Метастатический рак простаты — рандомизированное исследование ципротерон ацетата в сравнении с флютамидом.
Доклад на 15 Конгрессе Европейской Ассоциации Урологов, Брюссель, Бельгия, 12 -15 апреля 2000г.
Рак предстательной железы (РПЖ), являющийся одной из наиболее частых причин смертности у мужчин, может лечится при помощи эндокринной терапии с использованием антиандрогенов. Существуют два класса антиандрогенов: чистые, нестероидные антиандрогены, такие как Флутамид (ФЛУ) и стероидные, такие как Ципротерон ацетат (ЦПА) 1 . В предыдущем исследовании 2 было показано,что мужчины, которым проводилась монотерапия ФЛУ, сохраняли либидо и потенцию — важные аспекты качества жизни на протяжении года. С другой стороны, было показано, что ЦПА является эффективным в подавлении либидо и сексуальных качеств у сексуальных маньяков 3 .
В настоящее время очевидно, что максимальная андрогенная блокада имеет ограниченную ценность в лечении метастатического рака предстательной железы . Членами группы EORTC GU была определена важность того, чтобы использующийся режим терапии, сохранял качество жизни, поддерживая либидо и потенцию, на протяжении, по-крайне мере, некоторого времени.
Поэтому было решено провести сравнительное исследование ФЛУ с ЦПА как стандартной терапии у предварительно не леченных пациентов с метастатическим РПЖ и благоприятными прогностическими факторами.
Основная цель работы была определить разницу 50% в средней продолжительности жизни между двумя видами терапий ( из возможных 80%.) Вторичной целью было сравнение выживаемости, специфичной для заболевания, и времени до прогрессии и токсичности, особенно в отношении потери либидо и сексуальной функции.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В многоцентровом, рандомизированном исследовании, пациенты (n = 310) были распределены на группы, получающие монотерапию ФЛУ (250 мг табл.) или ЦПА (100 мг табл.). Были подобраны только мужчины, которым ранее не проводилась эндокринная терапия, без болей, с метастатическим РПЖ, благоприятными прогностическими факторами и с отсутствием активных кардиоваскулярных нарушений в последнее время. Кроме того, два из следующих трех критериев ВОЗ должны были быть включены: физическое состояние 0 по ВОЗ; щелочная фосфатаза
Критериями оценки были выживаемость, специфическая выживаемость и прогрессирование заболевания (ПЗ).
Было установлено, что достижения основной цели исследования (при проведении статистического анализа при 5% двустороннем доверительном интервале), необходимо рассмотреть по крайней мере 192 случая (смерти).
Объективная прогрессия определялась как появление новых метастазов в мягкие ткани или кости. Субъективная прогрессия определялась как наличие двух из трех следующих
параметров: 1) повышение кислой фосфатазы, щелочной фосфатазы или простат-специфического антигена (ПСА) в 2,5 раза от нормы; 2) повышение боли на два балла; 3)ухудшение состояния на два балла. Качество жизни оценивалось используя опрос,проводимый врачом, сексуальной функции, общее состояние по ВОЗ и оценки боли. Были оценены также и побочные эффекты.
Из 310 рандомизированных пациентов (154 ФЛУ и 156 ЦПА), 12 (3,9%) были исключены из дальнейщего исследования. Прогностические факторы в начале не были сбалансированы между двумя группами в отношении возраста, заболеваний дыхательных путей, трансуретральной резекции (ТУР), предшествующей началу исследования, Т и G категории, обструкции уретры и висцеральные метастазы (разница >2%).
Время контроля составило 5,1 год, 205 пациентов умерло; 135 из них — от РПЖ. Средняя выживаемости ФЛУ в сравнении с ЦПА была 3,5 года (95% CI 2,7 — 4,3) против 3,0 (95% CI 2,4 — 3,7) переводя в коэффициент риска смерти — 1,26 для ЦПА относительно ФЛУ (95% CI 0,96 — 1,66), р = 0,0997. После коррекции по имбалансу прогностических факторов, коэффициент выживаемости ФЛУ/ЦПА составил 1,02 (95% CI 0,73 1,41, р =
Данные по токсичности суммированы в Табл. 1 и 2. Не наблюдалось токсичности у 34 (22,1%) пациентов группы ФЛУ и 89 (57,1%) пациентов, группы ЦПА. Такие побочные эффекты, как болезненная гинекомастия, диаррея, тошнота и нарушение функции печени значительно чаще встречались в группе ФЛУ в сравнении с ЦПА и чаще вели к прерыванию терапии (24 пациента в сравнении с 9). Превалирующим побочным эффектом при терапии ФЛУ была болезненная гинекомастия — 42,2% больных. Однако болезненная гинекомастия не являлась основной причиной для прерывания терапии ФЛУ. Не наблюдалось значимых различий во времени до прогрессии, специфической выживаемости и времени до неудачи терапии, и это включает пациентов, прервавших
терапию из-за побочных эффектов. Табл. 3 показывает среднее время и относительный риск, рассчитанный для специфической выживаемости и первой объективной прогрессии для двух групп (ФЛУ и ЦПА), а Рис.2 а и б показывает графики Каплан-Майера для этих критериев.
European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer
Если у Вашего отца или брата был диагностирован РПЖ, то у Вас риск заболевания этой опухолью в два раза выше по сравнению с теми, у кого нет родственников, заболевших раком простаты. Повышенному риску заболевания подвержены также родственники больных, возраст которых на момент установления диагноза составляет менее 60 лет.
Скрининг является методом раннего выявления заболевания, когда у пациента нет симптомов. Возможно, Вы считаете правильным пройти тест ПСА до того, как у Вас появятся жалобы, однако, принятие этого решения должно быть обоснованным (узнать больше).
Если Вам менее 50 лет и у Вас нет никаких симптомов, то вероятность того, что врач порекомендует Вам пройти тест ПСА очень низкая – независимо от Вашего желания. Тест ПСА будет иметь смысл только в том случае, если у Вас есть родственники, которые в относительно молодом возрасте заболели РПЖ.
Возможно, Вы читали в СМИ об исследованиях в области скрининга рака простаты, в частности о Европейском рандомизированном исследовании скрининга рака простаты (ЕРИСРП, ERSPC). ЕРИСРП является крупнейшим в мире исследованием в этой области, которое идёт вот уже более 15 лет (читать дальше). Ученые выявили, что скрининг рака простаты на основе теста ПСА может привести к значительному снижению смертности от этой опухоли – почти на треть (дальнейшая информация). Было выявлено также, что скрининг повышает риск гипердиагностики: дело в том, что часто опухоли, выявленные в результате скрининга, развиваются так медленно, что не причиняют какой-либо серьезной проблемы до конца жизни пациента. Эти опухоли не представляют угрозы для жизни, поэтому врачи называют их вялотекущими или клинически незначимыми.
Тест ПСА очень полезен, однако, он тоже имеет свои недостатки, поскольку не всегда способен определить, насколько агрессивна конкретная опухоль. Таким образом, у пациента устанавливается диагноз рака простаты, однако, какому риску подвергается его жизнь, остается неизвестным. В результате пациенту может быть предложено лечение, которое ему не показано. Поэтому мы предлагаем Вам обсудить со всей серьезностью все последствия тестирования на ПСА, если у Вас нет симптомов или других факторов риска.