Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сосновский И. Б., Самойлик Б. М., Шадеркина В. А.
Prostate gland malignant tumors – actual problem of modern oncology. Radical prostatectomy (RPE) is a most effi cient treatment option with patients’ high survival and quality of life rates. Moreover RPE allows precise morphological staging , which has a direct relation for prognosis and further treatment options. For prostate cancer epidemiological evaluation in Krasnodar territory we used clinical statistic data from local cancer-register for 1999–2009 period. A growth of prostate cancer incidence, number of patients registered and mortality were estimated. RPE was introduced in local oncological department since 2004. In 2004 – 2009 years 316 RPE were performed. 302 cases with reliable data were analyzed. For selection of patients with localized form of disease 3 level examination algorithm with prostate biopsy, CT and MRI was used. Aft er RPE in 256 cases stage did not changed, in 46 cases prostate cancer stage increased. Th ese results were compared with Partin staging tables. It was mentioned lower mistake rate of presurgical staging than with the help of tables. Infl uence of PSA level and Gleason score on cancer staging was analyzed. It was revealed that postsurgical stage increase possibility is reliably higher with Gleason score ≥5. Negative infl uence is mentioned in PSA ≥ 15 ng/ml. Stage increase has a worse prognosis and oft en requires a systemic therapy.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сосновский И. Б., Самойлик Б. М., Шадеркина В. А.
Prostate cancer staging aft er radical prostatectomy
Prostate gland malignant tumors – actual problem of modern oncology. Radical prostatectomy (RPE) is a most effi cient treatment option with patients’ high survival and quality of life rates. Moreover RPE allows precise morphological staging , which has a direct relation for prognosis and further treatment options. For prostate cancer epidemiological evaluation in Krasnodar territory we used clinical statistic data from local cancer-register for 1999–2009 period. A growth of prostate cancer incidence, number of patients registered and mortality were estimated. RPE was introduced in local oncological department since 2004. In 2004 – 2009 years 316 RPE were performed. 302 cases with reliable data were analyzed. For selection of patients with localized form of disease 3 level examination algorithm with prostate biopsy, CT and MRI was used. Aft er RPE in 256 cases stage did not changed, in 46 cases prostate cancer stage increased. Th ese results were compared with Partin staging tables. It was mentioned lower mistake rate of presurgical staging than with the help of tables. Infl uence of PSA level and Gleason score on cancer staging was analyzed. It was revealed that postsurgical stage increase possibility is reliably higher with Gleason score ≥5. Negative infl uence is mentioned in PSA ≥ 15 ng/ml. Stage increase has a worse prognosis and oft en requires a systemic therapy.
Стадии рака предстательной Железы после радикальной простатэктомии
И.Б. Сосновский, Б.М. Самойлик, В.А. Шадеркина
Краснодарский краевой онкологический диспансер № 1
Цель работы — изучить роль РПЭ в уточнении стадии заболевания, определить возможные факторы, повлиявшие на изменение предоперационной стадии распространенности опухоли, а так же адекватность объема предоперационного обследования применяемого в практике онкоурологического отделения ККОД № 1 г. Краснодара.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для оценки онкоэпидемиологии рака простаты в Краснодарском крае использованы статистические медицинские данные по Краснодар-
скому краю, материалы Краевого популяционного канцер-регистра. Результаты радикального лечения и изменения стадии заболевания изучены у больных, оперированных в урологическом — онкологическом отделении ГУЗ КОД № 1 ДЗКК с 1999 по 2010 гг. Результаты дальнейшего наблюдения прослежены по данным амбулаторного наблюдения в условиях ДПО ККОД № 1 г. Краснодара.
За 10 лет число больных раком предстательной железы, регистрируемых ежегодно в Краснодарском крае, увеличилось на 121,5% (более чем в 2 раза) и составило 1028 человек в 2009 г. Прирост заболеваемости с 1999 г. составил 126,7%, показатель заболеваемости при этом в 2009 г. составил 44,9%. Количество больных, состоящих на учете по данному заболеванию, с 1757 человек в 1999 г. увеличилось до 4818 в 2009 г. (прирост континген-тов — 174,2%). В структуре заболеваемости доля рака предстательной железы увеличилась с 5,7% в 1999 г. до 10,9% — в 2009 г. РПЖ в регионе в 2009 г. занял третье место, уступая раку легкого (16,5%) и кожи (15,5%). Рак предстательной железы в стадиях 1 и 2 выявлен в 1999 г. у 42%, а в 2009 — у 37,3% пациентов (по России — 37,3%). Смертность при данном заболевании в 2009 г. составила 16,3%, что почти в 2 раза выше аналогичного показателя 1999 г. (9,8%). В структуре смертности РПЖ (2,4%) вырос с 2,4 до 4,4%. Одногодич- 19
Prostate cancer staging after radical prostatectomy
Sosnovskyi I.B., Samoilik B.M., Shaderkina V.A.
Prostate gland malignant tumors -actual problem of modern oncology. Radical prostatectomy (RPE) is a most efficient treatment option with patients’ high survival and quality of life rates. Moreover RPE allows precise morphological staging, which has a direct relation for prognosis and further treatment options.
For prostate cancer epidemiological evaluation in Krasnodar territory we used clinical statistic data from local cancer-register for 1999-2009 period. A growth of prostate cancer incidence, number of patients registered and mortality were estimated. RPE was introduced in local oncological department since 2004. In 2004 — 2009 years 316 RPE were performed. 302 cases with reliable data were analyzed. For selection of patients with localized form of disease 3 level examination algorithm with prostate biopsy, CT and MRI was used.
After RPE in 256 cases stage did not changed, in 46 cases prostate cancer stage increased. These results were compared with Partin staging tables. It was mentioned lower mistake rate of presurgical staging than with the help of tables. Influence of PSA level and Gleason score on cancer staging was analyzed. It was revealed that postsur-gical stage increase possibility is reliably higher with Gleason score >5. Negative influence is mentioned in PSA > 15 ng/ml. Stage increase has a worse prognosis and often requires a systemic therapy.
Таблица 1. Эпидемиологические аспекты рака предстательной железы в Краснодарском крае
Показатель Количество заболевших Заболеваемость (%) Доля в структуре (%) Смертность (%) 1-2 стадии (%) На учете более 5 лет(%)
Краснодарский край, 1999 г. 464 19,8 5,7 9,8 42 35,1
Краснодарский край, 2009 г. 1028 44,9 10,9 16,3 37,3 33,4
Россия 2009 г. 23 845 33,8 8,9 15,2 36,4 30,0
Таблица 2. Этапы отбора больных для РПЭ
1 этап (общеклинический) 2 этап (морфологическая оценка) 3 этап (уточнение распространенности)
Анамнез, определение уровня ПСА, ректальное пальцевое исследование Выполнение полифокальной биопсии при ТРУЗИ-контроле, морфологическая оценка биоптатов Выполнение КТ исследований, МРТ исследований, радиоизотопных исследований
Таблица 3. Прогнозируемые и полученные результаты распространенности опухолей
Показатель Общее количество больных с более распространенной стадией Экстракапсулярная инвазия Вовлечение семенных пузырьков Вовлечение лимфоузлов
Полученный 15,2% 13,2% 0,9% 0,9%
Прогнозируемый по Partin Tables 27% 22% 3% 1%
ная летальность снизилась с 15,3 до 10,6 [3]. Динамика эпидемиологических показателей рака предстательной железы по Краснодарскому краю во многом соответствует Российским показателям (таблица 1) [4, 5].
Количество больных, получивших различное лечение по поводу РПЖ в урологическом отделении Краевого онкологического диспансера, увеличилось с 26 пациентов в 1999 г. до 361 — в 2009 г. Радикальная простатэктомия, как метод лечения, внедрена в отделении онкоурологии с 2004 г. В 2004-2009 гг. выполнено 316 оперативных вмешательств в указанном объеме. Из них нами отобраны 302 наблюдения, по которым имеются достоверные данные для анализа.
Критерии отбора пациентов для выполнения радикальной простат-эктомии не отличались от общепринятых, рекомендованных Европейской ассоциацией урологов, Национальной всеобщей онкологической сетью США, Национальным институтом рака США и Российским обществом урологов 9. Показаниями к оперативному лечению явились локализованные формы рака предстательной железы без вовлечения капсулы и окружающих тканей, отсутствие поражения регионарного лимфоколлектора, отсутствие отдаленных метастатических очагов, морфологическая верификация диагноза на предоперационном этапе. Ожидаемая продолжительность жизни более 10
лет, информированное согласие на оперативное вмешательство, допустимые сопутствующие заболевания, осознание возможных осложнений — эти сведения учитывались при определении показаний к операции.
Все 302 пациента по данным предоперационного обследования имели локализованную форму заболевания (стадии не более Т2ШМ0) и ожидаемую продолжительность жизни более 10 лет. С целью реализации предъявляемых требований к отбору пациентов для радикальной простатэктомии был использован алгоритм обследования, который включал следующие этапы:
• анамнез, определение уровня ПСА, пальцевое ректальное исследование на этапе общеклинического обследования;
• выполнение мультифокаль-ной биопсии предстательной железы в сочетании с ТРУЗИ (не менее 12 биоптатов) на этапе морфологической оценки характера опухоли;
• после получения морфологической оценки выполнялась компьютерная томография органов таза для оценки регионарного лимфо-коллектора и местной распространенности опухоли.
Сканирование костей скелета проводилось у пациентов, имеющих ПСА более 20 нг/мл (таблица 2).
Выбранные больные в дальнейшем получили оперативное лечение в объеме радикальной позадилонной простатэктомии. По итогам патоги-стологического исследования после-
операционного материала, полученного у 302 пациентов, у 256 (I группа) стадия опухоли не изменилась, т.е. соответствовала дооперационному определению. У 46 пациентов (15,2%) (II группа) после выполнения радикальной простатэктомии стадии опухоли были расценены как более распространенные.
Литературные данные также свидетельствуют о частоте утяжеления стадии распространенности опухоли предстательной железы, определяемой после радикальной простатэктомии до 33% [10, 11]. В таблице 3 приведены данные об изменении стадии заболевания у наших больных после операции и по номограмме (Partin Tables) [12]. Согласно прогностической таблице Партина, 27% пациентов в нашем случае могли бы иметь более распространенную стадию опухоли, при этом стадия Т3а прогнозировалась у 22% больных, Т3Ь — у 3%, N1 — у 1% vs 15,2%, 13,2%, 0,9% и 0,9%, определенных у больных после операции.
Следовательно, примененный нами алгоритм отбора пациентов позволил получить более низкий, чем ожидался, процент ошибок ста-дирования опухолей предстательной железы на дооперационном этапе.
Был проведен анализ различий показателей, наиболее часто учитываемых как факторов прогноза ошибок выставления стадии опухоли на предоперационном этапе и прогноза заболевания, такие как: уровень ПСА в крови и степень дифферен-
Таблица 4. Показатель уровня ПСА (нг/мл) у пациентов
Показатель Минимум Максимум Средний Доверительный интервал Ошибка средней t Р
I группа 0,1 63,4 11,7 6,5 0,44 3,274 0,002
II группа 4,5 65 16,6 9,6 1,43
Таблица 5. Дифференцировка новообразований (показатель Глисона)
Показатель Минимум Максимум Средний Доверительный интервал Ошибка средней t Р
I группа 2 9 3,8 1,6 0,26 81 0,001
II группа 3 9 6,4 1,3 0,19
Таблица 6. Риск изменения стадии РПЖ при ПСА от 15 нг/мл и выше
Показатель ПСА>15 ПСА Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Специфичность 0,88 0,85 0,91
Прогноз положительного результата 0,45 0,32 0,59
Прогноз отрицательного результата 0,72 0,69 0,74
Х2 = 4,82 Степень свободы = 1 Р = 0,0283 Риск недостоверен!
Таблица 7. Риск изменения стадии РПЖ при ПГ от 5 и выше
Показатель ПСА>15 ПСА 15 и по дифференцировки опухоли ПГ > 5 (т.е. обязатель-
ное присутствие ПГ = 3 как фактора ошибки в нашем исследовании в сумме). Расчет показателей производился по стандартным методикам с учетом поправки Йэйтса.
Показатели риска получения более распространенной стадии опухоли по результатам оперативного лечения при уровне ПСА от 15 и выше приведены в таблице 6.
Согласно полученным данным, у пациентов, имеющих на этапе обследования уровень ПСА > 15 в крови, повышен относительный риск получения после операции более распространенной стадии опухоли, также у больных РПЖ при уровне ПСА > 15 повышен и относительный шанс выявления более распространенной опухоли. Тем не менее, данный показатель не имеет достоверной значимости, что отража- О
Таблица 8. Результаты диспансерного наблюдения
Показатель прогрессирование Осложнения
I группа 12 (4,7%) 27 (10,5%)
II группа 15 (32,6%) 3 (6,5%)
Таблица 9. Показатели ПСА и ПГ у больных с прогрессированием локального рака предстательной железы
ет наличие более значимых условий или требует коррекции уровня учитываемого показателя.
Показатели риска получения более распространенной стадии опухоли по результатам хирургического лечения пациентов с учетом критерия ПГ > 5 приведены в таблице 7.
По результатам вычислений установлено, что у пациентов, имеющих в сумме показатель Глисона 5 и выше, имеется риск установить более распространенную опухоль, чем предполагается на стадии предоперационного обследования и подготовки пациента к операции. При этом риск достоверно повышен почти в 2 раза (1,78 раза).
Обобщая, отметим, что если суммарный показатель Глисона > 3, то достоверно повышается риск получить в итоге более распространенную стадию опухоли. В свою очередь, показатель уровня ПСА > 15 не может быть достоверным критерием, хотя и оказывает влияние на повышение риска рестадирования опухоли в более распространенную. В литературных источниках указывается на большую значимость низкой дифференциров-ки опухоли как фактора неблагопри-
ятного прогноза [13].
Учитывая разнородность групп и недостаточную репрезентативность для анализа достоверности различий, мы приводим результаты диспансерного наблюдения без их детального анализа (таблица 8). При этом у 33% пациентов II группы отмечено прогрессирование заболевания. Этим пациентам потребовалось системное лечение. У пациентов I группы лишь в 4,7% случаев отмечено прогрессирование. Процент осложнений оказался практически одинаков в обеих группах.
Особый интерес вызывает группа пациентов, имевших локальные формы рака предстательной железы, у которых в дальнейшем констатировано прогрессирование опухоли. В таблице 9 приведены показатели уровня ПСА этих пациентов и морфологические варианты опухолей.
Можно отметить, что в среднем у пациентов данной группы уровень ПСА не имел критического для риска прогрессирования значения. Показатель морфологической оценки опухоли характеризовался как умеренно-дифференцированная опухоль и соответствовал вы-
явленным нами особенностям для пациентовII группы.
За период с 1999 по 2009 гг. в Краснодарском крае отмечен рост заболеваемости раком предстательной железы и поздняя его диагностика.
При тщательном отборе пациентов для радикальной простатэк-томии имеется риск получения более распространенной опухоли по результатам гистопатологического анализа операционного материала.
Применяемый алгоритм обследования позволяет получить меньший процент ошибок стадирования опухоли на предоперационном этапе по сравнению с послеоперационным диагнозом.
Риск рестадирования опухоли в более распространенную достоверно выше при показателе Глисона > 5. Так же отмечается отрицательное влияние уровня ПСА более 15 нг/мл на течение РПЖ.
Изменение стадии в более распространенную сопровождается худшим прогнозом, и чаще требует в последующем проведения системного лечения. С
Ключевые слова: рак предстательной железы, эпидемиология, стадирование, алгоритм обследования, ПСА, показатель Глисона. Keywords: prostate cancer, epidemiology, staging, diagnostic algorithm, PSA, Gleason score.
1. Радикальная простатэктомия / Под ред. Кирби Р., Монторси Ф., Гонтеро П., Смитт Дж.А., Пушкарь Д.Ю. М. ГЭОТАР-Медиа. 2011. С. 5.
2. Радикальная хирургия рака предстательной железы / Коган М.И., Лоран С.Б., Петров С.Б. М. ГЭОТАР-Медиа. 2006. С. 251-261.
3. Казацева М.В., Тесленко Л.Г., Цокур И.В., Бондарева И.С. Распространенность злокачественных новообразований в Краснодарском крае 2006-2010 годы // Информационно-аналитические материалы. Краснодар. 2011. Издание № 11. С. 147-161.
4. Чисов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2009 году. М. 2011. С. 50-74.
5. Состояние онкологической помощи населению России в 2009 году. М. 2010. С. 112-116.
6. Лопаткин Н.А. Клинические рекомендации. Урология. М. ГОЭТАР-Медиа. 2007. С. 243-269.
8. AUA Prostate cáncer clinical guidelines panel. Report on the management of clini-
cally localized prostate cancer. 1995.
9. NCCN. Clinical practice guidelines in oncology: prostate cancer version 2. 2005.
10. Медведев В.Л., Дмитриенко Г.Д., Медведев А.В., Косенко В.А. Анализ зависимости стадии рака предстательной железы и суммы баллов Глисона по результатам радикальной простатэктомии // Материалы 5 конгресса российского общества онкоурологов. Москва. 2010. С. 82-83.
11. Велиев Е.И., Охриц В.Е., Обейд А.Х. Прогностические факторы рака предстательной железы до и после радикальной простатэктомии // Онкоурология. 2011. № 2. С. 52-55.
В настоящее время ведущим методом лечения локальной формы рака предстательной железы признана радикальная простатэктомия, позволяющая полностью удалить пораженный орган и обеспечить местный контроль за ростом опухоли.
Проведение данного вмешательства основано на современных подходах, обеспечивающих комбинацию онкологической радикальности, функциональности, включающей сохранение сосудисто-нервных пучков, обеспечивающих сохранение эректильной функции и удержание мочи, а также наложение пузырно-уретрального анастомоза.
Показания
Основные требования к операции: тщательная препаровка тканей, аккуратная обработка дорсального венозного комплекса, сохранение наружного сфинктера и нейрососудистого пучка были подробно описаны P.C. Walsh (1998).
Показания к радикальной простатэктомий:
• стадия Т1;
• стадия Т2;
• стадия Т3, при которой гистологически определен высокодифференцированиый тип опухоли (G1);
• ограниченный внекапсулярный рост;
• шкала Глисона 7 баллов по шкале Глисона) при стадии Т1-Т2.
Стадия Т3, при которой имеется:
а) многоочаговый внекапсулярный рост;
б) высокий уровень ПСА при (>20 нг/мл);
в) низкодифференцированный тип (G3-G4).
Помимо сугубо локальных противопоказаний, существует и ряд других, к которым относятся:
• наличие выраженной инфекции верхних и нижних мочевых путей;
• имеющееся различной степени недержание мочи;
• хронические тромбофлебиты и случаи тромбоэмболии в анамнезе;
• выраженная сердечно-легочная недостаточность;
• ожирение.
Нужно помнить и о том, что гистологически обнаруживаемый рак дает более низкий процент осложнений, нежели тот, что сопровождается клиникой. На результативность влияет и объем опухоли: чем она больше, тем частота осложнений выше.
Рак предстательной железы у большинства мужчин — заболевание пожилых людей, причем во внимание берется биологический возраст пациента. Предположительно он должен прожить еще 10 лет, что предопределяет четкую дооперационную оценку показателей физического и умственного состояния. Идеально подходящими считаются больные со стадией Т1 и T2N0.
Следует помнить, что после трансуретральной резекции или наружной радиотерапии радикальная операция становится опасной и не всегда целесообразной, поскольку риск развития осложнений значительно возрастает.
Большинство онкоурологов у пациентов с локализованной формой рака первоначально осуществляют лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию. По окончании этой кропотливой процедуры проводится надлонная либо промежностная простатэктомия. Помимо радикального удаления пораженной раком простаты, максимальное иссечение запирательных лимфоузлов, а также узлов вдоль a. iliaca interna позволяет снизить N-стадию рака предстательной железы почти у 59% больных (B.A. Wilkinson, EC. Hamdy, 2001).
Оба вида радикальной простатэктомии — позадилонная и промежностная — являются сложными хирургическими вмешательствами, иногда чреватыми как обширной интраоперационной кровопотерей, так и последующими осложнениями: недержанием или задержкой мочи, эректильной дисфункцией.
Крайне затруднительных ситуаций можно избежать, во-первых, четким знанием особенностей кровоснабжения и венозного оттока в малом тазу и, во-вторых, методичностью и тщательностью выполнения приемов удаления простатовезикулярного комплекса.
Успешность и безопасность позадилонной простатэктомии обеспечиваются:
• упреждающей перевязкой и безопасным рассечением дорсального венозного комплекса;
• сохранением латеральных сосудисто-нервных пучков;
• атравматичным пересечением лонно-простатических связок;
• сохранением наружного сфинктера уретры;
• полноценностью наложения пузырно-уретрального анастомоза.
Предоперационная подготовка пациента
Кишечник тщательно подготавливается за двое суток: назначается жидкая пища, а накануне операции вечером и утром делаются очистительные клизмы.
После трансректальной игольчатой биопсии операцию целесообразно проводить спустя 6-8 недель. Воспалительная реакция в стенке прямой кишки, инфильтрация, отек могут осложнить интраоперационную препаровку прямой кишки. Это особенно важно в ситуации, когда планируется проведение сохраняющего нервы вмешательства.
К началу 60-х годов XX ст. радикальная простатэктомия стала рекомендуемым методом лечения локально ограниченного рака простаты. Однако отсутствие точности в определении клинической стадии и сравнительно плохие отдаленные результаты способствовали распространению мнения, что наружная радиотерапия более эффективна, нежели радикальная простатэктомия.
Через 20 лет ситуация стала меняться, и Т.С. Igеl et al. (1982) сумели убедительно доказать, что радикальная простатэктомия в сравниваемых стадиях превышает по результативности лучевую терапию. Улучшение оперативной техники (P.C. Walch et al., 1982; 1985) привело к существенному снижению летальности и послеоперационных осложнений, таких, как недержание мочи и импотенция.
В Европе к 2000 г. урологи предпочитали позадилонный подход для радикальной простатэктомии. Важнейшим преимуществом данного доступа в сравнении с промежностной оперативной техникой является возможность одновременного проведения тазовой регионарной лимфаденэктомии.
Восходящая оперативная техника от верхушки простаты к мочевому пузырю наиболее приемлема, так как позволяет упредить кровотечение путем превентивной перевязки дорсального венозного комплекса и постоянно держать в поле зрения хирурга сосудисто-нервные пучки, тесно соприкасающиеся с предстательной железой по боковым поверхностям.
Некоторые особенности хирургической анатомии
Возможность атравматичного выполнения радикальной простатэктомии становится реальностью только при условии досконального знания хирургической анатомии мужского таза. Очень важен вопрос детального изучения анатомии окружающих предстательную железу фасциальных и мышечных образований, а также межорганных взаимоотношений.
В этом плане главными требованиями считается сохранение стриктуры рабдосфинктера, а также целостности срамного нерва (n. pudendus). Эти анатомические тазовые структуры играют центральную роль в сохранности удержания мочи. Мышечный сфинктер, окружающий верхнюю половину мембранозной уретры и верхушку предстательной железы, обозначается как рабдосфинктер.
Оперативный доступ довольно сложен из-за глубокой локализации органа в малом тазу, прилегания его к m. levator ani и ограниченности поля операционного действия лонными костями. Растянуть и расширить в этих условиях края раны практически невозможно. Предстательная железа лежит широкой поверхностью на фасции Денонвиллье, непосредственно покрывающей переднюю поверхность прямой кишки.
В этом участке могут возникнуть воспалительные сращения, например после трансуретральной резекции, облучения или трансректальной биопсии. Урогенитальная диафрагма, через которую проходит мембранозная уретра, прилежит циркулярным мышечным слоем к верхушке предстательной железы и соответствующему отделу уретры.
Предстательная железа с латеральных сторон покрыта внутритазовой фасцией, которая находится между передней стенкой прямой кишки и нижней поверхностью предстательной железы, краниально покрывая семенные пузырьки. Она разделяет толстую простатическую капсулу и прямую кишку у верхушки предстательной железы и непосредственно крепится к m. rectourethralis. Эта мышца пересекается, после чего при тупом препарировании верхушки можно пальцем пройти под нижней поверхностью предстательной железы и, двигаясь кверху, достичь основания семенных пузырьков.
Внутритазовая фасция также покрывает переднюю сторону предстательной железы и с боков переходит на m. levator ani, образуя при этом собственно фиброзную капсулу предстательной железы. Ее листки латерально сзади сливаются, окутывая сосудисто-нервный пучок. Щадящее препарирование слоев между двумя листками фасции Денонвиллье позволяет безопасно проникнуть в пространство между этой фасцией и внутритазовой.
Последняя должна рассекаться при радикальной простатэктомии по боковой поверхности предстательной железы. По вентральной поверхности предстательной железы проходят глубокая v. dorsalis penis и plexus Santorinii.
Оперативная техника
Положение пациента на операционном столе должно быть со слегка приподнятым тазом и опущенными нижними конечностями.
Для лучшего выведения верхушки предстательной железы пациенту необходимо придать слегка (до 20°) опущенное положение головного конца тела (рис. 79). Подход к предстательной железе следует осуществлять нижним срединным разрезом брюшной стенки, начиная от симфиза и проводя кверху в обход слева от пупка. Брюшная полость не вскрывается.
Рис. 79. Положение больного на операционном столе при выполнении позадилонной радикальной простатэктомии
Лимфаденэктомия осуществляется экстраперитонеально и включает удаление лимфатических узлов, окутывающих a. iliaca externa, interna, и располагающихся в fossa obturatoria. Удаляются все глубоко расположенные паравезикальные лимфатические структуры. При макроскопически нормальном виде и размерах лимфоузлов срочное гистологическое исследование не проводится. Интраоперационное морфологическое исследование следует осуществлять при видимом увеличении лимфоузлов и обнаружении подозрительных лимфоузлов путем пальпации.
После выделения предпузырного пространства обнажаются паравезикальные ткани и отводится брюшина от наружных подвздошных артерий и латеральной брюшной стенки. При этом четко видна внутритазовая фасция, играющая ключевую роль в мобилизации верхушки предстательной железы и проксимальной уретры. Детальная хирургическая техника удаления пораженной раком предстательной железы отражена на рис. 80.
Рис. 80. Этапы позадилонной радикальной простатэктомии
После тщательного препарирования cavum Retzii внутритазовая фасция рассекается продольно с обеих сторон от простаты, чем достигается хороший доступ к парапростатическому пространству. Важным моментом является использование ножниц, а не тупого пальцевого отделения m. levator ani от парапростатической ткани. Такой прием может стать причиной трудно останавливаемого кровотечения из-за неосторожного повреждения проходящих здесь тонкостенных и широких добавочных вен.
Изогнутыми и острыми ножницами лонно-простатические связки пересекаются непосредственно у симфиза. Они лишены сосудистых образований и не кровоточат, если бережно отнестись к подлежащим ветвям санториниевого сплетения и v. dorsalis penis. Некоторые урологи не стремятся пересекать лонно-простатические связки, однако, как показывает наш опыт, их роль в удержании мочи скорее всего минимальна.
Сохранение этих структур вместе с шейкой мочевого пузыря помогает сократить время до восстановления нормального удержания мочи. После этого простату нужно тщательно освободить от окружающего жира, отвести мышечные волокна levator ani и оставить нетронутым рабдосфинктер.
В уретру вводится катетер №18, чтобы облегчить идентификацию подлежащих тканей и внутритазовой фасции с v. dorsalis penis и plexus Santorinii, которые аккуратно выделяются и перевязываются. Под основной венозный ствол максимально низко над уретрой помещается изогнутый зажим для обратного проведения лигатуры, которой перевязывается венозный пучок.
Нужно обезопасить этот этап еще одной-двумя лигатурами, проводимыми справа и слева, чем достигается надежное упреждение кровотечения в этой области. Другой путь — прошить швами, накладываемыми проксимально на перипростатическую фасцию.
Обилие как артериальных, так и венозных сосудов, участвующих в кровообеспечении предстательной железы, вынуждает к их последовательной и тщательной перевязке.
Аккуратные действия по остановке венозного кровотечения облегчают и делают безопасными дальнейшие этапы. Перевязанный и прошитый венозный дорсальный пучок пересекается. Препарирование следует проводить только острыми ножницами, начиная от верхушки простаты.
При этом справа и слева от нее вскрывается простатическая фасция так, чтобы не повредить проходящий латерально и дорсально сосудисто-нервный пучок. Отдельные ветви, направляющиеся в предстательную железу, пережимаются изогнутыми мягкими длинными зажимами и пересекаются. Заключенный в фасциальные листки сосудисто-нервный пучок смещается книзу, ближе к прямой кишке.
При сохранении нейроваскулярного пучка отделение висцеральной фасции от предстательной железы следует начинать кпереди от шейки мочевого пузыря. Только потом проводится мобилизация пучка от верхушки простаты с пересечением латеральных ножек вне пределов семенных пузырьков.
Передняя стенка уретры поперечно рассекается на 2 мм дистальнее верхушки, после чего становится хорошо видимым уретральный катетер. На переднюю стенку уретры накладываются две провизорные лигатуры, которые наряду с другими, используются для последующего наложения пузырно-уретрального анастомоза. Предпочтение можно отдать нитям — монокрил или биосин 3/0. Волокна рабдосфинктера формируют w-образную петлю вокруг мембранозной уретры и их нужно аккуратно разъединить.
Уретральный катетер вывихивается в рану таза, поперечно пересекается, дистальный конец удаляется, а с помощью центрального конца предстательная железа легко приподнимается кверху. Как только становится видимым семенной бугорок, нижняя стенка уретры пересекается ниже отверстий семенного бугорка. Осторожно подтягивается кверху весь комплекс предстательной железы, отделенный от уретры и пересекаются мышечные тяжи m. retrourethralis, идущие от верхушки предстательной железы к фасции Денонвиллье.
Дальнейший ход простатэктомии может иметь двоякую направленность. Можно продолжать выделение предстательной железы снизу вверх, приближаясь к семенным пузырькам. Этот прием чреват опасностью контакта с мочеточниками, а поэтому порой целесообразнее изменить последовательность этапов операции.
Ткани вблизи простаты препарируются, лигируются и с обеих сторон пересекаются. С латеральных участков необходимо убрать весь жир. Железа при этом хорошо отделяется от прямой кишки, если делать это аккуратно и осмотрительно; препарирование семенных пузырьков позволяет мобилизовать основание простаты, причем нижняя стенка семенных пузырьков отделяется тупфером и они легко отворачиваются.
После того как основание простаты освобождено дорсально, простата на катетере Фолея натягивается спереди, и таким образом ведется дальнейшее препарирование шейки мочевого пузыря. При небольших апикальных формах рака можно проводить мышечносохраняющую препаровку шейки мочевого пузыря, чем по возможности удастся сохранить се мышечный замыкатсльный механизм. При локализованном у основания раке и крупных аденомах часто не удается спасти мышечный замыкатсльный аппарат шейки. Результат — образование широко раскрытой шейки мочевого пузыря.
После отведения простаты отсекается передняя стенка шейки мочевого пузыря, вслед за этим надо разъединить ножницами предстательную железу и треугольник Льето, оставив его нетронутым. Слизистая оболочка треугольника остро отсекается от шеечной губы. Препаровку нужно проводить так тщательно, чтобы по возможности не повредить тригональную мускулатуру.
Пересекаются боковые соединительнотканные тяжи, идущие от простаты к мочевому пузырю. Общие венозные стволы после рассечения коагулируются. Как только простата отделена от треугольника, снова выделяются семенные пузырьки, медиальнее каждого из них проходят ампулы ductus defferens.
Они также препарируются, пересекаются и перевязываются. Кровоточащие, иногда небольшого диаметра, артерии, идущие к семенным пузырькам, перевязываются и рассекаются. Семенные пузырьки свободно вывихиваются, и простата единым комплексом беспрепятственно изымается. Удаленный макропрепарат представлен на рис. 81.
Рис. 81. Макропрепарат, удаленный при позадилонной радикальной простатэктомии. Тотальное замещение железы опухолевой тканью, прорастание в капсулу (рТ3)
В большинстве публикуемых работ демонстрируется наложение 4-6 основных швов для анастомоза. Однако их наложение не всегда удобно, нити порой прорезываются; наш опыт показывает, что швы всегда необходимо и можно провести точно, и они должны подкрепляться умеренным натяжением баллона катетера Фолея в течение 3-4 дней с дозированной тракцией. Катетер Фолся остается в качестве основного дренажа, продолжительность фиксации которого определяется индивидуально.
Нередко нервосохраняющая радикальная простатэктомия оказывается невозможной из-за рака, локализованного апикально. В этой связи приходится резецировать, ради радикальности, вместе с фасциальными образованиями и сосудисто-нервный пучок. Он должен удаляться полностью с участками, прилежащими непосредственно к капсуле предстательной железы. Макроскопически рак может предлежать к хирургической капсуле, но не прорастать се (рис. 82; 83).
Рис. 82. Варианты внутриорганного (1а, 1б) и экстракапсулярного (2а, 2б) роста рака предстательной железы: 1б, 2а — позитивный хирургический край; 2б — внекапсулярный рост
Рис. 83. Макропрепарат удаленной предстательной железы на разрезе. Рак периферической зоны. Локализован рядом с хирургической капсулой, но не прорастает ее (стадия рТ2)
Позадилонная радикальная простатэктомия — сложный вид урологической операции, чреватый рядом интра- и послеоперационных опасных осложнений.
Рис. 84. Макропрепарат удаленной предстательной железы с семенными пузырьками. Прорастание кнаружи хирургической капсулы (стадия рТ3а)
Их частоту удается снизить, а у ряда пациентов и вовсе избежать, если четко выполнять следующие условия:
• оптимальное положение пациента с приподнятым тазом и создание супинационной позиции;
• неторопливое (но не значит медленное) и тщательное препарирование боковых поверхностей предстательной железы в направлении верхушки с отчетливым контролем перехода к уретре;
• осуществление контроля за санториниевым сплетением посредством аккуратной и методичной перевязки дорсального венозного комплекса и его рассечения;
• точное аккуратное отсечение шейки мочевого пузыря с особым вниманием к мочеточникам;
• реконструкция шейки мочевого пузыря с эвертированием слизистой, наложение анастомоза достаточного диаметра и четкое адаптирование краев слизистой уретры и мочевого пузыря;
• наложение анастомоза достаточного диаметра.
Избежать формирования стриктур анастомоза удается, тщательно сопоставляя уретральную и пузырную слизистые. Стриктуры могут развиваться у пациентов с экстравазацией мочи, мочевой инфекцией и у больных, которые ранее подвергались операциям на шейке мочевого пузыря.