Европейское рандомизированное исследование скрининга рака простаты (EРИСРП), опубликованное в 2014 году, показало, что скрининг простат-специфического антигена (ПСА) помогает снизить обусловленную раком простаты смертность. Но есть и обратная сторона медали: при скрининге у многих мужчин обнаружен низкоагрессивный рак, не ведущий к летальному исходу. Он никогда бы не проявил себя клинически.
Но таких пациентов начинают лечить, проводят биопсии, операции, что по мнению многих врачей нецелесообразно. Большое количество таких случаев подвигло ученых из Роттердамского Университета Эразмуса проверить, возможно ли снизить опасность подобных избыточных мероприятий. При этом они пользовались онлайн-калькулятором риска развития рака предстательной железы. Калькулятор был разработан на основе результатов EРИСРП и доступен также на русском языке. При этом различаются калькуляторы риска рака простаты для пациентов (http://pca-risk-calculator.ru/assess-your-risk-of-prostate-cancer) и для врачей (http://pca-risk-calculator.ru/seven-prostate-cancer-risk-calculators). С помощью этого сервиса Вы можете подсчитать свой риск заболеть раком простаты. Но это лишь оценочные данные, для уточнения нужно обратиться к врачу.
Исследователи из Роттердама изучили данные 10747 пациентов, которые проходили биопсию простаты в рамках EРИСРП между 1993 и 2015 годами. Индикатором для проведения биопсии служил показатель ПСА ≥ 3,0 нг/мл. У части пациентов были зарегистрированы осложнения, такие как боли, кровь в моче, температура.
При 7704 случаев биопсии возможно было применить критерии калькулятора риска развития рака простаты. Роттердамские ученые рассчитали, что если бы калькулятором воспользовались до проведения биопсии, то 35,8 процента биопсий можно было бы избежать, а вместе с этим и осложнений. Ученые считают, что использование калькулятора риска рака простаты во врачебной практике позволит принимать более взвешенные решения о необходимости проведения биопсии.
На нашем сайте мы расскажем о диагностике и лечении рака простаты в самых передовых по версии немецких экспертов клиниках Германии. Внимательно знакомьтесь с информацией, задавайте вопросы, записывайтесь на лечение и приезжайте в Германию. Все не так сложно, не так долго и главное — не так дорого как вам кажется.
Все клиники
Для нормального функционирования сайта мы используем технологию Cookies, собираем информацию об IP адресе и местоположении посетителей. Если Вы не согласны с этим, Вам следует прекратить пользование сайтом
Пальцевое ректальное исследование
Более чем у половины больных РПЖ при пальцевом исследовании не обнаруживают патологических изменений в простате. Тем не менее большинство опухолей исходит из периферической зоны железы и при объёме 0,2 см3 уже доступны пальпации.
Стадию T1 невозможно определить пальцевым исследованием. Кроме того, трудно чётко различить стадии Т2а, Т2b, Т2с и Т3. Занижение стадии можно наблюдать в 40% случаев, а завышение — в 20%. Тем не менее пальцевое ректальное исследование (ПРИ) — важный метод диагностики и скрининга РПЖ и его необходимо применять у всех больных. Диагностическая ценность метода особенно высока в сочетании с определением уровня ПСА.
При пальцевом ректальном исследовании РПЖ следует дифференцировать с другими патологическими состояниями:
- доброкачественной гиперплазией предстательной железы;
- камнями предстательной железы;
- хроническим простатитом;
- образованием стенок прямой кишки;
- аномалиями семенных пузырьков.
При любом подозрении на рак предстательной железы рекомендована морфологическая диагностика (биопсия предстательной железы).
РПЖ возможен и при ещё более низком уровне ПСА. Снижение верхней границы нормы простатоспецифичного антигена ведёт к обнаружению клинически незначимых опухолей, которые не угрожают жизни при отсутствии лечения. Для установления верхней границы нормы ПСА, позволяющей обнаружить непальпируемые, но клинически значимые опухоли, данных пока недостаточно.
Одна из основных характеристик, требующих особого внимания, — ежегодный прирост уровня ПСА. Ранее считали, что при приросте уровня ПСА выше 0,75 нг/мл в год высока вероятность развития РПЖ и необходима биопсия. В последние годы у мужчин моложе 60 лет этот показатель снижен до 0,4 нг/мл в год.
Определение уровня простатоспецифичного антигена наиболее специфично у молодых мужчин, поскольку у них риск получения ложноположительных результатов вследствие гиперплазии меньше, чем у пожилых. Вследствие этого даже незначительное повышение уровня ПСА считают показанием к биопсии предстательной железы.
Молекулярная диагностика рака простаты
М.С. Вонг и соавт. (1979) описали белок, специфичный для предстательной железы и названный впоследствии простатоспецифичным антигеном (PSA). Ими было доказано, что PSA свойственна исключительно простатическая локализация, причём его уровень был повышен и при доброкачественной гиперплазии, и при РПЖ. Введение скрининговых программ с использованием PSA принесло положительные результаты: частота обнаружения заболевания возросла на 82%, специфическая смертность снизилась с 8,9 до 4,9%, а возникновение отдалённых метастазов — с 27,3 до 13,4%.
Несовершенство метода определения уровня ПСА связано с его низкой специфичностью, большим количеством ложноотрицательных результатов при нижнем пороговом значении (4 нг/мл). В настоящее время открыто множество других маркёров.
Кi-67 и PCNA обнаруживают при иммуногистохимическом исследовании в ядрах клеток в любую активную фазу клеточного цикла (G1, S, G2, М), но они отсутствуют в фазу G0, что позволяет использовать их в качестве эффективных маркёров клеточной пролиферации и определения ростовой фракции клеточной популяции. Исследования показали, что Ki-67 и PCNA позволяют с высокой точностью дифференцировать простатическую интраэпителиальную неоплазию II—III степени и аденокарциному.
Обнаружена корреляция этого показателя с данными шкалы Глисона, стадией рака предстательной железы и уровнем простатоспецифичного антигена, однако в отношении его прогностической значимости данные противоречивы. В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности обнаружения Ki-67 и PCNA для оценки риска развития местной инвазии, метастазирования или биохимического рецидива после радикальной простатэктомии.
Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы
Таким образом, стандартную полифокальную биопсию можно дополнить исследованием ещё нескольких биоптатов из подозрительных зон (особенно из транзиторной зоны). Выполнение ТРУЗИ после уточнения диагноза решает другую задачу — установление распространённости процесса как внутри железы (очаговость), так и за пределами капсулы (определение стадии).
УЗИ позволяет в 1,5 раза чаще обнаружить опухоль предстательной железы чем пальцевое ректальное исследование. Впрочем при невозможности пальпации опухоли и нормальном уровне ПСА вероятность обнаружения опухоли очень низка. Следует учитывать, что диагностическая точность прицельной биопсии, выполненной под контролем ультразвука, составляет не более 50%. Кроме того, результаты её зависят от опыта врача (диагностическая точность — от 8 до 66%).
Таким образом, не стоит выполнять биопсию предстательной железы, основываясь только на данных ТРУЗИ, так как оно не всегда позволяет обнаружить злокачественные новообразования и повысить точность биопсии. При сочетании пальцевого исследования, УЗИ и определения уровня ПСА возможно получение точного результата в 20—80% случаев. Если положительный результат принёс лишь один из этих методов, то вероятность обнаружения РПЖ при биопсии составляет 6—25%, если два — 18—60%, если все три — 56—72%.
Биопсия предстательной железы
До возникновения метода определения простатоспецифичного антигена биопсию предстательной железы выполняли лишь для уточнения диагноза и назначения гормональной терапии в случае пальпаторного обнаружения изменений железы или при метастазах РПЖ. В настоящее время ранняя диагностика позволяет обнаружить локализованные формы рака предстательной железы и провести радикальное лечение, поэтому от биопсии ожидают дополнительной информации, влияющей на выбор метода лечения.
В гистологическом заключении обязательно должны быть отражены следующие позиции:
- локализация биоптатов; особенно важна при планировании радикальной простатэктомии; распространённость опухоли на одну или обе доли учитывают при выполнении нервосберегающей операции; при поражении верхушки железы этап её мобилизации более сложен; высока вероятность положительного хирургического края при выделении сфинктера уретры;
- ориентация биоптата по отношению к капсуле железы; для уточнения дистальный (ректальный) отрезок окрашивают специальным раствором;
- наличие простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН);
- объём поражения биоптата и количество положительных вколов;
- дифференцировка опухолевых клеток по Глисону;
- экстракапсулярная экстензия — обнаружение в биоптатах капсулы предстательной железы, прилежащей жировой клетчатки и прорастающей опухолевой ткани, что важно для выбора метода лечения;
- периневральная инвазия, указывающая на распространение опухоли за пределы предстательной железы с вероятностью 96%;
- сосудистая инвазия;
- другие гистологические изменения (воспаление, гиперплазия предстательной железы).
Если вышеперечисленные показатели не отражены в гистологическом заключении, то в нём обязательно следует указать расположение и количество положительных биоптатов, а также степень дифференцировки опухоли по Глисону. Основной способ выполнения биопсии — множественная пункционная биопсия под контролем трансректального УЗИ иглой 18 G. При проведении сопутствующей антибактериальной терапии риск осложнений невелик. Выполнение биопсии иглой 14 G чревато высоким риском инфекционных осложнений и кровотечения.
Около 18% РПЖ диагностируют при обнаружении пальпируемого образования простаты. При этом в 13-30% уровень ПСА составляет от 1 до 4 нг/мл. При пальпации узла в железе рекомендовано проведение прицельной биопсии. Чувствительность биопсии, проведённой под контролем дуплексного УЗИ с контрастированием, не уступает чувствительности множественной биопсии. Тем не менее этот метод исследования пока не получил общего признания.
По данным исследований, при содержании ПСА около 4—10 нг/мл рак подтверждают только в 5,5% случаев. При одновременном проведении первичной биопсии этот показатель увеличивается до 20—30. Относительное показание для проведения биопсии — снижение порогового уровня ПСА до 2,5 нг/мл. Во время проведения секстантной биопсии при уровне простатоспецифичного антигена 2,5—4 нг/мл обнаружение РПЖ составляет 2-4%, но при расширенной методике биопсии (12—14 вколов) оно увеличивается до 22—27%. Следует отметить, что в 20% случаев обнаруживают латентный рак (объем опухоли менее 0,2 см3). Таким образом, снижение верхней границы нормы ПСА ведёт к обнаружению клинически незначимых опухолей, которые и без лечения не угрожали бы жизни.
Для того чтобы установить верхнюю границу нормы ПСА, позволяющую обнаружить непальпируемые, но клинически значимые опухоли, данных пока недостаточно. При определении относительных показаний необходимо учитывать и другие показатели ПСА (прирост, время удвоения и др.). Повышение верхней границы простатоспецифичного антигена, при которой необходима биопсия, нерационально, поскольку сохраняется высокая вероятность обнаружения РПЖ. Лишь в возрасте старше 75 лет возможно повышение верхнего порогового значения до 6,5 нг/мл.
Прицельная биопсия предстательной железы необходима лишь при пальпируемой опухоли и уровне ПСА более 10 нг/мл. В целях уточнения диагноза при метастатическом или местнораспространённом процессе достаточно получения 4—6 биоптатов. В остальных случаях рекомендована множественная биопсия.
В последние 15 лет широкое распространение получила методика биопсии, предложенная К.К. Ходжем и соавт. (1989). Суть её — во взятии биоптатов на середине расстояния между срединной бороздкой и латеральной границей предстательной железы из основания, средней части и верхушек обеих долей, в связи с чем методика получила название сектантной (6-точечной) биопсии. Метод 6-точсчной биопсии в дальнейшем был усовершенствован таким образом, чтобы в биоптаты попадали заднебоковые отделы периферической зоны железы, которые недоступны при стандартной технике. Кроме того, с увеличением объёма предстательной железы частота обнаружения рака при использовании сектантной методики уменьшается.
Необходимое число образцов ткани требует уточнения. Почти во всех исследованиях увеличение числа биоптатов повышало чувствительность метода (по сравнению с 6-точечной биопсией). Чувствительность биопсии тем выше, чем большее число биоптатов исследовано. В испытаниях на моделях железы установлено, что если объём опухоли составляет 2,5, 5 или 20% объема железы, то при сектантной биопсии опухоль диагностируют в 36, 44 и 100% случаев. При выполнении биопсии следует учитывать, что в 80% случаев опухоль возникает в периферической зоне. По данным одного из исследований, взятие 13—18 биоптатов увеличивало чувствительность метода на 35%. В нормограммах Vienna (2003) отражена зависимость между количеством вколов, возрастом пациента и объёмом простаты. При этом точность прогноза составляет 90% (табл. 4-2).
Таблица 4-2. Зависимость количества биоптатоа от возраста пациента и объёма простаты с точностью положительного предсказывающего прогноза 90%
Доказано, что при первичной биопсии захватывать переходную зону железы нецелесообразно, поскольку рак в пей встречают очень редко (менее чем в 2% случаев), В настоящее время наиболее распространена 12-точечная биопсия. Огромное значение придают не только количеству вколов, но и наклону иглы.
Интерпретация данных биопсии требует индивидуального подхода. При отрицательном результате первой биопсии необходима повторная биопсия, вероятность обнаружения рака при этом составляет 10—35%. При тяжёлой дисплазии вероятность обнаружения рака достигает 50—100%. В этом случае обязательно проведение повторной биопсии в ближайшие 3—6 мес. Доказано, что две биопсии позволяют обнаружить большинство клинически значимых опухолей. Даже после взятия большого количества биоптатов и отрицательном результате первой биопсии повторная биопсия достаточно часто обнаруживает рак.
При подозрении на рак предстательной железы ни один из методов диагностики не обеспечивает достаточной чувствительности, позволяющей отказаться от повторной биопсии. Случаи обнаружения единичного очага требуют особого внимания. Клинически незначимый рак (объём опухоли менее 0,5 см3) после радикальной простатэктомии наблюдают в 6—41% наблюдений. В данной ситуации следует комплексно оценить клиническую ситуацию и определить тактику лечения. Наиболее важную роль играют возраст пациента, уровень ПСА, степень дифференцировки опухоли, объём поражения биоптата, клиническая стадия.
Наличие в биоптатах простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) высокой степени (high grade) может свидетельствовать о злокачественном процессе в предстательной железе. Таким больным показана повторная биопсия через 3—12 мес, особенно если первоначально было получено 6 биоптатов. Показания к повторной биопсии — пальпируемое образование в предстательной железе, повышение уровня ПСА и тяжёлая дисплазия при первой биопсии.
European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer
Description of the calculator here.
Калькулятор риска 1 – калькулятор оценки общего состояния мужчины, является исходным пунктом, принимающим во внимание семейный анамнез рака простаты, возраст и любые жалобы на расстройства мочеиспускания.
Калькулятор риска 2 – калькулятор на основе ПСА, который с помощью показателя уровня простат-специфического антигена крови помогает определиться с необходимостью дальнейшего обследования.
Калькулятор риска 3 прогнозирует вероятность наличия рака простаты в образцах секстантной биопсии у мужчин, которые ранее не подвергались скринингу, а также оценивает вероятную степень агрессивности злокачественной опухоли.
Калькулятор риска 3 + результат пальцевого ректального исследования (ПРИ) – более точно оценивает вероятность наличия рака простаты в образцах секстантной биопсии по сравнению со счетчиком риска 2, но без привлечения данных ТРУЗИ. Более того, данный счетчик позволяет предсказывать низкодифференцированный и распространенный рак простаты.
Калькулятор риска 4 предназначен для оценки риска у мужчин, которые ранее подвергались скринингу, однако, которым либо не предлагалась биопсия, либо результат биопсии был отрицательный (то есть, рак не был выявлен). Этот калькулятор оценивает вероятность наличия рака простаты в образцах секстантной биопсии и степень злокачественности опухоли.
Калькулятор риска 4 + результат ПРИ предоставляет дополнительную информацию без привлечения данных ТРУЗИ для оценки состояния мужчин, ранее подвергшихся скринингу, независимо от того, производилась им биопсия или нет. Этот счетчик оценивает как вероятность наличия рака простаты, так и вероятность того, что этот злокачественный процесс будет низкодифференцированным или запущенным.
Калькулятор риска 5 рассчитывает вероятность наличия клинически незначимого рака простаты, который не требует немедленного лечения.
Калькулятор риска 6 является последним в этой серии инструментов и предназначен для вычисления риска заболевания раком простаты в течение ближайших 4-х лет. Оценка риска производится на основе следующих данных: возраст, уровень ПСА, результат пальцевого ректального исследования, семейный анамнез, объем простаты и результаты предыдущих биопсий.