fedexslava
Прежде всего, следует отметить, что частота развития эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии и после дистанционной лучевой терапии примерно одинакова. Так, при исследовании, охватившем 802 пациентов, до лечения нормальная эрекция была у 69%. Через 50 месяцев после операции эрекция сохранялась лишь у 10%, а после лучевой терапии – у 15 %. В то же время, у больных, находящихся под динамическим наблюдением, через полгода после выявления рака простаты нормальная эрекция сохранялась у 40%.
Выполнение нервосберегающей операции, к сожалению, не исключает развития эректильной дисфункции. Не зависимо от того, сохранялись ли оба сосудисто-нервных пучка или только один, через год после операции лишь 20% больных имеют нормальную эрекцию, хотя подобная методика используется у наиболее молодых и сексуально активных пациентов с локализованными опухолями небольших размеров.
С другой стороны, урологическая клиника Johns Hopkins представила данные, согласно которым у 86% больных (из 64 человек) через 18 месяцев после выполнения билатеральной нервосберегающей операции удалось сохранить способность к эрекции. Однако, не следует упускать из виду, что средний возраст пациентов в этой группе составлял 60 лет и треть из них для поддержания нормальной эрекции нуждалась в приеме Виагры.
Опыт показывает, что риск развития эректильной дисфункции напрямую зависит от возраста. Чем старше больной, тем у него меньше шансов сохранить нормальную эрекцию после операции.
Да. Существует понятие пенильной реабилитации. Цель её – сохранить нормальное состояние кавернозной ткани в период восстановления нервных связей после операции.
Представьте себе руку, в течение 6 месяцев после перелома находящуюся в гипсе. Маловероятно, что после удаления гипса она будет способна выполнять какую-либо работу. То же самое происходит с половым членом. Для поддержания нормального состояния кавернозной ткани необходимо не реже 2-3 раз в неделю тем или иным способом вызывать эрекцию. Для этого используют таблетки, уколы или вакуумные устройства.
Следует начинать пенильную реабилитацию как можно раньше и в том числе у пациентов, у которых не сохранялись сосудисто-нервные пучки, так как даже у них есть шанс на восстановление эрекции.
Все зависит от конкретной ситуации. Если Вы ведете регулярную половую жизнь, то нет смысла в проведении пенильной реабилитации до операции. С другой стороны, при нарушенной эрекции или при её отсутствии (например, из-за проводимой гормональной терапии) целесообразно начать пенильную реабилитацию до операции и продолжать после. В любом случае необходимо обсудить этот вопрос с лечащим врачом.
Существует три уровня коррекции эректильной дисфункции: таблетированные препараты (Виагра, Сиалис, Левитра), интракавернозные инъекции (Каверджект, Эдекс) и протезирование полового члена. Кроме того, используются вакуумные устройства (ЛОД-терапия (ЛОД – локальное отрицательное давление)).
Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа. Первым препаратом этой группы является Виагра, появившаяся на рынке США в 1998 году. Она не вызывает эрекцию сама по себе, но значительно улучшает и удлиняет продолжительность естественной эрекции, возникающей при сексуальной стимуляции. Препарат следует принимать за час до предполагаемого полового акта.
Не смотря на высокую безопасность препаратов этой группы, существует ряд противопоказаний к их применению. Так, ингибиторы фосфодиэстеразы нельзя сочетать с нитроглицерином. Именно поэтому данные препараты должны применяться только по согласованию с лечащим врачом.
Интракавернозные инъекции. Вторая линия терапии. Наиболее эффективный метод консервативного лечения эректильной дисфункции. У 90% больных инъекция препаратов в основание полового члена вызывает эрекцию, достаточную для проведения полового акта. Самостоятельные инъекции возможны лишь после подбора дозировки и обучения больного методике выполнения укола. Как правило, максимальная эрекция возникает через 5-10 минут после инъекции и сохраняется в течение 30-60 минут. Весьма грозным осложнением интракавернозного введения лекарств является приапизм (патологическая эрекция), в некоторых случаях требующий хирургического лечения.
Протезирование полового члена. Относиться к третьей линии терапии эректильной дисфункции и применяется при отсутствии эффекта от других методов. Применяются два вида протезов: полужесткие (размер не меняется) и гидравлические, наполняемые жидкостью с помощью небольшой помпы.
Как и при любой другой операции, после установки протеза возможны осложнения. Прежде всего, это инфицирование протеза, механическое повреждение, некроз тканей полового члена, боль во время полового акта. В то же время, большинство больных весьма довольны результатами протезирования полового члена благодаря достаточной жесткости полового члена и высокой скорость достижения эрекции (требуется несколько секунд).
Вакуумные устройства. Представляют собой колбу с воздушным насосом. Для достижения эрекции колбу плотно прижимают к лону, после чего откачивают воздух. На основание увеличенного таким образом полового члена одевают резиновое кольцо. К сожалению, и внешний вид полового члена после этой манипуляции и болевые ощущения вынуждают больных отказываться от этого метода. Лишь в редких случаях вакуумные устройства используются больными более 2-3 месяцев.
В процессе радикальной простатэктомии удаляется часть уретры, задействованная в механизме удержания мочи. Очевидно, что способность к удержанию мочи после операции снижается. Непосредственно после удаления катетера большинство больных отмечают подтекание мочи по каплям. Как правило, оно проходит через 2-3 месяца. Через год после операции незначительное или умеренно выраженное недержание мочи отмечается у 8 %. Полное недержание мочи – лишь у 0,3%. Однако, далеко не все урологи могут похвастаться столь оптимистичными результатами. В одном из исследований, через 24 месяца после операции треть больных продолжала пользоваться прокладками.
Как и в случае эректильной дисфункции, риск развития недержания мочи напрямую зависит от возраста. Чем старше пациент, тем вероятнее развитие у него недержания мочи.
Большинство больных с недержанием мочи продолжают вести нормальный привычный образ жизни, пользуясь прокладками или специальными зажимами.
Кроме того, для коррекции недержания мочи после простатэктомии в некоторых случаях устанавливают искусственный сфинктер мочевого пузыря.
Это весьма простые упражнения, направленные на тренировку мышц тазового дна. Именно из-за слабости этих мышц мочевой пузырь не способен удерживать мочу после операции. Регулярно тренируя их с помощью упражнений Кегеля, можно укрепить сфинктер и устранить или уменьшить недержание мочи.
Прежде всего, необходимо понять какие мышцы необходимо тренировать. Во время мочеиспускания необходимо остановить или замедлить ток мочи, не напрягая мышц живота бедер или ягодиц. Втяните в себя задний проход так, же как Вы это делаете, когда стараетесь предотвратить выход газов из кишечника. Именно эти мышцы необходимо тренировать.
Упражнения необходимо выполнять три-четыре раза в день. Напрягите мышцы и медленно досчитайте до 4, расслабьте мышцы и вновь досчитайте до 4. Этот маневр необходимо повторить 10 раз.
Через несколько недель систематических занятий мы сможете увеличить продолжительность сокращений до 10 секунд, а число повторений до 30.
Чтобы сохранить способность к удержанию мочи необходимо продолжать выполнять упражнения в течение всей жизни.
Прежде всего, необходимо выяснить как давно и как часто ваш лечащий врач делает подобные операции. В крупных стационарах есть урологи, выполняющие более 100 радикальных простатэктомий в год. Если Ваш лечащий врач выполняет не более 2 простатэктомий в месяц, возможно, следует обратиться в другую больницу. В конце концов, подобную операцию, действительно, делают один раз в жизни и результат её, прежде всего, зависит от хирурга.
Не бойтесь задавать неприятные вопросы. Узнайте, как часто после операции развивается эректильная дисфункция, недержание мочи? Были ли случаи повреждения мочевого пузыря, прямой кишки? Часто ли возникала необходимость в переливании крови? Если Ваш врач отвечает уклончиво и Вы чувствуете, что эти вопросы ему неприятны, подумайте, возможно, стоит проконсультироваться в другой клинике.
7. Лучевая терапия
Дело в том, что при данном заболевании после лучевого воздействия уменьшение размеров опухоли и гибель раковых клеток происходят крайне медленно, в течение многих месяцев. Именно поэтому, первые исследователи, наблюдая за облученными больными в течение 3-4 месяцев, не обнаруживали каких-либо изменений. Метод был ошибочно признан неэффективным и незаслуженно забыт на многие десятилетия.
Лучевая терапия может быть дистанционной (источник радиации находиться снаружи) и внутритканевой (источники радиации вводятся внутрь опухоли).
Идея введения источника радиации непосредственно в опухоль впервые была предложена ещё Александром Беллом, который известен как изобретатель телефона. Однако, реализовать её на практике удалось лишь недавно. Внутритканевая лучевая терапия, называемая также брахитерапией, требует введения в ткань предстательной железы радиоактивных зерен. При этом для расчета дозы и определения количества и плотности введения зерен используются компьютерное моделирование. Из-за высокой стоимости оборудования метод пока не получил должного распространения в нашей стране.
Под воздействием радиации происходит повреждение структуры ДНК опухолевых клеток, при попытке деления облученная клетка погибает.
Прежде всего, любая лучевая терапия позволяет избежать операции. Для этого вида лечения не требуется анестезия, нет необходимости в переливании крови, больной избавлен от осложнений, возникающих в процессе и после операции. Риск недержания мочи после ДЛТ, в отличие от радикальной простатэктомии, минимален. Дистанционная лучевая терапия, как правило, хорошо переноситься и не оказывает существенного влияния на привычный уклад жизни больных. Кроме того, при ДЛТ практически не наблюдаются нарушения мочеиспускания, зачастую возникающие после имплантации радиоактивных зерен (брахитерапии), что позволяет проводить её у больных с сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Прежде всего, это длительность лечения. Обычный курс ДЛТ длится восемь недель, а иногда и более. В течение этого времени больные вынуждены 5 дней в неделю посещать стационар для облучения, что в той или иной степени нарушает привычный образ жизни.
При проведении ДЛТ возможны осложнения, связанные с действием радиации на соседние органы. Так, у 5-15% больных наблюдается лучевой проктит, сопровождающийся диареей и кровотечением из прямой кишки. Кроме того, доза облучения при ДЛТ ниже, чем при брахитерапии, что объясняет более высокую вероятность рецидива. В то же время следует заметить, что при локализованном раке простаты после проведения любого варианта лучевой терапии вероятность умереть от прогрессии опухоли в течение ближайших 10-12 лет крайне низка.
Да. Несмотря на то, что лучевая терапия хорошо переноситься больными, неинвазивна и может применяться в большинстве случаев локализованного и местнораспространенного рака простаты, иногда она может приводить к серьёзным, а порой и летальным осложнениям.
Как правило, облучение не проводят при наличии воспалительных заболеваний кишечника (колиты, проктиты) и после повторных операций на органах брюшной полости, поскольку из-за наличия спаечного процесса кишечник менее устойчив к действию радиации.
Проведенная ранее лучевая терапия области таза по поводу опухоли других органов также является противопоказанием к облучению.
В любом случае решение о возможности проведения лучевой терапии должно быть принято квалифицированными специалистами с учётом всех сопутствующих заболеваний.
Лечение низкодифференцированного рака простаты – весьма непростая задача. Эффективность ДЛТ без проведения адъювантной гормональной или химиотерапии не превышает 15-30%. В настоящее время изучаются возможности комбинированного лечения (лучевая терапия или операция + гормональная или химиотерапия) для определения оптимальной тактики лечения больных данной группы.
Как правило, нарушения мочеиспускания у больных раком простаты обусловлены сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). В этой ситуации радикальная простатэктомия позволяет избавить больного от обоих заболеваний и является наиболее предпочтительным вариантом лечения. При наличии противопоказаний к оперативному лечению проводится облучение, желательно путем ДЛТ, поскольку имплантация радиоактивных зерен (брахитерапия) нередко приводит к ухудшению мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи.
Трансуретральная резекция простаты (ТУР) подразумевает удаление части предстательной железы с формирование полости в верхней части железы. Часть урологов считают, что проведение облучения после ТУР сопровождается более высоким риском кровотечения и недержания мочи. В тоже время ДЛТ – это наименее инвазивный вариант лучевой терапии и возможно, что у данной категории больных он окажется наиболее предпочтителен.
Как правило, первые недели ДЛТ проходят без каких-либо осложнений. Позже могут появиться симптомы, обусловленные действием радиации на эпителий мочевого пузыря и прямой кишки. Так, лучевой цистит проявляется учащенным, нередко болезненным мочеиспусканием, болями над лоном, иногда появлением примеси крови в моче. Лучевой проктит сопровождается болью в области заднего прохода, учащенным, нередко жидким стулом, иногда с примесью крови. У большинства больных эти неприятные явления проходят в течение двух-трех месяцев после окончания курса ДЛТ. В редких случаях воспаление принимает хроническую форму и плохо поддается лечению.
К более редким осложнениям ДЛТ относят выпадение волос на лобке, слабость и тошноту. Как правило, эти явления проходят самостоятельно в течение несколько недель после окончания лечения.
Само облучение не вызывает каких-либо болезненных ощущений, однако, при проведении курса ДЛТ возможно повреждение чувствительных к облучению тканей, прежде всего эпителия кишечника и мочевого пузыря. При этом могут появиться боли внизу живота, в прямой кишке, усиливающиеся при мочеиспускании или дефекации. Для облегчения этих болей используют противовоспалительные свечи, иногда антибиотики, однако у многих больных эти явления проходят самостоятельно и не требуют какого-либо лечения.
Как правило, в процессе ДЛТ больные могут не ограничивать себя и выполнять привычную работу или заниматься спортом в обычном режиме. Однако, если Вы чувствуете, что привычные нагрузки даются Вам с трудом и чувство усталости наступает быстрее, чем до лечения, следует прислушаться к своему организму и на время снизить интенсивность физической работы.
Половая жизнь во время проведения ДЛТ не только возможна, но и необходима, если Вы заинтересованы в сохранении потенции в будущем.
На фоне проведения ДЛТ могут появиться болезненные ощущения после семяизвержения, что само по себе не опасно, но весьма неприятно. В таких случаях обычно рекомендуют за один-два часа до полового акта принимать диклофенак или кетопрофен (препараты относящиеся к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС)).
Да. Как показали исследования, риск развития ЭД после ДЛТ, брахитерапии и радикальной простатэктомии напрямую зависит от возраста больного. В то же время необходимо учитывать, что, с возрастом происходит естественное угасание половой функции. С другой стороны, в развитии ЭД существенную роль играют сопутствующие заболевания, прежде всего сахарный диабет и атеросклеротическое поражение сосудов. Поэтому риск развития ЭД после ДЛТ зависит не столько от паспортного возраста, сколько от исходного состояния эректильной функции.
Риск развития недержания мочи после ДЛТ не превышает 1 %. Чаще данное осложнение наблюдается у больных, ранее перенесших трансуретральную резекцию (ТУР) предстательной железы. Немаловажное значение также имеет исходное состояние мышц тазового дна.
Существует целый ряд причин снижения потенции (эректильной дисфункции) в пожилом возрасте. Прежде всего, это возраст, курение, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеросклероза и т.д. Поэтому не всегда можно с уверенностью сказать, что снижение потенции после облучения связанно именно с облучением. По разным данным от 10 до 50 % больных отмечают снижение потенции после ДЛТ, которое может быть как краткосрочным, так и постоянным. В то же время, как показали исследования, у 80-90% больных эти проблемы удается устранить с помощью таблетированных препаратов (Виагра, Сиалис, Левитра).
Кишечник (прежде всего, прямая кишка) наиболее восприимчивы к облучению. Примерно у 5-10% больных отмечаются частые болезненные позывы к дефекации, жидкий стул, иногда с примесью крови, и другие проявления лучевого проктита. Эти проблемы появляются через полгода — год после облучения, а иногда и позже. Важное место в лечении лучевого проктита занимает диета, местно используют противовоспалительные мази и свечи.
Если возникает кровотечение, то оно, как правило, минимально, не приводит к сколь-либо ощутимой кровопотере и не требует лечения. Вероятность развития тяжелого поражения прямой кишки, требующего хирургического вмешательства, крайне низка (менее 0,2 %).
Биопсия прямой кишки при лучевом проктите крайне нежелательна, поскольку зачастую приводит к усилению клинических проявлений этого заболевания и ухудшению состояния больного в целом. Нередко в случае ректального кровотечения гастроэнтерологи настаивают на биопсии прямой кишки, не будучи осведомлены о возможных тяжелых последствиях этой вполне безопасной в обычной ситуации процедуры. В подобном случае целесообразно обсудить вопрос о необходимости биопсии с Вашим радиологом.
Проявления лучевого поражения мочевого пузыря (лучевой цистит) и прямой кишки во многом схожи. Появляются учащенные, нередко болезненные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, иногда примесь крови в моче. Как и в случае лучевого проктита, эти явления начинаются через полгода-год после облучения и длятся годами. В единичных случаях вследствие лучевого поражения мочеиспускательного канала формируется сужение его просвета (стриктура уретры), требующее оперативного лечения.
Также к отдаленным последствиям лучевой терапии следует отнести эректильную дисфункцию, обусловленную, прежде всего, нарушением кровообращения в тазовых органах из-за лучевого поражения сосудов. В большинстве случаев для решения этой проблемы достаточно приема таблетированных препаратов.
В течение первых двух лет после облучения потенция сохраняется у 80% больных.