Одним из наиболее надежных методов лечения рака является брахитерапия. Этот метод часто применяется при раке предстательной железы. Особенность такого воздействия заключается в том, что оно затрагивает не весь организм, а только очаг, где есть новообразование. Перманентные источники лучей называются зернами. Иногда их заменяют иглами с радиационным компонентом.
Вся брахитерапия рака предстательной железы разделяется на две большие группы:
- высокодозное лечение,
- микродозированная терапия.
Достоинства этого метода состоят в том, что сокращается длительность радиоактивного изучения. При низкодозированном виде в предстательную железу вводятся частицы, которые заряжают радиойодом I-125. Лечение проводится один раз.
Низкодозная терапия в последние годы применяется реже. На смену ей приходит высокодозный метод, в процессе использования которого применяется источник высокой мощности Ir-192. При раке предстательной железы часто сочетается этот способ воздействия с наружной лучевой терапией.
В некоторых ситуациях онколог говорит о целесообразности использования только высокодозной брахитерапии. В отличие от низкодозной данный вид может применяться и при раке, который распространился за пределы капсулы предстательной железы.
Как проводится высокодозная брахитерапия
Проведение подразумевает использование мощных изотопов. Они вводятся под общей или другой анестезией. Сначала это несколько игл с такими изотопами. Процедура продолжается около 10 минут, после этого иглы убираются до следующего раза. Курс облучения таким способом составляет 2-3 сеанса раз в неделю.
На эффективность влияет место локализации опухоли. При местном воздействии на онкологические образования радиус обработки зоны ограничен 1,5-2 мм вокруг железы. Если у человека железа обладает более крупными размерами, то необходима подготовка к процедуре. Она длится около 90 дней. В это время пациенту назначается гормональная терапия для уменьшения размеров простаты.
До начала процедуры больной ложится на сутки в диспансер. Врач планирует лечение, а уже затем проводит терапию. На этапе подготовки пациент проходит обследование с помощью трансректального УЗИ, КТ или МРТ. Благодаря изображению в формате 3D появляется возможность запланировать число процедур.
Перед самой манипуляцией обязательно пациенту делается очистительная клизма. При проведении введения игл в ткани железы проводится контроль с помощью УЗИ. При погружении радиоактивных источников в железу иглы извлекаются, а катетеры остаются до последней процедуры. Они обладают радиоизотопными свойствами. Убирают их после окончания времени облучения.
Показания, противопоказания к высокочастотной брахитерапии
Высокодозная брахитерапия рака предстательной железы имеет достаточно много достоинств:
- уменьшается количество осложнений;
- минимальный срок пребывания в диспансере 12-24 часа;
- уменьшение вероятности сохранения раковых клеток;
- короткий период послеоперационного восстановления;
- сохранение потенции и нормального качества сексуальной активности;
- минимальная потеря крови.
Показания и противопоказания определяются в зависимости от стадии заболевания. Обычно метод эффективен при первичных опухолях, когда нет клинических признаков злокачественного поражения семенных пузырьков, лимфоузлов и других метастазов.
Абсолютными противопоказаниями являются:
- плохо заживающий дефект после ТУР;
- выраженная инфравезикальная обструкция;
- острый простатит;
- инфекционные болезни мочеполовой системы.
Есть и относительные противопоказания:
- предшествующая ТУР;
- большие объемы железы;
- наличие выступающей средней доли простаты;
- опухолевое поражение семенных пузырьков.
Какие могут быть осложнения после высокодозной брахитерапии
Лечение после брахитерапии рака предстательной железы — не только процедуры по поддержанию ремиссии, но и меры, направленные на исключение последствий. В 5% случаев отмечена задержка мочеиспускания. 30-35% людей жалуются на неприятные чувства в области мочевыводящего канала. Иногда развивается состояние недержания мочи. Оно может продолжаться на протяжении 5 лет после проведения манипуляций.
Как и при других методах воздействия, может наблюдаться сексуальная дисфункция. Она же приводит к импотенции. Данное побочное явление часто зависит от возраста оперируемого субъекта. Чем его возраст больше, тем больше вероятность нарушения эрекции. Такая проблема отмечается у 40% пациентов.
В 5% случаев отмечалось образование язв в ЖКТ. У некоторых мужчин есть неприятные ощущения после брахитерапии рака предстательной железы, которые появляются при испражнении кишечника. Могут развиться ректальные боли.
Оценка эффективности проводимого лечения и ограничения для пациента
Оценка проведенных манипуляций проводится методом дозиметрии на КТ после брахитерапии и через месяц. Сканируются мягкие ткани и кости для определения объема:
- самой железы;
- мочевого пузыря;
- уретрального канала;
- прямой кишки.
Эффект от проведенной процедуры оценивается по параметрам классификации RECIST:
- полный эффект: ликвидация очагов поражения;
- частичный эффект: уменьшение очагов на 30% и больше;
- прогрессирование: увеличение опухоли или появление новой;
- стабилизация: нет уменьшения или увеличения.
Стоимость проведения брахитерапии может быть разной. Бесплатно проводится по государственным квотам. Цена платной услуги зависит от уровня технического оснащения, гонорара врача и метода проведения терапии.
После лечебного воздействия нельзя:
- совершать резкие движения и наклоны туловища;
- поднимать тяжести больше 4,5 кг;
- сидеть дольше 2 часов.
Следует соблюдать диету, ограничив себя в жирной, острой и жареной пище. Пациент должен освобождать мочевой пузырь не реже одного раза в 3 часа и кишечник не реже раза в сутки.
В заключение отметим, что при высокодозной брахитерапии радиационный риск для других лиц отсутствует. Это обусловлено с тем, что источник облучения извлекается сразу после процедуры.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014
Общая информация
Высокодозная брахитерапия рака предстательной железы — это имплантация в ткань предстательной железы с помощью принадлежностей, игл-аппликаторов под контролем УЗ аппарата с использованием интраоперационного дозиметрического планирования. С последующим соединением аппликатора через направляющие трубки с аппаратом брахитерапевтического источника иридия-192 [1].
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Лечение
• M1c – другие локализации отдаленных метастазов.
В зависимости от сочетания критериев T, N, M и G определяются следующие стадии заболевания:
Это позволяет бороться с опухолью высокими дозами (100Гр-140Гр и выше), избегая повышенного риска лучевого поражения здоровых тканей. Высокий уровень эффективности, сопоставимый с простатэктомией при существенно более низкой частоте осложнений обуславливает стремительный рост клинического использования брахитерапии в сравнении с оперативными методами лечения.
В зависимости от мощности источника излучения и способа его введения в предстательную железу различают два вида брахитерапии:
- Высокодозную
Характеризуется кратковременным внутритканевым введением источника высокой мощности дозы
- Низкодозную
Осуществляется перманентная установка источника низкой мощности дозы.
Низкодозная брахитерапия
Многочисленные исследования показали, что при проведении низкодозной брахитерапии точность облучения может быть не очень высокой. Это происходит из-за смещения источников облучения, изменения размеров и формы предстательной железы, попадания источников излучения на прилежащие нормальные органы.
- Высокая частота осложнений со стороны мочевыводящих путей вплоть до острой задержки мочи и необходимости наложения надлобкового мочепузырного свища (эпицистостомы) на длительный срок.В их основе лежит отек простаты по причине того, что в ней остается несколько сотен инородных тел (зерен).
- Радиоактивные зерна, длительно находящиеся в организме, являются источником излучения, которое может представлять определенную опасность для окружающих (особенно для детей), тем самым, ограничивая контакт пациента с родственниками.
Высокодозная брахитерапия
Высокодозная брахитерапия – самый современный метод внутритканевой терапии с помощью автоматической загрузки и извлечения источников излучения.
- Строгие требования к квалификации персонала
- Необходимость в высокотехнологичном оборудовании
Это и объясняет небольшую распространенность данного метода лечения в нашей стране.
Авторская публикация:
НОВИКОВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ
радиолог, онколог, радиотерапевт
ведущий научный сотрудник, заведующий отделением
НИИ онкологии им Н.Н. Петрова
В 2000 годы лучевая терапия зарекомендовала себя как надежный и эффективный метод лечения рака предстательной железы. Помимо того, что онкологическим больным очень тяжело дается осознание собственной болезни, перед ними зачастую стоит непростая задача выбора метода лечения. Специалисты нашей клиники с большой ответственностью подходят к выбору диагностики и лечения рака предстательной железы. Чрезвычайно важно при назначении диагностического исследования и выборе метода лечения взвесить все возможные варианты, и, основываясь на изученных примерах из медицинской практики и проверенной информации, предложить пациенту оптимальный план. При обсуждении различных методов лечения, их преимуществ и недостатков, врачи Дократес всегда прислушиваются к мнению самого пациента и его родных.
Существует 2 типа брахитерапии: LDR (Lowe dose rate) – низкодозная брахитерапия и HDR (High dose rate) – внутритканевое высокодозное облучение. При технике LDR в предстательную железу под контролем УЗИ вводятся частицы, заряженные радиойодом I-125.Такое лечение проводится один раз. В Финляндии LDR-брахитерапия применяется все реже и реже. На смену ей приходит высокодозная брахитерапия, при которой используется источник высокой мощности Ir-192 (Иридий).
В основном, при раке предстательной железы HDR-брахитерапия проводится в комплексе с наружной лучевой терапией, усиливая ее действие, однако HDR-брахитерапия применяется также и как единственный способ лечения рака предстательной железы. В отличие от LDR-брахитерапии, высокодозная брахитерапия успешно применяется при лечении рака, распространенного за пределы капсулы предстательной железы. Ранее в Дократес применялась техника LDR, сейчас врачи клиники ею не пользуются, а проводят HDR-брахитерапию, которая имеет ряд очевидных преимуществ. HDR-брахитерапия подходит ко всем типам рака предстательной железы (LDR-брахитерапия рекомендуется только в случаях с хорошим прогнозом ПСА В Финляндии HDR -брахитерапия при раке предстательной железы впервые стала проводиться в онкологической клинике Дократес в 2009 г. На сегодняшний день наша клиника является лидером в Финляндии по лечению рака предстательной железы данным методом.
Как проводится HDR-брахитерапия
HDR-брахитерапия проводится совместно урологом и медицинским физиком, владеющим специальными знаниями дозпланирования и проведения терапии. В лечении также принимают участие: анестезиолог, онколог, медсестра, ассистирующая анестезиологу, медсестра рентгенологии и другой младший медперсонал.
HDR-брахитерапия рассчитывается интерактивной планирующей 3D программой. Программа создает точную объемную копию предстательной железы пациента, и планирует дозовое распределение источников радиации и время облучения (раньше было доступно только при планировании наружной лучевой терапии).
Сама процедура заключается в следующем: в зависимости от объема и строения предстательной железы рассчитывается количество игл-троакаров (10-20 игл, толщиной 1,5 или 1,9 мм.) и их расположение в предстательной железе. Иглы вводятся в простату через промежность.
Лечение проводится под общим наркозом или эпидуральной анестезией. Для расчета дозы врач визуализирует границы предстательной железы и определяет местоположение мочеиспускательного канала. После этого физик составляет предварительный расчет дозы и определяет количество и местоположение игл. Облучение направляется на всю железу, но брахитерапия рассчитывается таким образом, чтобы максимальная доза подавалась к участкам, в которых раковые клетки подтверждены при биопсии. Затем на основании внешних координат иглы устанавливаются на обозначенные места. Из-за установки игл простата немного смещается. Это учитывается, и вносятся соответствующие изменения, вызванные смещением границ простаты и мочеиспускательного канала. В завершение данного этапа на трехмерной картинке врач обозначает другие чувствительные к облучению здоровые ткани, например прямую кишку и мочевой пузырь. Затем физик проводит окончательный расчет доз, с учетом фактического положения игл. После расчета доз и определения участков облучения производится зарядка радиоактивного источника в иглы. По этим иглам источник излучения Иридий ( Ir – 192 ) последовательно доставляется к заданным участкам и задерживается там в соответствии с заранее определенной дозой с интервалом 2,5 мм. Весь процесс контролируется дистанционно. Чем дольше источник излучения находится в определенном месте, тем выше доза местного облучения. Облучение длится 10–20 минут. Затем иглы удаляют, вынимают катетер из мочевого пузыря, пациента будят и переводят в палату для наблюдения, где он проводит следующую ночь.
Рис. HDR-брахитерапия
Согласно отчетам, опубликованным в международных медицинских изданиях, HDR-брахитерапия эффективна при лечении рака в группах пациентов с низким, средним и высоким риском. По данным отчета известного немецкого центра HDR-брахитерапии – клиники Offenbach, из 718 пациентов, получивших монорежимно HDR-брахитерапию, у 95% не обнаружилось рецидива заболевания спустя 5 лет наблюдения ( в среднем 5 лет). По данным голландской публикации 2011 г., у 97 % группы из 264 пациентов с низким и средним риском, заболевание не было выявлено в течение 7 лет наблюдения. Согласно отчетам известной нью-йоркской онкологической клиники Memorial Sloan Kettering, у 81 % из 229 пациентов с высоким риском заболевания, получивших очень высокую дозу облучения (199 Гр), не был выявлен рак в течение 7 лет облучения. Доказано, что в группах онкологических пациентов с высоким риском сочетание наружной лучевой терапии с HDR-брахитерапией более эффективно, чем обычная лучевая терапия. Побочное воздействие от комбинированного лечения не выше, чем от обычной лучевой терапии.