Введение
Аденома предстательной железы ( лат. adenoma prostatae), по современной терминологии доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – доброкачественное новообразование, развивающееся из железистого эпителия простаты.
При этом в простате образуется маленький узелок (или узелки), который растет и постепенно сдавливает мочеиспускательный канал. Вследствие такого сдавления возникает нарушение мочеиспускания. ДГПЖ имеет доброкачественный рост, то есть не дает метастазов. Это коренным образом отличает ДГПЖ от рака предстательной железы, основным ориентиром начала злокачественного перерождения предстательной железы является показатель простата-симптом антигена.
1. Эпидемиология
По статистике, половина мужчин старше 50 лет обращаются к врачу по поводу ДГПЖ. В редких случаях аденома предстательной железы развивается у мужчин более молодого возраста. С увеличением возраста мужчины риск заболевания значительно увеличивается. Считается, что со временем она развивается у 85 % мужчин. У 15-20% мужчин пожилиго и старческого возраста вместо ДПГЖ наблюдается увеличение железы в разной степени или ее атрофия.
ДГПЖ является самым распространенным урологическим заболеванием.
2. Этиология
Причины заболевания на сегодняшний день до конца не выяснены. Считается, что аденома предстательной железы является одним из проявлений мужского климакса. К факторам риска относятся только возраст и уровень андрогенов в крови. С возрастом в организме мужчины нарушается физиологический баланс между андрогенами и эстрогенами, что ведет к нарушению контроля за ростом и функцией клеток предстательной железы. Не выявлено достоверной связи между возникновением ДГПЖ и половой активностью, сексуальной ориентацией, употреблением табака и алкоголя, перенесенными воспалительными и венерическими заболеваниями половых органов.
3. Патогенез
Чаще всего аденома простаты развивается в центральной части железы, захватывая и её боковые доли, ее рост связан с аденоматозным разрастанием парауретральных желез, что ведет к смещению собственной ткани железы кнаружи и образованию как бы капсулы аденомы. Аденома разрастается как в сторону мочевого пузыря так и в сторону прямой кишки, при этом происходит смещение внутреннего отверстия мочевого пузыря кверху и удлиннение задней части мочеиспускательного канала.
По типу роста различают:
подпузырную форму (опухоль растёт в сторону прямой кишки),
внутрипузырную форму (опухоль растёт в сторону мочевого пузыря),
ретротригональную форму при которой опухоль расположена под треугольником мочевого пузыря.
Нередко наблюдается многоочаговый рост опухоли.
4. Клиника
Клинические проявления зависят от локализации опухоли, её размеров и темпов роста, степени нарушения сократительной функции мочевого пузыря.
Выделяют 3 стадии заболевания
1 стадия -Компенсированная — проявляется задержкой начала мочеиспускания — струя мочи вялая, частыми позывами и учащенным мочеиспусканием, особенно по ночам. Железа увеличена, плотноэластической консистенции, границы ее четко очерчены, срединная борозда хорошо пальпируется, пальпация железы безболезненная. Мочевой пузырь опорожняется полностью — остаточной мочи нет. Первая стадия длится 1–3 года.
2 стадия — Субкомпенсированная- по мере развития сдавления мочеиспускательного канала мочевой пузырь уже не способен адекватно функционировать и полностью изгонять мочу — появляется остаточная моча, ощущается неполнота опорожнения мочевого пузыря, cтенки мочевого пузыря значительно утолщаются; больные мочатся малыми порциями, а затем моча начинает выделяться непроизвольно вследствие переполнения мочевого пузыря (пародоксальная ишурия); иногда моча мутная или с примесью крови, наблюдается острая задержка мочи, присоединяются симптомы хронической почечной недостаточности.
3 стадия — Декомпенсированная — из-за большого количества остаточной мочи, пузырь сильно растянут, моча выделяется по каплям, она мутная или с примесью крови.
Ухудшение оттока мочи из почек, ведет к нарушению функции почек (почечной недостаточности);
из общих симптомов наблюдаются слабость, похудание, сухость во рту,запах мочи в выдыхаемом воздухе, плохой аппетит, анемия, запоры.
5. Диагностика
Основана на характерных жалобах мужчины (для их стандартизации используют Международную шкалу оценки простатических симптомов — I-PSS), клиническом осмотре больного и таких методах исследования как:
Пальцевое (пальпаторное) ректальное исследование предстательной железы
Метод дает представление о величине и консистенции предстательной железы, болезненности, наличие бороздки между долями простаты (в норме она должна быть).
Лабораторные исследования
Включают общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение уровня ПСА (простатспецифического антигена) в крови.
Инструментальные методы исследования
Ультразвуковое исследование
Позволяет дать представление о размерах каждой доли предстательной железы, состоянии ее паренхимы (наличие узловых образований, камней), наличие остаточной мочи.
Модификацией УЗИ предстательной железы является трансректальное УЗИ (ТрУЗИ).
Урофлоуметрия
Объективно оценивает скорость мочеиспускания.
Рентгенологические методы исследования
Методы обзорной рентгенографии (без контраста) и экскреторная урография (с применением контраста) позволяют определить наличие осложнений течения аденомы простаты: камни в почках и мочевом пузыре, расширение чашечно-лоханочной системы почек и дивертикулы.
6. Лечение
Существует большое количество методов лечения аденомы простаты. Они многообразны и высокоэффективны. Эти способы можно разделить на три группы:
- Медикаментозное лечение
- Оперативные методы лечения
- Неоперативные методы
При первых симптомах аденомы простаты применяется медикаментозное лечение, фитотерапия, гомеопатия. Лечение направлено на улучшение кровообращения в органах малого таза, торможение роста аденомы простаты и устранение инфекции мочевыводящих путей. Больному рекомендуют подвижный образ жизни, уменьшение приема жидкости перед сном. Запрещено употребление алкоголя, курение, острая пища. Для нормализации гормонального баланса назначают андрогены (метилтестостерон). Параллельно назначают лечение осложнений — пиелонефрита, простатита и цистита. При острой задержке мочи (развивается на фоне употребления алкогольных напитков, переохлаждение) больной экстренно госпитализируется для проведения катетеризации мочевого пузыря.
Разделяются на два типа:
- Препараты первого типа снижают тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и предстательной железы. Из-за этого давление на мочеиспускательный канал ослабевает, и ток мочи по уретре облегчается.
1 тип — альфа-адреноблокаторы короткого и пролонгированного действия (теразозин, доксазозин и тамсулозин)
- Препараты второго типа блокируют переход тестостерона в его активную форму дигидротестостерон тем самым уменьшают объем предстательной железы, что также облегчает давление на канал.
2 тип — блокаторы 5-альфа-редуктазы (финастерид)
Фитолечение пользуется популярностью, для лечения применяются фитопрепараты из: плодов американской карликовой вееролистной пальмы (пальма Сабаля)- (ПростаСабаль), пальмы ползучей (Пермиксон, Простамол – Уно, Простоплант), коры сливы африканской (Трианол, Таденан), экстракта пыльцы растений (Цернилтон), экстракта цветков опунции (растение из семейства кактусовых), эктракт корней крапивы (Проставерн-Уртика, Уртирон и др.), масла семян тыквы (Пепонен, Тыквеол и др). Также используются рецепты народной медицины: водный экстракт из кожуры семян каштана конского, настой из травы кипрея мелкоцветкового, лещина обыкновенная (отвар листьев, экстракт скорлупы орехов); лук репчатый (свежие луковицы, настой луковиц); льнянка обыкновенная (настой травы), омела белая (настойка листьев и молодых побегов); осина обыкновенная (отвар почек и коры, настой коры, почек, листьев); спаржа лекарственная (отвар корневищ с корнями, настой травы и плодов), лопух большой (отвар корней); мед и др. Следует учитывать что фитолечение не дает быстрый эффект а лишь замедляет патологический процесс.
В тяжелых случаях, как правило, прибегают к хирургическому вмешательству, оно заключается в иссечении аденомы — аденомэктомии. При этом существуют два вида операций:
1.Открытые (трансвезикальная аденомэктомия) — с доступом через стенку мочевого пузыря. Применяются в запущенных случаях, они более травматичны, но обеспечивают полное излечение от заболевания.
2.Малоинвазивные операции (с минимальным объемом хирургического вмешательства) — без разреза, через мочеиспускательный канал, с использованием современной видеоэндоскопической техники:
Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП или ТУР) аденомы простаты.
Трансуретральная электровапоризация предстательной железы
Трансуретральная инцизия предстательной железы
Осложнения операций
По степени распространенности:
недержание мочи, стриктура уретры (сращение мочеиспускательного канала), импотенция, ретроградная эякуляция (заброс спермы в мочевой пузырь).
К неоперативным методам лечения относятся:
Баллонная дилатация предстательной железы (расширение суженного участка с помощью раздувания баллона, вводимого в мочеиспускательный канал);
Установка простатических стентов в область сужения;
Метод термотерапии или микроволновой коагуляции простаты;
Фокусированный ультразвук высокой интенсивности;
Трансуретральная игольчатая абляция;
Криодеструкция.
7. Прогноз
Если не предпринимается лечение то длительная задержка мочи способствует появлению мочекаменной болезни с формированием камней в мочевом пузыре и присоединению инфекции, наиболее серьезным осложнением которой является пиелонефрит, усугубляющий почечную недостаточность.
При своевременном и адекватном лечении прогноз заболевания весьма благоприятный.
8. Профилактика
Направлена на своевременное лечение простатита и регулярное наблюдение у врача.
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО
ТЕМА: диагностика и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы
ВИД ПРАКТИКИ: помощник палатной медицинской сестры
СТУДЕНТА: 2 курса, гр. 202-л2 2-го медицинского факультета
Долгополов Владимир Петрович
СРОКИ ПРОХОЖДЕНИЯ ПРАКТИКИ: с 06.07.15 по 24.07.15.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), ранее называвшаяся аденома простаты, аденома предстательной железы — доброкачественное образование, развивающееся из железистого эпителия либо стромального компонента простаты.
При этом в простате образуется маленький узелок (или узелки), который растет и постепенно сдавливает мочеиспускательный канал. Вследствие такого сдавления возникает нарушение мочеиспускания. ДГПЖ имеет доброкачественный рост, то есть не дает метастазов. Это коренным образом отличает ДГПЖ от рака предстательной железы. Основным ориентиром начала злокачественного перерождения предстательной железы является уровень простатического специфического антигена.
Это одно из самых распространенных заболеваний у мужчин. Изменения в предстательной железе аденоматозного характера появляются в разной степени у каждого второго мужчины после 50 лет. У мужчин старше 70 лет она наблюдается уже более чем в 75 %.
Причины развития ДГПЖ
Причины возникновения доброкачественной гиперплазии простаты точно не известны, однако, предполагается, что это полиэтиологическое (зависящее от многих причин) заболевание. Давайте разберем основные теории возникновения болезни:
Повышение активности фермента 5-альфа-редуктазы в тканях предстательной железы: тестостерон, проникая в клетки предстательной железы, превращается в наиболее активную форму, 5-альфа-дигидротестостерон, под воздействием фермента, 5-альфа-редуктазы. Дигидротестостерон, связываясь с соответствующими рецепторами ядра, активирует отдельные его гены. При этом происходит усиление синтеза веществ, называемых факторами роста, которые усиливают деление и созревание клеток паренхимы и стромы предстательной железы. Разными авторами установлено, что в аденоматозных клетках повышена активность 5-альфа-редуктазы.
Другим возможным фактором развития аденомы простаты является изменение с возрастом соотношения андрогенов и эстрогенов в мужском организме.
К факторам риска аденомы предстательной железы относят курение, ожирение, алкогольные интоксикации, цирроз печени и др.
При формировании доброкачественной гиперплазии простаты в патологический процесс вовлекается не только железистая, но и мышечная, а также соединительная ткань, в результате чего она может иметь не только аденоматозный (железистый), но и фиброзный (рубцовый) или миоматозный (мышечный) характер. В патологических узелках соединительной ткани бывает обычно больше, чем здоровой железистой ткани. Узлы гиперплазии, по мере роста, вытесняют и замещают здоровую ткань железы.
Симптомы. Проявления аденомы предстательной железы обусловлены в первую очередь препятствием для отхождения мочи. Поэтому ведущим симптомом при этом заболевании является нарушение привычного акта мочеиспускания: затруднение и уменьшение струи мочи, повелительные позывы на мочеиспускание, учащение их в ночное время (ночная поллакиурия), прерывистое мочеиспускание (странгурия), ощущение остающейся мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания.
В дальнейшем постепенно развиваются осложнения, некоторые из них можно считать и симптомами аденомы предстательной железы: острая задержка мочи, гематурия, пиелонефрит, болезненное мочеиспускание и др. Под острой задержкой мочи подразумевают внезапно возникающее прекращение самостоятельного мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре. Ее возникновение могут спровоцировать сидячая работа, переохлаждение, прием алкоголя, употребление острой и соленой пищи, то есть все, что способствует развитию отека тканей и сдавливанию простатического отдела уретры. Более поздние осложнения аденомы предстательной железы: почечная недостаточность, цистит, уретрит, эпидидимит, простатит, камни мочевого пузыря и др.
Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП) — это медленно прогрессирующее заболевание. Часто, на начальных этапах, заболевание развивается без каких-либо симптомов. Со временем происходит постепенный рост предстательной железы, усиление симптомов.
Для гиперплазии характерно волнообразное течение — симптомы то усиливаются, то ослабевают даже без лечения. Ухудшение симптоматики часто бывает связано с такими провоцирующими факторами, как охлаждение, прием алкоголя, стрессы, обострение хронического простатита.
Степень нарушения мочеиспускания зависит не только от размера предстательной железы, но и от направления роста гиперплазии, а также от выраженности нарушения функции мочевого пузыря.
При разрастании из задней группы желез, увеличенная средняя доля железы, нависая над уретрой в виде клапана, может вызвать выраженное нарушение мочеиспускания. В то же время большая аденома, растущая из боковых периуретральных желез назад, в сторону прямой кишки, может долго не давать никаких клинических проявлений болезни.
I стадия, компенсированная, проявляется в основном слабовыраженными симптомами: некоторое учащение мочеиспускания, особенно ночью; повелительны позывы, ослабление струи мочи. Осложнения, если и появляются, то слабовыраженные. Функция почек не нарушена. Мочевой пузырь после акта мочеиспускания опорожняется практически полностью.
III стадия, декомпенсированная, наступает также постепенно, когда детрузор исчерпывает свои резервы и стенка мочевого пузыря превращается в безмышечный мешок. Вследствие этого моча не может активно эвакуироваться из мочевого пузыря, переполняет его. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует, моча каплями или слабой струйкой непроизвольно вытекает из переполненного пузыря. Это наиболее тяжелая стадия заболевания, сопровождается выраженными осложнениями в почках, сердечно-сосудистой системе, в легких и других органах. Почечная недостаточность нередко достигает весьма высокой степени.
Лечение. Методы лечения больных ДГПЖ подразделяются на консервативные и оперативные. Консервативное ведение больного может быть медикаментозным или заключаться в динамическом наблюдении. При динамическом наблюдении пациент регулярно посещает врача без назначения какой-либо дополнительной терапии. Современные медикаментозные средства терапии ДГПЖ обладают высокой эффективностью и безопасностью, доказанными при многолетнем использовании.
В тяжёлых случаях, как правило, прибегают к хирургическому вмешательству, оно заключается в иссечении гиперплазированной ткани — аденомэктомии, или в тотальной резекции предстательной железы — простатэктомии. При этом существуют два вида операций: 1. Открытые (трансвезикальная аденомэктомия) — с доступом через стенку мочевого пузыря. Применяются в запущенных случаях, они более травматичны, но обеспечивают полное излечение от заболевания. Абсолютным показанием к трансвезикальной аденомэктомии является интратригональный рост аденоматозных узлов. 2. Малоинвазивные операции (с минимальным объёмом хирургического вмешательства) — без разреза, через мочеиспускательный канал, с использованием современной видеоэндоскопической техники: Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП или ТУР).
Трансуретральная резекция — ТУР простаты заключается в удалении аденомы простаты с помощью специального инструмента (резектоскопа), который уролог вводит в мочевой пузырь пациента через мочеиспускательный канал.
Техника выполнения операции. После выполнения в палате премедикации (предварительного введения лекарственных средств, облегчающих и усиливающих последующее обезболивание) больного отвозят на каталке в операционную. В локтевую вену вводится мягкий пластиковый катетер для внутривенных вливаний лекарств, инфузионных растворов, средств для наркоза и анальгетиков. На лицо накладывается резиновая или силиконовая маска, через которую подается дыхательная смесь.
При открытом варианте вмешательства после обработки операционного поля антисептиком выполняется разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 10-20 см. В настоящее время используются, в основном, два вида доступа (операционного подхода) к предстательной железе. Чрезпузырная аденомэктомия, при которой вскрывается полость мочевого пузыря и «подход» к простате осуществляется со стороны его просвета и позадилонная внепузырная аденомэктомия (разрез производится над лобковым сращением, подход к простате осуществляется вне просвета мочевого пузыря).
Гиперплазированная железа удаляется, по возможности, целиком, если был вскрыт мочевой пузырь, то он, как правило, наглухо ушивается рассасывающимися атравматическими нитями. Такими же нитями послойно ушивается операционная рана, шов на кожу — нерассасывающийся (возможны варианты).
Через мочеиспускательный канал в пузырь введен латексный или силиконовой катетер Фолея (трубка с тремя внутренними каналами и эластичным баллоном 30-50 мл на конце). Этот катетер оставляется на несколько дней, при помощи него спускается моча, а раздутый баллон не дает ему выйти из пузыря, а также механически распирает ложе удаленной железы.
Эндоскопический вариант вмешательства также выполняется под наркозом. Через мочеиспускательный канал в пузырь вводится гильза диаметром 7-9 мм с закругленным обтуратором. Убедившись в том, что конец гильзы находится в пузыре, хирург извлекает обтуратор из гильзы и вместо него вводит сложную инструментальную систему, состоящую из оптики, резектоскопа и электрода. К оптической трубке присоединяется осветитель и видеокамера, все манипуляции отображаются на экране видеомонитора. Произведя окончательную оценку состояния тканей, хирург приступает к собственно резекции тканей. Высокочастотный переменный ток высокой мощности подается на металлическую петлю, которой слой за слоем срезаются ткани железы. Другим вариантом является вапоризация («выпаривание») — миниатюрный ролик с шипами прокатывается по поверхности ткани, а ток, подаваемый на него, производит мгновенное нагревание внутриклеточной жидкости. Образующийся пар разрывает клеточные мембраны, клетки спадаются, происходит коагуляция (свертывание белков, остановка кровотечения) и деструкция (разрушение) тканей. Часто оба метода (резекция петлей и вапоризация) комбинируются. В конце операции в мочевой пузырь также вводится латексный или силиконовой катетер Фолея.
учебник «Урология» для студентов медицинских вузов (Санкт-Петербург, 2012 г.) Александров, Михайличенко.
Книга «Урология. Национальное руководство». 2009 г.
Урология : учебник / [С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук] ; под ред. С.Х. Аль-Шукри и В.Н. Ткачука. – 2012
Андрология — хирургическая андрология и урология — Аndrology.su
Лоран О. Б. Диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / под ред. акад. РАМН Н. А. Лопаткина. М. 1999. С. 56–69.
Пытель Ю. А., Винаров А. З. Этиология и патогенез гиперплазии предстательной железы // Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / Под ред. акад. РАМН Н. А. Лопаткина. М., 1999. С. 21–33.
«Практическая_урология._Руководство_для_врачей» (П.В._Глыбочко , Ю.Г. Аляев) 2012 г.
12. Аденома предстательной железы
Аденома предстательной железы растет из рудиментов парауретральных желез и располагается в подслизистом слое мочеиспускательного канала.
Эпидемиология. Частота ДГПЖ – от 40 до 90% в зависимости от возраста. В 40—49 лет – 11,3%; к 80 годам – 81,4%.
Этиология и патогенез. Этиология и патогенез до конца не изучены. Основной теорией считается теория старения мужского организма, есть доказательства в пользу эстрогенной теории, теории эмбрионального пробуждения, воспаления, роли оксидоредуктаз и тканевых факторов роста. Доказана ведущая роль ? 1 – адренорецепторов, стимуляция которых повышает тонус гладкомышечных элементов шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и предстательной железы. Активация их приводит к развитию динамического компонента инфравезикальной обструкции. По мере прогрессирования заболевания развиваются морфологические и функциональные изменения детрузора. Разрастание парауретральных желез сопровождается сдавлением и атрофией паренхимы предстательной железы. Под влиянием аденомы изменяется форма железы: она становится округлой, грушевидной, состоит из 3 долей, которые охватывают мочеиспускательный канал и деформируют его просвет, аденома окружена соединительной тканью. Доля железы может, как клапан, перекрывать внутреннее отверстие мочеиспускательного канала и вызывать застой мочи в мочевом пузыре, верхних мочевых путях, почках. Мышечные слои мочевого пузыря вначале гипертрофированы, по мере прогрессирования болезни растягиваются, развиваются склеротические процессы, приводящие к атонии мочевого пузыря. Просвет мочеточника при аденоме предстательной железы расширен вплоть до лоханки. Заболевание заканчивается развитием двустороннего пиелонефрита, хронической почечной недостаточности. Механизмы нарушения мочеиспускания: первоначально процесс развивается диффузно, в последующем рост происходит неравномерно, преимущественно кпереди от простатической части уретры с формированием средней доли и экзофитно от латеральных участков предстательной железы с образованием боковых долей, что приводит к нарушению пассажа мочи по нижним отделам мочевыводящих путей. Расстройство кровообращения в шейке мочевого пузыря и предстательной железе и гипоксия приводят к снижению уровня тканевого метаболизма с уменьшением сократительной способности детрузора.
Клиника. Симптомы заболевания зависят от степени нарушения сократительной функции мочевого пузыря, в связи с этим выделяют три стадии:
1) дизурические расстройства; заболевания зависят от степени нарушения сократительной функции мочевого пузыря;
2) дизурические расстройства и неполное опорожнение мочевого пузыря;
3) хроническая задержка мочи, атония пузыря, парадоксальная ишурия и почечная недостаточность.
Основной симптом, развивающийся у большинства мужчин старше 50 лет, – расстройство мочеиспускания обструктивного (затрудненное мочеиспускание) и ирративного характера (симптомы наполнения нижних мочевых путей). С целью объективизации симптоматики нарушения мочеиспускания используются шкалы, в частности I—PSS.
В первой стадии аденома проявляется учащенным мочеиспусканием, особенно по ночам. Позывы к мочеиспусканию императивные, но само мочеиспускание затруднено, струя мочи вялая, истонченная. Для полного опорожнения мочевого пузыря больному приходится тужиться, но это не всегда усиливает струю мочи. Первая стадия длится 1—3 года, остаточной мочи нет, железа увеличена, плотноэластической консистенции, границы ее четко очерчены, срединная борозда хорошо пальпируется, пальпация железы безболезненная.
Во второй стадии появляется остаточная моча; иногда моча мутная или с примесью крови, наблюдается острая задержка мочи, присоединяются симптомы хронической почечной недостаточности (жажда, сухость во рту, отсутствие аппетита, плохой сон, слабость).
В третьей стадии пузырь сильно растянут, мутная или с примесью крови моча выделяется по каплям; наблюдаются слабость, похудание, плохой аппетит, анемия, сухость во рту, запор. Остаточной мочи содержится не менее 1000 мл.
Риск острой задержки мочи в связи с увеличением объема предстательной железы более 40 см3 и уровня простат – специфического антигена более 1,4 нг/мл возрастает в 3—4 раза.
Нарастание симптоматики сопровождается выраженностью сексуальных нарушений (ослаблением полового влечения, эректильной функции, чувствительности полового члена, уменьшением частоты половых сношений). Среди мужчин 40—70 лет частота эректильной дисфункции составляет 52%, у больных ДГПЖ составляет примерно столько же. Нарушение мочеиспускания может стать причиной снижения половой функции путем индуцирования расстройств сна, психологического беспокойства, физиологического воздействия увеличивающейся предстательной железы.
Диагностика. При пальпации железа увеличенная, плотно-эластическая, полушаровидная. Срединная борозда между долями не определяется, пальпация железы безболезненная, но при инфицировании мочевых путей появляется боль. Урофлоуметрический индекс снижен. При катетеризации мочевого пузыря определяется остаточная моча. При цистоскопии видны дивертикулы мочевого пузыря и его трабекулярность, из-за которой устья мочеточников иногда трудно обнаружить; слизистая может быть гиперемированной, обнаруживаются камни. Экскреторная урография выявляет функционально-морфологические изменения в почках и мочеточниках. Радионуклидные методы применяют для исследования функции почки, определения количества остаточной мочи. Информативна эхография.
Дифференциальную диагностику проводят с простатитом, абсцессом, раком, склерозом шейки мочевого пузыря и нейрогенными расстройствами мочевого пузыря. Осложнения аденомы предстательной железы: острая задержка мочи, тампонада мочевого пузыря сгустками крови, почечная недостаточность.
Лечение ДГПЖ должно заключаться в следующем:
1) оперативное лечение – аденомэктомия, эндоскопические методы;
2) баллонная дилатация простатической уретры, установка простатических стентов;
3) малоинвазивные термальные методы;
4) медикаментозная терапия.
Ни один из этих методов не является идеальным.
Чаще всего для ликвидации острой задержки мочи применяют дренирование мочевого пузыря уретральным катетером, что грозит опасностью присоединения катетерной инфекции и уретрита. Если после удаления катетера самостоятельного мочеиспускания не восстановилось, решается вопрос о хирургическом лечении – эпицистостомии, троакарной цистостомии, простатэктомии, трансуретральной резекции предстательной железы. Если операция выполняется на фоне острой задержки мочи, риск летального исхода повышается в 3,3 раза. Около 60% пациентов, оперированных в связи с острой задержкой мочи, испытывают те или иные проблемы с мочеиспусканием даже через год после операции.
Список показаний и противопоказаний к назначению медикаментозной терапии утвержден IV Международным совещанием по ДГПЖ (1997 г.). Известно, что тестостерон оказывает стимулирующее влияние на развитие ДГПЖ, дигидротестостерон накапливается в гиперплазированной ткани простаты. Ограничение влияния андрогенов на предстательную железу достигается препаратами центрального действия, блокирующими синтез тестостерона яичками на гипоталамо-гипофизарном уровне или предотвращающих андрогенное действие на уровне предстательной железы. К первой группе препаратов относят аналоги лютеинизирующего гормона, релизинг-гормона (ЛГРГ, гозерелин, леупролид, бусерелин), эстрогены и гестогены (гестонорона капроат); вторая группа представлена нестероидными антагонистами андрогеновых рецепторов (флутамидом, бикалутамидом). Препаратом, обладающим как центральным, так и периферическим андрогенным действием относятся ципротерон, мегестрол. Несмотря на достоверный клинический эффект аналогов ЛГРГ и антиандрогенов (уменьшение симптомов и улучшение уродинамических показателей на 30%, уменьшение объема предстательной железы на 24—46%), данные препараты не получили широкого распространения при медикаментозной терапии ДГПЖ в связи с большой частотой побочных эффектов: импотенции, гинекомастии, приливов, снижения либидо. Широко используются блокаторы 5-?-редуктазы (периферический антиандрогенный эффект) растительного (Seronoa repens) и синтетического происхождения (финастерид, при использовании которого через 6 месяцев применения происходит уменьшение объема предстательной железы на 27%, увеличение максимальной скорости потока мочи на 2,6 мл/с, снижение простат-специфического антигена). Возможны побочные реакции при приеме финастерида: импотенция, снижение либидо, уменьшение объема эякулята, которые со временем становятся менее значимыми. Реже используют йохимбин-?-адреноблокатор центрального и периферического действия, способствующий дилатации артерий и артериол и тем самым увеличению притока крови к кавернозным телам полового члена.
Блокаторы ? 1-адренорецепторов – препараты первой линии в терапии ДГПЖ: теразозин, омник, доксазозин (неселективные ? 1-адреноблокаторы). Их эффективность в устранении обструктивной и особенно ирритативной симптоматики составляет примерно 30—45%. Они также повышают вероятность восстановления самостоятельного мочеиспускания у больных ДГПЖ с впервые возникшей острой задержкой мочи после удаления уретрального катетера и уменьшают потребность в выполнении в последующем хирургического вмешательства, причем в большинстве случаев терапию начинают в день установки уретрального катетера, применяют альфузозин. Назначение ?-адреноблокаторов исходит из развития патологического процесса: формирования уретральной обструкции за счет увеличения предстательной железы в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала, повышения тонуса гладкомышечных волокон предстательной железы, задней уретры, шейки мочевого пузыря и нарушения энергетического метаболизма детрузора (митохондральной недостаточности). Препараты прерывают воздействие медиаторов симпатической нервной системы на гладкую мускулатуру, тем самым устраняют гипертонус гладкой мускулатуры стромы, занимающей до 60% объема гиперплазированной предстательной железы, что позволяет уменьшить динамический компонент инфравезикальной обструкции, улучшить биоэнергетику детрузора, восстановить его сократительную способность. В отличие от растительных препаратов и ингибиторов 5-?-редуктазы они начинают действовать быстро; недостаток – использование возможно лишь для симптоматического лечения ДГПЖ. Побочные эффекты: снижение артериального давления, головокружение, сонливость, сердцебиение, тахикардия. Частота побочных эффектов зависит от суточной дозы препарата и длительности его применения. Менее всего действуют на артериальное давление селективные блокаторы ? 1-адренорецепторов с избирательным урологическим действием, например тамсулозин (не требует специального гемодинамического контроля). Доксазозин (зоксон) уменьшает выраженность симптомов нарушения мочеиспускания в 95% случаев, эффект проявляется уже на 1—7 сутки, побочные эффекты незначительные, размеры простаты в ходе лечения не увеличиваются. Эффективность современных ? 1-адреноблокаторов в отношении симптоматики ДГПЖ колеблется в пределах 20—50%, по данным урофлоуметрии – 20—30%. Диспансерное наблюдение должно проводится за всеми больными с аденомой предстательной железы еще до появления остаточной мочи, оперированные больные также подлежат диспансеризации.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.