Трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым наведением широко применяется во всём мире для диагностики рака простаты. Так, если в 2002 году в США было выполнено около 500 тысяч биопсий, то в 2002 году — уже 756 тысяч, а в 2003 году — почти 1 млн.
Показаниями к выполнению трансректальной биопсии простаты являются:
- Повышение уровня ПСА в крови;
- Наличие участков, подозрительных на рак при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ);
- Обнаружение гипоэхогенных зон в ткани предстательной железы при ультрасонографии;
- Сочетание указанных факторов.
При подозрении на рак простаты ещё в 1930 году Р. Фергюсон начал применять тонкоигольную аспирационную биопсию, сравнительно часто использовавшуюся впоследствии в 1960- годы. Ранее для биопсии простаты использовались также её трансуретральная резекция и исследование участка предстательной железы через прямую кишку.
Общепризнанно, что биопсия простаты должна проводиться под контролем стандартной трансректальной ультрасонографии.
Тем не менее, считается, что проведение биопсии простаты под пальцевым контролем у определённых категорий пациентов оправдано. При пункции небольшого пальпируемого суспиционного участка, не визуализируемого при ТРУЗИ, или у больного с очень высоким уровнем ПСА, и простатой хрящевидной плотности, наличие рака у которого не вызывает сомнений, достаточно взять 2-4 столбика ткани.
Значение простатспецифического антигена (ПСА) и его форм при биопсии простаты
Прогностическая ценность уровня общего ПСА крови зависит не только от его абсолютного значения, но и от возраста пациента. Возрастные нормы общего ПСА используются с целью увеличения выявляемости опухолей простаты у мужчин 45-49 лет и уменьшения числа ненужных биопсий у пациентов старше 60 лет. Средним нормальным уровнем ПСА считают 2,5 нгмл.
В зависимости от возраста нормы ПСА следующие:
- 40-49 лет — 0-2,5 нг/мл;
- 50-59 лет — 0-3,5 нг/мл;
- 60-69 лет — 0-4,5 нг/мл;
- 70-79 лет — 0-6,5 нг/мл.
Определение плотности ПСА (ПСА D) как фактора прогноза рака при биопсии остаётся предметом дискуссии. При уровне ПСА 4-10 нг/мл у 75% мужчин диагностируют доброкачественные заболевания предстательной железы. При уровне ПСА выше 10 нг/мл наиболее вероятен рак предстательной железы. Тем не менее, у 13,2% мужчин в возрасте 50-66 лет с концентрацией ПСА 3-4 нг/мл при биопсии диагностируют клинически значимый РПЖ.
Для повышения специфичности маркерной диагностики при выявлении раннего РПЖ применяют следующие модификации ПСА:
- Плотность ПСА (ПСА D) — отношение уровня ПСА (в нг/мл) к объёму предстательной железы (в куб. см), вычисленному по данным трансректального УЗИ. Для РПЖ более характерна плотность > 0,15.
- Плотность ПСА переходной зоны — отношение уровня ПСА (в нг/мл) к объёму переходной зоны предстательной железы (в куб.см), вычисленному по данным трансректального УЗИ. Для РПЖ наиболее характерна плотность переходной зоны >0,35.
- Молекулярные формы (фракции) ПСА (ft-ПСА) — отношение уровня свободного ПСА к уровню общего ПСА. Для РПЖ наиболее характерно значение отношения 50 куб.см — из 18 точек.
Пациентам с ПСА >20 нг/мл и объёмом простаты 20 нг/мл и объёме простаты >50 куб.см — из 12 точек.
Выполнение трансректальной биопсии предстательной железы по расширенной методике приводит к улучшению выявляемости РПЖ, главным образом, за счёт локализованных форм.
Особенности подготовки пациентов и техники проведения трансректальной биопсии предстательной железы
В течение 3-5 дней до биопсии пациентам не рекомендуется принимать аспирин или содержащие его препараты, гепарин, неодикумарин, фепромарон, синкумар, фенилин или другие средства, влияющие на свёртываемость крови. Если вследствие повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений нельзя прерывать терапию антиагрегантами, биопсию можно выполнять и без её отмены, но только в условиях стационара.
За 3 дня до биопсии рекомендуется также прекратить приём противовоспалительных препаратов: ибупрофена, бутадиона, метиндола, ортофена, вольтарена, диклофенака, индометацина и др. (при благоприятном течении, пациенты могут возобновить приём через 2-3 дня после биопсии).
Вечером, накануне биопсии пациенту показана очистительная клизма.
Утром, в день биопсии больным рекомендуется лёгкий завтрак.
После завершения биопсии пациенты возвращаются к своему обычному режиму приёма пищи; в отсутствие заболеваний, при которых ограничен приём жидкости, рекомендовано выпить до вечера 2500-3000 мл воды, чая, сока и т.п.
Для выполнения биопсии пациента укладывают на левый бок.
Далее проводится ПРИ с целью не только идентификации участков в ткани простаты, подозрительных на рак, но и любрикации заднего прохода для облегчения введения ультразвукового датчика.
После введения ректального датчика проводится УЗИ простаты в поперечной и сагиттальной проекциях.
Для улучшения переносимости биопсии выполняется местная анестезия; чаще всего используется интраректальное введение 10 мл 2% геля с лидокаином.
Как правило, длина получаемого столбика ткани составляет около 17 мм. Если его длина менее 10 мм, пункцию лучше всего повторить в том же месте. Получаемые столбики ткани размещают в отдельные маркированные контейнеры.
При секстантной биопсии производится забор столбиков ткани по парасагиттальной линии посередине между междолевой бороздой и боковой границей простаты, из основания, средней части и верхушки каждой доли под углом 45 градусов.
При расширенной методике биопсии из 12 точек, места дополнительных пункций располагаются между стандартными вколами и латеральной границей соответствующей доли простаты. Пункция периферической зоны производится в этом случае под углом около 30 градусов.
При мультифокальной биопсии из 18 точек между местом вкола при секстантной биопсии и боковой границей осуществляется по 2 дополнительных вкола (при этом вторая дополнительная пункция — под ещё более острым углом — примерно 20-25 градусов).
Профилактическая антибактериальная терапия при трансректальной биопсии предстательной железы
Общепризнанно, что при биопсии простаты всем пациентам показана профилактическая антибактериальная терапия. Чаще всего используются пероральные фторхинолоны: таривид, таваник и др.
Осложнения трансректальной биопсии простаты
Ни один из существующих диагностических методов не может заменить биопсию простаты, которая, как и любое инвазивное исследование, имеет свои осложнения.
Наиболее часто встречающимися осложнениями трансректальной биопсии простаты являются:
- гематурия — 35,9%;
- кровотечение из прямой кишки — 2,1%;
- гемоспермия — 27,1%;
- острый простатит — 3,4%;
- дизурия;
- боль в области промежности и прямой кишки.
Существенно реже отмечаются:
- острая задержка мочеиспускания — 1,5%;
- острый орхоэпидидимит — 1,1%;
- формирование ректального свища;
- потеря сознания во время биопсии — 1,1%
Повторная биопсия простаты
По мнению многих авторов, повторная биопсия простаты, несомненно, улучшает выявляемость рака предстательной железы, независимо от результатов первичного исследования.
Показаниями к повторной биопсии простаты являются клинические данные:
- высокий уровень ПСА,
- соотношение свобоный/общий ПСА