерматовенерологом, урологом, к.м.н.

1. C. Иммуномодуляторы. Их применение направлено на повышение резистентности организма и усиление его иммунной защиты.
2. D. Препараты, устраняющие побочные последствия лечения и осложнения заболевания. К ним относятся, прежде всего:

• гепатопротекторы, стимулирующие работу печени и способствующие ее дезинтоксикации;
• пробиотики, восстанавливающие нарушенное равновесие нормальной микрофлоры мочеполовых путей.

Так как лечение ИППП антибиотиками в сочетании с местными обработками является главным средством борьбы с половой инфекцией, об этом стоит сказать подробней.

• При сифилисе: пенициллин, бициллин
• При гонорее: эритромицин, левомицетин
• При хламидиозе: бисептол, ампициллин
• При мягком шанкре: азитромицин
• При трихомонозе: левомицетин

Лечение ИППП, вызванных вирусом генитального герпеса и ВИЧ , осуществляют с помощью антиретровирусных препаратов, которые облегчают состояние больного и смягчают симптомы инфекции, однако полностью ее не уничтожают.

К таким препаратам относятся зидовудин, фосфазид, абакавир и др.

К наиболее распространенным иммуномодулирующим препаратам , используемым в лечении ИППП, относят интерферон, панавир.

Для улучшения функционирования печени и ее восстановления после длительного приема больших доз антибиотиков назначается прием препаратов с гепатопротекторным действием: эссенциале, гептрал, галстена, лив-52, фосфоглив, урсосан, хофитол.

С целью восстановления баланса естественной микрофлоры кишечника после антибиотикотерапии и для устранения вагинального дисбиоза назначают прием пробиотиков: бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, линекс, ацилакт, бифиформ, пробифор.

Своевременное и адекватное лечение ИППП – залог вашего здоровья и безопасности вашей семьи.

Сделать все необходимые анализы на ЗППП и пройти эффективное лечение вы сможете, обратившись в наш платный КВД.