Тур предстательной железы при раке предстательной железы

Показания . При раке предстательной железы трансуретральная электрорезекция предпринимается с паллиативной целью для улучшения оттока мочи из нижних и верхних мочевых путей. Она производится при острой задержке мочи, вызванной раком железы; прогрессивном увеличении количества остаточной мочи свыше 100 мл, несмотря на адекватное консервативное лечение, включающее кастрацию; наличии цистостомического дренажа; при характерных данных пальцевого ректального исследования и отрицательных данных пункционной биопсии (с лечебной и диагностической целью).

Противопоказания : острые воспалительные заболевания мочевыводящих путей; стеноз пузырно-уретрального сегмента и задней части уретры вследствие раковой инфильтрации; общее состояние больного, не позволяющее осуществить даже минимальный объем резекции (стадия Т4 с множественными метастазами, кахексией, сердечно-легочной недостаточностью III степени и терминальной стадией ХПН).

Предоперационная подготовка. Подготовка в основном аналогична таковой при трансуретральной электрорезекции при аденоме предстательной железы. Ее особенностью является необходимость более частой и длительной коррекции нарушений гомеостаза, обусловленного раковой интоксикацией.

Техника операции. Если проведение резектоскопа в мочевой пузырь затруднительно, то необходимо использовать эластические кондукторы, соединенные с обтуратором, дли проведение инструмента под визуальным контролем. Иногда для более успешного проведения инструмента по уретре в мочевой пузырь в предоперационном периоде для инволюции железы проводят гормональную или химиотерапию.

При раке предстательной железы дистальная и проксимальная границы резекции, как правило, отсутствуют или изменены, картина хирургической капсулы предстательной железы нечеткая. Трудность оперативного вмешательства состоит в сложности визуального определения границ резекции из-за возможности прорастания опухолью шейки мочевого пузыря и задней части уретры. В связи с этим электрорезекция при раке предстательной келезы должна производиться под контролем пальца хирурга, введенного в прямую кишку. Операция завершается коагуляцией кровоточащих сосудов и дренированием мочевого пузыря по уретре катетером Фолея. Общепринятое мнение о минимальном объеме резекции предтательной железы, пораженной пухолью, мы считаем необоснованным.

Следует отметить, что чем меньше остается нерезецированной опухоли, тем меньше потребуется гормональных препаратов (угнетающих функцию печени) для инволюции железы.

Особенности послеоперационного ведения . В послеоперационном периоде после восстановления оттока мочи проводится комплексное лечение больных раком предстательной железы. В него входят: энуклеация яичек; химио- или гормонотерапия под контролем уровня половых гормонов; облучение передней доли гипофиза пучком протонов, местное облучение предстательной железы.

Такое целенаправленное лечение позволяет значительно продлить жизнь этой тяжелой группе пациентов.

Осложнения и их профилактика. Одним из серьезных осложнений трансуретральной электрорезекции является попадание промывной жидкости в сосудистое русло. Оно возникает при продолжительных операциях, проводимых при переполнении мочевого пузыря и превышении нормального внутрипузырного давления.

Если используется безэлектролитная промывная жидкость, гипотоничная по отношению к крови, то ее попадание в сосудистое русло приводит к гемолизу с развитием ОПН различной тяжести. В этих случаях необходимо применение гемодиализа, который способствует ускорению выздоровления больных.

Использование безэлектролитных растворов, имеющих осмолярность, близкую к осмолярности крови, предупреждает гемолиз, однако не исключает развития других осложнений.

При попадании больших количеств промывной жидкости в кровь наблюдается разбавление ее; снижается концентрация натрия и калия; электролиты мигрируют из тканей в кровеносное русло, и развивается так называемый гипонатриемический шок (что проявляется слабостью, тахикардией, вначале повышением артериального давления, затем его падением), вследствие чего возможны фибрилляция миокарда и смерть.

Исследование концентрации электролитов плазмы, осмолярности крови и ОЦК позволяет на ранних этапах диагностировать это состояние.

Лечение состоит в коррекции электролитных нарушений и применении диуретиков. Профилактика значительно эффективнее, чем известные методы лечения.

Тахикардия, озноб, снижение артериального давления во время и после операции позволяют предполагать попадание бактериально загрязненной промывной жидкости в кровеносное русло с развитием бактериемического шока. Лечение таких больных проводится по схеме, принятой при лечении бактериемического шока.

В заключение необходимо отметить, что соблюдение методов профилактики осложнений при трансуретральной резекции сводит к минимуму число осложнений и позволяет считать, что этот метод заслуживает самого широкого внедрения в урологическую практику.

«Оперативная урология» — под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Некоторые особенности трансуретральной резекции простаты при раке предстательной железы.

Е.С. АРУТЮНЯН, А.Ю. АНТОНЯН

НМЦ Сурб Нерсес Мец, Ереван, Армения

Выполнение эндоскопических операций при раке простаты (РП) имеет ряд существенных отличий. Обследованы паци­енты с местнораспространенным и/или метастатическим РПЖ, которым была произведена трансуретральная резекция предстательной железы. Результаты позволяют полагать, что применение указанной методики значительно улучшает результаты трансуретральной резекции простаты при РПЖ.

Ключевые слова: рак простаты, трансуретральная резекция простаты.

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает один из лидирую­щих мест в структуре онкологической заболеваемо­сти мужского населения. Ежегодно в Европе диагно­стируются 2,6 млн новых случаев РП. Он составляет 11% онкологической заболеваемости [1] и 9% смерт­ности мужского населения от онкологических забо­леваний в Европе [2]. За последние годы благодаря внедрению в клиническую практику новых методов диагностики (трансректальное ультразвуковое ис­следование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, исследование концентра­ции простатоспецифического антигена — ПСА в крови) значительно чаще стали выявлять заболева­ние на более ранних стадиях. Тем не менее 50-70% больных обращаются за медицинской помощью по поводу развившихся осложнений, обусловленных РП 3, и лишь 31,5% больных РП диагностиру­ются в ранних стадиях, у остальных 68,5% выявляет­ся местнораспространенный или диссеминированный РП [6].

Нарушения мочеиспускания — самый распро­страненный симптом (60-80%) при РПЖ [7]. В то же время клинические наблюдения свидетельству­ют, что при РП обструкция пузырно-уретрального сегмента прогрессирует намного быстрее, чем при других патологических состояниях, приводящих к инфравезикальной обструкции [8]. В таких ситуа­циях дренирование мочевых путей и одновременная антиандрогенная терапия (хирургическая или меди­каментозная кастрация) через 1-2 мес приводит к восстановлению самостоятельного мочеиспускания в 30-68% случаев [9, 10]. По нашим данным этот показатель составляет 60%, но в остальных случа­ях возникает необходимость проведения трансуре­тральной резекции (ТУР) простаты (ТУПР). Данные литературы свидетельствуют, что осложнения ТУР наблюдаются в 12,7-27,5% случаев 11. Среди них наиболее часто встречается недержание мочи, которое возникает у 5-10% оперированных [14, 15]. При РП ТУРП имеет некоторые особенности. Со­блюдая эти правила, можно свести к минимуму по­слеоперационные осложнения.

Материал и методы

В исследование включены 38 пациентов с мест-нораспространенным или метастатическим РП. Окончательный диагноз и стадия установлены на основании предварительно проведенных исследо­ваний: трансректальной биопсии и компьютерной томографии.

Показаниями к проведению ТУРП являлись следующие:

1. Острая задержка мочи, которая не разреша­ется после проведения неоадъювантной терапии в течение месяца.

2. Разрешение острой задержки мочи (ОЗМ) по­сле неоадъювантной терапии в течение месяца, но при наличии объективных и субъективных данных об инфравезикальной обструкции.

3. Хроническая задержка мочи, не проходящая при проведении неоадъювантной терапии.

Необходимые условия для проведения ТУР при РПЖ:

1. ТУР показана только при стабилизации или регрессе опухолевого роста.

2. Стабилизация или регресс оцениваются с по­мощью определения ПСА в сыворотке крови.

3. Прогностическим показателем считаем не исходные уровни ПСА, а скорость их снижения на фоне антиандрогенной терапии.

Все операции были проведены одним хирургом (д.м.н, проф., Е.С. Арутюнян) у которого огромный опыт ТУРП. Все операции были осуществлены под спиномозговой анестезией с помощью резектоскопа Karl Storz 23Fr, соединенной эндокамерой, которая на экране обеспечивала увеличение изображения до 40. Для ирригации была использована дистиллиро­ванная вода при стандартном давлении 60 см вод. ст.

Уретральный катетер удаляли на 3-й день после операции.

Антибактериальную терапию в послеопераци­онном периоде осуществляли цефтриаксоном пер­вые 3 дня, а последующие 25 дней — антибиотиками фторхинолонового ряда.

По данным наших исследований, из 38 больных РП, которым была произведена ТУРП, у 11 в бли­жайшем послеоперационном периоде (до 1 мес) была выявлена выраженная ирритативная симпто­матика, которая купировалась при применении препарата Везикар на 20 дней. В процессе последу­ющего наблюдения до 6 мес симптомов недержания мочи ни у одного пациента не выявлено.

Выполнение эндоскопических операций при РП имеет ряд существенных отличий. Во-первых, необходимо учесть, что ТУР ПЖ при РП никоим образом не претендует называться радикальной. Выполнение данной операции призвано лишь улуч­шить качество жизни больных РП с мучительными симптомами инфравезикальной обструкции или объективными данными урофлоуметрии, подтверж­дающими указанное состояние. Наряду с этим ОЗМ иногда проявляется как один из первых симптомов

Во-первых, наличие местнораспространенного РП предполагает возможность инфильтрации ряда анатомических структур, таких как семенные пу­зырьки, шейка мочевого пузыря, и что самое важное, мышц тазового дна. Наиболее важен с этой точки зрения последний факт, так как наличие семенного бугорка в качестве границы предполагаемой зоны резекции недостаточно. Нередко оперирующему хирургу приходится сталкиваться с плачевным ре­зультатом операции или с наиболее неприятным осложнением — стойким недержанием мочи. По нашему мнению, этому способствуют некоторая ри­гидность инфильтрированных мышц тазового дна, отсутствие адекватной способности к сокращению, следовательно, к участию в деятельности замыка-тельного аппарата.

Во-вторых, отсутствие так называемой хирурги­ческой капсулы, характерной для доброкачествен­ной гиперплазии простаты, создает дополнитель­ные технические трудности: так как при проведении ТУРП нет достаточно четких границ для определе­ния глубины резекции.

Учитывая перечисленное, мы основываемся на принятой в нашей клинике тактике проведения пар­циальной ТУРП, а именно: удаления лишь такого количества ткани, которое позволяет не смыкаться простатической уретре при выведении резектоско-па до семенного бугорка. Кроме того, циркулярное иссечение тканей не должно сопровождаться стрем­лением к максимальному удалению пораженных тканей. Это в свою очередь приведет к снижению компликаций ТУРП при РП, в частности недержа­ние мочи.

Третей особенностью является то, что ОЗМ при РП, как правило, не сопровождается значительным растяжением детрузора, поэтому больные не нужда­ются в длительном дренировании мочевого пузыря. Последнее может привести к прогрессирующему уменьшению функциональной емкости мочевого пузыря, следовательно, к повышению внутрипузыр-ного давления. Это повышает вероятность развития послеоперационного недержания мочи. С целью снижения вероятности инконтиненции, с нашей точки зрения, необходимо возможно более раннее выполнение ТУРП, но не раньше, чем через месяц после начала неоадъювантной антиандрогенной терапии. В ряде случаев при подозрении на повы­шенное внутрипузырное давление мы предлагаем превентивное применение препаратов, блокирую­щих М-холинорецепторы, в частности селективный М-холиномиметик Везикар.

ТУРП при РП является методом выбора для определенного, достаточно четко выбранного, кон­тингента из общего числа больных РП. При хорошо четко налаженной технике операции ТУР может явиться ценным подспорьем в решении задач улуч­шения качества жизни больных РП.

1. Bray F., Sankila R., Ferlay J., Parkin D.M. Estimates of cancer in­cidence and mortality in Europe in 1995. Eur J Cancer 2002; 38: 1: 99-166.

2. Black R.J., Bray F., Ferlay J., Parkin D.M. Cancer incidence and mortality in the European Union: cancer registry data and esti­mates of national incidence for 1990. Eur J Cancer 1997; 33: 7: 1075-1107.

3. Бухаркин Б.В., Подрегульский К.Э. Рак предстательной желе­зы. Клин онкол 1999; 1: 10-13.

5. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстатель­ной железы. М 1999; 153.

7. Маринбах Б.Б. Рак предстательной железы. М 1980.

8. Борисов В.В. Уродинамика при инфравезикальной обструк­ции у мужчин. Урол и нефрол 1999; 3: 26-30.

9. Лопаткин Н.А., Сивков А.В., Камалов А.А. и др. Трансуре­тральная резекция предстательной железы и лечебная так­тика ведения больных с верифицированным и неверифи-цированным раком простаты. Матер. Пленума Правления российского общества урологов. М 1999; 231-232.

10. Fleishmann J.D., Catalona W.J. Endocrine therapy for bladder outlet obstruction from carcinoma of the prostate. J Urol 1985;

11. Гориловский Л.М., Доброхотов М.А. Рак предстательной же­лезы и трансуретральная резекция простаты. Матер. Пле­нума Правления российского общества урологов. М 1999;

12. Доброхотов М.А. ТУР при раке предстательной железы. Ма­тер. Пленума Правления российского общества урологов. М

13. Mora Durban M., Navarro Sebastian J., Arrizabalaga Moreno M. et al. [Transurethral resection of prostate cancer: efficacy and mor­bidity]. Arch Esp Urol 1995; 48: 8: 829-835.

15. Marszalek M., Ponholzer A., Rauchenwald M., Madersbacher S. Palliative transurethral resection of the prostate: functional out­come and impact on survival. BJU Int 2007; 99: 4: 942.

ТУР как метод лечения и диагностики рака предстательной железы

Рак предстательной железы представляет большую проблему современной медицины. В структуре нашего отделения рак простаты занимает 2 место.

Традиционно эндоскопические методы занимают существенное место в диагностике и комплексном лечении этого заболевания. До начала широкого клинического применения исследования ПСА сыворотки крови, выполнения биопсии предстательной железы значительное число случаев РПЖ были диагностированы посредством ТУР.

Устранение инфравезикальной обструкции у больных РПЖ представляет серьезную проблему. Для этого применяются как эндохирургический (ТУР) подход, так и методы лучевой и гормональной терапии.

Проведен анализ ТУР у 269 больных РПЖ.

Возраст больных варьировал от 56 до 92 лет. Все больные имели не менее 3 сопутствующих заболеваний.

Выделены две группы больных. Группа А — 97 пациентов (36,0%), у которых проведение ТУР осуществлялось по поводу клинически диагностированной ДГП и рак простаты диагностирован впоследствии морфологически, стадия заболевания в данной группе — T1A/BNXMX. В группе В — 172(63,9%) настоящего исследования РПЖ был диагностирован морфологически путем пункционной биопсии простаты и стадии заболевания следующие: Т2NXM0 — 49 больных (28,4%) Т3NXM0 — 116 больных (67,4%) Т4NXM0 — 7 больных (4,0%).

При проведении эндоскопического вмешательства установлены следующие признаки РПЖ:

снижение физиологической емкости мочевого пузыря (289,25+134,73 и 194,57+97,31 в группах А и В соответственно, p

Разместить у себя на ресурсе или в ЖЖ:

Добрый день. 09.10.2015г было сделано гистологическое исследование,которое показало: Аденоматозная гиперплазия ткани простаты с развитием PIN-II. 16,11,2015 был сделан ТУР предстательной железы.Во время операции был взят материал на исследование,который показал железисто-стромальная гиперплазия с ростом дифференцированной аденокарциномы 3-4 балла по Глисону. Было предположение ,что очаг вырезан, стали наблюдаться. В 2018 г. начало рости ПСА, 27.09.2018 была сделана биопсия, которая показала гиперплазию (пред раковое состояние), 25.10.2018. проведена повторная биопсия ,которая показала Во всех порциях биоптата предстательной железы на фоне аденоматозной гиперплазии очаги роста умереннодифференцированной ацинарной аденокарциномы по Глисону 6б. Предложено сделать 2 укола гармонов и посмотреть,как он себя будет вести, после этого принимать решение о протатоэктомии. Правильное ли решение приняли онкологи.

Здравствуйте, уважаемый Леонид!

Записаться на прием вы можете он-лайн в разделе Запись на прием
или позвонив по нашему телефону +7(967)123-31-31.
На ваш вопрос отвечал: профессор, д.м.н. Безруков Евгений Алексеевич

Получить более подробную информацию по заболеванию «Рак простаты»

Подпишитесь на наш канал YouTube перейдя по ссылке. Также, Вы можете просмотреть видео операций, выполняемых ведущими специалистами нашей клиники.

Хирургическое удаление новообразования является одним из наиболее эффективных методов лечения рака предстательной железы (простаты). В статье пойдет речь о том, что собой представляет операция ТУР простаты, в чем ее особенности при раке, какие бывают осложнения и как ускорить восстановительный период.

Необходимо помнить, что ТУР предстательной железы не входит в число радикальных операций. Этот метод оперативного лечения направлен не на устранение опухоли и лечение онкологии, а на симптоматическое лечение, улучшающее качество жизни пациентов с болезненными проявлениями.

ТУР простаты: особенности и показания

Трансуретральная резекция простаты при онкозаболеваниях представляет собой малоинвазивное оперативное вмешательство, направленное на удаление пораженной части железы.

Этот метод хирургического лечения применяется при ранних стадиях местнораспространенного рака. Следует учитывать, что, в отличие от радикальной простатэктомии, операция является не методом лечения онкологии. Ее цель заключается в ослаблении болезненных симптомов, вызванных нарушениями мочеиспускания, в частности, устранении острой задержки мочи, вызванной сдавливанием новообразованием уретрального канала.

Показаниями к ТУР простаты являются:

• острая задержка мочи, вызванная развитием злокачественного процесса;
• выраженная гематурия (наличие крови в моче);
• болезненность при мочеиспускании;
• выявление доброкачественной опухоли или онкообразования;
• инфекционные воспаления уретры.

Трансуретральная резекция предстательной железы противопоказана в случае наличия новообразований большого размера, пациентам преклонного возраста с выраженными нарушениями свертываемости крови. Кроме того, процедура не проводится при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей (в этом случае операцию откладывают до стабилизации состояния пациента).

ТУР простаты: разновидности операции

Различают следующие две разновидности трансуретральной резекции:

• монополярная ТУР — электрическая петля разогревается током, пропущенным через ткани пациента, до температуры, позволяющей произвести резекцию новообразования и прижечь поврежденные кровеносные сосуды;
• биполярная ТУР — два электрода расположены на одном конце петли, формирование между ними тока дает возможность проводить операции пациентам с наличием сердечно-сосудистых заболеваний.

ТУР простаты: подготовка

Еще одним безусловным достоинством трансуретральной резекции предстательной железы является отсутствие необходимости в специальной подготовке к операции.

Перед оперативным вмешательством пациенту следует пройти следующие исследования:

• общий и биохимический анализы крови и мочи;
• рентгенография органов грудной клетки;
• ЭКГ;
• осмотр терапевта и анестезиолога.

Последний раз принимать пищу разрешается вечером накануне операции, в день процедуры следует воздерживаться и от питья. Для очистки кишечника утром в день операции пациенту делают клизму, а перед процедурой сбривают волосы в области паха и промежности.

Трансуретральная резекция простаты: ход операции

Операция проводится под общим внутривенным или эпидуральным (спинальным) наркозом. Продолжительность процедуры — около 1 часа.

В уретральный канал пациента вводится специальный, оснащенный видеокамерой, прибор — резектоскоп. Он продвигается по уретре к предстательной железе, после чего производится иссечение новообразования электропетлей. В ходе операции мочевой пузырь постоянно промывается физиологическим раствором, что значительно улучшает видимость. При онкопатологиях железы (в отличие от аденомы) отсутствуют или плохо выражены четкие границы резекции. Иссечение опухоли проходит под дополнительным контролем введенного в прямую кишку пациента пальца хирурга-онкоуролога. После резекции новообразования прижигаются кровеносные сосуды для прекращения кровотечения, а в мочевой пузырь устанавливается дренаж.

ТУР простаты: послеоперационный период

В первые несколько недель после резекции у пациента наблюдается гематурия. Кровотечение развивается вследствие отслоения кровяных сгустков, сформировавшихся при прижигании кровеносных сосудов.

Катетер, который устанавливается в мочевом пузыре в ходе операции, используется для постоянного промывания органа. Продолжительность промывания различается в зависимости от выраженности кровотечения.

Практически всегда в послеоперационный период пациент ощущает дискомфорт, болезненность, ощущения рези и жжения в процессе мочеиспускания, жалуется на частые позывы. Эти болезненные симптомы являются проявлениями воспалительного процесса, для снятия которого проводится антибиотикотерапия.

Для ускорения восстановления в первые после операции дни следует соблюдать такие правила:

• малые порции воды можно начинать пить уже через два-три часа после оперативного вмешательства;
• принимать пищу разрешается на следующий день;
• воздерживаться от физических нагрузок;
• не допускать переохлаждения;
• не употреблять алкогольные напитки.

Осложнения после ТУР простаты

• Нарушения мочеиспускания (болезненность, ощущение рези и жжения).
• Гематурия.
• Цистит, пиелонефрит.
• Послеоперационный простатит.
• Стриктура (сужение) уретры.
• Недержание мочи.
• Ретроградная эякуляция — нарушения выброса спермы во время эякуляции (сперма не выводится через уретральный канал, а направляется в мочевой пузырь). Безопасное состояние, проявляющееся помутнением мочи после сексуального контакта. Встречается у каждого пятого пациента после ТУР.
• ТУР-синдром — всасывание в кровеносное русло жидкости, которая в ходе операции использовалась для промывания. Развивающееся в результате разрушение эритроцитов и нарушение электролитного баланса крови может быть опасным для пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. ТУР-синдром встречается достаточно редко, однако для его предупреждения применяется именно биполярная ТУР простаты.

ТУР простаты: преимущества и недостатки

Операция обладает рядом преимуществ:

• минимальное количество и выраженность послеоперационных осложнений;
• отсутствие шрамов и рубцов;
• быстрый восстановительный период.

Основной недостаток операции заключается в сложности визуального определения границ резекции вследствие распространения злокачественного процесса.

ТУР простаты: диета

После проведения операции пациенту необходимо придерживаться определенных правил и режима питания. Причем желательно делать это не только первые недели после вмешательства, но и на протяжении дальнейшей жизни.

Диета после ТУР простаты основывается на следующих принципах:

• питаться нужно дробно (мелкими порциями, не реже 5 раз в день);
• мясные продукты должны составлять не более трети всего рациона;
• из меню следует исключить жирные, копченые, жареные и соленые блюда;
• запрещается употреблять продукты, в состав которых входят ароматизаторы, красители, консерванты, эмульгаторы.

В состав ежедневного рациона включаются:

• нежирные сорта мяса (говядина, свинина, кролик, птица);
• рыба (палтус, лосось, сардины, семга, сельдь) и морепродукты (мидии, креветки);
• овощи (капуста, картофель, свекла, морковь, кабачки);
• бобовые (фасоль, чечевица);
• сухофрукты (изюм, курага, инжир, чернослив).
• чеснок, хрен, горчица (постепенное введение в рацион разрешается не ранее пятого дня после операции).

Из напитков, кроме негазированной питьевой воды, разрешаются соки-фреш (овощные, фруктовые), компоты, некрепкий зеленый чай. Также полезны приготовленные дома йогурт и простокваша, кисломолочные коктейли с добавлением фруктов и ягод.