Рак мочевого пузыря с инвазией в простату

Вам поставили диагноз: рак мочевого пузыря?

Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака мочевого пузыря. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.

Ежегодно в России выявляется более 16 тысяч новых случаев заболеваний рака мочевого пузыря, причём мужчины болеют в три раза чаще, чем женщины. Мы хотим Вам помочь победить рак!

Анатомия и физиология органа

Мочевой пузырь непарный полый орган мочевыделительной системы, который располагается в малом тазу. Мочевой пузырь выполняет функцию резервуара мочи. Служит для накопления оттекающей из почек мочи с периодическим её выведения через мочеиспускательный канал. Вместимость мочевого пузыря у мужчин в норме она составляет 350–550 мл, у женщин — 250–450 мл. Позыв к мочеиспусканию появляется, когда в мочевом пузыре емкость составляет около 150–200 мл. Чем быстрее происходит наполнение мочевого пузыря, тем более сильное раздражение мышечных рецепторов, соответственно более частое мочеиспускание

Заболеваемость раком мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря – заболевание, при котором развивается злокачественная опухоль из стенки мочевого пузыря. В структуре онкологических заболеваний в России рак мочевого пузыря занимает 8-е место среди мужчин и 18-е место среди женщин. В настоящее время имеется тенденция к постоянному увеличению числа заболевших. Заболеваемость раком мочевого пузыря в настоящее время составляет 11,9 у мужчин и 1,7 на 100 тыс. населения у женщин. Около 79% пациентов относятся к возрастной группе 50-80 лет, а пик заболеваемости приходится на седьмое десятилетие жизни пациента. Уровень смертности от этого заболевания в развитых странах составляет от 3% до 8,5%.

Морфология рака мочевого пузыря

Наиболее распространенной (более 90%) гистологической формой злокачественных эпителиальных новообразований мочевого пузыря является переходноклеточный рак.
• Плоскоклеточный рак составляет около 5%.
• Злокачественные эпителиальные опухоли мочевого пузыря представлены аденокарциномой — 0,5–2%.
• Исключительно редко встречаются мелкоклеточная и веретеноклеточная карциномы.

Клиническая TNM-классификация рака мочевого пузыря

Симптомы

Ранняя стадия заболевания проходит без симптомов. Одним из первых симптомов является кровь в моче. Причем кровь может выделяться как в маленьких количествах, так и сгустками, которые могут стать причиной задержки мочи. Дальнейшее развитие рака мочевого пузыря сопровождается:
• болезненным и затрудненным мочеиспусканием;
• появляются боли внизу живота, в паховой области, крестце, промежности;
• уменьшение объема мочевого пузыря, учащение гематурии, усиление боли;
• появляется слабость;
• анемия.
При поражении шейки мочевого пузыря с переходом на устья мочеточников постепенно снижается функция почек и постепенно развивается хроническая почечная недостаточность. При присоединении мочевой инфекции, без своевременной медицинской помощи может привести к гибели больного.

Диагностика

Важное значение в диагностике рака мочевого пузыря отводится ультразвуковому исследованию, цистоскопии и цитологическому исследованию мочи.

• Трансабдоминальное УЗИ выполняется при наполненном мочевом пузыре. Это дает возможность определить количество, размеры, локализацию и структуру, характер роста (экзофитный или эндофитный). Эффективность исследования зависит от размеров опухоли. Точность трансабдоминального УЗИ достигает 83 % при новообразованиях размером более 5 мм, тогда как при размерах опухоли менее 5мм этот показатель снижается до 37 %.
• Трансректальное и трансвагинальное УЗИ дают возможность лучшей визуализации шейки мочевого пузыря и соседних с мочевым пузырем органов. Информативность методов в оценке патологических изменений достигает 94%.

Лечение рака мочевого пузыря

С клинической точки зрения рак мочевого пузыря подразделяется на две группы: Немышечно-инвазивный (НМИРМП) (Та, T1, Tis) и инвазивный (МИРМП) (T2-4).

Лечение мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря

На первом этапе лечение папиллярного МНИРМП начинается с трансуретральной резекции мочевого пузыря у всех больных (ТУР МП). Кроме лечебного предназначения, ТУР МП является стадирующей операцией. Во время ТУР удаляется опухоль мочевого пузыря. Полученный материал в разных контейнерах отправляется на гистологическое исследование. В некоторых случаях выполняется повторная ТУР мочевого пузыря (second look).

Проведение ТУР мочевого пузыря (second look) рекомендовано в следующих ситуациях :
а) если опухоль удалена не полностью;
б) отсутствует мышечный слой при гистологическом исследовании
в) при всех опухолях Т1;
г) при всех опухолях G3, исключая первичную CIS.

Повторная ТУР выполняется через 2-6 недель после первичной операции. ТУР мочевого пузыря (second look) может привести к изменению стадии (Т) в сторону увеличения у 20% больных. Так же отмечается уменьшение частоты рецидивов заболевания.
После ТУР мочевого пузыря всем больным вводится внутрипузырно химиопрепарат с целью уменьшения частоты рецидивов. После получения результатов планового патоморфологического исследования индивидуально вырабатывается план дальнейшего лечения.

Внутрипузырная химиотерапия (ХТ) в лечении мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря

Внутрипузырная БЦЖ-терапия при мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря

Лечение мышечноинвазивного рака мочевого пузыря

Радикальная цистэктомия рекомендована как основной метод лечения при раке мочевого пузыря (T2–4aN0–3M0–1). Стандартный объем радикальной цистэктомии у мужчин – удаление единым блоком мочевого пузыря с частью брюшины и околопузырной клетчаткой, предстательной железы, и семенных пузырьков. При инвазии опухоли в предстательную железу, но отсутствии опухолевого роста по линии резекции мочеиспускательного канала, она может быть оставлена и использована при ортотопическом замещении мочевого пузыря.
У женщин удаляют единым блоком мочевой пузырь с частью брюшины и околопузырной клетчаткой, матка с придатками, шейка матки, передняя стенка влагалища и уретра. Неотъемлемой частью радикальной ЦЭ является двусторонняя расширенная тазовая лимфадэнэктомия.

Деривация мочи

Все варианты отведения мочи можно разделить на 2 группы:
1) операции с неконтролируемым выведением мочи (уретерокутанеостомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера)
2) создание мочевого резервуара(ортотопическое или гетеротопическое замещение мочевого пузыря).

Для формирования резервуаров, накапливающих и удерживающих мочу, используются различные отделы желудочно-кишечного тракта: тонкая кишка, илеоцекальный отдел, толстая кишка.
Противопоказания к ортотопическому замещению мочевого пузыря: наличие опухолевой инвазии в мочеиспускательный канал, нерадикальное удаление мочевого пузыря, прорастание рака мочевого пузыря в предстательную железу – у мужчин, расположение опухоли в шейке мочевого пузыря или уретре – у женщин. Паллиативная цистэктомия при раке мочевого пузыря Т4b – по жизненным показаниям.

Кроме цистэктомии при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря возможно применение резекции мочевого пузыря.

Показания:
1) первичное поражение мочевого пузыря;
2) одиночная опухоль;
3) локализация опухоли на подвижных стенках мочевого пузыря, позволяющая отступить от края опухоли на 2 см;
4) размеры опухоли не более 5–6 см в диаметре;
5) отсутствие в окружающей макроскопически неизмененной слизистой и простатическом отделе уретры рака in situ или тяжелых диспластических изменений.

Лучевая терапия

В лечении рака мочевого пузыря в зависимости от морфологической структуры опухоли и распространенности опухолевого процесса лучевая терапия может быть разделена на радикальную, адъювантную и паллиативную. Если есть противопоказания и/ или пациент отказывается от радикального хирургического лечения, то может быт предложена лучевая терапия по радикальной программе.

Химиотерапия при мышечноинвазивном раке мочевого пузыря

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ Неоадъювантная химиотерапия, т.е. ХТ, которая проводится до хирургического лечения, имеет ряд преимуществ и недостатков.

Преимущества неоадъювантной ХТ:
• позволяет системно воздействовать на микрометастазы на ранних этапах лечения;
• потенциально отражает чувствительность к химиопрепаратам in vivo;
• лучшая переносимость с соблюдением интенсивности дозовых режимов и интервалов между курсами;
• прогностические характеристики при ответе на неоадъювантную химиотерапию более благоприятными;
Недостатки неоадъювантной ХТ:
• гипер- и гиподиагностика при стадировании, вследствие чего возможно назначение избыточного лечения;
• отсроченная цистэктомии может ухудшить результаты лечения больных с нечувствительными к проведению ХТ опухолями.

ХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ И МЕТАСТАТИЧЕСКОМ РАКЕ

Монохимиотерапия В качестве монохимиотерапии могут использоваться следующие препараты: цисплатин, карбоплатин, паклитаксел, доцетаксел гемцитабин, доксорубицин, метотрексат, ифосфамид, циклофосфан, 5-фторурацил. Монохимиотерапия проводится в случае если имеются противопоказания к проведению полихимиотерапии.
Полихимиотерапия у больных без противопоказаний к цисплатину при метастатическом раке мочевого пузыря стандартными химиотерапевтическими комбинациями являются схемы GC (гемцитабин, цисплатин) и MVAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, карбоплатин) ,которые способствуют увеличению медианы общей выживаемости больных до 14,8 и 13,8 мес. соответственно. Тем не менее, комбинация гемцитабин+цисплатин обладает меньшей токсичностью и лучшей переносимостью.
Иммунотерапия В настоящее время одним из современных направлений терапии рака мочевого пузыря является иммунотерапия. При злокачественных новообразованиях подавляется иммунный ответ организма, благодаря чему атипичные клетки могут бесконтрольно делиться и опухоль растёт. Ингибиторы контрольных точек снимают блок, и иммунные клетки начинают противодействовать раку мочевого пузыря. К таким препаратам относятся Атезолизумаб.

Особенности реабилитации

Реабилитация после хирургического лечения зависит от вида проведенного хирургического лечения. После трансуретральной резекции мочевого пузыря при мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря пациенту устанавливают уретральный катетер, который удаляется как правило на 2-ые сутки при благоприятном послеоперационном течении, после чего пациент в удовлетворительном состоянии выписывается из стационара.
Реабилитация после удаления мочевого пузыря проводится в несколько этапов: в раннем послеоперацонном периоде пациент активизируется, садится и встает, начинает ходить уже через 12 часов после операции. Питание также начинается в первые сутки послеоперационного периода. Во время операции хирурги устанавливают 1 или 2 дренажа в полость малого таза, которые удаляют в раннем послеоперационном периоде, в полость сформированного мочевого резервуара (в случае ортотопической пластики) устанавливают уретральный катетер для контроля диуреза и адекватного заживления анастомоза между мочевым резервуаром и мочеиспускательным каналом. Уретральный катетер удаляют, как правило, на 10 сутки после операции. По истечении 10-12 дней после операции с рекомендациями пациент выписывается в удовлетворительном состоянии. Если формируется уростома на передней брюшной стенке, то даются рекомендации по уходу за стомой.
В послеоперационном периоде необходимо применение бандажа, который требуется носить в течение 3 мес. после операции, в это время рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок.

Прогноз заболевания

Профилактика рака мочевого пузыря

Профилактика онкологических заболеваний подразделяется на первичную профилактику, вторичную и третичную. Основными принципами первичной профилактики рака мочевого пузыря являются:
• Отказ от курения и алкоголя.
• Увеличение двигательной активности.
• Сбалансированное питание, преобладающим компонентами которого является наличие достаточного количества овощей и фруктов в рационе.
• Уменьшение воздействия на организм солнечного излучения.
• Сокращение времени воздействия на организм канцерогенных веществ.
В основе вторичной профилактики лежит своевременное выявление злокачественных новообразований. А также эффективное лечение предопухолевых заболеваний и состояний.
Ключевыми моментами третичной профилактики является снижение смертности от рака путём рационального лечения существующего заболевания и профилактики развития рецидивов.

Филиалы и отделения, в которых лечат рак мочевого пузыря

тел.: +7(495) 150-11-22

тел.: +7 (484) 399-31-30

Мочевой пузырь – это полый орган, расположенный в малом тазу, функция которого заключается в накоплении и выведении мочи.

Рак мочевого пузыря образуется тогда, когда клетки мочевого пузыря начинают расти ненормально. Вместо того, чтобы расти и делится упорядоченным образом, в этих клетках происходят мутации, в результате которых они начинают бесконтрольно расти, а программа запрограммированной гибели клетки исчезает.

Рак мочевого пузыря начинается чаще всего в клетках, выстилающих внутреннюю поверхность мочевого пузыря (эпителий) и встречается в пожилом возрасте, хотя развитие его может произойти в любом возрасте.

Виды рака мочевого пузыря.
Внутренняя поверхность мочевого пузыря (слизистая) состоит из разных типов клеток. Тип клеток, в которых произошла мутация, определяет вид рака мочевого пузыря.

• Переходно-клеточный рак происходит в клетках, выстилающих внутреннюю поверхность мочевого пузыря. Эти же клетки выстилают верхние мочевые пути (лоханка, мочеточники) и уретру, где также может образовываться данный тип рака. Это самый распространенный вид рака мочевого пузыря.

• Плоскоклеточный рак. Плоскоклеточные клетки появляются в мочевом пузыре в ответ на инфекцию и раздражение. Со временем они могут стать злокачественными. Плоскоклеточный рак мочевого пузыря является редким явлением в России. Он чаще встречается в тропических африканских странах (таких, как Египет), где есть определенная паразитарная инфекция (шистосомоз).

• Аденокарцинома. Очень редкий вид рака мочевого пузыря. Он происходит из клеток слизистой оболочки, которые в норме продуцируют слизь, поэтому при микроскопическом исследовании имеет железистую структуру.

Стадии рака мочевого пузыря.

• I стадия. Поверхностный (неинвазивный) рак мочевого пузыря – распространяется на внутренней выстилке мочевого пузыря, но не прорастает мышечную стенку.
• II стадия. Инвазивный рак — на этой стадии рак прорастает мышечную стенку мочевого пузыря, но ограничивается мочевым пузырем.
• III стадия. Опухолевое образование проросло сквозь стенку органа, достигнув жировой ткани, окружающей мочевой пузырь, но не распространяется на соседние органы.
• IV стадия. На этой стадии опухолевый процесс вовлекает соседние органы: кишечник, стенки таза, брюшную стенку, у мужчин — семенные пузырьки и простату, у женщин — влагалище, яичники и матку.

Диагностика рака мочевогопузыря

Цитология. Образец мочи анализируется под микроскопом, чтобы проверить на наличие в её осадке раковых клеток. Этот анализ нызывается – анализ мочи на атипичные клетки.

УЗИ. Чаще всего опухоль мочевого пузыря выявляется при рутинном ультразвуковом исследовании органов малого таза. Важно, чтобы мочевой пузырь был достаточно наполнен перед выполнением УЗИ, тогда будут видны все его стенки и исследование будет максимально информативным.

Цистоскопия. Во время цистоскопии врач вводит узкую трубку (цистоскоп) в мочеиспускательный канал (уретру). Цистоскоп имеет систему освещения, объектив и волоконно-оптическую камеру, что позволяет врачу увидеть и исследовать слизистую уретры и мочевого пузыря. Во время цистоскопии врач может взять образец ткани (биопсия) для гистологического исследования из подозрительного участка слизистой или из выявленной опухоли.

Экскреторная урография. После внутривенного введения контрастного вещества проводится рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей, благодаря чему можно увидеть их анатомическую картину и определить патологию.

После того, как врач выявил у пациента рак мочевого пузыря, назначаются дополнительные методы исследования с целью стадирования заболевания, исключения / подтверждения метастазов и выбора наиболее эффективного метода лечения.

Это такие исследования, как Магнитно-резонансная томография (МРТ), Компьютерная томография (МСКТ), Сцинтиграфия, рентгенография органов грудной клетки.

Магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием – визуализационный метод исследования, обладающий максимальной чувствительностью и специфичностью в диагностике рака мочевого пузыря и установлении его стадии местного распространения. Клинико-диагностическое отделение МКНЦ оснащено самым современным магнитно-резонансным томографом, который ежедневно помогает врачам-урологом в обследовании пациентов с онкологическими заболевания, тем самым давая возможность выбрать для них самый оптимальный метод лечения.

Самым эффективным и радикальным способом лечения рака мочевого пузыря является хирургическое лечение.

Метод лечения зависит от типа и стадии рака мочевого пузыря, от общего состояния пациента. В случае запущенной стадии заболевания или тяжелого состояния пациента, когда оперативное лечение не показано, пациенту могут быть предложены альтернативные методы лечения, например, лучевая и/или химиотерапия.

Однако большинство случаев рака мочевого пузыря диагностируют на ранней стадии. При раннем выявлении рака мочевого пузыря хирургическое лечение является наиболее эффективным и его можно провести малоинвазивным (эндоскопическим) способом. После проведённого лечения возможны рецидивы, в связи с чем пациенты в течение многих лет находятся под наблюдением урологов и онкологов.

Использование химических и биологических препаратов: инстилляция (введение) в мочевой пузырь химиотерапевтических препаратов (доксорубицин, митомицин) и вакцин (БЦЖ) оказывает доказанное противоопухолевое действие. ТУР мочевого пузыря должна заканчиваться инстилляцией в мочевой пузырь химиопрепарата, что предотвращает имплантационное метастазирование (прикрепление раковых клеток) на здоровые стенки органа и снижает риск рецидива.

Хирургия инвазивного рака мочевого пузыря.

Единственным радикальным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является полное удаление органа — радикальная цистэктомия. Это операция по удалению всего мочевого пузыря и регионарных лимфатических узлов. У мужчин радикальная цистэктомия включает в себя удаление предстательной железы и семенных пузырьков и называется цистпростатвезикулэктомия. У женщин радикальная цистэктомия помимо удаления мочевого пузыря включает в себя удаление матки, яичников и части влагалища — передняя экзентерация малого таза.

После удаления мочевого пузыря необходимо создать ему замену — новый резервуар для накопления мочи, в который подшивают мочеточники. Существует несколько вариантов заместительной пластики мочевого пузыря. Хирург может создать мочевой резервуар (кондуит), используя часть кишечника пациента, который затем пришивается к брюшной стенке пациента. В таком случае моча будет поступать в мешочек (уростому), который больной носит на животе. Такая методика отведения мочи называется операция Брикера.

В другом варианте хирург может использовать часть кишечника, чтобы создать небольшой резервуар для мочи в малом тазу на месте удалённого мочевого пузыря, который затем подшивается к мочеиспускательному каналу. Это позволяет осуществлять мочеиспускание естественным путем, практически нормально. Такая методика может быть использована при уверенности в том, что рак не вышел далеко за пределы стенки мочевого пузыря.

В настоящее время активное распространение получили эндоскопические методики удаления мочевого пузыря – лапароскопическая или роботическая цистэктомия. Они выполняются через небольшие проколы на брюшной стенке и позволяют выполнить одну из самых сложных урологических операций – цистэктомию — минимально инвазивно. Тем самым уменьшается кровопотеря, сокращается количество осложнений и время выздоровления пациента.

Мы с гордостью можем сказать, что хирурги урологического отделения МКНЦ успешно выполняют такие операции и обладают редким для России опытом выполнения радикальной цистэктомии с использованием робота Da Vinci Si.

Около четверти пациентов с диагнозом рак мочевого пузыря имеют мышечно-инвазивную форму, которая распространяется в мышечную часть стенки мочевого пузыря (T2-T4). Этот тип рака имеет более высокую вероятность распространения на другие части тела (метастазы) и нуждается в более радикальной форме лечения. Мышечно-инвазивный рак приводит к летальному исходу, если его не лечить.

Дополнительная диагностика

Компьютерная томография (КТ) особенно важна при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря. С помощью компьютерной томографии всего тела можно сказать, переходит ли рак из мочевого пузыря в окружающую жировую ткань или органы, и если есть признаки распространения на отдаленные органы (метастазы ). Добавляя внутривенный контраст, который ввыделяется с мочой почками, можно визуализировать мочевой путь и выявлять рост опухоли.

Перед началом лечения важно оценить, является ли рак метастазирующим. Если КТ показывает, что рак распространился на паренхиматозные органы, кости или лимфатические узлы. Это может изменить тактику лечения.

Может быть выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) или остеосцинтиграфия костей скелета, хотя это обычно не делается. Метастазы в кости и головной мозг редко распростараняются при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря. Поэтому дополнительные исследования костей и головного мозга проводится лишь при наличии определенной симптоматики, которая указывает на наличие метастазов в костях и или головном мозге. Неясные результаты могут быть также подтверждены с помощью биопсии.

Комбинация позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-сканирование, использование радиоактивного изотопа) и компьютерной томографии (ПЭТ / КТ) все чаще используется в европейских центрах, хотя это не всегда доступно во всех странах. ПЭТ / КТ может улучшить обнаружение отдаленных метастазов. Не рекомендуется для диагностики опухолей мочевого пузыря, так как выделение радиоактивного изотопа с мочой затрудняет обнаружение опухоли.

Прогноз и стратификация риска

Прогноз для пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря определяется степенью опухолевого роста (стадии). Практически все инвазивные опухоли имеют высокий риск.

Жители развитых стран, особенно предста­вители белой расы, страдают от этого заболевания в большей степени, в США и Европе РМП встречается у мужчин в 2,5 раза чаще, чем у женщин [2]. РМП ежегодно диагностируется у 50 000 жителей CША и примерно у 10 000 является причиной летального исхода [7].

Подавляющее число РМП – более 90% – про­является морфологически в виде пере­ходноклеточных карцином (transitionalcell carcinoma – TCC), плоскоклеточный рак (squamous cell carcinoma – SCC) составляет 5% от общего числа опухолей мочевого пу­зыря, еще реже наблюдаются железистые и низ­кодифференцированные карциномы [3,5,8]. Большинство первично выявленных опухолей, примерно 80%, представлены в виде поверхностного рака. В Европе по­верхност­ный РМП выявляется в 70–75% случаев [9], а в России данная форма выявляется менее чем в 50% случаев [10].

В остальных случаях определяется прорастание новообразования в мышечный слой или поражаются лимфоузлы (Т2-Т4, N+) [11], то есть происходит прогрес­сиро­вание в инфильтративный рак, что существен­но ухудшает прогноз течения забо­левания. Риск прогрессирования заболевания до мышечной инвазии составляет около 10% [12]. Наиболее часто рецидивы при по­верх­ностном РМП диагностируют через 5 лет – 65%, 10 лет – 81% и 15 лет – 88% [13].

На рис. представлены стадии рака мочевого пузыря соответственно системе TNM [14].

Американский Объединенный Комитет по Раку (AJCC) характеризовал стадии по TNM классификации, определяющие рак мочевого пузыря [15] .

Первичная опухоль (T)

• TX: первичная опухоль не может быть определена
• T0: не доказанная первичная опухоль
• Ta: неагрессивная папиллярная карцинома
• Tis: Carcinoma in situ
• T1: опухоль, вторгшаяся в субэпители­аль­ную соединительную ткань
• T2: опухоль, вторгшаяся в мышцы
• pT2a: опухоль, вторгшаяся в поверхност­ные мышцы (внутренняя половина)
• pT2b: опухоль, вторгшаяся в глубокие мыш­­цы (внешняя половина)
• T3: опухоль, вторгшаяся в околопузырную ткань
• pT3a: определяется микроскопически
• pT3b: определяется макроскопически (око­ло­пузырные массы)
• T4: опухоль, вторгшаяся в различные орга­ны: простату, влагалище, матку, тазовую стен­ку, брюшную стенку
• T4a: опухоль, вторгшаяся в простату, матку, влагалище
• T4b: опухоль, вторгшаяся в тазовую стенку, брюшную стенку
• Регионарные лимфоузлы (N)
• NX: регионарные лимфоузлы не могут быть определены
• N0: отсутствие метастаз в регионарные лим­фоузлы
• N1: метастазы в единичный лимфоузел, размер – не более 2 см
• N2: метастазы в единичный лимфоузел, более 2, но не более 5см
• N3: мeтaстaзы в лимфоузлы, наибольший размер – 5см
• отдаленные метастазы (M)
• MX: отдаленные метастазы не могут быть определены
• M0: нет отдаленных метастазов
• M1: отдаленные метастазы
• AJCC стадийность по группам

• T4b, N0, M0
• Any T, N1, M0
• Any T, N2, M0
• Any T, N3, M0
• Any T, any N, M1

Поверхностный РМП по международной классификации ТNМ – это I стадия процесса, то есть опухоль локализуется в пределах слизисто-подслизистого слоя, при отсутствии поражения регионарных лимфоузлов и отда­лен­ных метастазов [16]. Данная стадия под­раз­деляется на:

• неинвазивную папиллярную карциному –Та.,
• плоскую опухоль или carcinoma in situ – TIS.,
• инвазирующую субэпителиальную соеди­ни­тель­ную ткань – Т1.

Поверхностные формы РМП имеют раз­лич­ную степень риска рецидивирования.

В связи с этим было предложено деление поверхностных форм переходноклеточных кар­цином на 3 группы риска [17]:

1. Опухоли с низким риском: единичные, Та G1, менее 3 см в диаметре.
2. Опухоли с высоким риском: Т1G3, муль­ти­фокальные или часто рецидивирующие, име­ющие сопутствующую СIS уротелия.
3. Опухоли с промежуточным риском – Та, Т1, G1-G2, мультифокальные, более 3 см в диаметре.

ТУР мочевого пузыря может рассматри­ваться как диагностическая процедура и одно­временно как начальный этап лечения РМП.

При поверхностных опухолях мочевого пузыря в стадии Та-Т1 ТУР является эф­фектив­ной процедурой, однако после опе­ра­ции в 60–80% случаев наблюдаются рецидивы [18,19]. ТУР возможна у пациентов с неболь­шими, локализованными опухолями с поверх­ност­ной инвазией в мышцы или у больных с проти­вопоказаниями к цистэктомии [5,20,21]. Объем эндоскопического вмешательства при ТУР определяется формой роста опухоли и осуществляется ступенчатой биопсией [22].

Увеличение глубины инвазии опухоли у пациентов с первичным РМП Т1 сопряжено с ухудшением долгосроч­ного прогноза [23]. Поэтому при глубокой инвазии (стадия рТ1b) эффективность только операции ТУР оказывается весьма низкой.

Как правило, рецидивные опухоли оста­ются поверхностными, однако существует ка­тегория прогностически неблагоприятных боль­ных, имеющих рак Т1G3, 50% рецидивов ко­торого прорастают мышечный слой моче­вого пузыря, благодаря этому существует мне­ние о необходимости выполнения радикаль­ной цистэктомии у этой категории больных [24].

До настоящего времени золотым стан­дартом в лечении инвазивных форм РМП является радикальная цистэк­то­мия, при которой удаляется мочевой пузырь с предстательной железой, семенными пузырь­ками и тазовыми лимфоузлами [25,26,42]. Ради­каль­ная цистэктомия является эффектив­ным методом лечения первичной опухоли моче­вого пузыря, так как сопровождается наименьшей частотой рецидивов (10–20%) по сравнению с (50–70%) лучевой, химиотера­пией или их сочетанием [5]. Количество паци­ентов, нуждающихся в радикальном лечении, постоянно увеличивается [27]. Лечением ин­филь­тративной локальной карциномы, инва­зивного РМП является радикальная цистэк­томия [27,28].

Показанием к проведению радикальной цистэкто­мии являются следующие формы РМП [29]:

Плоская in situ переходно-клеточная карцинома (ТСС) мочевого пузыря, где БЦЖ — терапия оказалась неудачной (Т1в).

Множественные папиллярные опухоли мо­че­вого пузыря, неконтролируемые эндоскопи­чес­кими средствами ( Та,Т1).

Инвазивная форма ТСС мочевого пузыря (Т2, Т3).

ТСС с инвазией в предстательную железу (Т4а).

Сквамозная (чешуйчатая) карцинома моче­вого пузыря.

Саркома мочевого пузыря.

Некоторые авторы считают целесообразным проводить радикальную цистэктомию при по­верхностном РМП [30,31].

При этом виде рака показанием к радикаль­ной цистэктомии являются следующие формы: Т1G3, СIS, устойчивая к БЦЖ-терапии, па­пил­ломатоз мочевого пузыря, плос­ко­клеточ­ный рак, аденокарцинома мочевого пузыря [32].

Радикальная цистпростатэктомия с мочевой реконструкцией является наиболее эффектив­ным хирургическим вмешательством при ин­вазивном РМП, при отсутствии регионального или системного развития болезни [33]. Для восстановления естественного мочеиспус­кания предлагается формирование орто­топи­чес­кого резервуара из различных отделов кишечного тракта, анастомозирующего с уретрой, при условии отсутствия опухолевой инвазии в нее. Критический анализ различных прогностических факторов, влияющих на выживание пациентов с карциномой мочевого пузыря и мышечной инвазией показал, что одновременная цистэктомия с удерживающим отведением гарантирует минимальную травма­тичность, хороший местный контроль и высокие качественные характеристики жизни.

Поражение регионарных лимфатических узлов не является противопоказанием [34,35]. Segura Martin M. et al., анализируя выжи­ва­емость 166 пациентов, имеющих РМП, кото­рым произвели цистэктомию, пришли к следу­ющим выводам: стадия локальной инфиль­трации и поражение тазовых лимфоузлов – два имеющих решающее значение прогности­ческих фактора. Гидронефроз и возрастание уровня креатинина до проведения цистэкто­мии – два не являющихся гистопатологи­чески­ми параметра, влияющих на прогноз заболе­вания [36].

Пьерфранцеско Басси с соавт. из отде­ления урологии, университета г. Падуа, Италия, исследовали 369 из 535 больных РМП, пролеченных с помощью радикальной цистэктомии, иссечения тазовых лимфати­чес­ких узлов и отведения мочи одними и теми же врачами в одном учреждении. Из исследо­вания были исключены пациенты, которые полу­чи­ли лучевую терапию и/или химиотера­пию, а также те, которым не проведена пол­ность­ю стандартная операция иссечения тазо­вых лимфатических узлов.

Конечным крите­рием при однофакторном и многофакторном анализе служила общая 5-летняя выжива­емость. Выводы, полученные в результате ис­следо­вания, указывают, что стадия опухоли и метастатическое поражение лимфатических узлов оказались единственными независимыми факторами прогноза, которые позволяют выбирать оптимальную терапию после ради­каль­ной цистэктомии, распределять больных при контролируемых исследованиях и оцени­вать новые прогностические факторы [37].

Развитием удерживающих мочу отведений и сохраняющих их иннервацию хирургических пособий обусловлены преимущества операции реконструкции мочевого пузыря. Смертность после радикальной цистэктомии снизилась с 20 до 2–0,5% (при химиотерапии 2–6%) [5].

Okada Y. (1991), оценивая спустя три года различные виды операций у пациентов, пере­несших тотальную цистэктомию по поводу инва­зивного РМП, считает ре­зервуары Indiana pouch и Kock pouch наиболее приемлемыми из удерживающих мочевых резервуаров [38], а качество жизни у данной категории больных существенно улучшается [26,39–41].

Несомненно, основным критерием, опре­деляющим эффективность оперативного лече­ния, является выживаемость больных. Однако в мировой литературе широко дискутируется вопрос о качестве жизни пациентов и его основных критериях после проведенных радикальных операций по поводу онкологи­ческих заболеваний. Под качеством жизни пони­мают физическое, психологическое, эмоциональное, социальное и духовное благо­получие человека. Определение этого понятия является одним из важных критериев эф­фективности лечения в онкологии — вторым после выживаемости [42]. У больных с ин­ва­зив­ным РМП, перенесших радикальную цистэкто­мию, изучение качества жизни имеет важное значение.

Исследования, проведенные Salinas Sanchez A.S. по определению качества жизни у 53 пациентов, подвергшихся радикальной цистэктомии с различными видами отведения мочи, в том числе и ортотопической заменой мочевого пузыря, заключили, что хотя ка­чество жизни у пациентов, перенесших цист­экто­мию ниже,чем у общей популяции, но оно луч­ше у молодых пациентов, благодаря орто­топической пластике мочевого пузыря [43].

Аналогичные выводы подтверждают ис­следо­вания Dutta S.C., 112 больных РМП, которым была произведена цистэктомия с после­дующим формированием ортотопичес­кого неопузыря и подвздошного резервуара. Лучшее качество жизни предлагает пациенту методика создания ортотопического неопузыря по сравнению с подвздошным резервуаром. Авторы также отмечают, что лучшее качество жизни и показатели здоровья отмечаются у молодых пациентов, то есть возраст играет важную роль в формировании понятия качество жизни [44]. За последнее десятилетие РМП значительно помолодел.Большинство специалистов считают, что у больных РМП моложе 30 лет прогноз благоприятен, так как в этом возрасте, как правило, преобладают высоко­диф­ференци­рованные опухоли. По данным Rrigs N.C. et al [46], риск развития опухолевой прогрессии, возникновения рецидива и смерти от рака повышается у пациентов старше 65 лет.

Malmstrom P.U. et al. [47] доказали, что возраст является независимым фактором риска, прогноз у пациентов моложе 50 лет дос­товерно лучше, чем у тех, кому за 70. По данным Корнеева И.А. [48], лучшая выжи­ваемость наблюдается в возрасте от 30 до 40 лет, затем она снижается и достигает мини­мума у больных 65–66-летнего возраста, после чего возрастает к 80 годам. Таким образом, негативная социальная значимость рака мочевого пузыря наиболее выражена среди относительно пожилой прослойки населения [49]. [45].

Немало проблем наблюдаются у тех па­циентов, которым после радикальной цист­экто­мии был сформирован подвздошный резервуар -ileal conduit. В частности, отмечено от 50 [50] до 60% [51] осложнений в виде значительного подтекания мочи. Степень нарушений была намного ниже у больных, которым произведена ортотопическая замена мочевого пузыря.

После радикальной цистэктомии качество жизни выше у тех больных, которым дери­вация мочи осуществлялась путем создания артифициального мочевого пузыря как наи­более физиологического метода, так как недержание мочи и обострение хронического пиелонефрита было минимально по сравнению с группой больных, которым произведены другие методы отведения мочи [42].

На основании анализа литературы можно заключить, что показания к комплексной и комбинированной терапии, а также выбор метода первичного подхода к лечению РМП все еще достаточно спорны. Поэтому сегодня имеется настоятельная необходимость расши­рения диапазона клинических исследований по разработке способов оптимального воз­действия при первичном РМП и рецидивах заболевания.