Тематический план
- ЭУМ «Рак предстательной железы»
В данном модуле представлена информация о этиологии, патогенезе рака предстательной железы, основных методах диагностики и лечения локализованного рака простаты. Представлены данные о прогнозировании течения рака предстательной железы и особенностях проявления кастрационно-резистентного рака простаты.
Продолжительность взаимодействия обучающегося с Материалом для достижения образовательных целей – 3 кредита (3,5 академических часа).
Цель ЭУМ — внедрение современных технологий в клиническую практику врача-уролога, хирурга, онколога для повышения эффективности лечебно-диагностических и профилактических мероприятий у пациентов с раком предстательной железы.
По итогам изучения ЭУМ, обучающиеся смогут правильно составлять алгоритмы диагностики и лечения рака предстательной железы, будут уметь корректно интерпретировать полученные результаты лабораторного и инструментального обследования, использовать их для выбора оптимального метода лечения и оценки результатов терапии пациентов
Основная специальность и целевая аудитория ЭУМ:
Целевая аудитория: врачи-урологи, врачи-онкологи, врачи-хирурги.
Образовательные потребности аудитории:
Определение образовательной потребности для указанной целевой аудитории проводится на основании:
— актуализация или формирование новых знаний, умений, компетенций для практической деятельности специалиста.
После изучения данного модуля вы узнаете:
– этиологию и патогенез рака простаты;
– основные симптомы рака простаты;
– методы диагностики рака простаты;
– способы лечения локализованного рака простаты и прогнозирование течения данного заболевания.
Ответственное лицо: Давыдов Андрей Викторович, д.м.н., доцент, профессор кафедры специализированной хирургии по урологии, травматологии и офтальмологии ФГБОУ ВО АГМУ МЗ РФ, тел. сот. 89039495343, тел. раб. 40-29-93.
1. Причины развития рака простаты и предраковые заболевания.
2. Современные классификации рака предстательной железы.
3. Клиническую картину и особенности метастазирования рака.
4. Уровни ПСА крови в норме и патологии.
5. Клинический минимум обследования при подозрении на рак предстательной железы.
6. Принципы лечения рака предстательной железы.
1. По данным ПСА крови заподозрить рак предстательной железы.
- Собрать анамнез и провести физикальное обследование больного с подозрением на рак предстательной железы.
- Наметить план обследования больного.
- Сформулировать диагноз.
- Заполнить специальную учетную документацию на больного с впервые в жизни диагностированным раком предстательной железы.
1. Проведения обследования больного с подозрением на рак Предстательной железы.
2. Составления плана обследования больного с подозрением на рак предстательной железы.
3. Выбора метода лечения больного раком предстательной железы.
4. Заполнения учетной документации на больного с диагностированным раком предстательной железы.
1. Рак предстательной железы — самая распространенная опухоль у мужчин.
2. Возраст и расовая принадлежность – основные факторы риска заболевания.
3. Стимулирующим и предрасполагающим фактором в развитии рака простаты являются андрогены.
1. За последние годы заболеваемость раком предстательной железы резко увеличилась. Чем объясняется этот рост?
2. Какие факторы влияют на развитие заболевания?
3. Какие состояния предстательной железы относят к предраковым?
1. Опухоль чаще всего исходит из периферических отделов предстательной железы и часто бывает мультицентричной.
2. Агрессивность опухоли зависит от степени ее дифференцировки.
3. Метастазирует рак простаты лимфогенно и гематогенно.
4. Самые частые метастазы в кости, реже — в легкие.
1. Чем проявляется гормональная зависимость рака предстательной железы?
2. Почему трансуретральная резекция предстательной железы не подходит для радикального лечения рака простаты?
3. Какие паранеопластические синдромы сопровождают рак предстательной железы?
1. Рак предстательной железы на ранних стадиях протекает бессимптомно.
2. Симптомы поздних стадий обусловлены местным распространением опухоли и отдаленными метастазами.
1. У больного затруднение при мочеиспускании, вялая струя мочи. При каких заболеваниях бывают эти симптомы? Ваша тактика?
2. У больного рак простаты. О чем свидетельствует появление болей в поясничной области?
1. Основные методы первичной диагностики рака простаты – определение уровня ПСА, пальцевое исследование прямой кишки, трансректальное ультразвуковое исследование.
2. Любое пальпируемое или визуализируемое при ТРУЗИ образование простаты – показание к биопсии.
3. Биопсия предстательной железы должна выполняться только под контролем УЗИ. Количество биопсийных точек не менее 6.
4. Морфологическая верификация рака включает обязательное определение степени злокачественности опухоли.
1. Объясните, какова роль ПСА в диагностике рака предстательной железы?
2. Какие способы используют для диагностики отдаленных метастазов?
3. Каков алгоритм диагностики рака предстательной железы?
4. У больного при скрининговом обследовании уровень ПСА 30нг/мл. В крови уровень связанного ПСА значительно больше, чем свободного. О чем вы подумаете? Как поступите с больным?
5. Что можно заподозрить у больного раком предстательной железы при уровне ПСА более 20нг/мл.?
6. Как ведет себя уровень ПСА при излечении и рецидиве рака предстательной железы?
1. Альтернативными методами лечения локализованного рака предстательной железы являются: радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия и брахитерапия.
2. При местно-распространенных формах рака наряду с лучевой терапией используют гормонотерапию.
3. Основной вид лечения диссеминированных формах рака простаты — гормонотерапия, сочетающая оперативную или медикаментозную кастрацию и антиандрогенотерапию.
1. В каких случаях возможно выполнение радикальной простатэктомии?
2. Какие виды лучевого лечения используют при раке предстательной железы?
3. У больного рак предстательной железы с метастазами в кости. Как достичь полной блокады эндогенных андрогенов?
4. У больного 75 лет гормонорезистентный рак простаты. Составьте план лечения.
КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.
ПЕРЕХОДНАЯ ЗОНА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – расположена в центре предстательной железы, служит одним из источников ПСА. Увеличивается при доброкачественной патологии и раке предстательной железы.
ПСА (простатспецифический антиген) – маркер, специфичный для предстательной железы. Его концентрация в крови повышается при различных патологических состояниях предстательной железы.
ПСА — гликопротеид, вырабатываемый эпителиальными клетками предстательной железы, секретируется в семенную жидкость, где выполняет функцию разжижения спермы. В норме в кровь попадает незначительное количество —
1. Больной М. 47 лет взят на операцию в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. Причиной ее является злокачественная опухоль восходящего отдела ободочной кишки, суживающая просвет последней. Кроме того, опухоль прорастает в забрюшинное пространство, неподвижная.
2) на что должен обратить внимание хирург при ревизии органов брюшной полости?
3) объем оперативного пособия?
4) принципы послеоперационного введения больного?
5) у кого должен наблюдаться больной после операции?
2. распространенность опухоли, метастазы
4. антибактериальная и инфузионная терапия
Задача 2.
l. Baш предположительный диагноз.
1. Рак молочной железы
3. Маммография, УЗИ молочных желез, зон регионарного лимфооттока, печени,
органов малого таза, пункционная биопсия молочной железы и лимфоузлов с
цитологическим исследованием.
4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить между маститом,
актиномикозом и туберкулезом.
5. При верификации диагноза — комплексное лечение: лучевая терапия, затем
мастэктомия и химиотерапия.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11
Больной 60 лет обратился с жалобами на учащенное мочеиспускание, особенно по ночам, трудность начала мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Эти ощущения появились около года наза.
Из анамнеза установлено: страдает хроническим циститом. За последний год дважды лечился по поводу пояснично-крестцового радикулита, но значительного улучшения не отмечал. Курит с 12 лет. Работает на лакокрасочном производстве.
Данные объективного обследования: правильного телосложения, повышенного питания, кожные покровы обычной окраски. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Мошонка отечная, яички – круглые, безболезненные, консистенция их обычная.
Пальцевое исследование прямой кишки: слизистая прямой кишки гладкая. В области правой доли предстательной железы пальпируется плотное конусообразное образование ≈ 1,5см, выступающее в просвет прямой кишки, слизистая кишки над ней не изменена.
Анализ крови на ПСА: уровень ПСА – 175 нг/мл, соотношение свободного ПСА к общему — 0,1.
Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?
Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.
Предполагаемая стадия заболевания?
Назначьте план дополнительных методов обследования.
Составьте план лечения больного.
Прогноз трудоспособности больного?
Составьте план и обозначьте режим диспансерного наблюдения.
Диагноз – подозрение на рак предстательной железы, клиническая группа Iа.
Дифференциальная диагностика – рак предстательной железы, простатит
Предполагаемая стадия — IV T2N1M0.
ТРУЗИ с эксцизионной биопсией опухоли, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, сцинтиграфия костей скелета, УЗИ забрюшинных лимфоузлов, КТ.
План лечения – гормонотерапия (сочетание агонистов ЛГРГ с антиандрогенами или орхэктомия с антиандрогенами).
Режим диспансерного наблюдения: 1 год — 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год с обязательной колоноскопией.
Профессиональная Задача 2.
Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11
Больной 59 лет в течение 6 месяцев отмечает затрудненное вялой тонкой струей мочеиспускание. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Предстательная железа увеличена, бугристая, хрящевой консистенции, безболезненная. Анемия, ускоренная СОЭ, протеинурия, микрогематурия. На рентгенограммах изменение костного рисунка лобковых и седалищных костей. На цистограмме пузырь приподнят, дефект наполнения с неровными контурами. При урофлоуметрии снижение объемной скорости потока мочи, увеличение времени мочеиспускания, ПСА 41 нг/мл.
Ваш предположительный диагноз.
Необходимые методы обследования.
Ваша тактика лечения.
Подозрение на рак предстательной железы.
КТ ( ОГК, брюшной полости , малого таза),Остеосцинтиграция ,ТРУЗИ, Общеклинические анализы.
Хирургическое , лучевая терапия, химиотерапия.
Среди злокачественных опухолей у мужчин рак предстательной железы (РПЖ) выходит на третье место после рака легких и рака желудка. Заболеваемость РПЖ увеличивается с возрастом мужчин.
По гистологической структуре РПЖ в подавляющем большинстве случаев является аденокарциномой.
Ранних симптомов, характерных для РПЖ, нет. Симптоматика и клиническое течение РПЖ длительно напоминает ДГПЖ – это расстройства мочеиспускания: учащенное и затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания. Со временем появляются боли в промежности, а при появлении метастазов в костях таза и позвоночнике появляются боли в пояснично-крестцовой области. При сдавлении опухолью интрамуральных или околопузырных отделов мочеточников появляются боли в области почек и признаки почечной недостаточности, возможно развитие анурии из-за сдавления мочеточников.
Диагностика
1. Пальцевое ректальное исследование предстательной железы (наличие в железе очагов каменистой плотности).
2. Трансректальное ультразвуковое исследование простаты (изменение структуры железы в виде очагов повышенной и пониженной плотности).
3. Многоместная биопсия простаты под ультразвуковым наведением в случаях уровня ПСА, превышающего 4 нг/мл, или при изменениях в простате, определяемых пальцевым исследованием.
4. Рентгенография костей таза и позвоночника, а также динамическая сцинтиграфия костей скелета для выявления метастазов в костях (рис. 2-20).
РПЖ стадируется по классификации TNM.
Правила классификации TNM
Классификация применима только для аденокарциномы. Переходно-клеточную карциному простаты классифицируют как опухоль уретры. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.
TNM клиническая классификация
| Т | – | первичная опухоль; |
| ТХ | – | недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО первичная опухоль не определяется; |
| Т1 | – | первичная опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами, выявляется при ТУРП по поводу ДГПЖ или при игольной биопсии при повышенном ПСА; |
| Т2 | – | опухоль ограничена предстательной железой не прорастает капсулу железы; |
| Т3 | – | опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы; |
| Т4 | – | не смещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры, кроме семенных пузырьков: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход и/или тазовую стенку. |
N регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для предстательной железы являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов.
| NX | – | недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов; |
| N0 | – | нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов; |
| N1 | – | имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. |
М – отдаленные метастазы
| М0 | – | нет признаков отдаленных метастазов; |
| М1 | – | отдаленные метастазы; |
| М1а | – | поражение нерегионарных лимфатических узлов; |
| М1b | – | поражение костей; |
| М1с | – | другие локализации отдаленных метастазов. |
ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРОСТАТЫ
Учитывая то, что простата является андрогензависимым органом, первоначально основным методом лечения больных РПЖ была гормональная терапия. Под воздействием эстрогенов опухоль начинала регрессировать. Терапевтический эффект к сожалению продолжается при таком лечении не более 12 месяцев, а затем отмечается прогрессирование процесса, кроме того, прием эстрогенов может вызвать развитие тромбоэмболических осложнений. Поэтому в настоящее время эстрогенотерапия в лечении РПЖ не используется.
Схематически лечение больных РПЖ выглядит следующим образом.
РПЖ Т1,2N0M0 – радикальная простатэктомия с лимфаденэктомией; альтернативное простатэктомии лечение – лучевая терапия (ЛТ) по радикальной программе или брахитерапия (облучение ткани простаты введенными в нее иглами с радиоактивными источниками).
РПЖ Т1,2N1М0 – радикальная простатэктомия с лимфаденэктомией и последующей гормоно-лучевой терапией.
РПЖ Т3,4N0,1M0,1 – при N0M0 проводится ЛТ + эндокринная терапия, при N1M1 – тотальная андрогенная блокада простаты: орхэктомия или фармакологическая кастрация (препараты из группы гонадотропин-релизинг гормонов – золадекс, декапептил) + антиандрогены (андрокур, флуцином).
Как паллиативное пособие может быть выполнена ТУРП для восстановления оттока мочи из мочевого пузыря.
В результате изучения темы студенты должны ЗНАТЬ:
1. Клиническую симптоматику ДГПЖ и РПЖ.
2. Методы диагностики доброкачественной гиперплазии и рака простаты.
3. Медикаментозное лечение ДГПЖ и РПЖ.
4. Принципы хирургического лечения ДГПЖ и РПЖ.
Студенты должны УМЕТЬ:
1. Интерпретировать результаты исследования крови на ПСА.
2. Находить на экскреторных урограммах признаки, характерные для ДГПЖ.
3. Находить на эхограммах признаки, характерные для ДГПЖ.
Задача 1. Больной, 65 лет, обратился с жалобами на невозможность самостоятельного мочеиспускания, боли внизу живота. Указанные явления беспокоят в течение 14 часов.
Ваш предположительный диагноз?
Ваши диагностические и лечебные рекомендации.
Ответ. Учитывая возраст больного, можно думать об острой задержке мочеиспускания, вызванной ДГПЖ. После пальцевого ректального исследования простаты показаны УЗИ мочевого пузыря, простаты и почек, затем проводится катетеризация мочевого пузыря, лучше катетером Фолея с последующим оставлением его на 3 суток и назначением α-блокаторов (тамсулозин, доксазозин). Если мочеиспускание за это время не восстановится, пациента надо оперировать – ТУРП или открытая аденомэктомия.
В случае ХПН-III ст. больному должна быть наложена эпицистостомия и через 1,5-2 месяца решается вопрос о радикальном вмешательстве.
Задача 2. Больной, 70 лет, жалуется на общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту, непроизвольное выделение мочи по каплям. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Перкуторно мочевой пузырь определяется на 6 см выше лона. Простата увеличена равномерно, плотноэластической консистенции, поверхность ее гладкая, междолевая бороздка сглажена. Мочевина сыворотки крови 12 ммоль/л. По данным УЗИ – резко увеличенный мочевой пузырь, по нижнему контуру определяется дефект наполнения с четкими контурами.
Ваш предположительный диагноз? Лечебные рекомендации.
Ответ. Непроизвольное выделение мочи при переполненном мочевом пузыре является проявлением парадоксальной ишурии, характерной для ДГПЖ III стадии. Этой стадии сопутствуют явления почечной недостаточности, анемия, электролитные нарушения, интоксикация, что проявляется у данного больного слабостью, тошнотой, головными болями. Больному показана эпицистостомия с последующей дезинтоксикационной и противовоспалительной терапией, коррекцией электролитных нарушений. Вопрос о радикальном лечении решается через 1,5-2 месяца.
Задача 3. Больной, 62 лет, в течение последних трех лет отмечает затрудненное мочеиспускание, выделение мочи слабой и тонкой струей. Кожные покровы нормальной окраски. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Наружные половые органы развиты правильно. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа умеренно увеличена в размерах, правая доля ее бугристая, каменистой плотности, безболезненная. Слизистая прямой кишки над правой долей железы неподвижна.
Ваш предположительный диагноз? Какие исследования необходимо предпринять для уточнения диагноза?
Ответ. Учитывая клинические проявления заболевания и данные ректального пальцевого исследования, можно думать о раке предстательной железы.
Для уточнения диагноза необходимо исследование крови на содержание ПСА и выполнить биопсию предстательной железы под ультразвуковым наведением.
1. Диагностика ДГПЖ.
2. Методы лечения больных с ДГПЖ.
3. Симптоматика и клиническое течение рака простаты.
4. Изменение содержания ПСА в сыворотке крови у больных РПЖ.
5. Какое эндокринное лечение применяется при лечении больных раком простаты?
1. Нечипоренко Н.А., Батвинков Н.И. Урология (Учебное пособие для студентов). – Гродно, 2005. – 187с.
3. Савченко Н.Е., Нечипоренко Н.А. Учебно-методическое пособие по урологии. – Минск, 2000. – 239с.
4. Урология (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516с.
5. Филиппович В.А. Лекции по урологии. (Пособие для студентов лечебного и медико-психологического факультетов). – Гродно, 2008. – 210с.